maladie de parkinson

MALADIE DE PARKINSON
Epidémiologie
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Prévalence globale : 1 pour 1 000 personnes
Au delà de 65 ans : 1,5 pour 100 personnes
Augmentation exponentielle de la prévalence après 50 ans
Age moyen de début 55 ans (+/-11)
Rares formes familiales (moins de 10%)
Maladie ubiquitaire
Il s’agit d’une affection dégénérative du système
nerveux central résultant de la destruction progressive des
neurones dopaminergiques du locus niger
Hypothèses étiologiques
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Vieillissement du système dopaminergique
–  5% perte neuronale par décennie au niveau des
neurones de la substance noire
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Facteurs environnementaux
–  Agents toxiques +++ ( pas d’argument pour hypothèse
virale et/ou immunitaire )
–  MPTP qui franchit la BHE est transformé en MPP+ par la
monoamine oxydase B. Le MPP+ est capté par les
neurones dopaminergiques où il a une toxicité
mitochondriale
–  Augmentation de la prévalence de la MP dans les
régions très industrialisées (agents chimiques) ou
agriculture intensive (pesticides)
Hypothèses étiologiques
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Génétique
–  Formes familiales : 10% des cas
–  Transmission autosomique dominante ou récessive
–  Début plus précoce
–  Troubles mentaux sévères souvent associés
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Interaction génétique – environnement
–  L’étiologie de la MP est multifactorielle avec
participation variable de facteurs génétiques et
environnementaux
–  Polymorphisme de gènes d’enzymes intervenant dans
le métabolisme de toxiques environnementaux : les
allèles associés à un phénotype d’activité métabolique
détoxifiante lente ou imcomplète exposeraient à un
risque accru de MP
Mécanismes de la mort des
neurones dopaminergiques
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Stress oxydatif
–  Production de radicaux libres toxiques pour les
neurones dopaminergiques
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Apoptose ?
–  « Mort cellulaire programmée » déclenchée par des
cytokines libérées par les cellules microgliales
Rappels anatomophysiologiques(1)
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Le système extrapyramidal comporte plusieurs
formations qui sont reliées entre elles par un réseau
complexe de voies associatives multineuronales, les
voies extrapyramidales
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Ces formations sont les aires corticales motrices et
pré-motrices, les noyaux gris centraux, le thalamus, et
des structures sous-thalamiques, le locus niger et le
noyau rouge
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Les voies nigro-striées dopaminergiques relient le
locus niger au striatum ( putamen + noyau caudé )
DA
DA
Rappels anatomophysiologiques (2)
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Le système extrapyramidal a pour rôle de
contrôler l’activité motrice automatique
à travers des voies neuronales se projetant sur le
cortex cérébral, le tronc cérébral, le cervelet et la
moelle
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Le syndrome parkinsonien est lié à la destruction
des neurones pigmentés du locus niger, à
l’origine d’une dégénérescence de la voie nigrostriée dopaminergique.
Il en résulte une levée de l’inhibition des neurones
cholinergiques du néostriatum responsable du
syndrome parkinsonien
Lésions anatomiques (1)
Lésions du locus niger
Le locus niger est une formation
pigmentée du tronc cérébral riche
en neurones dopaminergiques
Dans la Maladie de Parkinson,
il existe une perte de ces neurones
qui se traduit macroscopiquement
par une dépigmentation du locus
niger
MP
Lésions anatomiques (2)
Lésions microscopiques
du locus niger :
- 
Raréfaction des neurones
pigmentés
- 
Présence d’inclusions
neuronales cytoplasmiques,
les Corps de Lewy
Normal
MP
Description clinique
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Début insidieux
- fatigabilité, douleurs musculaires
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- tremblement révélateur dans 80% des cas
- troubles unilatéraux +++
Phase d’état : syndrome parkinsonien
- Hypertonie
- Tremblement
- Akinésie
Tremblement parkinsonien
Il s’agit d’un tremblement de repos
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Disparaît lors du mouvement volontaire et du
sommeil
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Facilité par l’émotion, le calcul mental, la fatigue
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Rythme lent, 4 à 8 cycles par seconde
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Siège préférentiellement à la main ( → geste
d’émiettement, « rouler une cigarette », « sucrer les
fraises ») mais peut aussi toucher le pied et la
région péribuccale
Akinésie
Il s’agit d’une rareté et d’une lenteur des
mouvements
traduisant la perte de la motricité automatique
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Visage figé : rareté du clignement des paupières,
réduction de la mimique (amimie), disparition de
l’activité gestuelle normale au cours de la parole
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Perte du ballant des bras à la marche
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Difficulté à exécuter des mouvements rapides et
alternatifs (épreuve des marionnettes)
Le parkinsonien est un sujet immobile dont
l’expression gestuelle est remarquablement
Hypertonie extrapyramidale
Il s’agit d’une rigidité plastique se manifestant par une
résistance continue et homogène à l’allongement du
muscle, lorsqu’on imprime des mouvements passifs à un
segment de membre
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Caractère malléable
Cède par à coups lors de la mobilisation passive : c’est
le phénomène de la roue dentée (si tremblement)
Réduction du ballant de la main
Prédominance de l’hypertonie sur les fléchisseurs
⇒ attitude générale en flexion du parkinsonien
Attitude générale en flexion
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Tête et tronc inclinés en avant
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Membres supérieurs en flexion et collés au corps
