Le MSOME - TECHNIQUES

Le petit guide des
techniques d'AMP
Copyright 2012 – EKE – Le 10 mai 2013
Sommaire
L’IA ou IAD
La FIV
La FIV Don d'ovocytes
L’ICSI
L'IMSI
Le MSOME
Le PICSI
La MACS
La Fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes
L'embryoscope
L'EmbryoGEN
Le blastocyste
Le Hatching
Insémination Artificielle
L’insémination artificielle est une technique simple.
Elle consiste à déposer les spermatozoïdes, préalablement
préparés en laboratoire, dans la cavité utérine, au moment
de l'ovulation.
Nous parlons souvent d’une :
IAC – Insémination artificielle
avec sperme du conjoint
IAD – insémination artificielle
avec sperme du donneur
Insémination Artificielle
Cette technique comporte trois phases:
Un processus de stimulation de l'ovulation
L'insémination peut parfois être réalisée sur un cycle spontané. Cependant plus fréquemment, les
médecins préfèrent aider les ovaires à fabriquer des ovocytes. Dans ce but, la femme recevra pendant la
première moitié du cycle un traitement inducteur de l’ovulation dont les effets seront suivis en effectuant
une échographie et des dosages hormonaux. On injectera ensuite à la femme de l'HCG (hormone
gonadotrope chorionique) en milieu de cycle pour déclencher l'ovulation. L'insémination sera en général
entreprise, 36 heures après le pic de LH ou l'injection d'HCG.
Un processus de sélection des spermatozoïdes
Le jour de l‘insémination, le conjoint remet un échantillon de sperme au laboratoire. Ce sperme est traité
de manière à récupérer les spermatozoïdes mobiles et à les concentrer dans un volume réduit (IAC).
Pour IAD le sperme vient de la banque de sperme et est préparé de la manière que celui du conjoint.
Un processus d'Insémination
L'insémination est un geste simple et indolore, qui est effectué sur une patiente allongée en position
gynécologique. Il consiste à introduire un fin cathéter, relié à la seringue contenant le sperme, à l'intérieur
de la cavité utérine pour y déposer environ un ml de sperme préparé au laboratoire (insémination intrautérine).
Après l'insémination, il suffit que la femme reste allongée 10 à 30 minutes et elle peut ensuite reprendre
une vie normale.
ATTENTION !
Pour les femmes de +38 ans le taux de réussite d’une IAD est très faible
Fécondation In Vitro
La Fécondation "In Vitro" est une technique complexe qui exige expérience et
technologie. Ce procédé consiste à féconder les ovocytes de la patiente, au laboratoire,
avec le sperme du conjoint, du compagnon ou du donneur. Les embryons obtenus au
moyen de cette fécondation sont alors transférés à l'utérus de la patiente.
Fécondation In Vitro
Cette technique comporte 4 phases:
La stimulation ovarienne : consiste en l'induction d'une ovulation multiple en
administrant à la patiente des médicaments hormonaux, et en plaçant celle-ci sous
contrôle échographique pendant toute la durée du processus.
La ponction : consiste à extraire, lors d'une petite intervention sans hospitalisation
qui dure 15 minutes, et sous contrôle échographique, les ovocytes qui ont achevé leur
maturation dans les ovaires de la patiente, lors de la phase précédente.
L'intervention est-elle douloureuse ?
Non, dans la majorité des cas, les patientes qui se soumettent à la ponction
ovarienne considèrent que cette dernière n'est pas douloureuse.
Processus de fécondation : consiste à féconder artificiellement en laboratoire les
ovocytes obtenus lors de la phase précédente. Le biologiste met en contact environ
25 000 spermatozoïdes (préalablement sélectionnés et préparés) avec chacun des
ovocytes et laisse la fécondation se produire seule.
Transfert embryonnaire : transfert des embryons obtenus en laboratoire à l'intérieur
de l'utérus (généralement le 2ème ou le 3ème jour suivant la ponction) et congélation,
le cas échéant, des embryons restants.
La FIV don d’ovocytes
Certaines patientes ont besoin d'ovules de donneuses jeunes et fertiles
pour diverses raisons: soit parce qu'elles ne possèdent pas suffisamment
d'ovules, soit parce que ces derniers sont de faible qualité ou présentent
des altérations chromosomiques. Il faut alors faire appel à une FIV DO…
Quel est le procédé?
