apport de la radiothérapie dans le traitement des cancers du sein a

APPORT DE LA RADIOTHÉRAPIE DANS
LE TRAITEMENT DES CANCERS DU SEIN A YAOUNDÉ
APRÈS QUATRE ANNÉES DE RECUL
J. YOMI, D. TAGNI, G. MONKAM, N. AKONO ZEH, A. DOH.
RÉSUMÉ
Nous nous sommes proposés grâce à une analyse rétrospective des dossiers, d’étudier l’apport de la radiothérapie dans 55 cas de lésions malignes de la glande mammaire histologiquement confirmées et traitées dans le
service de Cancérologie-Radiothérapie de l’Hôpital
Général de Yaoundé sur une période de 4 ans de 1991 à
1994 inclus.
L’irradiation a été menée dans tous les cas, grâce aux
rayons gamma d’une énergie moyenne de 1,25 Mev du
Cobalt 60.
Son effet curateur a été évalué au niveau de la tumeur
primitive et des ganglions régionaux dans le contexte
d’un traitement radical d’une part et conservateur
d’autre part.
Son rôle antalgique a été apprécié chez des patients présentant des métastases cancéreuses doulour e u s e s .
Ses complications ainsi que les difficultés liées à son
application dans nos milieux ont été recherchées puis
précisées.
Enfin, sur la base des différents résultats obtenus, nous
avons tiré des conclusions et proposé des recommandations adaptées.
Mots clés : Radiothérapie - Traitement Cancer Sein Yaoundé.
1 - INTRODUCTION
Il y a quelques années, les maladies infectieuses et parasitaires occupaient la première place sur la liste des pathologies observées dans les pays en développement. A
l’heure actuelle, les cancers font de plus en plus parler
d’eux et constituent désormais un problème de santé
majeur.
Au Cameroun, on compte environ 10.000 nouveaux cas
chaque année, soit un taux d’incidence de 1/1000 habitants
et une prévalence de 25.000 cas par an environ (19). Le
cancer du sein constitue l’un des cancers les plus rencontrés ; il occupe avec celui du col utérin la troisième place
sur la liste de tous les cancers de l’homme après le foie et
la peau. C’est le premier cancer de la femme camerounaise
et malheureusement le plus meurtrier. Son incidence est
d’environ 1.100 nouveaux cas par an et sa prévalence de
2.750 cas (19).
L’impact aussi marqué de ce cancer sur la santé des populations de nos milieux a interpellé notre réflexion dans le
but de rechercher les différents moyens efficaces de prévention, de diagnostic précoce et de traitement.
La chirurgie radicale, longtemps la première, la plus
ancienne et la seule utilisée n’a malheureusement pas réussi à combler tous les espoirs portés sur elle. En effet, elle
est non conservatrice et constitue une source d’inquiétude
pour les patients. La mutilation exigée par une exérèse
loco-régionale carcinologiquement saine est souvent très
importante accompagnée d’atteintes séquellaires, fonctionnelles et inesthétiques parfois d’autant plus difficilement acceptés qu’il existe une inadéquation entre le degré
de sacrifices consentis et le taux de guérison espéré.
Ailleurs, sous d’autres cieux, ces sacrifices sont limités
grâce à une utilisation sur le plan loco-régional, quelque
fois d’une manière isolée, conservatrice et de la chirurgie
volontairement partielle et donc peu délabrante.
Ce travail avait pour but de déterminer la place, d’évaluer
l’efficacité de la radiothérapie ainsi que les difficultés liées
à son application comme l’une des méthodes de traitement
des cancers du sein dans nos milieux.
II - MÉTHODOLOGIE
Nous nous sommes proposés grâce à une analyse rétrospective des dossiers, d’étudier l’apport de la radiothérapie
dans 55 cas de lésions malignes de la glande mammaire
histologiquement confirmées et traitées dans le service de
Cancérologie-Radiothérapie de l’Hôpital Général de
Yaoundé sur une période de 4 ans de 1991 à 1994 inclus.
