D1-UE8-Enaud-Anatomie_de_l_oesophage_et_de_la_rate

UE 8 : Appareil digestif
Dr Hélène Enaud
Date : 10/02/17
Promo : DFGSM3
Page horaire : 16H30-18H30
Enseignant : Dr Enaud
Ronéistes :
Sébastien STH
Nicolas DA FONSECA
Anatomie de l’œsophage
I. Généralités
II. Œsophage cervical
1. Rapports
2. Vascularisation et innervation.
III. Œsophage thoracique
1. Limites
2. Les différents rapports
A. Etage supérieur ou sus azygo-aortique
B. Etage moyen ou inter-azygo-aortique
C. Etage inférieur ou sous-azygo-aortique
3. L’orifice diaphragmatique œsophagien
4. Vascularisation - Innervation
→ A SAVOIR !
A. Artérielle
B. Veineuse
C. Lymphatique
D. Innervation
IV. Œsophage abdominal
1. Limites
2. Rapports
3. Vascularisation
A. Artérielle
B. Veineuse
C. Lymphatique
4. Innervation
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À SAVOIR GLOBALEMENT :
− Vascularisation
− Innervation
− Rétrécissements et jonctions
− l'orifice diaphragmatique
« En Anatomie, il faut savoir 3 choses : Les limites et rapports, la vascularisation (artérielle et veineuse) et
l’innervation. Il faut avoir des schémas en tête. »
En vert, les éléments que la prof juge peu importants à connaître.
En rouge et rose, ce qu’il faut apprendre pour l’examen !
I. Généralités
L’œsophage est la partie initiale du tube digestif, tendue entre le pharynx et l’estomac.
Il traverse successivement la région cervicale, le médiastin postérieur, le diaphragme et se termine dans la
région cœliaque (abdominale).
La direction de l'œsophage est globalement verticale et médiane dans un plan
frontal, épousant les courbures rachidiennes jusqu’au niveau de l’arc aortique.
L’œsophage est ensuite séparé du plan vertébral par l’aorte.
La longueur moyenne est de 25 cm:
− 5 à 6 cm pour l’œsophage cervical
− 16 à 18 cm pour l’œsophage thoracique
− 3 cm pour le segment abdominal
L’atrésie de l’œsophage
La croissance de l’œsophage suit celle du rachis: c’est important à savoir dans le cadre de l’anomalie
congénitale de l’œsophage que l’on appelle l’atrésie de l’œsophage: la croissance de l’œsophage est
interrompue : il présente donc deux parties non liées : une partie thoracique et une partie abdominale. Il
manque la jonction entre les deux.
- Dans les formes les plus fréquentes on observe une fistule entre l’œsophage proximal et la trachée située
juste derrière. Lorsque l’on opère ce gars, on utilise la fistule en la ligaturant pour faire le pont entre les
deux parties non liées: c’est la fistule oeso-trachéale.
- Dans des formes moins fréquentes, on ne peut rejoindre les deux parties de l’œsophage car on a moins de
tissu disponible pour le faire. En sachant que la croissance de l’œsophage suit la croissance du rachis, on
attend. Il pratique une stomie en haut, en mettant l’œsophage au contact de la peau, et une gastrotomie
pour l’alimentation puis on attend 4 ou 6 mois d’âge pour que la taille du rachis augmente et que la
distance séparant les deux bouts non joints de l’œsophage soit moins importante.
On peut mettre en évidence 4 rétrécissements:
1. La jonction pharyngo-œsophagienne, au niveau de C6 : Là où l'œsophage a un contact très étroit avec
le pharynx.
2. Le rétrécissement aortique, au niveau de T4 : lié à l’empreinte de la crosse de l’aorte sur la paroi
latérale gauche de l’œsophage;
3. Le rétrécissement bronchique, au niveau de T6 : marqué par l’empreinte de la bronche souche
gauche;
4. Le rétrécissement diaphragmatique au niveau de T10
Ces rétrécissements sont importants car ils sont des indices de localisation de l’œsophage pendant une
endoscopie
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En endoscopie :
− la jonction pharyngo-œsophagienne est à 15 cm des arcades dentaires,
− le rétrécissement aortique à 25 cm,
− le rétrécissement bronchique est à 35 cm
− le cardia à 40 cm.
