Hypertension artérielle du sujet âgé

Journal Identification = MET Article Identification = 0334 Date: October 10, 2011 Time: 9:30 am
Mise au point
mt 2011 ; 17 (3) : 234-43
Hypertension artérielle
du sujet âgé : après la
publication du consensus
américain d’experts de
l’ACCF∗/AHA∗∗, quelles
recommandations de prise
en charge thérapeutique ?
Béatrice Bouhanick
CHU Rangueil, Service d’HTA et Médecine Interne TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 9
<[e-mail]>
*American College of Cardiology Foundation
**American Heart Association
L’HTA du sujet âgé est majoritairement systolique et concerne jusqu’à 90 % des hypertendus
après 70 ans. En raison d’un effet «blouse blanche »marqué, une mesure ambulatoire de la
pression artérielle diagnostique est largement recommandée. Une hypotension orthostatique
doit être recherchée. Les diagnostics de sténose des artères rénales ou de syndrome d’apnées
du sommeil sont parfois à évoquer. Y compris après 80 ans, la preuve est maintenant faite
que traiter l’HTA améliore le pronostic cardiovasculaire. Les mesures hygiéno-diététiques
sont efficaces même si après 80 ans, un régime désodé est déconseillé. La mise en place
d’un traitement est graduelle en privilégiant au départ une monothérapie mais le consensus
signale qu’en cas de pressions artérielles >20/10 mmHg au-dessus des objectifs fixés, une
bithérapie est d’emblée possible. Pas plus de trois antihypertenseurs sont recommandés. En
cas d’échappement tensionnel, la qualité de la mesure est à vérifier et la recherche d’un facteur
de résistance est nécessaire – notamment médicamenteux. Les diurétiques thiazidiques et
les inhibiteurs calciques dihydropiridines sont les mieux validés dans l’HTA systolique. Les
objectifs tensionnels avant 80 ans sont <140/90 mmHg tandis qu’au-delà, la pression artérielle
systolique doit être <150 mmHg ou entre 140 et 145 mmHg si elle est bien tolérée.
Mots clés : HTA systolique, recommandations américaines de l’HTA, sujet âgé, traitement
antihypertenseur, objectifs tensionnels
La prise en charge de
l’hypertension (HTA) du sujet
âgé constitue un véritable enjeu de
santé publique dans la mesure où
l’hypertension affecte la plupart des
sujets âgés de plus de 65 ans. Ces
patients sont les plus susceptibles
d’avoir une atteinte des organes
cibles et des maladies cardiovascu-
laires. Malheureusement, la gestion
de cette HTA reste difficile dans la
mesure où la plupart des essais cli-
niques n’incluent pas les patients très
âgés. Cependant, il y a déjà 3 ans,
l’étude HYVET a permis d’étudier la
prise en charge du sujet de plus de
80 ans [1]. La publication récente
d’un consensus d’experts élaboré
par le Collège américain de Car-
diologie en collaboration avec les
neurologues, les gériatres, la Société
européenne d’Hypertension notam-
ment, fait le point sur la prise en
charge de l’HTA du sujet âgé et sera
largement repris ici [2].
Il sera confronté aux recomman-
dations HAS disponibles sur ce thème
mais plus anciennes et non spécifi-
quement dédiées au sujet âgé [3].
doi:10.1684/met.2011.0334
mt
Tirés à part : B. Bouhanick
234
Pour citer cet article : Bouhanick B. Hypertension artérielle du sujet âgé : après la publication du consensus d’experts ACCF/AHA américain, quelles recom-
mandations de prise en charge thérapeutique ? mt 2011 ; 17 (3) : 234-43 doi:10.1684/met.2011.0334
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Quelle est la définition du sujet âgé ?
En réalité, la définition est arbitraire et subjective. Par
exemple, dans le document publié dans Circulation,un
sujet âgé a été traditionnellement défini par un âge de
plus de 65 ans [2]. Les experts ont toutefois reconnu qu’il
y avait des différences cliniques et physiopathologiques
entre un patient qualifié d’âgé jeune c’est-à-dire avec un
âge compris entre 65 et 74 ans, un sujet âgé dit plus âgé,
entre 75 et 84 ans, et le plus âgé des sujets âgés c’est-à-dire
plus de 85 ans.