Service de Cancérologie-Radiothérapie, Hôpital Général de Yaoundé B.P.
5408 Nlongkak - Yaoundé Cameroun.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (4)
221
1 - Description de la population
Sur 55 cas étudiés, on note :
1.1 L’âge :
. Age moyen : 43 ans
. Age extrême : 18 à 65 ans
. Age médian : 40 ans
. 19 patients ont moins de 40 ans.
1.2 Le sexe :
. Notre population est composée de 53 femmes et 2 hommes,
. Le sex-ratio, femme/homme est de 26.5/1.
1.3 L’histologie
Le diagnostic histologique a pu être obtenu 52 fois, soit
94.5% après cytologie confirmée par l’étude histologique
d’une pièce tumorale prélevée chirurgicalement. Il s’agit
pour 51 cas d’un adénocarcinome 92,7% ; et d’un lymphome de Burkitt chez une patiente de 18 ans. L’histologie
n’a pas été précisée dans 3 cas soit 5,5%.
1.4 Bilan d’extension et stadification
L’extension loco-régionale a été précisée dans tous les cas
grâce à l’examen clinique, la mammographie parfois couplée à l’échographie mammaire.
L’évolution de l’extension à distance a été très souvent
approximative due au coût élevé du scanner cérébral et à
l’inexistence de toute possibilité technique d’exploration
scintigraphique des métastases osseuses quelquefois infracliniques et infra-radiologiques.
Seule la radiographie du thorax et l’échographie hépatique
ont été couramment demandées et exécutées.
A la suite de ce bilan, 19 patients sur les 55 présentaient
des métastases : osseuses 9 fois soit 47,4% ; hépatiques
4 fois soit 21,1% ; pleuropulmonaires 4 fois soit 21,1% et
cérébrales 2 fois soit 1,05%.
Les 55 malades ont été ainsi stadifiés : T1 10 cas (18,2%) ;
T2 12 cas (21,8%) ; T3 16 cas (29,1%) et T4 17 cas
(30,9%).
J. YOMI, D. TAGNI, G. MONKAM, N. AKONO ZEH, A. DOH.
mas-tectomie sans curage ganglionnaire 9 fois suivie d’une
radiothérapie post-opératoire. Il s’agissait de tumeurs localement assez avancées T2 T3 sans métastases à distance.
2/ Traitement conservateur
Il a été indiqué pour les tumeurs localement peu étendues
T1 T2 ≤ 3 cm de diamètre.
Une tumorectomie et une quadrantectomie avec curage
ganglionnaire ont précédé la radiothérapie respectivement
dans 9 et 6 cas.
La radiothérapie a été utilisée d’une manière exclusive
chez 12 patients.
3/ Traitement systémique
Il a été essentiellement guidé par les facteurs pronostiques
tels que : l’importance de la taille de la tumeur primitive, le
degré de différenciation selon Scarff. Bloom et Richardson
(SBR) et les atteintes ganglionnaires histologiquement
confirmées.
3.1 La chimiothérapie
Elle a été réalisée d’une manière adjuvante dans tous les
cas à l’aide d’une polychimiothérapie associant 5 Fluorouracile, Adriblastine, Clophosphamide 33 fois soit 60% des
cas et d’une monochimiothérapie à la cyclophosphamide 4
fois soit 7,3% des cas.
3.2 L’hormonothérapie
En l’absence de toute possibilité technologique de dosage
de récepteurs hormonaux, elle a été orientée par l’âge des
malades :
- 3 patientes ménopausées ont bénéficié d’une hormonothérapie additive et compétitive à l’antioestrogène du
genre Tamoxifène à la dose de 20 mg/jour.
- 7 malades encore réglées ont subi une hormonothérapie
soustrative grâce à une radiothérapie des ovaires ayant
abouti à la délivrance d’une dose de 12,00 Gy en 3
fractions de 4,00 Gy dans le plan frontal moyen du
pelvis.
