D1-UE8-Enaud-Anatomie_de_l_oesophage_et_de_la_rate

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UE 8 : Appareil digestif
Dr Hélène Enaud
Date : 10/02/17 Page horaire : 16H30-18H30
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Enaud
Ronéistes :
Sébastien STH
Nicolas DA FONSECA
Anatomie de l’œsophage
I. Généralités
II. Œsophage cervical
1. Rapports
2. Vascularisation et innervation.
III. Œsophage thoracique
1. Limites
2. Les différents rapports
A. Etage supérieur ou sus azygo-aortique
B. Etage moyen ou inter-azygo-aortique
C. Etage inférieur ou sous-azygo-aortique
3. L’orifice diaphragmatique œsophagien → A SAVOIR !
4. Vascularisation - Innervation
A. Artérielle
B. Veineuse
C. Lymphatique
D. Innervation
IV. Œsophage abdominal
1. Limites
2. Rapports
3. Vascularisation
A. Artérielle
B. Veineuse
C. Lymphatique
4. Innervation

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À SAVOIR GLOBALEMENT :
− Vascularisation
− Innervation
− Rétrécissements et jonctions
− l'orifice diaphragmatique
« En Anatomie, il faut savoir 3 choses : Les limites et rapports, la vascularisation (artérielle et veineuse) et
l’innervation. Il faut avoir des schémas en tête. »
En vert, les éléments que la prof juge peu importants à connaître.
En rouge et rose, ce qu’il faut apprendre pour l’examen !
I. Généralités
L’œsophage est la partie initiale du tube digestif, tendue entre le pharynx et l’estomac.
Il traverse successivement la région cervicale, le médiastin postérieur, le diaphragme et se termine dans la
région cœliaque (abdominale).
La direction de l'œsophage est globalement verticale et médiane dans un plan
frontal, épousant les courbures rachidiennes jusqu’au niveau de l’arc aortique.
L’œsophage est ensuite séparé du plan vertébral par l’aorte.
La longueur moyenne est de 25 cm:
− 5 à 6 cm pour l’œsophage cervical
− 16 à 18 cm pour l’œsophage thoracique
− 3 cm pour le segment abdominal
L’atrésie de l’œsophage
La croissance de l’œsophage suit celle du rachis: c’est important à savoir dans le cadre de l’anomalie
congénitale de l’œsophage que l’on appelle l’atrésie de l’œsophage: la croissance de l’œsophage est
interrompue : il présente donc deux parties non liées : une partie thoracique et une partie abdominale. Il
manque la jonction entre les deux.
- Dans les formes les plus fréquentes on observe une fistule entre l’œsophage proximal et la trachée située
juste derrière. Lorsque l’on opère ce gars, on utilise la fistule en la ligaturant pour faire le pont entre les
deux parties non liées: c’est la fistule oeso-trachéale.
- Dans des formes moins fréquentes, on ne peut rejoindre les deux parties de l’œsophage car on a moins de
tissu disponible pour le faire. En sachant que la croissance de l’œsophage suit la croissance du rachis, on
attend. Il pratique une stomie en haut, en mettant l’œsophage au contact de la peau, et une gastrotomie
pour l’alimentation puis on attend 4 ou 6 mois d’âge pour que la taille du rachis augmente et que la
distance séparant les deux bouts non joints de l’œsophage soit moins importante.
On peut mettre en évidence 4 rétrécissements:
1. La jonction pharyngo-œsophagienne, au niveau de C6 : Là où l'œsophage a un contact très étroit avec
le pharynx.
2. Le rétrécissement aortique, au niveau de T4 : lié à l’empreinte de la crosse de l’aorte sur la paroi
latérale gauche de l’œsophage;
3. Le rétrécissement bronchique, au niveau de T6 : marqué par l’empreinte de la bronche souche
gauche;
4. Le rétrécissement diaphragmatique au niveau de T10
Ces rétrécissements sont importants car ils sont des indices de localisation de l’œsophage pendant une
endoscopie

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En endoscopie :
− la jonction pharyngo-œsophagienne est à 15 cm des arcades dentaires,
− le rétrécissement aortique à 25 cm,
− le rétrécissement bronchique est à 35 cm
− le cardia à 40 cm.
Applications : Quand on cherche des lésions le long de l'œsophage, on se repère par rapport à la longueur
d'endoscope qui est à l'intérieur. Donc ces longueurs sont importantes en pratique.
En ORL : les cancers du pharynx des fumeurs envahissent l'œsophage. En endoscopie, les métastases se
situent alors le plus souvent à 15cm de l'arcade dentaire.
Le rétrécissement aortique est important à savoir pour l'Echographie Trans-Œsophagienne (=ETO).
II. Œsophage cervical
1. Rapports
L’œsophage est l’organe le plus profond du cou, en avant du rachis dont il va suivre la courbure.
L’œsophage cervical fait suite au pharynx au niveau du bord inférieur du cricoïde, à la hauteur du corps de la
sixième vertèbre cervicale.
Il se continue par l’œsophage thoracique au niveau de l’orifice crânial du thorax, repéré en avant par le bord
supérieur de la fourchette sternale, et en arrière par le corps de la deuxième vertèbre thoracique.
Jonction pharyngo-œsophagienne :
Elle représente l’extrémité supérieure de l’œsophage.
Les fibres musculaires longitudinales externes de l’œsophage naissent de la partie médiane de la face
postérieure de la lame du cartilage cricoïde.
Les fibres vont ensuite avoir un trajet oblique en bas, en dedans et en arrière pour se rejoindre sur la ligne
médiane.