Épidémiologie
Avec l’augmentation de l’espérance de vie, il est prévu
que d’ici 2030, 20 % des Américains auront plus de 65 ans
contre 13 % aujourd’hui. Aux États-Unis, la prévalence
de l’HTA chez le sujet de plus de 18 ans est de 27 %
avec une prévalence qui augmente progressivement avec
l’âge si bien que la majorité des sujets âgés est hyper-
tendue. Ainsi, dans l’étude de FRAMINGHAM, 90 % des
participants normotendus à l’âge de 55 ans développent
ultérieurement une HTA [4]. L’HTA est un très impor-
tant facteur de risque cardiovasculaire puisque 60 % des
patients avec un infarctus du myocarde, 77 % de ceux
avec un accident vasculaire cérébral (AVC) et 74 % des
insuffisants cardiaques présentent des antécédents d’HTA
[5]. De surcroît, l’HTA est un facteur de risque majeur
de fibrillation auriculaire et d’insuffisance rénale chro-
nique [5]. C’est un véritable problème dans la mesure
où plus l’âge avance et plus le contrôle tensionnel se
détériore.
De par l’augmentation de la rigidité aortique, la fré-
quence de l’HTA systolique augmente avec l’âge puisque
si 65 % des patients hypertendus de plus de 60 ans sont
concernés, ce pourcentage atteint plus de 90 % après
70 ans [6]. La pression artérielle systolique est un facteur
de risque indépendant majeur de survenue d’événements
cardiovasculaires à tous les âges de la vie et un traite-
ment actif réduit la mortalité totale de 13 % [7, 8]. Ainsi,
après 70 ans, l’HTA diastolique concerne moins de 10 %
de tous les patients hypertendus. La relation entre la pres-
sion artérielle diastolique et le risque cardiovasculaire est
bimodale chez le sujet âgé, puisqu’une pression artérielle
diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg est associée
au même risque que celui observé pour une pression
artérielle diastolique inférieure à 70 mmHg [6, 8]. Ainsi,
quel que soit le niveau de pression artérielle systolique,
le risque cardiovasculaire augmente au fur et à mesure de
la baisse de la pression diastolique. La pression pulsée
(qui représente la différence entre la pression artérielle
systolique et la pression artérielle diastolique) augmente
avec l’âge et reflète le degré de rigidité vasculaire. C’est
un facteur de risque potentiel de maladie cardiovascu-
laire chez le sujet âgé, parfois identifié comme étant un
meilleur prédicteur du risque que les pressions systoliques,
diastoliques ou moyennes [9-11].
Y a-t-il une différence de fréquence en fonction du
sexe ? Jusqu’à 45 ans, la prévalence de l’HTA est plus faible
chez la femme que chez l’homme, devient identique dans
les deux sexes entre 45 à 64 ans puis augmente chez la
femme plus que chez l’homme après 65 ans. Une grande
majorité des femmes âgées a une HTA de stade 2 et le
contrôle tensionnel est difficile à obtenir chez elles sans
qu’il soit possible de déterminer quelle est la part des res-
ponsabilités entre un traitement moins intensif prescrit, un
choix inadéquat des médicaments, un manque d’adhésion
au traitement, une véritable résistance au traitement ou
entre d’autres facteurs non identifiés. Ainsi, après 80 ans,
seules 23 % des femmes hypertendues contre 38 % des
hommes ont une pression artérielle <140/90 mmHg [12].
Physiopathologie
de l’hypertension chez le sujet âgé
Des modifications de la structure artérielle et de sa
fonction sont observées avec le vieillissement. Les grosses
artères deviennent rigides et contribuent à l’augmentation
de la vitesse de l’onde de pouls responsable d’une HTA
systolique. Une augmentation de la demande myocar-
dique en oxygène est mesurée alors qu’une réduction du
débit vasculaire est également observée, favorisée par les
sténoses coronaires et par les médicaments qui baissent la
pression artérielle diastolique. Une dysautonomie est fré-
quente et provoque une hypotension orthostatique, facteur
de risque de chute, de syncope, et d’événements cardio-
vasculaires tandis que l’hypertension clinostatique, facteur
de risque d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’atteinte
coronaire ou d’accidents vasculaires cérébraux en est éga-
lement la résultante.
