Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs
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Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Doris Clerc, M.D., psychiatre RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Professeure adjointe de clinique, Département de psychiatrie, Université de Montréal Psychiatre, IUGM Alagiakrishnan K., et collab. « Sexually inappropriate behaviour in demented elderly people », Postgrad. Med. J., 2005, vol. 81, p. 463-466. NOTES BIOGRAPHIQUES Alkhalil C., et collab. « Can gabapentin be a safe alternative to hormonal therapy in the treatment of inappropriate sexual behaviour in demented patients? », Intern Urol and Neph, 2003, vol. 35, p. 299-302. D Doris Clerc a fait sa formation en médecine à l’Université de Sherbrooke et une spécialisation en psychiatrie à l’Université de Sherbrooke ainsi qu’à l’Université McGill. Elle a travaillé pendant 17 ans à l’Hôpital Louis-H. Lafontaine et s’est jointe à l’équipe de l’IUGM en 2006. Elle est professeure adjointe de clinique au Département de psychiatrie de l’Université de Montréal. re RÉSUMÉ Au cours des dernières années, en lien avec l’augmentation de l’espérance de vie, nous assistons à une augmentation de la clientèle institutionnalisée, dont le profil se modifie également. En effet, près du deux-tiers des personnes hébergées présentent des problèmes de démence, auxquelles sont associées des symptômes psychologiques et comportementaux (SPCD), ce qui représente un défi, tant pour les aidants naturels, les soignants que les cliniciens. Cette présentation a pour objectif de revoir les approches pharmacologiques les plus appropriées pour le traitement des SPCD. Nous verrons l’utilité et les limites des antipsychotiques, des anticholinestérases, de même que des antidépresseurs, anxiolytiques et anticonvulsivants. Nous dégagerons également leurs impacts sur la cognition, de même que leurs effets secondaires et comment ceux-ci peuvent jouer un rôle adjuvant et nous aider dans le traitement des SPCD. Barry P., et collab. « Inappropriate prescribing in geriatric patients », Current psychiatry reports, 2008, vol. 10, p. 37-43. Bezchlibnyk-Butler K., et collab. Clinical handbook of psychotropic drugs, 2004. Brooks J.O., et collab. « Neurocognitive costs and benefits of psychotropic medications in older adults », Journal of geriatric psychiatry and neurology, 2007, vol. 20, p. 199-214. Carson S., et collab. « A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioural symptoms of dementia », J Am Geriatr Soc, 2006, vol. 54, no 2, p. 354-361. Caselli R. J., et collab. « Medical management of frontotemporal dementia », Am J Alz Dis & Oth Dementias, janvier 2008, vol. 22, no 6, p. 489-498. Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées, « The assessment and treatment of mental health issues in long term care homes », mai 2006. Cohen-Masfield J., et collab. « Assessment and treatment approaches for behavioural disturbances associated with dementia in the nursing home: self-reports of physicians’ practices », JAMDA, juillet 2008, p. 406-413. Correl C.U. « Balancing efficacy and safety in treatment with antipsychotics », CNS Spectrums, 2007, vol. 12, no 10, suppl. 17, 12-20, p. 35. Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Croucher M. « Psychotropic medications for elders in residential care », The New Zealand medical journ, mai 2008, vol 121, no 1274, p. 7-9. Lenze E., « Comorbidity of depression and anxiety in the elderly », Current psychiatric reports, 2003, vol. 5, p. 6267. Cummings J. et collab. « Pharmacotherapy of neuropsychiatric syndromes in neurologic disorders: definitional an regulatory aspects », Psychopharm Bull, vol. 40, no 4, p. 89-90. Lenze E., et collab. « Anxiety symptoms in elderly patients with depression », Drugs Aging, 2002, vol. 19, no 10, p. 753-760. Fint A.J., et collab. « Diagnosis and management of panic disorder in older patients », Drugs Aging, 2003, vol. 20, no 12, p. 881-891. Flint A.J. « Generalised