Applications : Quand on cherche des lésions le long de l'œsophage, on se repère par rapport à la longueur
d'endoscope qui est à l'intérieur. Donc ces longueurs sont importantes en pratique.
En ORL : les cancers du pharynx des fumeurs envahissent l'œsophage. En endoscopie, les métastases se
situent alors le plus souvent à 15cm de l'arcade dentaire.
Le rétrécissement aortique est important à savoir pour l'Echographie Trans-Œsophagienne (=ETO).
II. Œsophage cervical
1. Rapports
L’œsophage est l’organe le plus profond du cou, en avant du rachis dont il va suivre la courbure.
L’œsophage cervical fait suite au pharynx au niveau du bord inférieur du cricoïde, à la hauteur du corps de la
sixième vertèbre cervicale.
Il se continue par l’œsophage thoracique au niveau de l’orifice crânial du thorax, repéré en avant par le bord
supérieur de la fourchette sternale, et en arrière par le corps de la deuxième vertèbre thoracique.
Jonction pharyngo-œsophagienne :
Elle représente l’extrémité supérieure de l’œsophage.
Les fibres musculaires longitudinales externes de l’œsophage naissent de la partie médiane de la face
postérieure de la lame du cartilage cricoïde.
Les fibres vont ensuite avoir un trajet oblique en bas, en dedans et en arrière pour se rejoindre sur la ligne
médiane.
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Ces fibres dessinent un V barré en haut par la partie cricopharyngienne du muscle constricteur inférieur du
pharynx. La deuxième partie de ce muscle, ou partie thyropharyngienne, est formée de fibres qui naissent de
la face externe du cartilage thyroïde.
Elles ont ensuite un trajet oblique en haut et en arrière pour se rejoindre au niveau du raphé médian
postérieur avec celles du muscle controlatéral.
Entre les deux parties du muscle constricteur inférieur du pharynx, il existe un point faible fonctionnel de la
paroi musculaire où se produisent les hernies de la muqueuse pharyngée (diverticule de Zenker). Zone à fort
risque carcinomateux. C’est aussi une zone dangereuse pour l’endoscopie (risque de perforation).
C'est aussi à cet endroit que se développent souvent les tumeurs de l'œsophage.
Plus dorsalement :
L’œsophage répond au rachis de C6 à T1.
Il en est séparé d’avant en arrière par l’espace celluleux rétro œsophagien, l'aponévrose prévertébrale et les
muscles prévertébraux. L’espace celluleux rétro œsophagien fait suite à l’espace rétro pharyngien et se
continue par l’espace celluleux du médiastin postérieur.
Dans cet espace, facilement clivable, peuvent s’engager les diverticules et les fusées des abcès
retropharyngiens.
C’est un espace qui cause des dysphagies en post opératoire (en chirurgie ORL invasive) ou chez les enfants
qui font des œsophagites à répétition.
Les abcès rétro-pharyngiens peuvent descendre le long de cet espace derrière l'œsophage, et peuvent aussi
donner des infections tout le long du rachis.
Plus ventralement :
La face antérieure de l’œsophage est en rapport étroit avec la trachée et le corps de la thyroïde.
La trachée recouvre la plus grande partie de l’œsophage, auquel elle est unie par des tractus
fibromusculaires, ne laissant libre qu’une étroite bande près du bord gauche.
A ce niveau, se trouve l’angle trachéo-œsophagien où chemine le nerf récurrent gauche, entre les branches
de division de l'artère thyroïdienne inférieure gauche. → A SAVOIR !
Au pourtour de ce nerf, on peut retrouver des ganglions de la chaîne récurrentielle et les parathyroïdes
inférieures gauches.
Quand on opère les thyroïdes ou l'œsophage, il faut faire attention de ne pas léser le nerf récurrent gauche,
sinon le patient ressort du bloc en étant dysphonique : sa voix est différente ou il ne peut plus du tout parler.
Plus latéralement :
Le paquet vasculo-nerveux principal du cou (artère carotide primitive, veine jugulaire interne et nerf vague)
monte verticalement, latéralement, en dehors de l’œsophage.
Les lobes latéraux de la glande thyroïde viennent au contact de l’œsophage par leur bord postéro interne.
A gauche, le nerf laryngé récurrent est profond, vertical, dans l’angle trachéo-œsophagien.