Une glomérulosclérose et une fibrose interstitielle
sont responsables d’une réduction du débit de filtra-
tion glomérulaire et d’une aggravation d’une insuffisance
rénale. D’autres mécanismes sont également observés
comme une altération de la pompe Na/K (ce qui favo-
rise l’augmentation de sodium intracellulaire) ou une
réduction de la pompe Na/Ca. L’atteinte microvasculaire
contribue à l’insuffisance rénale chronique et la réduc-
tion de la masse tubulaire réduit l’excrétion urinaire de
potassium ce qui explique que le sujet âgé hypertendu ait
fréquemment des hyperkaliémies.
Les causes secondaires d’hypertension
Malgré l’âge avancé, se réfugier derrière une étiologie
dite «familiale »de l’HTA n’est pas adéquat et une cause
secondaire d’hypertension doit parfois être recherchée.
mt, vol. 17, n◦3, juillet-août-septembre 2011 235
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Mise au point
La sténose des artères rénales
Sa prévalence augmente avec l’âge et s’échelonne
entre4%et50%enfonction des études. À titre
d’exemple, dans une étude chez des personnes âgées en
moyenne de 77 ans sans altération de la fonction rénale,
une sténose des artères rénales (>60 % en écho-Doppler)
est trouvée dans 6,8 % des cas [13]. Une sténose est asso-
ciée à une coronaropathie indépendamment des pressions
artérielles et 19% des patients qui subissent une corona-
rographie ont aussi une sténose de l’artère rénale >50 %
(7% si >70%) [14, 15]. Cependant, dans une population
âgée en moyenne de 83 ans, seuls 14 % des sténoses
mises en évidence à cet âge progresseront et parmi elles,
la progression n’est considérée comme significative que
chez seulement 4 % d’entre elles sur 8 ans de suivi [16].
L’impact fonctionnel de la sténose chez le sujet âgé n’est
pas connu et si le but d’une prise en charge par angioplas-
tie est double, à savoir contrôle des pressions artérielles
et stabilisation de la fonction rénale, en réalité le bénéfice
escompté est mal connu dans cette population.
En pratique, la sténose des artères rénales sera évo-
quée chez des patients âgés, polyvasculaires, avec un
cholestérol augmenté, un souffle abdominal, ou chez des
patients âgés hypertendus résistants malgré la prescription
d’au moins trois antihypertenseurs. L’œdème pulmonaire
flash ou une augmentation de la créatininémie de plus
de 20-30 % après initiation d’un traitement bloqueur du
système rénine-angiotensine sont aussi des points d’appel
diagnostiques.
Le syndrome d’apnées du sommeil
Il est rappelé qu’environ 30 % des adultes hypertendus
ont un syndrome d’apnées du sommeil et que la préva-
lence fait plus que doubler pour chaque décade d’âge
supplémentaire. Il est le plus souvent associé à une HTA
diastolique isolée ou à une HTA systolo-diastolique avant
60 ans mais pas après si bien qu’un syndrome d’apnées
du sommeil serait moins susceptible de contribuer à une
HTA que chez le sujet jeune [17].
L’hyperaldostéronisme primaire
C’est un diagnostic qui serait beaucoup plus rare que
chez le sujet jeune (environ 10 % des hypertendus) mais
les données épidémiologiques chez le sujet âgé manquent.
Il s’agirait la plupart du temps d’un hyperaldostéronisme
lié à un adénome surrénalien, plus rarement à une hyper-
plasie et très rarement à un carcinome surrénalien. Sa prise
en charge n’est guère différente de celle proposée chez le
sujet plus jeune [2].
Dysthyroïdies
Il a été montré que l’hyperthyroïdie méconnue est ren-
contrée chez 3,8 % des patients hypertendus entre 15 et
70 ans. Comme la prévalence de l’HTA augmente avec
l’âge, les données sont éparses pour relier hyperthyroïdie
et HTA [2].
L’hypothyroïdie a aussi été décrite comme associée
à une HTA à une fréquence voisine de 3.6%:ils’agit
d’une HTA diastolique dans 1.2 % des cas qui se nor-
malise avec la mise en place d’un traitement hormonal
substitutif [18]. Une relation entre T3 libre basse et dis-
parition du cycle nycthéméral des pressions artérielles est
aussi suggérée [19].