anxiety disorder in elderly patients », Drugs Aging, 2005, vol. 22, no 2, p. 101-114. Herrmann N., et collab. « Pharmacoogic management of neuropsychiatric symptoms of Alzheimer disease », La revue canadienne de psychiatrie, 2007, vol. 52, no 10, p. 630-646. Hollis J., et collab. « Risk of death associated with antipsychotic drug dispensing in residential aged care facilities », Australian and New Zealand Journ of Psych, septembre 2007, vol. 41, p. 751-758. Johnell K., et collab. « Inappropriate drug use in the elderly: a nationwide register-based study », The annals of pharmacotherapy, 2007, vol. 41, p. 1243-1248. Lavretsky H. « Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease and related disorders: Why do treatments work in clinical practice but not in the randomized trials? », Am J Geriatr Psych, juillet 2008, vol. 16, no 7, p. 523-527. Mantella R. et collab. « Cognitive impairment in late life generalized anxiety disorder », Am J of Geriatr Psych, août 2007, vol. 15, no 8, p. 673-679. Meeks T.W. et collab. « Complementary and alternative treatments for late-life depression, anxiety, and sleep disturbance : a review of randomized controlled trials », J Clin Psych, vol. 68, no 10, octobre 2007, p. 1461-1471. Perez Benitez C.I., et collab. « Use of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors in middle-aged and older adults with anxiety disorders », Am J Geriatr Psych, janvier 2008, vol. 16, no 1, p. 5-13. Salzman C. « Late life anxiety disorders », Psychopharm Bull, vol. 38, suppl. 1, p. 25-29. Salzman C., Clinical geriatric psychopharmacology, 2005. Selboek G. et collab. « The course of psychiatric and behavioural symptoms and the use of psychotropic medication in patients with dementia in no rwegian nursing homes- a 12- month follow-up study », Am J Geriatr Psych, vol. 16, no 7, juillet 2008, p. 528-536. Lenze E., et collab. « Treatment considerations for anxiety in the elderly », CNS Spectrums, décembre 2003, vol.8, no .12, suppl 3, p. 6-13. Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Utilisation des psychotropes Et effets positifs de leurs effets secondaires dans le traitement des troubles de comportement de la démence Dr Doris Clerc Psychiatre IUGM 3 octobre 2008 Longue durée et personnes âgées ൹HVS«UDQFH GHYLH ൹rapide du nombre de personnes âgées ൹nombre de personnes âgées institutionnalisées Les seniors sont plus susceptibles d’être institutionnalisés au Québec, en Alberta et à l’Île-du-Prince-Édouard. Statistiques Canada (1996) 38 % des femmes de 85 ans et plus sont en institution comparé à 24 % des hommes Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (mai 2006) Santé Canada (2021) 18 % de la population 6,7 millions En 2031, le besoin en lits de longue durée aura triplé, même quadruplé Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Longue durée et personnes âgées &RDOLWLRQFDQDGLHQQH SRXUODVDQW« PHQWDOH GHVSHUVRQQHV ¤J«HV K«EHUJ«HV HQVRLQV GHORQJXHGXU«H Démence 2/3 des personnes institutionnalisées 3U«YDOHQFH JOREDOH GHVWURXEOHVGHVDQW« PHQWDOH 7URXEOHVDIIHFWLIV 3V\FKRVH Des GHX[WLHUVGHVSHUVRQQHV DYHFG«PHQFH SU«VHQWHURQW G«SUHVVLRQG«OLUHVGHOLULXP ൺ Augmentation des troubles neurocomportementaux Problèmes de santé mentale et SPCD en soins de longue durée ,PSDFWV FKDQJHPHQW SURJUHVVLI GXSURILO GHODFOLHQWªOH K«EHUJ«H ൹EHVRLQ GಬDVVLVWDQFH HWGHVRLQV G«YHORSSHPHQW GಬH[SHUWLVH VXU OHVWURXEOHVQHXUR FRPSRUWHPHQWDX[ GDQV OHVDSSURFKHV GHVRLQV ൺ $MXVWHPHQW Q«FHVVDLUH GDQV QRV SUDWLTXHV HWQRWUH SULVH HQFKDUJH Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Symptômes psychologiques et comportementaux liés à la démence - SPCD Chez 50-90 % des déments à un point de la maladie 61 % au moins 1 symptôme 32 % symptômes modérés à sévères Agitation psychomotrice (44 %) errance, arpentage des corridors, actions répétitives, grimper Agressivité verbale (24 %) et/ou physique (14 %) Psychose hallucinations, délire, mal identification Dépression/anxiété Apathie retrait, manque d’intérêt Perturbation des rythmes circadiens