- 2 autres malades toujours encore réglées ont subi une
ovariectomie chirurgicale bilatérale.
1.5 Méthodes thérapeutiques
4/ Les Modalités de la radiothérapie
1/ Traitement radical :
Il a été mené 15 fois soit 34% des cas grâce à l’association
d’une chirurgie type HALSTED 1 fois, PATEY 18 fois et
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (4)
Dans le cadre du traitement radical, une dose de 45,00 Gy a
été délivrée selon le fractionnement classique grâce aux
APPORT DE LA RADIOTHERAPIE…
rayonnements gamma d’une énergie moyenne de 1,25 Mev
du Cobalt 60.
2 faisceaux tangentiels symétriques, un faisceau axillo-susclaviculaire antérieur et un faisceau direct antérieur ont été
respectivement utilisés pour traiter la paroi thoracique et la
cicatrice opératoire le creux axillaire et susclaviculaire et la
chaîne mammaire interne.
Dans le cadre du traitement conservateur et en l’absence de
toute possibilité technique d’électronthérapie, un complément d’irradiation toujours aux photons gamma du C60/0
était mené dans le lit de tumorectomie ou de quadrantectomie ramenant la dose totale à ce niveau à 70,00 - 75,00 Gy.
Dans le cadre de la radiothérapie exclusive conduite dans
un but palliatif, une dose équivalente à 45,00 Gy a été
délivrée dans les différents segments osseux douloureux
chez 9 patientes ; 2 autres patientes avec métastases cérébrales ont subi une irradiation de l’encéphale en totalité à
la dose 18,00 Gy/3 fractions /3 jours.
III - RÉSULTATS
222
3- Traitement conservateur et résultats esthétiques
Tableau n° 1 - Évaluation de l’esthétique
(selon le score fonctionnel de TENON)
Facteurs (Score)
Patients
Pourcentage
Excellent (0 à -9)
8
32,0
Bon (-10 à -19)
10
40,0
Moyen (-20 à -39)
3
12,0
Médiocre (-40à -59)
2
8,0
Mauvais (> à -60)
2
8,0
Total
25
100,0
4- Action de la radiothérapie antalgique en fin de traitement
9 des 11 patientes, soit 81,3%, traitées pour métastases viscérales douloureuses ont toutes bénéficié d’une réponse
antalgique complète. La récupération fonctionnelle n’a pas
été évaluée et deux échecs ont été notés.
5- Survie globale des patientes (Méthode actuarielle)
1- Action de la radiothérapie rapide sur la tumeur
primitive
Tableau n°II : Survie globale
Intervalles
Elle a été évaluée chez 12 malades initialement classées T2
T3 dont 10 traitées exclusivement par radiothérapie et 2
ayant bénéficié de l’association radiothérapie première
suivie d’une chirurgie type PAT E Y dans un deuxième
temps.
En fin de traitement on a constaté : une rémission complète
de la tumeur primitive 6 fois soit 50% ; une réponse tumorale supérieure à 50% 3 fois soit 25% et une réponse tumorale inférieure à 50% 3 fois soit 25%. Aucun échec thérapeutique n’a été noté.
Survivants
Décès
Total
Nb
%
Nb
%
Nb
0 (Fin du
traitement)
55
100,0
0
0,0
55
0 - 1 an
42
76,4
13
23,6
55
1 - 2 ans
30
54,5
12
21,8
42
2 - 3 ans
22
40,0
8
14,5
30
3 - 4 ans
16
29,1
6
10,9
22
4 - 5 ans
11
20,0
5
9,1
16
> 5 ans
0
0,0
0
0,0
0
2- Action de la radiothérapie sur les aires ganglionnaires
Elle a été évaluée en fin de traitement chez 34 patientes au
départ N2 N3. 22 rémissions complètes de la masse ganglionnaire soit 64,7% des cas ont été obtenues ainsi que 12
réponses tumorales ganglionnaires supérieures à 50% dans
35,3% des cas. Il n’y a pas eu d’échec thérapeutique.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (4)