Autres causes d’HTA secondaire
Le tabac augmente la pression artérielle systolique en
particulier chez le sujet âgé et sa réduction permet une
baisse de celle-ci de l’ordre de 4 mmHg [20]. L’alcool par
différents mécanismes élève également la pression arté-
rielle sans spécificité chez le sujet âgé. Les données sur le
café restent controversées même s’il est parfois conseillé
de réduire la consommation de café chez certains sujets
âgés hypertendus. L’évaluation des apports en sel, la
prise de médicaments comme les anti-inflammatoires sté-
roïdiens, les corticoïdes ou certains antidépresseurs qui
inhibent la recapture de la noradrénaline, très fréquente à
cet âge, sont également à prendre en compte.
Atteinte des organes cibles
Accidents vasculaires cérébraux
et altération des fonctions cognitives
L’HTA du sujet âgé est un facteur de risque majeur
d’accident ischémique ou hémorragique cérébral, en par-
ticulier l’HTA systolique. La force de l’association entre
les pressions artérielles et l’accident ischémique diminue
avec le vieillissement mais à cause de l’augmentation du
risque de mortalité lié à l’AVC avec l’âge, le bénéfice
obtenu constaté lors de la prise d’un traitement antihyper-
tenseur est particulièrement net chez le sujet âgé. Ainsi,
dans l’étude SHEP, qui évalue un traitement actif sur la
pression artérielle systolique par chlortalidone (avec ou
sans aténolol et antagoniste calcique en troisième ligne)
versus placebo, le risque relatif d’AVC mortels ou non est
de 0,64 (p= 0,003) sur 5 ans. La baisse des événements
est observée aussi bien pour l’accident ischémique (37 %),
qu’hémorragique (54 %) [21]. Dans l’étude PROGRESS,
l’utilisation de périndopril et d’indapamide pendant 4 ans
réduit la survenue des accidents ischémiques cérébraux
de 24 % et hémorragiques de 50 % par rapport au pla-
cebo [22]. Enfin, dans l’étude Syst-Eur, chez des patients
âgés en moyenne de 70 ans, avec une HTA systolique,
l’utilisation de nitrendipine réduit la survenue des AVC de
42%(p<0,003) [23].
L’HTA est un facteur de risque de démence vascu-
laire et de maladie d’Alzheimer, et un mauvais contrôle
236 mt, vol. 17, n◦3, juillet-août-septembre 2011
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tensionnel est associé à une altération plus impor-
tante des fonctions cognitives. Cependant, l’impact
du traitement antihypertenseur sur l’évolution de la
démence est controversé : observé dans Syst-Eur et
PROGRESS (avec une réduction de 50 % et de 19 % de
l’incidence de la démence), absent dans l’étude HYVET
COG [24].
L’atteinte coronaire
La prévalence de l’infarctus du myocarde est plus
élevée chez les sujets âgés hypertendus que chez les nor-
motendus. En cas d’angor, l’hypertension peut jouer un
rôle causal comme facteur de risque sur l’état coronaire
sous-jacent ou comme facteur précipitant. Entre 60 et
69 ans, une augmentation de la pression artérielle systo-
lique de 20 mmHg double le risque cardiovasculaire [25].
Cependant, la relation positive entre le risque absolu et
la pression artérielle systolique décroît avec l’âge si bien
que les traitements antihypertenseurs paraissent moins
efficaces avec l’augmentation de l’âge. Ainsi, l’étude
INVEST a montré qu’entre 70 et 79 ans et après 83 ans,
des pressions artérielles systoliques plus élevées com-
prises entre 135-140 mmHg sont associées à un risque
de décès, d’infarctus du myocarde ou d’AVC plus faible
que celui constaté pour des pressions <130 mmHg. Les
patients les plus âgés semblent mieux tolérer des pres-
sions artérielles systoliques plus élevées et moins bien
des pressions artérielles plus basses que des sujets plus
jeunes [26]. L’HTA est aussi un facteur de risque établi de
mort subite chez le sujet âgé et son traitement réduit ce
risque [27].
L’insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque, qui touche 55 % des plus
75 ans, et l’hypertension sont étroitement associées. Elle
peut être systolique (baisse de la fraction d’éjection à
moins de 45-50 %) ou diastolique. Chez des patients
de plus de 65 ans ayant fait un infarctus du myocarde,
l’insuffisance cardiaque se développe chez les trois quarts
d’entre eux sur 5 ans de suivi [28].
La fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) est une maladie du sujet
âgé avec une prévalence de 10 % chez l’octogénaire.
L’HTA est un des facteurs de risque majeur de FA et
après 65 ans, le risque de FA de novo est de 2 % par
an [29]. La FA survient d’autant plus volontiers chez le
sujet âgé, de sexe masculin, et en présence d’une mala-
die cardiovasculaire. Chez le sujet âgé, sa survenue est
due à une augmentation de la rigidité artérielle et à une
réduction de la distensibilité ventriculaire gauche, autant
de facteurs responsables d’élévation de la pression pulsée,
critère intermédiaire de jugement de rigidité aortique. La
FA est associée à une augmentation de la mortalité, à la
mort subite, l’insuffisance cardiaque, l’AVC embolique, et
à une réduction de la qualité de vie.
Atteinte vasculaire
L’HTA est un facteur de risque d’anévrisme de l’aorte
abdominal (défini par diamètre antéropostérieur supérieur
ou égal à 30 mm) qui survient avec une prévalence de
12,5 % chez les personnes âgées de plus 75 ans [30].
L’anévrisme de l’aorte thoracique est également plus fré-
quent chez le sujet âgé tandis que l’HTA favorise la
survenue d’une dissection de l’aorte de pronostic sombre
à cet âge. Enfin, l’atteinte vasculaire périphérique dont la
prévalence après 75 ans est d’environ 20 % et de 50 %
après 85 ans doit être dépistée. Elle est le reflet d’un risque
multiplié par 4 d’infarctus du myocarde, par 3 d’AVC et
de mortalité totale [31, 32].
L’insuffisance rénale chronique
Sa prévalence est de l’ordre de 10 % en Europe et
75 % des insuffisants rénaux chroniques ont plus de 65 ans
[33]. C’est un facteur de risque indépendant d’insuffisance
cardiaque congestive tandis que la pression artérielle sys-
tolique est un facteur de risque prédictif indépendant de
déclin de la fonction rénale chez les patients âgés.
Atteinte ophtalmologique
Pour un non initié, il est difficile d’interpréter les résul-
tats des fonds d’yeux des patients âgés hypertendus car des
modifications sont visibles aussi bien liées à l’âge qu’à la
présence et à la durée de l’HTA. Cependant, il est suggéré
que la présence d’une rétinopathie hypertensive indique
une atteinte des organes cibles : il s’agit d’hémorragies,
d’exsudats, de nodules cotonneux ou d’œdème papil-
laire. L’HTA peut également être associée à une occlusion
artérielle rétinienne et à une atrophie antérieure du nerf
optique.
Une hypothèse serait que l’atteinte vasculaire ait des
mécanismes physiopathologiques communs avec ceux de
la dégénérescence maculaire liée à l’âge, première cause
de cécité dans les pays industrialisés.
Diagnostic d’hypertension artérielle
chez le sujet âgé
Il est basé sur au moins trois mesures différentes de
pressions artérielles prises au cours d’au moins deux
consultations séparées pour prendre en compte la varia-
bilité naturelle des pressions artérielles et tous les autres
facteurs de risque pouvant l’influencer. Le patient doit être
confortablement installé au repos pendant 5 minutes ; la
pression artérielle est mesurée en position assise, le bras en
mt, vol. 17, n◦3, juillet-août-septembre 2011 237
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Mise au point
position horizontale, le brassard étant au niveau du cœur.
La pression artérielle doit également être mesurée chez
un patient debout pendant1à3minutes à la recherche
d’une hypotension orthostatique. Lors de la consultation
initiale, la pression artérielle doit être mesurée aux deux
bras et c’est le bras avec la pression artérielle la plus éle-
vée qui est retenu pour les mesures ultérieures. La taille du
brassard doit être adaptée à la circonférence du bras avec
un cousin qui entoure au moins 80 % de la circonférence.
L’utilisation d’un trop petit brassard surestime les pressions
artérielles. La recherche d’une hypotension postprandiale
chez le sujet âgé peut être suggérée en particulier chez
ceux qui cumulent les traitements antihypertenseurs.