Apathie en SLD Apathie retrait, manque de motivation, manque d’intérêt Démence fronto-temporale Démence vasculaire ൺ dommage aux circuits frontaux et fronto-orbitaires Alzheimer 14 % apathie 22 % dépression 23 % apathie et dépression ൺ Approches thérapeutiques différentes Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Dépression en SLD Troubles de l’humeur, associés ou non à la démence Trouble dépressif majeur Trouble d’adaptation Maladie bipolaire Réaction de deuil compliquée Dépression post-AVC (dont le syndrome d’incontinence émotionnelle) Pseudodémence Souvent comorbides avec des maladies physiques Manifestations comportementales fréquentes : apathie, retrait, agitation, résistance aux soins, irritabilité, pleurs, incapacité à rester seul… Dépression en SLD Incidence : 12-14 % par année dont la moitié ont une dépression majeure Sx dépressifs plus sévères avec le temps Contribuent à la détérioration physique ൻapport en nourriture et en liquide ൻU«VLVWDQFHDX[LQIHFWLRQV Augmentation du taux de mortalité risque relatif 1,5 à 3 comparé aux non-déprimés Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Troubles anxieux et personnes âgées Lenze E. et al., CNS Spectrums, 2003 ൺ 3HX Gಬ«WXGHV GHVWURXEOHVDQ[LHX[ FKH]ODSHUVRQQH ¤J«H ൹SU«YDOHQFH GHOಬDQ[L«W« FKH]OHVSHUVRQQHV ¤J«HV )DFWHXUV GHULVTXH PDODGLHVFKURQLTXHVP«GLFDWLRQ &RPRUELGLW« DYHFPDODGLHVSK\VLTXHVG«SUHVVLRQG«PHQFH 7URXEOHOHIU«TXHQW 7URXEOHGಬDQ[L«W« J«Q«UDOLV«H 7URXEOHGHSDQLTXH VRXYHQW VHFRQGDLUH ¢ XQ«Y«QHPHQW WUDXPDWLTXH PRLQV IU«TXHQW GDQV ODG«PHQFH" V\QGURPHSRVWFKXWH 72& WURXEOHTXLDJ«Q«UDOHPHQW FRPPHQF« SOXVW¶W GDQV ODYLH 6[ REVHVVLIVFRPSXOVLIV GDQV OH3DUNLQVRQ'&/ $JLWDWLRQLUULWDELOLW«SODLQWHV VRPDWLTXHVGHPDQGHV U«S«WLWLYHV Psychose en SLD Délires, hallucinations, mal identification Psychose de la démence (Alzheimer, Lewy, vasculaire…) Psychose de la maladie de Parkinson Troubles délirants Troubles de l’humeur Delirium Schizophrénie Diminution progressive des lits de longue durée en santé mentale : ൺ apparition de la clientèle schizophrénique en SLD (unités spécifiques) Sx psychotiques : parmi les plus difficiles à gérer avec l’agressivité Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Traitement des SPCD en SLD Approches non pharmacologiques beaucoup d’approches peu d’études randomisées contrôlées Peu d’évidence Approches pharmacologiques Impacts de la médication chez la personne âgée (changements dans la pharmacocinétique) Polypharmacie Risques liés aux antipsychotiques Dilemme!!! Personnes âgées et médication Aux É-U, les aînés : 12,5 % de la population 32 % de la consommation de tous les médicaments 25 % des dépenses en médicaments Maladies chroniques comorbides, incapacités, dépendance Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Personnes âgées et médication Polypharmacie (plusieurs études) Médicaments maintenus malgré une efficacité limitée Ajout sur ajout de Rx Prescription inappropriée de Rx chez les personnes âgées (Étude suédoise) (Annals of pharmacotherapy, Juillet 2007) 17 % de toutes les personnes âgées Âge : BZD longue action 3 psychotropes ou plus Femmes : Rx anticholinergiques BZD longue action 3 antipsychotiques ou plus Psychotropes et SLD Factors influencing prescription of CNS medications in different elderly populations (D. Craig, Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003) Antipsychotiques : 28 % Antidépresseurs : 12 % Anxiolytiques et hypnotiques : 33 % Les patients prenant de la médication psychoactive, comparé à ceux n’en prenant pas, tendent à avoir : ൺ fonctionnement cognitif global général moindre ൺ déclin progressif dans les 9 dernières années d’observation Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Psychotropes en CHSLD Étude norvégienne Selboek G. et al., Am J of Geriatr Psych, July 2008 Troubles mentaux, SPCD = phénomène chronique : persistance des symptômes après 1 an : 79 % Sx individuels s’améliorent dépression 58 %, délire 56 %, agitation/agression 47 % mais manifestation intermittente Utilisation persistante