prise en charge en urgence d`un traumatisme

PRISE EN CHARGE EN URGENCE D’UN
TRAUMATISME MAXILLO-FACIAL(TMF)
Docteur Albert NTIMA-NSIEMI Kimbembi
•
•
Diplômé en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
(Université Pierre et Marie Curie - Paris 6)
Praticien Hospitalier au Centre Hospitalier de Meaux/ France
•
Congrès Afmed 20015
INTRODUCTION
L'évaluation de la gravité
des lésions chez un patient
présentant un TMF passe
par :
- une bonne connaissance
de l'anatomie
- la pratique d'un
examen clinique
systématisé
- la réalisation
d'examens
complémentaires
ciblés
Le dépistage des situations d'urgence
et des complications précoces guide la
planification de la prise en charge.
1. EPIDEMIOLOGIE
Les traumatismes maxillo-faciaux sont très fréquents
Ils touchent surtout les hommes (sex-ratio: entre 3/1 et 4/1 )
jeunes ( 18-25 ans)
Les causes les plus fréquentes:
les accidents de la voie publique ( AVP )
Dans les pays en voie de développement, les AVP sont les causes incontestables de la plupart des
TMF du fait de:
• mauvais état des routes et des véhicules
• Non respect ou méconnaissance du code de la route
• Absence de casque
• faible information des conducteurs ...
En Europe
• la limitation de vitesse
• renforcement des contrôles
• le dépistage de l'alcoolisme
• la généralisation des airbags
• l'obligation du port de la ceinture de sécurité
diminuent la gravité des lésions
les rixes : dans les grandes mégalopoles :
violence liée à la consommation d'alcool et et à
des conditions socio-économiques difficiles
les accidents de sport : sport à haut risque facial
est fonction des pratiques du pays , mais en
général, on trouve dans l'ordre décroissant:
football, rugby, handball, ski, vtt, la boxe
les accidents domestiques
Les structures les plus fréquemment atteintes sont :
•
•
•
•
•
les dents
la mandibule
les OPN
le zygoma
le plancher de l'orbite
Il faut distinguer :
TMF mineurs:
• fracture simple de la mandibule
• fracture isolée du malaire
TMF isolés graves :
• disjonctions crânio-faciales,
• les fractures du complexe naso-ethmoïdien et
• les fractures de l'étage antérieur de la base du crâne
TMF dans le cadre d'un polytraumatisme où seuls les
gestes de réanimation seront entrepris initialement
Les conséquences du traumatisme sont liés aux
particularités anatomiques de cette région:
complexe crânio-maxillo-facial : l'atteinte d'un
de ces éléments peut entraîner celle de deux
autres
proximité des voies aériennes supérieures et
d'axes vasculaires importants (branches de
l'artère carotide)
association des lésions cutanées et des parties
molles sous jacentes risquant de léser les globes
oculaires, le nerf facial ou le canal de Sténon
2.
EXAMEN D’UN TMF
Toutes les données de l'examen clinique
doivent être notées et datées.
Elles ont une valeur médico-légale
primordiale.
2.a. URGENCES VITALES
La gravité des TMF est d'abord liée à:
la présence d'une détresse
respiratoire avérée ou potentielle
une hémorragie abondante
et/ou des lésions associées
2.a.1
Détresse respiratoire
L'asphyxie aigue par obstruction des voies aériennes est la
première cause de mortalité à la phase initiale.
Causes
• glossoptose ( fracture biparasymhysaire de la mandibule)
• encombrement des VAS
o fragments dentaires, osseux ou tissulaire
o fragments de prothèse dentaire
o caillots de sang
VERIFIER LIBERTE DES VAS ( Intubation naso ou buccotrachéale, sinon trachéotomie)
2.a.2.
Choc hypovolémique
Le saignement est constant lors des TMF graves, en
raison d'une vascularisation très riche de la face
La spoliation sanguine peut être masquée et sousestimée
• epistaxis déglutie
• hémorragie par atteinte de l'artère maxillaire
interne ou ethmoïdale, infiltrant les tissus mous et
donnant à la face l'aspect d'un "ballon de rugby"
2.a.3.
