09 - Le genou instable
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INSTABILITE et PTG P.DJIAN Introduction • Le but d’une PTG est de rendre au patient un genou indolore, mobile et stable. • Cette stabilité doit se concevoir de l’extension à la flexion maximale. • Elle conditionne le résultat de l’arthroplastie à court terme Stabilité • La PTG peut être assimilé à un espace entre le tibia et le fémur entouré de ligaments périphériques. Cet espace doit rester identique dans tous les degrés de flexion. • Le genou est une articulation à six degrés de liberté. • Stabilité antéro-postérieure, frontale et rotatoire. Stabilité • L’instabilité est le symptôme fonctionnel dont se plaignent les patients. • La laxité est le symptôme physique trouvé lors de l’examen radiographique. clinique et/ou Stabilité et PTG • Fréquence : 20 % dans la série de Fehring (126 PTG) 10 à 25 % dans les autres séries En 2001, lors du symposium de la So.F.C.O.T. incidence de 13 %. • 50 PTG reprises / 32 à conservation du LCP et 15 PS Stabilité et PTG • La plupart des luxations sont des luxations postérieures. Il y a passage du tibia en arrière du fémur. • Ces luxations peuvent survenir d’emblée en cas de PTG PS ou secondairement par rupture du LCP sur les PTG à conservation du LCP. Stabilité et PTG • Conséquences : Subluxation fémoro-tibiale Usure prématurée du polyéthylène Descellement Evaluation de Stabilité d’une PTG • Elle commence dès le pré-opératoire avec l’appréciation de l’axe global. La présence d’un valgus important • Laxité en varus-valgus. La déformation dans le • plan frontal peut être corrigé entièrement ou non. hypercorrection ? La laxité pré-opératoire est de trois types : Distension ligamentaire Laxité d’usure cartilagineuse Association des deux Evaluation de Stabilité d’une PTG • Dans le plan sagittal, recherche des tiroirs antéro-postérieurs La laxité postérieure est péjorative • Qualité de l’appareil extenseur : force musculaire Analyse radiographique de la stabilité d’une PTG • En pré-opératoire : clichés de face en shuss et • profil permettent d’apprécier la zone d’usure. Après la PTG, clichés de face et de profil en charge. Hauteur de l’interligne. • Clichés avec contrainte en varus/valgus forcés • Grand axe debout Evaluation per opératoire • Tests de stabilité en per opératoire : trois types. 1/ Laxité en varus/valgus en extension, en flexion 2/ Décoaptation fémoro-tibiale à 90° de flexion en exerçant une traction de l’arrière vers l’avant sur le fémur. 3/ tiroir antéro-postérieur à 90° le pied posé et le pied dans le vide. Stabilité et technique chirurgicale • Coupes Osseuses Coupe tibiale Stabilité et technique chirurgicale • Coupes osseuses Coupe fémorale Stabilité et technique chirurgicale • Voie d’abord : important notamment dans les genu valgum • Coupe tibiale orthogonale pr à l’axe mécanique tibial • Dans le plan sagittal, pente tibiale non excessive afin d’éviter toute détente en flexion des ligaments latéraux Stabilité et technique chirurgicale • Coupe fémorale : Distale : orthogonale pr à l’axe mécanique fémoral Postérieure : mesure AP de la pièce fémorale et de la rotation du composant fémoral. • Le sous dimensionnement de l’implant expose à une détente en flexion des ligaments latéraux • Le sur-dimensionnement expose à une raideur en flexion Rotation de l’implant permet d’avoir un espace rectangulaire en flexion Stabilité et dessin prothétique • Formes respectives du condyle fémoral prothétique et de l’implant tibial déterminent la congruence de la prothèse. • Dessin de PTG qui conservent le LCP Surfaces peu congruentes car le LCP est un puissant stabilisateur mais augmentation des pressions de contact sur le polyéthylène Stabilité et dessin prothétique • Dessin de PTG qui sacrifie le LCP Surfaces plus congruentes pour stabiliser le genou en antéro-postérieure Coaptation du système en flexion sera assuré par une tension suffisante des ligaments latéraux Conclusion • La stabilité d’une PTG est un des facteurs conditionnant le résultat à court terme d’une PTG. • L’évaluation commence dès la consultation pré-opératoire , se poursuit par des radiographies et se finalise en peropératoire.