Les 2 nerfs récurrents passent le plus souvent entre les branches de division de l'artère thyroïdienne et
pénètrent dans le larynx. Tout au long du trajet, ils sont accompagnés par des ganglions de la chaîne
récurrentielle.
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Les branches terminales de l'artère thyroïdienne inférieure longent le bord de l’œsophage. Les parathyroïdes
se trouvent au voisinage immédiat de la terminaison de cette artère.
2. Vascularisation et innervation.
Les artères proviennent de l'artère thyroïdienne inférieure.
Les veines, nombreuses mais de petit calibre, se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
Les lymphatiques se jettent dans les ganglions de la chaîne récurrentielle.
L’innervation est assurée par des branches des nerfs récurrents et des sympathiques cervicaux.
III. Œsophage thoracique
1. Limites
L’œsophage thoracique est l’organe principal du médiastin postérieur.
Il fait suite à l’œsophage cervical au niveau de l’orifice crânial du thorax et se termine au niveau du hiatus
œsophagien (c'est-à-dire au niveau du diaphragme).
Orifice crânial du thorax
L'orifice a la forme d’un cœur de carte à jouer avec une pointe antérieure sectionnée.
Le diamètre antéropostérieur de cet orifice est de 5 à 6 cm, pour un diamètre transversal de 12 cm.
Cet orifice crânial du thorax est situé dans un plan oblique en bas et en avant, qui rejoint en arrière le corps
de la 2ème vertèbre thoracique et en avant le bord supérieur du sternum.
Ainsi, l’œsophage thoracique débute au niveau de T2.
Latéralement, cet orifice est fermé par la première côte.
L’œsophage appartient à la région médiane de l’orifice. Il en est l’élément le plus postérieur et dévie vers la
gauche. Derrière l'œsophage va donc se trouver le rachis.
En avant de l'œsophage, la trachée reste médiane.
Le plan artériel encadre latéralement la trachée, avec à droite le tronc artériel brachiocéphalique, et à gauche
la carotide primitive.
Le plan veineux, constitué par les troncs veineux brachiocéphaliques, est situé en avant du plan artériel.
Le canal thoracique émerge du thorax en arrière de la sous-clavière gauche, et se porte en avant vers le
confluent jugulo-sous-clavier gauche, en croisant le bord gauche de l’œsophage.
− Le nerf vague droit croise obliquement le tronc artériel brachiocéphalique après avoir donné
naissance au récurrent autour de la sous-clavière, puis s’accole à la face latérale de la trachée.
− Le nerf vague gauche est satellite de l’artère carotide primitive et va rejoindre l’arc aortique où il
donne naissance au nerf récurrent gauche qui monte dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien.
2. Les différents rapports
Le croisement de l’œsophage avec la crosse de l’azygos et l’arc aortique permet d’individualiser trois
étages :
1) Etage sus azygo-aortique
2) Etage moyen ou inter-azygo-aortique
3) Etage inférieur ou sous-azygo-aortique.
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Les différents rapports de ces 3 différents étages sont détaillés dans le pdf. La prof dit que ça ne sert à rien
de savoir tous ces rapports. Elle simplifie :
− le rachis est en arrière,
− la trachée est en avant,
− l'artère brachio-céphalique est à droite
− l'artère carotide primitive est à gauche
− le nerf vague et les nerfs concurrentiels sont latéralement.
Donc les trois sous-parties suivantes ne sont pas à savoir ! :
A. Etage supérieur ou sus azygo-aortique
Les différents rapports de cet étage sont :
- Dorsalement : le corps de la vertèbre T3, tapissée par le muscle long du cou et l’aponévrose pré
vertébrale.
L’étage supérieur est séparé du rachis par un espace celluleux virtuel, prolongement de l’espace rétro
œsophagien cervical.
- Ventralement : la face postérieure de la trachée, à laquelle il est rattaché par un tissu cellulaire dense où
s’individualisent de fins tractus musculo-élastiques.
Le bord gauche de l’œsophage déborde la trachée et forme l’angle trachéo-œsophagien dans lequel chemine
le nerf récurrent gauche et la chaîne lymphatique para trachéale gauche. Tous ces éléments, avec la chaîne
lymphatique para trachéale droite, sont contenus dans une même gaine viscérale.