antidépresseurs 79 % antipsychotiques 75 % 88 % tout psychotrope Observation un an : Pas de différence entre les utilisateurs et non utilisateurs de Rx dans l’évolution de la psychose de l’agitation ou de la dépression En pratique, les Rx sont utiles! (Lavretsky H., Am Journ of Geriatr Psych, July 2008) Insuffisance de l’évidence pour des traitements efficaces et sécuritaires vs Augmentation de la prévalence de la démence et des BPSD coexistants Les RCT montrent peu d’efficacité MAIS Clientèle étudiée hétérogène agitation pas nécessairement séparée de la psychose, en lien avec la stratégie de recrutement des patients L’amélioration des scores dans certaines échelles est non spécifique et non informative Amélioration dans des domaines secondaires Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs SPCD Cause de placement (épuisement des aidants naturels) Épuisement des soignants Risques pour la sécurité et la santé du patient Problématiques fréquentes en CHSLD Manque de ressources Manque de formation du personnel Roulement du personnel Alternatives non pharmacologiques, plus ou moins disponibles, plus ou moins efficaces ൺ La tendance à prescrire risque de s’élever… (M. Croucher, New Zealand Medical Journal, Mai 2008) ,PSRUWDQFHGHSUHVFULUH GHID©RQ UDWLRQQHOOHSRXUDP«OLRUHU ODTXDOLW« GHYLHGHODSHUVRQQH Traitement des symptômes psychologiques et behavioraux Nouveaux paradigmes pour développer de nouveaux traitements pharmacologiques Développer les approches non pharmacologiques ൺ Approches multimodales individualisées Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs SPCD Symptômes psychologiques et comportementaux liés à la démence Que fait-on? SPCD : évaluer Aspect médical Delirium? Problématique physique surajoutée (problèmes électrolytiques, infection à bas bruit, douleur, AVC, etc.) Changement au niveau sensoriel (vision, audition) Médication (changement, dosage, interactions) EXAMEN PHYSIQUE ET BILAN PARACLINIQUE Aspect psychosocial Changement dans l’environnement psychosocial, la routine, le personnel, les visites, deuil… Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Approche non pharmacologique 1re étape : seule ou en combinaison Approche individualisée Nécessaire de tenir compte de ces approches et des facteurs environnementaux Approche pharmacologique Cibler le ou les symptômes auquels on veut s’attaquer : Agitation, anxiété, tristesse, agressivité, hallucination, délire… Avec l’aide du soignant, évaluer et documenter : fréquence sévérité précipitants conséquences du comportement ൺ *ULOOHGHFRPSRUWHPHQW Utilité de certaines échelles de mesures de BPSD Impliquer les soignants/aidants naturels dans l’approche thérapeutique Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Démence et SPCD Agitation verbale et/ou physique plaintes et comportements répétitifs, recherche d’attention, arpentage, menaces, cris Agressivité verbale et/ou physique résistance aggressive aux soins, injures, obscénités, frapper, mordre, égratigner, pousser, cracher Symptômes psychotiques délire, hallucinations, mal identification Antipsychotiques Avertissement de la FDA et de Santé Canada, mais pas d’alternative pharmacologique donnée basée sur l’évidence Évidences de leur efficacité (quoique limitée) comparé à toutes les autres classes de médicaments 17 RCT, 500 déments sous halopéridol, comparés à 235 sous placebo : taux de réponse = 60 % antipsychotiques (26 % > placebo) Rispéridone et olanzapine surtout ont été étudiés Risperdal 1mg > > placebo, = haldol, Olanzapine 5-10 mg >> placebo Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Catie-d : Décevant! Limitations de l’étude : Pts externes : moins atteints cognitivement moins de troubles neurocomportementaux « Drop-out » inhabituellement haut design de l’étude qui permettait de changer à un autre RX Pas d’expiration pour les Rx avant Pts ont pu être randomisés à des Rx qui avaient déjà été inefficaces pour eux ൺ Entretient la controverse Antipsychotiques en SLD Typiques vs atypiques? Classiques : plus d’effets secondaires extrapyramidaux : ൹FKXWHVG\VSKDJLHDJLWDWLRQ anticholinergiques : ൹DWWHLQWH FRJQLWLYHFKXWHV dyskinésie tardive : ൹G\VSKDJLHFKXWHV Atypiques : ൹SRLGV syndrome métabolique hypotension agranulocytose (clozapine) Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Risque des atypiques Augmentation de la mortalité 3,5 % vs 2,3 % Augmentation du taux d’AVC 2,2 % vs 0,8 % Augmentation du taux d’accident cardio-vasculaire Les classiques augmenteraient encore plus ces risques que les atypiques : On les utiliserait plus chez ceux qui ont une atteinte plus élevée au MMSE Ils augmentent le déclin cognitif (effets anticholinergiques) Anticholinestérases et mémantine Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et la traitement de la démence Buts : améliorer/stabiliser la cognition améliorer le fonctionnement et la qualité de vie 1. Démence de type Alzheimer légère à modérée Aricept (donepezil) Exelon (rivastigmine) Reminyl (galantamine) 2. Démence de type Alzheimer modérée à grave Donepezil Antagoniste NMDA : mémantine seul ou en combinaison avec une anticholinestérase Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Anticholinestérases et SLD Évidence de leur utilité dans les symptômes neurocomportementaux liés à la démence : particulièrement dans DCL, Parkinson (exelon) seul ou en combinaison avec un antipsychotique Recommandations 7 du CCCDTD3 : 1. 2. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et/ou la mémantine doivent être donnés jusqu’à ce qu’aucun avantage clinique ne puisse plus être démontré. Le traitement ne doit pas être interrompu uniquement pour cause de placement en établissement. ൺ Choix thérapeutique à considérer en SLD Management pharmacologique Hermann N., Lanctôt K.L., Pharmacological management of neuropsychiatric symptoms of Alzheimer disease, Revue Canadienne de Psychiatrie, 2007 1. Atteinte légère à modérée : inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Agitation/agressivité pourraient répondre à la mémantine 3. Atteinte sévère où il y a inquiétude pour la sécurité du patient et celle des autres : antipsychotiques atypiques Efficacité vs risques d’AVC, accident cardio-vasculaire, décès Documenter, obtenir le consentement de la famille Réévaluer et tenter de diminuer la médication périodiquement Les autres agents ont une efficacité/tolérabilité questionnables, ou il manque de données Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Syndromes métaboliques (DB), SEP (tour de Pise) dyskinésie tardive, akathisie, ൻVHXLO FRQYXOVLI V\QGURPHQHXUROHSWLTXH PDOLQ Rispéridone 0,125-2 mg DIE SEP++ Effets endocriniens (൹SURODFWLQH Peut être activateur Comportements sexuels inappropriés Olanzapine 1,25 mg-10 mg DIE Syndrome métabolique Prise de poids Hypotension orthostatique Effets anticholinergiques Pourrait avoir des propriétés stabilisatrices de l’humeur Quétiapine 6,25 mg-300 mg DIE Sédatif Hypotension orthostatique Utile chez Parkinson, DCL Anxiété sévère Insomnie sévère Clozapine 12,5 mg-100 mg DIE Agranulocytose Myocardite Syndrome métabolique Prise de poids Parkinson, DCL Autres antipsychotiques Nouveaux antipsychotiques : pas de données chez les personnes âgées Paliperidone (Invega) peu de données Rare : état confusionnel, anomalies de coordination Ziprasidone (Geodon) ൹ULVTXH FDUGLDTXH WRUVDGH GHSRLQWHDU\WKPLH YHQWULFXODLUH JUDYH moins de gain de poids Aripiprazole (Abilify®) pas encore disponible Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Antipsychotiques et cognition Effets spécifiques sur la cognition selon l’agent utilisé chez les jeunes adultes schizophrènes Indépendante de l’amélioration des symptômes Méta-analyse chez les personnes âgées avec démence (Schneider et al., Amer Journ Ger Psych, 2006) Efficacité variable dans le traitement des SPCD Aggravation cognitive Réduisent la spontanéité …exacerbent l’apathie Alternatives pharmacologiques Si le SPCD est lié à un trouble mental surajouté trouble de l’humeur trouble anxieux ൺ SUHVFULUH ODP«GLFDWLRQ SV\FKRWURSH LQGLTX«H