Première consultation:
Lors du premier rendez-vous dans la clinique, le gynécologue étudie attentivement
le cas de la receveuse et lui donne toutes les informations sur le traitement le
mieux adapté .Un échantillon de sperme du conjoint est congelé (juste par
précaution). Même si le sperme frais est utilisé lors de la fécondation il est
important de prendre ses précautions en cas d'urgence.
Recherche d'une donneuse:
Après la première visite, une donneuse ayant les caractéristiques physiques
compatibles avec la receveuse est recherchée.
Une fois la donneuse compatible trouvée, la patiente est prévenues afin de pouvoir
programmer le don, qui aura lieu environ 1 mois et demi plus tard.
La FIV don d’ovocytes
La synchronisation:
Pour que les embryons puissent s'implanter dans l'utérus, il faut que la
receveuse et la donneuse arrivent au jour de la ponction et du transfert dans les
mêmes conditions. Pour cela, il faut bloquer la fonction ovarienne de la receveuse
pendant un certain temps, de manière que les hormones qu'elle produit
naturellement lors de son cycle menstruel n'interfèrent pas avec sa préparation. La
patiente suit ensuite un protocole personnalisé pour une préparation optimale de
son endomètre.
La dernière phase; ponction, fécondation et transfert:
Lorsque la date de la ponction de la donneuse approche, on communique à la
receveuse l'horaire et les modalités pour un recueil de sperme frais, qui sera utilisé
pour la fécondation des ovocytes. Le transfert d'embryons est un procédé rapide et
indolore, qui requiert une permanence à la clinique d'environ une heure. Il est
effectué au bloc opératoire pour que l'environnement soit stérile, mais il ne requiert
aucune anesthésie.
Par la suite, la receveuse peut rentrer à l'hôtel se reposer.
FIV Do : Synchronisation des cycles
Stimulation
ovarienne
Donneuse
Echographie
Ponction
J1 : Règle
Receveuse
Pilule pour
mettre les
ovaires au
repos
Préparation
de
l’endomètre
avec des
œstrogènes à
J1 du cycle
Echographie
de contrôle à
J12
Progestérone
+ œstrogène
100J si
grossesse
Recueil sperme frais
ou sperme congelé
Culture d’embryon
Transfert
PDS
J14
Après
transfert
L’ICSI
L’ICSI : qu’est ce que cette technique ?
L’injection Intra Cytoplasmique de spermatozoïde est une technique de FIV consistant en la
micro-injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte.
Pour ce faire, grâce à un microscope très puissant le biologiste va pouvoir observer les
spermatozoïdes et sélectionner les plus beaux avant de les implanter directement dans les
ovocytes.
Pour la technique de l’ICSI, les spermatozoïdes sont grossis entre 200 et 400 fois.
Dans quels cas l’ICSI est-elle indiquée ?
Elle est indiquée en cas d'oligoasthénospermie majeure, de déficit du pouvoir fécondant des
spermatozoïdes, d'absence de réaction acrosomique ou de défaut de reconnaissance
ovocytaire.
Elle est aussi indiquée en cas d'échec de fécondation in vitro. Elle est toujours indiquée dans le
cadre d'une utilisation de spermatozoïdes testiculaires ou épididymaires. C'est aussi la
technique employée pour faire du diagnostic préimplantatoire.
L’IMSI
L’IMSI après sélection des meilleurs spermatozoïdes, permet de grossir les spermatozoïdes
jusqu’à 10 000 fois, contrairement à la technique de l’ICSI qui les grossit de 200 à 400 fois.
Il est alors possible grâce à l’IMSI, d’observer des détails qui ne sont pas visibles autrement par
exemple, la structure de la tête.
Si celle-ci présente des vacuoles (sortes de petits cratères), cela laisse supposer qu’il est
probable que la fragmentation de l’ADN du sperme soit trop importante pour permettre une
naissance. Cela n’empêchera pas la fécondation, il y aura bien un embryon, mais une fausse
couche interviendra dans la majorité des cas et, pour les cas restants de gros problèmes sont à
attendre.
Intérêt :
L’ADN (génome) du spermatozoïde représente la quasi-totalité du volume de la tête, acrosome
non compris, il semble donc intéressant de faire un parallèle entre l'intégrité de l'ADN et la
morphologie de la tête du spermatozoïde.
Selon Bartoov, l’évaluation de leur degré de « vacuolisation » permet une présélection des
spermatozoïdes avant ICSI. Cette technologie, peu répandue, améliore très significativement
les résultats de l'ICSI, surtout après plusieurs échecs. Les premières équipes utilisant
maintenant ces techniques en routine obtiennent des résultats intéressants dans le cas de
sperme très teratospermique.