Plus en avant, le tronc artériel brachiocéphalique et l’artère carotide commune gauche encadrent la trachée.
 – Latéralement à gauche et d’arrière en avant : le conduit thoracique, l’artère sous-clavière gauche, l’artère
carotide primitive gauche longée par le nerf vague gauche.
Tous ces éléments sont croisés transversalement par la veine intercostale supérieure gauche qui va se jeter
dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche.
– Latéralement à droite : la plèvre médiastinale qui moule la face latérale droite de la trachée et le bord droit
de l’œsophage. À ce niveau, le nerf vague droit croise latéralement la trachée.
B. Etage moyen ou inter-azygo-aortique
– Dorsalement : le plan pré vertébral sur lequel cheminent le conduit thoracique, l’artère bronchique droite
et les premières artères intercostales ;
– Ventralement : la trachée et la bifurcation trachéale nettement déviée à droite, le nerf récurrent gauche et la
chaîne lymphatique qui l’accompagne ;
– Latéralement et à gauche : l’arc aortique dans son segment horizontal qui croise le flanc gauche de
l’œsophage. Elle donne à ce niveau les artères bronchiques d’où naissent des branches à destinée
œsophagienne. Le nerf vague gauche croise la face gauche de l’aorte. C’est à ce niveau que naît le nerf
récurrent gauche ;
– Latéralement et à droite : la crosse de la veine azygos, surplombée par un noeud lymphatique.
Le nerf vague droit est plaqué par l’azygos contre la face latérale de l’oesophage.
C. Etage inférieur ou sous-azygo-aortique
À ce niveau, l’œsophage est accompagné par les nerfs vagues.
Le nerf vague droit vient se placer sur le bord droit de l’œsophage avant de glisser sur sa face dorsale. Quant
au gauche, il se place sur sa face ventrale.
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On aura :
- En avant de l’œsophage, et de haut en bas : la face postérieure de la bronche principale gauche, puis la
face postérieure du péricarde et du sinus oblique qui le sépare de l’atrium gauche.
Enfin, plus bas, l’œsophage répondra à la partie oblique du diaphragme dans lequel il s’engagera.
– Dorsalement : l’aorte thoracique descendante, qui tend à se placer progressivement en arrière de
l’œsophage.
La veine azygos monte verticalement devant le rachis légèrement à droite ou sur la ligne médiane.
Le conduit thoracique monte en traçant la bissectrice entre ces deux vaisseaux.
– Latéralement, à droite et à gauche : ce sont directement les plèvres médiastinales, en arrière du ligament
pulmonaire.
Il y a un élément important : La plèvre médiastinale.
Cette plèvre vient tapisser les différents éléments (œsophage, trachée, paquet vasculo-nerveux…) et donc
lors d’une chirurgie de l’œsophage thoracique, il faut bien disséquer cette plèvre. Si cela n’est pas
correctement fait, il y a un risque de pneumothorax avec ensuite indication de drainage thoracique.
3. L’orifice diaphragmatique œsophagien
→ A SAVOIR !
Le passage de l’œsophage du médiastin à l’abdomen se fait lors de la traversée du diaphragme au niveau de
T10. Il passe par un véritable canal de 5 cm de long, comprenant :
− un étage supérieur purement musculaire de 2,5 cm de haut
− un étage inférieur en forme de gouttière à concavité antérieure, fermée en avant par la membrane
phréno-œsophagienne et le lobe gauche du foie.
Cet orifice, de forme ovalaire, situé à gauche de la ligne médiane, livre passage à l’œsophage et aux deux
nerfs vagues.
Les enfants qui ont des pathologies cérébrales, des souffrances à la naissance, des encéphalopathies ou des
maladies épileptiques graves, etc... ont souvent des reflux gastro-œsophagiens.
Lorsque l'on opère quelqu'un d'un reflux gastro-œsophagien, on va chercher à rétrécir au maximum cet
orifice. On va s'aider de l'estomac et des piliers du diaphragme pour refermer le cardia : Il s'agit de
l'opération de NISSEN. Cela consiste à créer un genre de valve anti-reflux en disséquant et raccordant
l’œsophage abdominal à la tubérosité gastrique.