Sinon, les autres médicaments psychotropes sont considérés comme emploi non conforme dans les SPCD Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées hébergées en soins de longue durée : trazodone, ISRS (citalopram) Utilisation des effets secondaires de certains médicaments pour améliorer certains symptômes Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Antidépresseurs en SLD Indications Troubles de l’humeur dépression majeure dépression psychotique troubles d’adaptation dépression post-AVC pseudo-démence Troubles anxieux trouble de panique avec ou sans agoraphobie trouble d’anxiété généralisée trouble obsessif-compulsif Syndromes douloureux Antidépresseurs en SLD Utilité dans les conditions suivantes Incontinence émotionnelle post-AVC Symptômes obsessionnels SPCD Apathie Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Traitement de la dépression en SLD : directives Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées hébergées en soins de longue durée Dépression majeure légère Antidépresseur seul Approche non pharmacologique (interventions sociales et thérapies) seule Combinaison Dépression majeure sévère Approche pharmacologique et approche non pharmacologique ECT Dépression « mineure » Observer maximum deux mois sans traitement spécifique Approche non pharmacologique (interventions psycho-sociales, thérapies) Médication Le traitement de choix dépend de la sévérité, de l’histoire, de la persistance des symptômes, des préférences du patient Antidépresseurs en SLD À privilégier chez la personne âgée Venlafaxine (Effexor®) Citalopram (Celexa®) Mirtazapine, (Remeron) Bupropion, (Wellbutrin®) Moclobemide, (Manerix) (IMAO réversible) Aussi : Sertraline (Zoloft) Trazodone (Desyrel®) Un choix possible : Nortryptyline (fenêtre thérapeutique, dosage sanguin disponible) Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Antidépresseurs «YLWHU IMAO non réversibles : interactions avec autres Rx et diète ൺ risque de crise hypertensive Antidépresseurs tricycliques (effets anticholinergiques, associés à ceux des autres Rx) ൹risque de delirium Utilité très limitée chez la personne âgée : Prozac® : longue demi-vie Paxil® : demi-vie ൹GHFKH]OHVSHUVRQQHV ¤J«HV effets anticholinergiques ++ prise de poids Antidépresseurs en SLD État dépressif avec anxiété comorbide Effexor®, Remeron, ISRS État dépressif avec apathie Effexor®, ISRS, Wellbutrin® ….méthylphénidate (Ritalin), seul ou en combinaison Autres usages des antidépresseurs Incontinence émotionnelle (post-AVC) ISRS (Celexa®) Symptômes obsessionnels (Parkinson, DFT) ISRS (Zoloft, Celexa®) Syndromes de douleur neuropathique Effexor®, Cymbalta (duloxétine) évidence plus limitée pour les ISRS et le Remeron Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Antidépresseurs en SLD ISRS Agitation/agressivité dans la démence (Celexa®, Baycrest) Démence fronto-temporale (DFT) PSP, dégénérescence cortico-basale, atrophie multi-système Troubles de comportement sexuel …Zoloft, autre ISRS Persévération vocale (peu de données) Desyrel® Agitation, agressivité, particulièrement dans la DFT Troubles du sommeil Remeron Troubles du sommeil, troubles de l’appétit Antidépresseurs et cognition Selon la classe d’antidépresseurs : anticholinergiques : effets – ISRS : effets + Amélioration en lien avec l’amélioration de la dépression ISRS thérapies de première ligne pour la dépression de la personne âgée démente ou non Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Prescrire un antidépresseur Ajuster le dosage selon l’âge, la fonction hépatique et la fonction rénale Surveiller les interactions médicamenteuses (cyt P450) …Zoloft Tenir compte de l’état nutritionnel et surveiller le poids Commencer à petites doses, augmenter lentement Surveiller les électrolytes (hyponatrémie…) Surveiller les effets secondaires (effets neurologiques plus fréquents, syndrome sérotoninergique) Les personnes âgées peuvent prendre plus de temps à répondre ൺ essai de 12 semaines recommandé 10-50 mg DIE Peut ൹OHV6(3 3HXW ൻODOLELGR