Des publications de plus en plus nombreuses, sur ce sujet devraient aller dans le sens de la
vulgarisation de cette technique, toutefois délicate.
L’IMSI
Cette technique est utilisée dans quelques centres parisiens depuis maintenant plus de 2 ans et
elle est probablement amenée à se répandre dans les centres français dispensant une activité
AMP importante dans les années à venir.
Actuellement, la nomenclature des actes de biologie médicale ne l'a pas encore répertoriée
dans les actes remboursables, il existe donc un surcoût non remboursé de l'ordre de 200 €
environ qui se rajoute au coût d'une ICSI normale qui, elle, est remboursable dans les limites
de 4 tentatives d'AMP.
ICSI simple
ICSI IMSI
Le MSOME
L’approche morphologique des spermatozoïdes à un fort grossissement appelée MSOME
(Motile Sperm Organelle Morphology Examination) constitue un progrès intéressant.
Elle permet de détecter sur cellules vivantes, avec un grossissement allant jusqu’à plus de X10 000,
des anomalies non visualisables par les autres techniques. Cette technique a été d’emblée appliquée
à la sélection du spermatozoïde injecté en ICSI, prenant alors le nom d’IMSI (Intracytoplasmic
Morphologically Selected sperm Injection), avec un bénéfice très intéressant concernant les taux
d’implantation, de grossesse, d’accouchement ainsi qu’une diminution des taux de fausses couches
spontanées.
En dehors de la nécessité d’un système optique particulier, les contraintes techniques sont
importantes et l’observation, en MSOME et en IMSI, sont plus longues et difficiles dans les cas de
cryptozoospermie, d’oligozoospermie et/ou de tératozoospermie importantes.
Comparativement au spermocytogramme conventionnel (sur cellules fixées et colorées), le MSOME
offre une excellente lisibilité des anomalies céphaliques, notamment de vacuoles localisées
dans la région céphalique et qui semblent avoir un effet délétère sur la fécondation et le
développement embryonnaire.
Ces observations conduisent à utiliser une grille de lecture détaillée des anomalies, et ce diagnostic
morphologique sur spermatozoïdes vivants montre qu’un pourcentage notable des
spermatozoïdes pré-sélectionnés pour une ICSI conventionnelle sont en fait anormaux en
MSOME.
Le MSOME
Au-delà de ces résultats incontestables au plan thérapeutique, cette nouvelle approche ouvre des
perspectives très intéressantes sur les relations à établir entre le phénotype du spermatozoïde
injecté et son pouvoir fécondant et de développement embryonnaire.
Au plan diagnostique, le MSOME ouvre la perspective de pouvoir étudier avec nos outils habituels,
des populations morphologiquement homogènes de spermatozoïdes normaux ou présentant une
anomalie ciblée.
De telles investigations et l’analyse morphologique fine de chaque spermatozoïde injecté associée
au suivi de chaque ovocyte, puis au suivi embryon par embryon, permettraient de progresser dans la
relation structure-fonction du spermatozoïde, l’identification des indications pertinentes de l’IMSI et le
choix du spermatozoïde à injecter.
Vacuoles
PICSI : sélection acide hyaluronique
La première sélection a le but de sélectionner les spermatozoïdes matures, tandis que l’IMSI nous
aide à choisir les meilleurs spermatozoïdes du point de vue morphologique.
1ère phase : ACIDE HYALURONIQUE - SPERMSLOW
Les ovocytes sont entourés par de très nombreuses cellules de la granulosa, qui sont unies les unes
aux autres principalement par de l’acide hyaluronique.
Les spermatozoïdes, qui dans la fécondation naturelle doivent traverser la granulosa, ont de
nombreux récepteurs pour l’acide hyaluronique : ceux qui en sont dépourvus n’arrivent pas à
féconder l’ovule. Des études ont montré une relation entre la présence de ces récepteurs et la
maturité des spermatozoïdes.
Dans toute fécondation in vitro, l’embryologue doit se servir d’un milieu pour ralentir le mouvement
des spermatozoïdes et pouvoir donc les voir clairement et les sélectionner. Actuellement la
substance utilisée par la plupart des cliniques est le PVP, une molécule chimique à haut poids
moléculaire. Nous le remplaçons par l’acide hyaluronique en obtenant deux effets à la fois : d’un
côté il s’agît d’un milieu plus semblable à celui que le spermatozoïde trouverait dans de conditions
naturelles ; de l’autre, la tête des spermatozoïdes matures se remplit d’acide hyaluronique, ce qui
nous permet de les distinguer de ceux qui ne sont pas matures.