J. YOMI, D. TAGNI, G. MONKAM, N. AKONO ZEH, A. DOH.
223
Tableau n°III : Survie en fonction du stade
IV - DISCUSSIONS
1- Le sexe
Survie
Intervalles
Stade I et II
Stade III et IV
Survivants
%
Survivants
%
O (fin de
traitement
22
40,0
33
60,0
0 - 1 an
17
30,9
25
45,5
1 - 2 ans
12
21,8
18
32,7
2 - 3 ans
11
20,0
11
20,0
3 - 4 ans
9
16,4
7
12,7
4 - 5 ans
8
14,5
3
5,5
> 5 ans
0
0,0
0
0,0
6- Évaluation des récidives après un recul de 6 mois
Tableau n°IV
Récidives
Locales
Type de chirurgie
Patient
%
Conservatrice
2
3,64
Non conservatrice
1
1,82
Avec curage
1
1,82
Sans curage
1
1,82
Conservatrice
25
45,45
Non conservatrice
25
45,45
Conservatrice
28
50,91
Non conservatrice
27
49,09
La composition de notre population selon le critère sexe
diffère totalement de celle des séries occidentales caractérisées par un taux d’incidence du cancer du sein plus faible
chez l’homme, soit 1% (9, 16, 21). Notre taux d’incidence
de 3,6% est donc nettement plus élevé et se superpose
pratiquement à celui égal à 4% trouvé antérieurement par
certains auteurs camerounais (1, 20).
2 - L’âge
L’extrême jeune âge des malades de notre série contraste
fortement avec les âges avancés des occidentaux. La différence entre l’âge moyen de nos patients et celui de WOODS
et al (26) chez qui l’âge moyen est de 65 ans.
Par ailleurs, étant donné que l’incidence des cancers en
général et du sein en particulier augmente avec l’âge,
l’incidence élevé des pays développés s’explique par le fait
que leur population est beaucoup plus vieille (16).
3- Action de l’irradiation sur la tumeur primitive et les
aires ganglionnaires
Seules les complications cutanées ont été notées : 4 fois,
soit 7,3% des cas et 23 fois, soit 41,8% des cas respectivement sous la forme d’érythème cutané et d’épidermite
exsudative ou sèche.
L’évaluation de l’action de la radiothérapie exclusive sur la
tumeur primitive chez 10 malades et sur les ganglions
régionaux chez 34 malades nous a permis d’obtenir des
taux de réponse qui se rapprochent de ceux de la littérature
(24). Certains auteurs ont noté en effet que 68% des
tumeurs de moins de 5 cm disparaissent complètement sous
l ’ e ffet de la radiothérapie et que 30% seulement des
tumeurs de plus de 10 cm disparaissent. Ces résultats
constituent une preuve de la réalité de l’efficacité de la
radiothérapie sur la tumeur primitive et les aires ganglionnaires où son action est fonction de la dose administrée et de la masse tumorale à traiter (24). C’est ce qui
explique les meilleurs taux de réponse observés au niveau
des aires ganglionnaires où la masse tumorale a été souvent
plus petite.
8- Évaluation du coût de traitement (En FCFA)*
4- La survie
Ganglionnaires
Absence de récidive
Total
7- Évaluation des complications
Les coûts de traitement individuel tels que pratiqués à
l’Hôpital Général de Yaoundé sont en moyenne de 213.000
FCFA (but curatif) et 135.000 F CFA (but palliatif).
* 1 FF = 100 FCFA
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (4)
Nos taux de survie sont très bas par rapport à ceux de la
littérature et ne s’y rapprochent que parce qu’ils sont beaucoup plus élevés pour les patients porteurs des tumeurs T1
APPORT DE LA RADIOTHERAPIE…
224
et T2 que pour ceux avec tumeurs T3 et T4 (12).
