directives anticipées

M - Mme ..................................................................................................................................................
Né(e) le ................................................................................................................................................
À ...............................................................................................................................................................
Déclare, qu’en cas de nécessité, je souhaite .........................................................................................................................
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Déclaration établie .......................................................................................................................
Le .............................................................................................................................................................
À ................................................................................................................................................................
NOM : ........................................................................
PRÉNOM : ..............................................................
SIGNATURE :
NOM : ........................................................................
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SIGNATURE :
TÉMOINS ATTESTANT DE LA VALIDITÉ DE CES DIRECTIVES ANTICIPÉES
(EN CAS D’IMPOSSIBILITÉ D’ÉCRIRE)
DIRECTIVES ANTICIPÉES
Arcles L.1111-4, L.1111-11 à L.1111-13 et R.1111-17 à R.1111-20,
R.1112-2 du Code de la Santé Publique (voir verso)

CLINIQUE SUD VENDÉE
17 RUE DU DOCTEUR FLEURANCE
TEL : [phone] * DE/CSV/002 A V4 01/2016 © HGO / HCPL Service Communicaon
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informaons
et des préconisaons qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin
doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de
ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met
sa vie en danger, le médecin doit tout mere en œuvre pour la convaincre d’accepter
les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical.
Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable.
Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du
mourant et assure la qualité de sa n de vie en dispensant les soins visés à l’arcle
L. 1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être praqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être reré
à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune
intervenon ou invesgaon ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans
que la personne de conance prévue à l’arcle L. 1111-6 , ou la famille, ou à défaut,
un de ses proches ait été consulté. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa
volonté, la limitaon ou l’arrêt de traitement suscepble de mere sa vie en danger
ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale dénie par le code de
déontologie médicale et sans que la personne de conance prévue à l’arcle L. 1111-6
ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les direcves ancipées
de la personne, aient été consultés. La décision movée de limitaon ou d’arrêt de
traitement est inscrite dans le dossier médical. Le consentement du mineur ou du
majeur sous tutelle doit être systémaquement recherché s’il est apte à exprimer
sa volonté et à parciper à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par
la personne tulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des
conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tu ztelle, le médecin
délivre les soins indispensables. L’examen d’une personne malade dans le cadre
d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants
qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité
de respecter les droits des malades énoncés au présent tre. Les disposions du
présent arcle s’appliquent sans préjudice des disposions parculières relaves au
consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d’intervenons.
Toute personne majeure peut rédiger des direcves ancipées pour le cas où elle
serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces direcves ancipées indiquent les
souhaits de la personne relafs à sa n de vie concernant les condions de la limitaon
ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condion qu’elles
aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne, le
médecin en ent compte pour toute décision d’invesgaon, d’intervenon ou de
traitement la concernant. Un décret en Conseil d’Etat dénit les condions de validité,
de condenalité et de conservaon des direcves ancipées.
Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une aecon grave et
incurable, quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa volonté, a désigné
une personne de conance en applicaon de l’arcle L. 1111-6, l’avis de cee
dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à
l’exclusion des direcves ancipées, dans les décisions d’invesgaon, d’intervenon
ou de traitement prises par le médecin.
Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une aecon grave et
incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin
peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inule, disproporonné ou n’ayant
d’autre objet que la seule prolongaon arcielle de la vie de cee personne, après
avoir respecté la procédure collégiale dénie par le code de déontologie médicale et
consulté la personne de conance visée à l’arcle L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un
de ses proches et, le cas échéant, les direcves ancipées de la personne. Sa décision,
movée, est inscrite dans le dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du
mourant et assure la qualité de sa n de vie en dispensant les soins visés à l’arcle
L. 1110-10.
Les direcves ancipées menonnées à l’arcle L. 1111-11 s’entendent d’un
document écrit, daté et signé par leur auteur dûment idené par l’indicaon de ses
nom, prénom, date et lieu de naissance. Toutefois lorsque l’auteur de ces direcves,
bien qu’en état d’exprimer sa volonté, est dans l’impossibilité d’écrire et de signer
lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de
conance lorsqu’elle est désignée en applicaon de l’arcle L. 1111-6, d’aester
que le document qu’il n’a pu rédiger lui-même est l’expression de sa volonté libre
et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur aestaon est jointe
aux direcves ancipées. Le médecin peut, à la demande du paent, faire gurer en
annexe de ces direcves, au moment de leur inseron dans le dossier de ce dernier,
une aestaon constatant qu’il est en état d’exprimer librement sa volonté et qu’il lui
a délivré toutes informaons appropriées.