2ème phase : IMSI
L’acide hyaluronique nous indique que les spermatozoïdes sont matures, donc dans le stade de leur
vie où ils sont le plus performants aux fins de la fécondation. Cependant, ceci ne signifie pas que leur
morphologie soit parfaite ; c’est pour ça qu’il faut encore faire une deuxième sélection par IMSI.
MACS
Ces dernières années, le développement des nouvelles techniques de sélection cellulaire
telles que les MACS (Magnetic Activated Cell Sorting) nous offre la possibilité de séparer
différents types de cellules pour la FIV.
•
En effet, diverses études de patients souffrant d’infertilité ont montré qu’il existe un
nombre élevé de spermatozoïdes qui présentent des marqueurs d’apoptose ( connu sous
le nom de Mort cellulaire programmée), Ceci peut être du aussi bien à des facteurs
intrinsèques qu’à des facteurs externes (tabagisme, stress, fièvre, varicocèle, etc.).
•
Cette technique nous permet de réduire le nombre de spermatozoïdes endommagés ainsi
que d’optimiser le choix des spermatozoïdes pour leur utilisation pour une FIV aussi bien
avec du sperme frais qu’avec du sperme congelé.
Il s’agit d’une première sélection avant de faire l’IMSI c’est comme un premier
« casting de spermatozoïdes » !)
La fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes
Qu’est ce que la fragmentation de l’ADN spermatique et quelle est son imp fragmentation
ortance ?La
de l’ADN, fait référence à des ruptures et des lésions dans le matériel génétique du
spermatozoïde. Plus le nombre de lésions est élevé, moins les probabilités que se produise une
grossesse à terme seront élevées.
Qu’est-ce qui fait que l’ADN du spermatozoïde s’abîme ? -Sélection inefficace : Dans certains
cas les spermatozoïdes et leurs cellules pro génitrices souffrent d’altérations de type génétique qui
ont pour résultat des ruptures de l’ADN. Ces spermatozoïdes abîmés sont généralement
sélectionnés et éliminés, mais si le mécanisme de sélection fait défaut, des spermatozoïdes
apparaissent avec l’ADN fragmenté dans l’éjaculat.
-Maturation incorrecte : Le processus de maturation des spermatozoïdes comporte l’empaquetage
de la chromatine nucléaire et l’acquisition de la mobilité spermatique. Si ce processus n’est pas
réalisé correctement, des lésions peuvent se produire dans l’ADN spermatique.
Dans quels cas le test de fragmentation de l’ADN spermatique est-il indiqué ? Ce test est
recommandé dans les cas suivants :
-Infertilité de cause inconnue / Après échecs répétés des techniques de reproduction assistée /
Cas où une mauvaise qualité embryonnaire a été observée /Patientes qui ont soufferts de fausses
couches à répétition. En règle générale, Un indice supérieur à 20% peut déjà expliquer les échecs
répétés en AMP
Valeurs usuelles provisoires :
inf. à 3 % de l'ADN : sperme de bonne qualité
entre 20 et 30 % de l'ADN : sperme hétérogène
sup. à 30 % de l'ADN sperme très altéré
Ou faire votre test de fragmentation ?
PARIS
Laboratoire d'Eylau
55 rue St Didier / 75116 Paris
Tél : 01.41.43.96.00
Site : http://www.laboratoire-eylau.fr/acc_lab_paris.php
Lille
Laboratoire Biolille
17 rue de la Digue / 59 800 Lille
Tél : 03 20 40 42 20
LYON :
Clinique du Val d’Ouest
39 chemin de la Vernique / ECUILLY
Tél : 04 72 19 31 65
Site : http://www.cliniqueduvaldouest.com/assistance-medicale-a-la-procreation-institut-rhonalpin/
MARSEILLE
Institut IMR à Marseille
Laboratoire 6 rue Rocca 13006 Marseille
Tél : 04 91 16 79 16
Site : http://www.imr-marseille.com/index.php?page=lieux
Vous ne savez pas quel laboratoire le plus proche de chez vous pratique le test de fragmentation de l’ADN des
spermatozoïdes, alors contactez ce laboratoire :
Laboratoire BIOMNIS
19 Avenue Tony Garnier 69007 Lyon
Tél : 04 78 72 39 89
Tél : 04 72 80 10 13
Site : http://www.biomnis.com/index.php
L’embryoscope
Qu’est -ce qu’un embryoscope ?