Il est important de savoir que les nerfs vagues passent également au niveau de cet orifice car lors d’une
chirurgie de NISSEN, il est possible d’endommager ces nerfs, entraînant alors des problèmes du transit chez
le patient, avec un estomac n’ayant plus ses mouvements péristaltiques habituels.
Les parois du canal sont constituées par des fibres provenant principalement du pilier droit du diaphragme.
Ce pilier se divise en deux faisceaux :
- L’un, ventral et droit, forme la limite droite du canal et se termine sur le bord dorsal du centre phrénique.
- L’autre, dorsal et gauche, croise la face postérieure et gauche de l’œsophage pour former la limite gauche
du canal.
L’orifice œsophagien est mobile en hauteur avec la respiration, avec une remontée de l’orifice lors de la
respiration (l’amplitude du mouvement correspondant à la hauteur d’une vertèbre).
Le diaphragme coulisse autour de l’œsophage par l’intermédiaire d’une gaine en forme de double cône réuni
par sa base.
Les piliers du diaphragme forment un véritable sphincter physiologique extrinsèque qui joue un rôle
important dans la continence gastro-œsophagienne, évitant les reflux.
Une hernie hiatale correspond à une remontée de l’estomac au niveau de l’orifice diaphragmatique
œsophagien, ainsi les piliers ne peuvent plus exercer correctement leur rôle de sphincter.
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4. Vascularisation - Innervation
A. Artérielle
La zone du croisement oesophago-aortique est richement vascularisée.
L’artère œsophagienne naît de l’aorte.
− L’artère œsophage-trachéale antérieure, issue du segment initial de l’aorte thoracique descendante,
chemine le long du bord gauche de l’œsophage.
− L’artère du croisement aortique, collatérale directe de l’aorte ou collatérale d’une artère bronchique,
fixe l’œsophage thoracique à la face postéro droite de l’arc aortique.
Ces artères s’anastomosent avec des rameaux issus des artères bronchiques droites et gauches.
Le segment œsophagien sous-jacent est vascularisé, principalement par des artères œsophagiennes propres et
quelques rameaux d’origine intercostale.
Les artères œsophagiennes propres sont au nombre de deux.
La petite œsophagienne naît de la face antérieure de l’aorte descendante à hauteur de T6-T7.
Elle chemine sur la face postérieure de l’œsophage.
La grande œsophagienne naît plus bas, à hauteur de T7-T8, et longe la face postérieure de l’oesophage.
La zone immédiatement sus diaphragmatique est la moins bien irriguée.
B. Veineuse
Elles naissent d’un plexus sous muqueux très développé et d’un plexus péri-œsophagien, surtout important
dans le tiers inférieur de l’œsophage.
Elles rejoignent les veines adjacentes, les veines azygos et les veines thyroïdiennes inférieures.
Il existe donc des anastomoses veineuses faisant communiquer les systèmes porte et cave, ce qui est très
important : Donc en cas d’hypertension portale, ces anastomoses sont à l’origine de varices œsophagiennes,
avec un patient qui présentera une hématémèse.
C. Lymphatique
Deux réseaux d’origine muqueuse et musculaire se drainent vers des troncs collecteurs qui gagnent les
nœuds lymphatiques périoesophagiens, médiastinaux postérieurs puis trachéobronchiques inférieurs et le
conduit thoracique. Le drainage descendant se fait par la région cœliaque.
D. Innervation
Elle est assurée par les nerfs vagues et le sympathique.
Les nerfs viscéraux d’origine sympathique sont en relation avec le centre primaire médullaire situé de T2 à
T7.
Les nerfs vagues forment un plexus périoesophagien dans la partie sous aortique de l’œsophage thoracique.
À la partie inférieure, ce plexus se transforme en un tronc postérieur à destinée abdominale, et en un ou
plusieurs troncs antérieurs à destinée gastrohépatique
IV. Œsophage abdominal
1. Limites
C’est la partie de l’œsophage la plus courte, mesurant entre 2 à 4 cm.
L’œsophage abdominal est la partie de l’œsophage qui s’opère le plus facilement.
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Il Débute au niveau de T11, sa direction est globalement oblique en bas et à gauche.
Il se termine par le cardia.
2. Rapports
Les différents rapports de cet œsophage abdominal sont :
 Dorsalement : le pilier gauche du diaphragme traversé par le nerf vague droit.