Peu d’effets secondaires Peu d’interactions Rx Zoloft effets sur CYTP450 12,5-150 mg DIE ൻODOLELGR 3HXW ൹6(3 Sx obs-compulsifs Désinhibition et tr. comport. sexuels Effexor® 37,5-300 mg DIE Peut ൹SRXOV HW7$ 3HXW FDXVHU PLJUDLQHVF«SKDO«HV Bon anxiolytique (TAG) Douleur neuropathique ൹DSS«WLW Wellbutrin® 100-300 mg DIE ൻVHXLO FRQYXOVLI 3HXW ൹6(3 Stimulant Pas de gain de poids Stimule la libido Remeron 7,5-60 mg DIE Peut induire confusion Stimulant à doses > 30 mg DIE Bon anxiolytique Améliore le sommeil, l’appétit Bien toléré chez les cardiaques Manerix 75-600 mg DIE Diète non nécessaire Éviter avec les narcotiques (syndrome sérotoninergique) Bien toléré Stimulant Desyrel® 12,5-150 mg DIE Peut ൻ7$ Améliore le sommeil Celexa® ISRS avec le moins d’effets sur CYTP450 Peu d’interaction avec CYTP450 Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Anxiété (Mantella et al., Am Journ Ger Psych, 2007; Otto et al., 2005) Anxiété Effet sur l’attention, concentration, vigilance Difficultés dans l’apprentissage et la mémoire long terme Effets cognitifs liés au trouble anxieux lui-même plutôt qu’à la prise de BZD (jeunes adultes) Personnes âgées anxieuses ൺ effets sur la mémoire court terme Personnes âgées déprimées ൺ effet sur les fonctions exécutives et atteinte globale Troubles anxieux en SLD Le diagnostic peut être difficile à poser quand il y a une démence Dans la démence, le trouble anxieux le plus fréquent est le TAG ൺsi apparition subite de panique : suspecter un delirium Trouble anxieux primaire (TAG, panique, TOC) Anxiété secondaire à la dépression Anxiété secondaire à la démence Anxiété secondaire à une condition médicale hyper/hypothyroïdie, hypoxie/ischémie, trouble cardiaque, delirium, hypoglycémie, sevrage… Anxiété secondaire aux Rx/substances sympathomimétiques, amphétamines, anticholinergiques, antidépresseurs, antipsychotiques, sevrage, caféine… Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Traitement de l’anxiété en SLD Antidépresseurs Effexor®, Remeron, ISRS Buspirone (Buspar®) 5-15 mg BID ou TID Serait plus efficace chez ceux n’ayant jamais reçu de BZD pas de risque de dépendance comme les BZD n’affecte pas la cognition, la vigilance, peu de sédation, pas de tolérance n’affecte pas la fonction respiratoire (apnée du sommeil) pourrait être utile dans l’agitation sévère et les SPCD de la démence Antipsychotiques atypiques Peu d’évidence pour le traitement de l’anxiété, mais utile pour l’agitation Utiliser à petites doses et quand les autres tentatives donnent peu de résultats Quétiapine, olanzapine, rispéridone à petites doses Benzodiazépines en SLD Sédation, somnolence et atteinte de la vigilance Difficultés de mémoire et ൹DWWHLQWH FRJQLWLYH Diminution de la coordination et ralentissement psychomoteur : ൹chutes, ൹IUDFWXUHV Perturbent l’architecture du sommeil Risque de dépendance Effet cumulatif avec l’utilisation Augmentation du risque de delirium (longue action, dose élevée) Évidence d’atteinte cognitive persistante et de déficits psychomoteurs avec l’usage long terme Amélioration après retrait des BZD chez les sujets âgés Hypnotiques : zopiclone, zolpidem : seraient plus sécuritaires, peu d’études Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Benzodiazépines en SLD Utilité : Traitement à court terme de l’anxiété Anxiété réfractaire Effets secondaires importants avec les autres médicaments Troubles du sommeil réfractaires REM sleep behavior disorder clonazépam 0,25 à 0,5 mg HS Privilégier : BZD à courte durée d’action BZD dont le métabolisme hépatique est peu affecté par l’âge (conjugaison) lorazépam (Ativan®) 0,25 à 1mg TID oxazépam (Serax®) 10 à 45 mg DIE en doses divisées Troubles du sommeil et démence Problèmes de sommeil chez 25 % des personnes âgées Perturbations du sommeil fréquentes dans la démence : confusion, errance nocturne syndrome crépusculaire Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Trouble du sommeil et cognition Qualité du sommeil variable médiatrice dans le rétablissement de la dépression gériatrique (Bassuk et al., 2000) Troubles de sommeil : diminution de l’attention, de la vigilance, rappel mnésique, vitesse psychomotrice, fonctionnement exécutif, tâches verbales (Hart, Morin, and Best 1995) Traitement de l’insomnie en SLD Hygiène du sommeil appropriée compte tenu des changements dans l’architecture du sommeil survenant avec l’âge Activité physique suffisante durant la journée Bains chauds 20 à 30 minutes avant le coucher Remeron 7,5 mg-30 mg HS Desyrel® 12,5 mg-150 mg HS Sédatifs non BZD (zopiclone : 5 mg-10 mg HS) Antipsychotiques atypiques quétiapine Mélatonine?? 