L’embryoscope est un incubateur d’embryons dans lequel est incorporé un système de captation
d’images qui permet un suivi continu du développement embryonnaire.
Grâce à cette technologie il est maintenant possible de visualiser l’embryon à tout moment, depuis le
moment de sa fécondation jusqu’au moment du transfert in utéro.
Quels avantages offre l’embryoscope ?
Avec les incubateurs traditionnels, le suivi des embryons se réalise au travers d’un microscope
optique, c’est pourquoi il est nécessaire de sortir les embryons de l’incubateur. Cela engendre une
interruption de ses conditions de culture.
Pour éviter les effets négatifs que cela peut engendrer sur les embryons, l’observation de ces
derniers est alors limitée à une durée concrète et apporte donc des informations limitées sur
l’embryon.
Jusqu’à maintenant la classification embryonnaire se réalisait en se basant sur les informations
obtenues sur cette durée. Cependant on a pu remarquer que des embryons qui présentent
apparemment une bonne morphologie peuvent présenter des anomalies au cours de leur
développement, telle que la présence d’une multi nucléation ou un retard de la première division,
pourtant passées inaperçues à l’observation microscopique. Ces anomalies peuvent diminuer la
capacité d’implantation des embryons.
L’embryoscope
Les avantages qu’offre ce nouveau système d’embryoscope , sont d’une part le
suivi des embryons sans nécessité de les sortir de leur milieu d’incubation,
assurant ainsi une meilleure stabilité des conditions d’humidité et de température.
D’autre part, l’obtention de meilleures informations sur le développement
embryonnaire permettant ainsi une meilleure sélection des embryons.
Tout cela se manifeste par une augmentation d’environ 15% des grossesses.
L'embryoscope photographie
les embryons toutes les 15
minutes
EmbryoGen
EmbryoGen est un milieu de culture qui favorise un développement
harmonieux et optimal des embryons.
Grâce à sa composition qui rappelle celle de l'utérus maternel - Embryogen contient des granulocyte
macrophageColony-stimulating factor (GM-CSF)- il permet de meilleurs résultats de grossesse.
Embryogen améliore:
- la croissance naturelle de l'embryon
- la communication entre l'embryon et son environnement
- l'implantation de l'embryon et la croissance placentaire
Le blastocyste
Le choix des blastocystes
Après le prélèvement des ovules (ponction folliculaire), les ovules sont fécondés par les techniques
de FIV, d’ICSI ou d’IMSI et ensuite les zygotes obtenus doivent être mises dans un milieu de culture
adapté.
Aujourd'hui, on laisse les ovules fécondés à l’incubateur. Après 16 à 18 heures d’incubation, il y aura
une première évaluation microscopique pour détecter le taux de succès, c’est-à-dire le nombre
d’embryons obtenus (en général ce taux s’élève à plus de 70 % des ovules prélevés).
Le développement des nouveaux milieux de culture permet aujourd’hui la culture prolongée des
embryons dans l’incubateur pour ensuite transférer 1 ou 2 embryons au 5éme jour (très rarement au
6éme jour) en tant que blastocyste.
Pourquoi est-il avantageux de choisir les embryons le mieux développés après fécondation in
vitro?
Il a été remarqué que certains embryons mis en milieu de culture, arrêtaient leur développement au
delà du 3ème jour.Choisir les meilleurs blastocystes pour savoir si les embryons âgés de 2 à 3 jours
auront réellement le potentiel pour poursuivre leur développement est intéressant.
Les embryons présentant un développement faible seront alors identifiés et on ne les utilise donc pas
pour un transfert ultérieur!
En utilisant ces techniques de PMA chez une jeune femme, les taux de grossesse sont très élevés.
Le Hatching
Au terme du cinquième jour environ, l'embryon se libère de la zone pellucide qui l'enveloppe.
L'embryon fait éclater cette enveloppe par une suite de contractions d'expansion (expansion
contractions). Il est aidé par des enzymes qui dégradent la zone pellucide au pôle anti-embryonnaire
(le pôle qui se trouve à l'opposé de l'embryon). Ces contractions d'expansion rythmiques permettent
à l'embryon de s'extraire de l'enveloppe rigide.
On appelle également hatching cette «première naissance».
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