 Ventralement : l’œsophage est recouvert par le péritoine, sous lequel descend le nerf vague gauche.
Par l’intermédiaire du péritoine, cet œsophage abdominal répond à la face dorsale du lobe gauche du
foie
 Latéralement à droite : Le bord gauche de la partie crâniale du petit omentum et ses deux feuillets.
(=péritoine)
 Latéralement à gauche : le ligament triangulaire gauche du foie (dans sa partie crâniale).
Ce ligament doit être coupé lors de la chirurgie de NISSEN, afin d’avoir accès à l’œsophage.
3. Vascularisation
A. Artérielle
L’irrigation est assurée par les rameaux oeso-cardio- tubérositaires (vascularise le cardia, l’œsophage et la
tubérosité gastrique) issus de l’artère coronaire stomachique.
Ces rameaux peuvent s’anastomoser avec des branches issues de l’artère splénique ou diaphragmatique
inférieure.
B. Veineuse
Les plexus veineux se drainent vers la veine coronaire stomachique.
C. Lymphatique
Les ganglions para œsophagiens vont se drainer vers les ganglions coronaires, spléniques, mais aussi
intertrachéobronchiques.
4. Innervation
Elle est assurée par les nerfs vagues et le sympathique.
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Anatomie de la rate
I. Généralités
II. Rapports
1. Face latérale
2. Face postéro médiale
3. Face antéro-médiale
4. Sommet
5. Base
6. Rapports péritonéaux
III. Vascularisation
1. Vascularisation artérielle
2. Vascularisation veineuse
3. Vascularisation lymphatique
NB : la prof souligne bien le fait qu’elle n’est pas une anatomiste. Par conséquent, les questions portant sur
le sujet seront plus d’ordre général et pratique. Ce qui est en gras est à bien maitriser.
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I. Généralités
La rate est un organe hématopoïétique qui ne fait pas partie du système digestif.
Elle fait donc partie du système circulatoire et sert à produire et réguler la destruction des globules rouges
et des lymphocytes. Elle est traitée en même temps que le système digestif uniquement parce qu'elle est dans
la cavité péritonéale.
C’est une pyramide à trois faces plus une base (à côté de l'estomac) et un sommet (au niveau du
diaphragme).
A l'état normal, elle pèse environ 200g pour :
− 12 cm de long
− 6 cm de haut
− 4 cm d'épaisseur (largeur)
Elle présente une très grande variabilité suivant les pathologies. Dans toutes les thalassémies graves, les
drépanocytoses etc, on va retrouver une splénomégalie, qui va elle-même amener à une anémie par
destruction massive des globules rouges. Le retrait de la rate va donc être nécessaire pour éviter ces
complications.
On peut également avoir une splénomégalie suite à un traumatisme de la rate (accident de la voie
publique…) : la rate va se rompre et se gorger de sang.
Il y a parfois possibilité de se retrouver face à des rates qui font 1kg et qui s’étendent jusqu’à la hanche, au
niveau de la crête iliaque.
La rate est localisée dans l'hypochondre gauche, en position thoraco-abdominale et sus-mésocolique.
On décrit trois faces spléniques :
 latérale,
 antéro-médiale,
 postéro-médiale (que l'on ne voit pas sur le schéma)
Sémiologie : le bord antérieur crénelé est souvent palpable à 1cm du rebord costal. Mais en situation non
pathologique, la rate est non palpable.
Quand on veut palper la rate, il faut demander au patient d'inspirer profondément pour que la rate descende
et soit accessible.
Le hile de la rate (qui contient l'artère et la veine) est situé à la face antéro-médiale.
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II. Rapports
1. Face latérale
Il faut retenir que cette face des rapports avec la paroi thoracique et le diaphragme. Les 7ème, 8ème et 9ème
côtes sont les plus proches de la rate donc si on a fracture d’une de ces côtes, il y a un risque de traumatisme
voire de rupture de la rate, que l’on détecte à l’échographie.
On peut mourir d’une fracture de la rate.
Donc pour tout traumatisme du thorax, il faut demander une échographie abdominale de contrôle pour
éliminer la fracture de la rate.
Dans certains cas, la personne arrive aux urgences et on lui fait une radiographie pulmonaire : on voit les
côtes cassées, et on l'immobilise. Mais on ne voit pas que la rate est rompue. Ces patients meurent donc
dans la nuit, mais à cause de la rate qui s'est vidée de son sang !