Les lésions associés
Tout TMF doit, jusqu’à preuve du contraire, être considéré
comme un traumatisme crânien et un traumatisme du rachis
cervical.
Rechercher un écoulement nasal ou rhinopharyngé de
liquide cérébrospinal (risque de méningite).
Rechercher traumatisme thoraco-abdominal et des membres:
ils relèguent le TMF au second plan.
2.b. URGENCES FONCTIONNELLES
2.b.1.
Sphère ophtalmique
• plaie du globe oculaire
• atteinte du nerf optique
• plaie délabrante des paupières
2.b.2.
pertes dentaires
traumatiques : éventuelle
réimplantation dentaire
2.b.3.
Atteinte du nerf facial :
examiner motricité de la face si
patient vigile
2.b.4.
Atteinte du canal de
Sténon: écoulement de la salive sur
la joue
3.
IMAGERIE
Orienté par la clinique, après avoir éliminé
une éventuelle lésion crânienne ou cervicale,
on demandera:
3.1. EXAMENS RADIOLOGIQUES
POUR LA MANDIBULE
• orthopantomogramme (OPT) ou radio
panoramique dentaire
• Défilé mandibulaire G/D
• "mordu du bas" ou occlusal du bas
• face basse ( dégage régions angulaires et les
condyles
POUR L'ETAGE MOYEN
• Blondeau
• Incidence pour les OPN
POUR LES DENTS
•
Clichés rétroalvéolaires ( en compléments de l'OPT, des mordus)
Ils donnent des détails avec une grande précisions sur 2 à 3 dents et leur
parodonte
3.2. EXAMENS
TOMODENSITOMETRIQUES
3.2.1.
Incidences coronales
3.2.2
Incidences axiales
3.3. IRM: précise les lésions intra
orbitaires et encéphaliques
4.
DIAGNOSTIC
4.1. TRAUMATISME DES PARTIES
MOLLES
4.1.1.
Contusions de la face
Sont généralement d'évolution favorable
Les hématomes volumineux nécessitent
parfois un drainage chirurgical
4.1.2.
Plaies des parties molles
Gencive attachée. Fibromuqueuse palatine. Langue. Voile du
palais
Plaies péri orificielles : lèvres, paupières, narines, oreilles
peuvent être
superficielles ou
Transfixiantes
o réperage précis des berges pour éviter tout décalage
o réparation attentive de tous les plans( cutané,
musculaire,cartilagineux, muqueux)
La gravité de ces plaies tient à leur tendance à la rétraction
cicatricielle, source d'ectropion au niveau des paupières ou des
sténoses orificielles
4.1.3.
Plaies cutanées de la face
Elles imposent de s'assurer de l'intégrité des organes nobles
sous-jacents:
• nerf facial: à suturer sous loupe ou microscope après
repérage des extrémités sectionnées
• canal de Sténon: suture sur cathéter
4.2. TRAUMATISMES DENTAIRES
4.2.1.
Contusion dentaire
4.2.2.
Fracture dentaire
fracture de la
couronne avec ou
sans exposition de
l'émail
Fracture de la racine :
la localisation de la
facture est un facteur
pronostic important
4.2.3.
Luxation alvéolo-dentaire
Incomplète= subluxation
Complète = expulsion
4.2.4.
Fracture alvéolo-dentaire
4.3. FRACTURES DE LA MANDIBULE
4.4. FRACTURES DE L'ETAGE MOYEN
DE LA FACE (entre le plan occlusal et
la base du crâne)
4.4.1.
Sans répercussion sur
l'articulé dentaire
4.4.2.
Avec répercussion sur
l'articulé dentaire ( fractures occlusofaciales)
4.4.3.
Fr. frontales : présence sousjacente du sinus frontal
L'ensemble de ces fractures peuvent
s'associer entre elles et/ou avec les
fractures mandibulaires = fracas
panfaciaux
Dans un pays, comme la RDC, où l’état des routes
( et encore moins celui du charroi automobile) ne
répond pas aux normes requises, la population est
exposée aux TMF.
Une formation adéquate du personnel de santé est
un atout majeur.
Les premiers gestes à poser: la libération des VAS,
le contrôle de l’hémorragie et la recherche des
lésions associées garantiront la qualité de la prise
en charge des patients.
Merci de votre attention