0,5 à 6 mg HS, pas de somnolence diurne, plus utile chez les insomniaques utilisant des BZD Neurontin® (gabapentine) : 100-300 mg HS Éviter antihistaminiques (propriétés anticholinergiques) benzodiazépines (effets paradoxaux, anxiété, agitation, rebond d’anxiété) Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Anticonvulsivants et SPCD Tegretol® (carbamazépine) Acide valproïque Neurontin® (gabapentine) Stabilisation de l’humeur, irritabilité, agressivité Anticonvulsivants : effets - sur la cognition, neurotoxicité Effets secondaires importants limitant leur usage effets gastro-intestinaux et hépatiques effets neurologiques effets hématologiques effets électrolytiques Interactions médicamenteuses à surveiller Anticonvulsivants et SPCD Tegretol® (carbamazépine) Utile chez les pts présentant épisodes de rage, irritabilité, combativité, labilité de l’humeur Petites doses peuvent être suffisantes Effets secondaires à surveiller : agranulocytose, Réaction d’hypersensibilité (vasculite) Induit son propre métabolisme Acide valproïque Utile pour l’agitation, agressivité Effets secondaires : dyscrasies sanguines (thrombocytopénie) Surveiller interactions médicamenteuses Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Anticonvulsivants et SPCD Gabapentine (Neurontin®) Moins étudié pour les SPCD Chez les patients anxieux et/ou agités Chez les patients avec trouble du sommeil Utilité chez les pts avec douleur neuropathique Cas rapporté d’efficacité dans un cas de comportement sexuel inapproprié Lamotrigine: profil plus favorable sur la cognition serait utile dans la dépression du bipolaire Pour les autres anticonvulsivants, il y a peu d’évidence de leur utilité dans les SPCD (peu étudiés) 100-1200 mg DIE Dose unique ou divisée Rage, agressivité, Interactions agitation, stabilisation médicamenteuses Induction enzymatique de l’humeur Effets secondaires nombreux Surveillance hépatique, hématologique, électrolytique Acide valproïque 125-1800 mg DIE Dose divisée Idem à Tegretol® Agitation, agressivité, stabilisation de l’humeur Neurontin® 100-1800 mg DIE Dose unique ou divisée Dose selon la fonction rénale Moins d’interactions médicamenteuses Agitation Anxiété Trouble du sommeil Douleur neuropathique Trouble de comportement sexuel Tegretol® (carbamazépine) (gabapentine) Mieux toléré Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM Utilisation des psychotropes et les effets positifs de leurs effets secondaires dans les troubles cognitifs Autres psychotropes Bêta-bloquants (propanolol) Pas de SEP, dyskinésie tardive, Sx anticholinergiques A démontré une certaine utilité chez les personnes âgées démentes agitées et agressives 80-100 mg DIE En général bien toléré Attention chez les patients asthmatiques ou cardiaques Peut être utilisé en combinaison avec un anticonvulsivant (Tegretol®) Stabilisateurs de l’humeur Peu d’utilité dans les SPCD Lithium Si histoire de maladie affective bipolaire ൻperformance cognitive globale Arrêt du lithium = amélioration de la mémoire et de la vitesse motrice fine On a souvent besoin de le remplacer car moins bien toléré chez la personne âgée (effets secondaires, neurotoxicité, néphrotoxicité) ൺ neuroleptique atypique (olanzapine) Troubles cognitifs : du domicile au centre d’hébergement - Volet II Colloque organisé par le Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA) de l’IUGM
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