En cas de rupture de rate : elle doit être surveillée pendant 48h.
2. Face postéro médiale
Elle est non visible en vue antérieure car elle se situe à l’arrière.
En rapport avec la face antérieure du rein gauche.
Ce rapport est à savoir quand on opère les nouveau-nés d'une hernie diaphragmatique (pathologie
congénitale que l'on découvre en anténatal) : c'est un trou dans le diaphragme.
- Quand la hernie est à droite, c'est le foie qui remonte au niveau du thorax.
- Quand la hernie est à gauche, c'est la rate et l'estomac, parfois le grêle et le colon qui remontent. Mais
quand on redescend la rate en chirurgie, il faut penser à redescendre aussi le rein, car les 2 sont étroitement
reliés.
3. Face antéro-médiale
Important : en rapport avec la grande courbure gastrique de l’estomac en avant du hile et en rapport avec
la queue du pancréas en arrière du hile.
Il faut donc faire attention dans le cas des gastrectomies et pancréatectomie caudale car ils ont des vaisseaux
en commun avec la rate.
4. Sommet
La rate est accrochée à la coupole diaphragmatique par le sommet via le ligament phrénico-splénique.
5. Base
La base repose sur l’angle colique gauche (angle aigu 30°, en regard de T11). La base est reliée à l’angle
splénique du colon par le ligament spléno-colique gauche. Il faut faire attention lors des colectomies
gauches à ne pas faire de splénectomie associée.
6. Rapports péritonéaux
La rate est entourée de péritoine (responsable de la « fracture en deux temps » de la rate) qui assure sa
solidité et sa protection en cas de rupture ou de saignement important.
Cas où l’on passe à côté d’une fracture de la rate : dans un premier temps, le patient n’aura pas de trouble
hémodynamique. Dans un deuxième temps, le péritoine sous tension va céder et le patient va mourir.
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Ce péritoine s'appelle le fascia splénique ou mésogastre dorsal. (Non demandé à l’examen).
Un patient qui vient avec une fracture de la rate doit être surveillé pendant 48h.
La 1ère portion du mésogastre dorsal englobe le corps et la queue du pancréas.
La 2ème portion forme un petit pont que l’on appelle le ligament ou épiploon pancréatico-splénique.
La 3ème portion forme le péritoine de la rate.
La 4ème portion relie la rate à l’estomac et forme le ligament ou épiploon gastro-splénique.
La 5ème portion forme le mésogastre dorsal proprement dit.
L’artère splénique ainsi que la veine splénique sont en position médiale par rapport à la rate.
En chirurgie, il faut faire attention à la veine splénique située juste en arrière de l’estomac. Pour une
splénectomie, il faut ligaturer la veine puis l’artère.
III. Vascularisation
1. Vascularisation artérielle
Le tronc cœliaque va être à l’origine de 3 branches :
 L’artère gastrique gauche
 L’artère hépatique commune
 L’artère splénique
La vascularisation de la rate va se faire par l’artère splénique.
L'artère splénique donne :
• des branches collatérales:
- Les vaisseaux courts qui vont aller vasculariser toute la rate et la grande tubérosité de
l’estomac. Quand on doit opérer l’estomac (pour cause de reflux par exemple), on peut être
amené à ligaturer ces vaisseaux courts car on n’arrive pas à bien libérer la grosse tubérosité de
l’estomac.
- L'artère gastrique (gastro-omentale gauche)
- Les artères polaires (inférieure et supérieure) qui atteignent la rate sans passer par le hile
• des branches terminales correspondant au bouquet des branches hilaires.
Quand on pratique une splénectomie, il faut penser à clamper les vaisseaux dans cet ordre : artères polaires
puis les vaisseaux courts, l’artère gastrique et enfin l’artère splénique principale.
2. Vascularisation veineuse
Elle est calquée sur la vascularisation artérielle avec les veines hilaires et les veines polaires qui vont
former la veine splénique dans laquelle se jette la veine gastro-omentale gauche.
La veine splénique est toujours en arrière de l’estomac.
3. Vascularisation lymphatique
Il existe des nœuds lymphatiques le long de l'artère splénique.
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