Les direcves ancipées peuvent, à tout moment, être soit modiées, parellement
ou totalement, dans les condions prévues à l’arcle , soit révoquées sans
formalité. Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de
conrmaon signée par leur auteur sur le document ou, en cas d’impossibilité d’écrire
et de signer, établie dans les condions prévues au second alinéa de l’arcle R. 1111-
17. Toute modicaon intervenue dans le respect de ces condions vaut conrmaon
et fait courir une nouvelle période de trois ans. Dès lors qu’elles ont été établies
dans le délai de trois ans, précédant soit l’état d’inconscience de la personne, soit le
jour où elle s’est avérée hors d’état d’en eectuer le renouvellement, ces direcves
demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en
compte.
Les direcves ancipées doivent être conservées selon des modalités les rendant
aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitaon
ou d’arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale dénie à l’arcle R.
4127-37. A cee n, elles sont conservées dans le dossier de la personne constué
par un médecin de ville, qu’il s’agisse du médecin traitant ou d’un autre médecin
choisi par elle, ou, en cas d’hospitalisaon, dans le dossier médical déni à l’arcle R.
1112-2. Toutefois, les direcves ancipées peuvent être conservées par leur auteur
ou conées par celui-ci à la personne de conance menonnée à l’arcle L. 1111-6 ou,
à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et les
coordonnées de la personne qui en est détentrice sont menonnées, sur indicaon de
leur auteur, dans le dossier constué par le médecin de ville ou dans le dossier médical
déni à l’arcle R. 1112-2. Toute personne admise dans un établissement de santé ou
dans un établissement médico-social peut signaler l’existence de direcves ancipées
; cee menon ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont
portées dans le dossier médical déni à l’arcle R. 1111-2.
Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitaon ou d’arrêt de traitement en
applicaon des arcles L. 1111-4 ou L. 1111-13, et à moins que les direcves ancipées
ne gurent déjà dans le dossier en sa possession, le médecin s’enquiert de l’existence
éventuelle de celles-ci auprès de la personne de conance, si elle est désignée, de la
famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de
la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée. Le médecin s’assure que les
condions prévues aux arcles R. 1111-17 et R. 1111-18 sont réunies.
Un dossier médical est constué pour chaque paent hospitalisé dans un
établissement de santé public ou privé. Ce dossier conent au moins les éléments
suivants, ainsi classés :
1° Les informaons formalisées recueillies lors des consultaons externes dispensées
dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de
l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : la lere du médecin
qui est à l’origine de la consultaon ou de l’admission, les mofs d’hospitalisaon,
la recherche d’antécédents et de facteurs de risques, les conclusions de l’évaluaon
clinique iniale, le type de prise en charge prévu et les prescripons eectuées
à l’entrée, la nature des soins dispensés et les prescripons établies lors de la
consultaon externe ou du passage aux urgences, les informaons relaves à la
prise en charge en cours d’hospitalisaon : état clinique, soins reçus, examens
para-cliniques, notamment d’imagerie, les informaons sur la démarche médicale,
adoptée dans les condions prévues à l’arcle L. 1111-4, le dossier d’anesthésie,
le compte rendu opératoire ou d’accouchement, le consentement écrit du paent
pour les situaons où ce consentement est requis sous cee forme par voie légale ou
réglementaire, la menon des actes transfusionnels praqués sur le paent et, le cas
échéant, copie de la che d’incident transfusionnel menonnée au deuxième alinéa
de l’arcle R. 1221-40, les éléments relafs à la prescripon médicale, à son exécuon
et aux examens complémentaires, le dossier de soins inrmiers ou, à défaut, les
informaons relaves aux soins inrmiers, les informaons relaves aux soins
dispensés par les autres professionnels de santé, les correspondances échangées
entre professionnels de santé, les direcves ancipées menonnées à l’arcle L.
1111-11 ou, le cas échéant, la menon de leur existence ainsi que les coordonnées de
la personne qui en est détentrice.
2° Les informaons formalisées établies à la n du séjour. Elles comportent
notamment : le compte rendu d’hospitalisaon et la lere rédigée à l’occasion de la
sore, la prescripon de sore et les doubles d’ordonnance de sore, les modalités de
sore (domicile, autres structures), la che de liaison inrmière.
3° Les informaons menonnant qu’elles ont été recueillies auprès de ers
n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeuque ou concernant de tels ers.
Sont seules communicables les informaons énumérées aux 1° et 2°.
ARTICLES CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
* APPEL SURTAXÉ : 0.15€ TTC la minute + prix de l’appel