6- Action palliative de la radiothérapie et ses complications :
Les mauvaises conditions technologiques et économiques
dans lesquelles exercent les médecins des pays pauvres
sont à la base du niveau d’imperfection des prestations
sanitaires dans ces milieux :
Comment éviter, dans le cadre du bilan d’extension des
cancers du sein, une sous-stadification et donc des erreurs
et échecs thérapeutiques quand on ne peut réaliser la
scintigraphie osseuse seule méthode exploratrice capable
de mettre en évidence les métastases osseuses bien souvent
infra-cliniques et infra-radiologiques.
Comment orienter scientifiquement et efficacement l’hormonothérapie quand on ne peut techniquement doser les
récepteurs hormonaux. L’âge des patients nous a souvent
guidé en nous amenant à castrer grâce à la radiothérapie les
malades encore réglées et à prescrire un antioestrogène
genre tamoxifène à celles déjà ménopausées.
Comment traiter avec succès des malades à l’aide de protocoles thérapeutiques tronqués et tout le temps modifiés
non pas par le fait de leur intolérance mais souvent et
surtout par défaut de leur prise en charge financière.
5- Le traitement conservateur
Sur le plan esthétique, notre score obtenu à partir d’une
série de 25 malades a été satisfaisant dans 84% des cas et
médiocre dans 16% des cas. Le taux de récidive locale est
de 4% après 4 années de recul. Ces résultats sont tout à fait
comparables à ceux de la littérature où l’on note un score
satisfaisant de 90% et un score médiocre de 10% avec un
taux de récidive locale variant entre 5 et 10% après 10 ans
de recul (5, 6, 12).
Ces résultats encourageants devraient pouvoir amener les
adeptes (encore très nombreux dans le contexte africain) de
la chirurgie radicale à reconsidérer leur point de vue pour
reconnaître avec G.H. FLETCHER, que la femme aujourd’hui, atteinte de cancer du sein, espère ne plus subir le
martyr de Sainte Agathe (12).
a) L’effet antalgique
Sur 11 malades traités dans ce but, 9 soit 81,8% des cas ont
bénéficié de cet effet à la fin du traitement. Ces résultats sont
en conformité avec ceux de la littérature où l’effet antalgique
a été obtenu dans 88% des cas d’une série de 167 patients,
présentant des douleurs d’origine cancéreuse (15, 28). La
radiothérapie pour ces auteurs constitue un antalgique
incontestable, peu cher et devrait être prescrite en première
intention comme “médicament” essentiel de la douleur
cancéreuse dans les pays en développement (15, 28).
b) Complications de la radiothérapie
Seules ont été notées les complications entraînées dans une
proportion compatible et en conformité avec celles retrouvées dans la littérature pour les auteurs ayant travaillé dans
les mêmes conditions techniques que nous et qui connaissent parfaitement les inconvénients balistiques de la bombe
au Cobalt 60 (8, 12, 14, 15, 24).
V - CONCLUSIONS
A la suite des résultats de cette étude, il nous est possible :
1) d’affirmer que la radiothérapie demeure aussi bien pour
les pays occidentaux qu’africains :
a - le meilleur moyen d’obtenir le contrôle local
b- elle peut intervenir à tous les stades dévolution de la
maladie.
c - seule ou associée à d’autres moyens thérapeutiques, elle
permet une limitation des sacrifices, favorise la guérison,
autorise parfois la conservation de l’organe traité et de l’esthétique.
2) de faire les recommandations ci-après :
a - améliorer le taux de diagnostic précoce par un meilleur
dépistage.
b - développer les traitements conservateurs.
c - revoir par tous les moyens nationaux et internationaux,
dans le sens de la perfection, nos conditions socio-économico-technologiques de travail.
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