La pseudo-hypertension systolique résulte de la rigi-
dité artérielle accrue et peut concerner jusqu’à 70 % des
personnes âgées. Elle doit être identifiée sous peine de sur-
traitement. Elle doit être suspectée en cas d’hypertension
résistante sans atteinte d’organes cibles et en présence de
symptômes de surtraitement.
L’HTA «blouse blanche »est fréquente chez le sujet
âgé avec une prévalence qui varie entre 15 et 25 % : il
s’agit d’une hypertension décelée au cabinet mais absente
au domicile. Elle est suspectée en cas d’hypertension
au cabinet sans atteinte des organes cibles. Une mesure
ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou l’auto-
mesure tensionnelle est ainsi recommandée pour en faire
le diagnostic.
La mesure ambulatoire de la presse artérielle
Elle est largement recommandée en cas de suspicion
de pseudo-hypertension, d’HTA «blouse blanche », pour
évaluer la réponse à un traitement, et plus rarement à la
recherche d’épisodes d’hypotensions responsables de ver-
tige et d’asthénie. Les normes pour définir l’hypertension
sont les mêmes que chez le sujet plus jeune (tableau 1).La
mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) per-
met en outre d’évaluer le cycle nycthéméral des PA et de
s’assurer d’une chute des PA nocturnes avec une absence
de réascension des pressions artérielles en fin de nuit. Cer-
tains travaux suggèrent que la MAPA prédit mieux le risque
cardiovasculaire que les mesures casuelles en cabinet de
consultation en particulier chez les sujets âgés ayant une
hypertension systolique [34, 35].
Tableau 1. Valeurs seuils
des pressions artérielles en MAPA [3].
PAS/PAD des 24 heures (mmHg) <130 et/ou <80
PAS/PAD diurne (mmHg) <135 et/ou <85
PAS/PAD nocturne (mmHg) <120 et/ou <70
PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diasto-
lique.
L’automesure tensionnelle
Elle nécessite l’éducation du patient et permet
d’évaluer les pressions artérielles grâce à la règle des 3
adoptée en France : 3 mesures le matin et 3 mesures le
soir pendant 3 jours avec une moyenne des 18 mesures
diurnes qui doit être <135/85 mmHg. Il s’agit d’utiliser des
appareils validés qui sont en vente libre et non rembour-
sés par la Sécurité sociale : le conseil du pharmacien est
ainsi indispensable. À condition de s’assurer qu’il n’y a pas
d’altération des fonctions cognitives et que le patient est
capable de se servir de l’appareil au domicile, c’est d’un
appoint utile pour la surveillance du traitement notam-
ment. Des erreurs sont à connaître : en cas d’arythmie
cardiaque, les mesures peuvent être erronées avec la tech-
nique oscillométrique retenue dans l’automesure [36]. Par
ailleurs, le report de mesures fausses peut survenir chez
les patients qui ont une HTA non contrôlée, condition qui
n’est pas rare chez le sujet âgé et il est ainsi utile que
l’appareil dispose d’une mémoire qu’il faut consulter [37].
L’évaluation clinique
Les examens complémentaires conseillés ne sont pas
différents de ceux proposés dans l’HTA du sujet plus jeune
(tableau 2) [3].
Chez certains sujets âgés, une échocardiographie est
à considérer pour permettre un diagnostic d’hypertrophie
ventriculaire gauche, mesurer la fac¸on d’éjection, évaluer
un souffle souvent présent à cet âge.
Prise en charge thérapeutique
La prescription d’un traitement antihypertenseur est
à mettre en perspective avec les comorbidités asso-
ciées, la nécessité d’une polymédication, la compliance,
l’espérance de vie et les conditions socio-économiques
des patients et de leur famille [2, 3].
Tableau 2. Examens complémentaires préconisés
devant une HTA : recommandations HAS [3].
Sang Glycémie à jeun
Cholesterol, triglycérides, HDL-CT, LDL-CT
Ionogramme sanguin (kaliémie, natrémie)
Créatininémie et calcul de la clairance (MDRD de
préférence)
Urines Bandelette urinaire : hématurie, leucocyturie,
nitrites, protéinurie semi-quantitative
Quantification de la protéinurie
sur 24 h si protéinurie bandelette >1 croix
Autres ECG : recherche d’un retentissement de l’HTA
238 mt, vol. 17, n◦3, juillet-août-septembre 2011
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