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Marche d’un seul bloc, à petits pas, s’accélérant
quelquefois comme si le patient courrait après son
centre de gravité (festination)
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Troubles de l’adaptation posturale : station debout
instable (déstabilisée par une légère poussée, un
redressement de la tête,…)
L’intrication de ces 3 grands symptômes, hypertonie
tremblement et akinésie (« HTA »), perturbent l’activité
volontaire
l 
Marche difficile lente, en bloc, à petits pas
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Parole rare, lente, phrases courtes, réponses
paucisyllabiques
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Ecriture difficile : micrographie au fil des lignes et
d’une ligne à une autre
Autres signes de la Maladie de Parkinson
A côté de la triade caractéristique, il existe parfois :
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Des troubles végétatifs :
- hypersialorrhée
- hypotension orthostatique
- hypersécrétion sébacée (aspect gras du visage)
- hypersudation
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Un réflexe naso-palpébral inépuisable
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Des réflexes ostéotendineux vifs
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Un syndrome dépressif
(Attention : pas de détérioration intellectuelle sauf au
stade avancé de la maladie )
Evolution
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L’évolution est lente mais l’aggravation inéluctable
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La durée moyenne de survie est de 10 ans
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L’espérance de vie est à peu près identique à celle
de sujets normaux
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Fluctuations motrices
–  Dyskinésies
–  Blocages
Evolution
l 
En fait, le pronostic est dominé par le handicap
fonctionnel qui peut conduire à l’arrêt de l’activité
professionnelle et des activités en général avec une
perte d’autonomie
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A un stade évolué, le pronostic vital est également
engagé en raison des nombreuses complications
de décubitus (infections pulmonaires et urinaires,
complications thrombo-emboliques)
Traitement
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Médicaments antiparkinsoniens
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Kinésithérapie, orthophonie
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Soutien psychologique
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Chirurgie
Médicaments antiparkinsoniens
NOM
COMMERCIAL
ACTION
PHARMACOLOGIQUE
MODOPAR®
SINEMET ®
Restaure le déficit en dopamine au
niveau des terminaisons
nigrostriées restantes
Agonistes dopaminergiques
PARLODEL ®
DOPERGINE ®
REQUIP ®
TRVASTAL ®
APOKINON ®
CELANCE ®
Agissent directement sur les
récepteurs dopaminergiques
Anticholinergiques
ARTANE ®
Antagonisme muscarinique central
Action parasympathicolytique
Inhibiteurs de la MAO-B
DEPRENYL ®
Blocage de la MAO
(retard métabolisation dopamine)
Inhibiteurs de la COMT
COMTAN ®
Blocage COMT
(augmente la demi vie de la dopa)
Antiglutamatergiques
MANTADIX ®
Antagonisme glutamatergique ?
CLASSE
L.Dopa
associée à un inhibiteur de la
décarboxylase périphérique
L.Dopa
l 
Elle corrige le déficit en dopamine du locus niger et du
striatum
l 
Elle franchit la barrière hémo-cérébrale au contraire de la
dopamine.
Elle est ensuite captée par les terminaisons nerveuses
nigro-striées restantes et décarboxylée en dopamine par
la dopa-décarboxylase
l 
Elle agit sur la raideur et sur le tremblement
Son efficacité est évaluée sur les activités quotidiennes :
rasage, habillage, boutonnage des vêtements, marche,
etc.
L.Dopa
l 
Le traitement est débuté dès qu’il y a une gêne
fonctionnelle
l 
Administration fractionnée en 3 prises ou plus par jour,
jusqu’à 1 g / jour
l 
Augmentation progressive des doses pour éviter les effets
secondaires qui sont nombreux (troubles digestifs,
hypotension artérielle, dyskinésies, confusion,
hallucinations visuelles, délire )
l 
Se prend 15 mn avant ou à distance des repas
car la dopa entre en compétition avec protéines
alimentaires lors de l’absorption digestive
Kinésithérapie
l 
Rééducation de la statique et de la marche +++
–  Exercices visant à accroître la coordination, la précision
et la vitesse du mouvement
–  Mouvements destinés à préserver le contrôle postural et
les rotations axiales
–  Travail de la marche en utilisant des indices visuels ou
sonores
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Séances pluri-hebdomadaires
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Au cabinet du kinésithérapeute +++
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Etirements
Rééducation vocale
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Rééducation de la prosodie
–  Travail laryngé avec maintien de voyelle tenue et travail sur
l’étendue de la gamme tonale
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Rééducation respiratoire
–  Travail sur la prise de souffle et la coordination
pneumophonique
Rééducation de la déglutition
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Basée sur une analyse des troubles de la déglutition
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Conseil alimentaire
–  Fractionnement du repas
–  Saveurs prononcées
–  Textures semi-solides
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Apprentissage de postures de « protection »
–  Position assise et tête en antéflexion au moment de la
déglutition
Chirurgie
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Thalamotomie : lésion du noyau ventro latéral du
thalamus
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Stimulation du noyau sous thalamique +++
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Greffe de cellules neuronales
Médicaments antiparkinsoniens
l 
L.Dopa
MODOPAR®
SINEMET®
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Autres antiparkinsoniens
–  Agonistes dopaminergiques
PARLODEL®
TRIVASTAL®
–  Anticholinergiques
ARTANE®
–  Inhibiteurs des enzymes du
catabolisme de la dopamine