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Ces fibres dessinent un V barré en haut par la partie cricopharyngienne du muscle constricteur inférieur du
pharynx. La deuxième partie de ce muscle, ou partie thyropharyngienne, est formée de fibres qui naissent de
la face externe du cartilage thyroïde.
Elles ont ensuite un trajet oblique en haut et en arrière pour se rejoindre au niveau du raphé médian
postérieur avec celles du muscle controlatéral.
Entre les deux parties du muscle constricteur inférieur du pharynx, il existe un point faible fonctionnel de la
paroi musculaire où se produisent les hernies de la muqueuse pharyngée (diverticule de Zenker). Zone à fort
risque carcinomateux. C’est aussi une zone dangereuse pour l’endoscopie (risque de perforation).
C'est aussi à cet endroit que se développent souvent les tumeurs de l'œsophage.
Plus dorsalement :
L’œsophage répond au rachis de C6 à T1.
Il en est séparé d’avant en arrière par l’espace celluleux rétro œsophagien, l'aponévrose prévertébrale et les
muscles prévertébraux. L’espace celluleux rétro œsophagien fait suite à l’espace rétro pharyngien et se
continue par l’espace celluleux du médiastin postérieur.
Dans cet espace, facilement clivable, peuvent s’engager les diverticules et les fusées des abcès
retropharyngiens.
C’est un espace qui cause des dysphagies en post opératoire (en chirurgie ORL invasive) ou chez les enfants
qui font des œsophagites à répétition.
Les abcès rétro-pharyngiens peuvent descendre le long de cet espace derrière l'œsophage, et peuvent aussi
donner des infections tout le long du rachis.
Plus ventralement :
La face antérieure de l’œsophage est en rapport étroit avec la trachée et le corps de la thyroïde.
La trachée recouvre la plus grande partie de l’œsophage, auquel elle est unie par des tractus
fibromusculaires, ne laissant libre qu’une étroite bande près du bord gauche.
A ce niveau, se trouve l’angle trachéo-œsophagien où chemine le nerf récurrent gauche, entre les branches
de division de l'artère thyroïdienne inférieure gauche. → A SAVOIR !
Au pourtour de ce nerf, on peut retrouver des ganglions de la chaîne récurrentielle et les parathyroïdes
inférieures gauches.
Quand on opère les thyroïdes ou l'œsophage, il faut faire attention de ne pas léser le nerf récurrent gauche,
sinon le patient ressort du bloc en étant dysphonique : sa voix est différente ou il ne peut plus du tout parler.
Plus latéralement :
Le paquet vasculo-nerveux principal du cou (artère carotide primitive, veine jugulaire interne et nerf vague)
monte verticalement, latéralement, en dehors de l’œsophage.
Les lobes latéraux de la glande thyroïde viennent au contact de l’œsophage par leur bord postéro interne.
A gauche, le nerf laryngé récurrent est profond, vertical, dans l’angle trachéo-œsophagien.
Les 2 nerfs récurrents passent le plus souvent entre les branches de division de l'artère thyroïdienne et
pénètrent dans le larynx. Tout au long du trajet, ils sont accompagnés par des ganglions de la chaîne
récurrentielle.

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Les branches terminales de l'artère thyroïdienne inférieure longent le bord de l’œsophage. Les parathyroïdes
se trouvent au voisinage immédiat de la terminaison de cette artère.
2. Vascularisation et innervation.
Les artères proviennent de l'artère thyroïdienne inférieure.
Les veines, nombreuses mais de petit calibre, se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
Les lymphatiques se jettent dans les ganglions de la chaîne récurrentielle.
L’innervation est assurée par des branches des nerfs récurrents et des sympathiques cervicaux.
III. Œsophage thoracique
1. Limites
L’œsophage thoracique est l’organe principal du médiastin postérieur.
Il fait suite à l’œsophage cervical au niveau de l’orifice crânial du thorax et se termine au niveau du hiatus
œsophagien (c'est-à-dire au niveau du diaphragme).
Orifice crânial du thorax
L'orifice a la forme d’un cœur de carte à jouer avec une pointe antérieure sectionnée.
Le diamètre antéropostérieur de cet orifice est de 5 à 6 cm, pour un diamètre transversal de 12 cm.
Cet orifice crânial du thorax est situé dans un plan oblique en bas et en avant, qui rejoint en arrière le corps
de la 2ème vertèbre thoracique et en avant le bord supérieur du sternum.
Ainsi, l’œsophage thoracique débute au niveau de T2.
Latéralement, cet orifice est fermé par la première côte.
L’œsophage appartient à la région médiane de l’orifice. Il en est l’élément le plus postérieur et dévie vers la
gauche. Derrière l'œsophage va donc se trouver le rachis.
En avant de l'œsophage, la trachée reste médiane.
Le plan artériel encadre latéralement la trachée, avec à droite le tronc artériel brachiocéphalique, et à gauche
la carotide primitive.
Le plan veineux, constitué par les troncs veineux brachiocéphaliques, est situé en avant du plan artériel.
Le canal thoracique émerge du thorax en arrière de la sous-clavière gauche, et se porte en avant vers le
confluent jugulo-sous-clavier gauche, en croisant le bord gauche de l’œsophage.
− Le nerf vague droit croise obliquement le tronc artériel brachiocéphalique après avoir donné
naissance au récurrent autour de la sous-clavière, puis s’accole à la face latérale de la trachée.
− Le nerf vague gauche est satellite de l’artère carotide primitive et va rejoindre l’arc aortique où il
donne naissance au nerf récurrent gauche qui monte dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien.
2. Les différents rapports
Le croisement de l’œsophage avec la crosse de l’azygos et l’arc aortique permet d’individualiser trois
étages :
1) Etage sus azygo-aortique
2) Etage moyen ou inter-azygo-aortique
3) Etage inférieur ou sous-azygo-aortique.