Cancer, douleur, souffrance psychique
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Cancer, douleur, souffrance psychique Formation Médicale Continue de Tourcoing -- Compte-rendus de FMC (sélection) -- Compte-rendus de FMC (sélection) Cancer, douleur, souffrance psychique webmaster Publié le vendredi 7 novembre 2008 Fichier PDF créé le samedi 8 novembre 2008 Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 1/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Cancer, douleur, souffrance psychique Dr Reich Michel Centre Oscar Lambret Lille Introduction La douleur est une plainte fréquente chez les patients atteints de cancer avec un impact certain sur leur détresse psychologique L'existence d'une détresse psychologique reste un des facteurs non négligeables de prédiction de la difficulté du soulagement de la douleur d'origine cancéreuse Contexte de douleur chronique avec un caractère subjectif et origine plurifactrorielle Existence d'une comorbidité psychiatrique : dépression, troubles anxieux, fatigue psychique Resituer la plainte douloureuse dans l'histoire du cancer du patient et aussi dans son histoire personnelle Les facteurs psychologiques vont moduler l'expression et la perception de la douleur La douleur et la fatigue surtout chroniques sont eux aussi cause de détresse émotionnelle En cancérologie, il existe des liens relationnels très fort entre douleur, fatigue et état émotionnel La douleur Douleur et Souffrance La souffrance c'est être mal • • • • ensemble des phénomènes liés à la souffrance c'est une émotion La douleur c'est avoir mal en référence le plus souvent à l'aspect physique c'est une sensation On peut souffrir sans avoir mal Expérience sensorielle et émotionnelle Douleur physique Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 2/10 Cancer, douleur, souffrance psychique objectivable et réel évaluable et vérifiable atteinte de l'intégrité corporelle (D+physique) atteinte de l'intégrité psychique (D+ morale) ordre de la perception et de la sensation Souffrance psychique ni objective ni objectivable sujet à interprétation et au jugement de valeur faiblesse et non maîtrise incapacité de se contrôler relève de l'émotion et de la conscience La souffrance du patient cancéreux La souffrance psychique et la douleur physique prennent leur signification dans l'histoire du sujet, unique et subjective en plus du contexte organique Son appréciation dépend de la situation médico-psycho-sociale du moment La souffrance génère des modifications de caractère, de comportement et de l'état émotionnel sentiment de perte de sens et de but dans la vie La souffrance globale Répercussions de la souffrance non soulagée ou anticipée : • • • • mauvaise adaptation face à la maladie (détresse émotionnelle) effet de contagiosité sur la famille (fatigue, épuisement) effet de contagiosité sur les soignants (impuissance,exaspération) demande d'euthanasie ou de suicide médicalement assisté (désespoir) Douleur et détresse psychologique La présence d'une douleur physique non traitée va majorer la détresse psychologique et donc la douleur psychique La présence d'une détresse psychologique va majorer la perception de la douleur physique Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 3/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Problèmes... Les diverses composantes de la douleur en cancérologie Composante affective-émotionnelle • • • • tonalité désagréable, pénible voire insupportable de la douleur vécue comme une souffrance capacité à supporter des expériences émotionnelles émotions négatives : frustration, colère, peur évolution vers anxiété ou dépression Composante cognitive • • • • • • ensemble des processus mentaux susceptible d'influencer la perception de la douleur interprétations, significations, croyances et valeurs attribuées à la douleur par le patient anticipation face aux épisodes douloureux références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées seuil de tolérance et capacité de contrôle troubles de la concentration, mémoire et attention Composante comportementale • • • • • attitudes adoptées face à la douleur (patient/famille) ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre : plaintes, mimiques, grimaces, gémissements, postures antalgiques, arrêts de travail, usage d'antalgiques, consultations médicales itératives invalidité et incapacité entraînées par la douleur fonction des apprentissages antérieurs liés à l'environnement familial et ethnoculturel troubles du sommeil, de l'appétit, de la libido et réduction des activités Difficultés relationnelles autour de la ( douleur en cancérologie : ( une souffrance globale Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 4/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Souffrance globale L'aggravation de la douleur va augmenter les difficultés relationnelles et la désinformation et dysinformation (sous information) entraînant la souffrance non seulement du malade mais de son entourage familial et soignant : c'est la souffrance globale La souffrance globale La « constellation cancer » face à la douleur terminale Malade en phase terminale = Douleur + Souffrance Famille = Souffrance Equipe soignante = Souffrance Médecin = Distance + Souffrance Évaluation psychologique de la douleur en cancérologie : I Description et manifestations de la douleur • • • • • • • • • • mode d'apparition et événements la précédant discours adopté manifestations comportementales Les répercussions de la douleur recherche de bénéfices secondaires répercussions sur l'humeur et au niveau fonctionnel répercussions sur l'entourage L'adaptation à la douleur vécu, craintes, croyances et représentations liés à la D+ stratégies mises en place, mécanismes de coping moyens pour atténuer la douleur attentes / médecins et traitements Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 5/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Évaluation psychologique de la douleur en cancérologie : II Les antécédents personnels et familiaux • • • • • • • • médico-chirurgicaux et psychiatriques de problèmes de douleurs, traits et troubles de la personnalité d'événements de vie stressants antérieurs et récents (perte, deuil) Les aspects socio-familiaux de la douleur niveau d'études milieu socioprofessionnel, historique des emplois facteurs culturels, ethniques et philosophiques (stoïcisme) soutien familial, état des relations maritales et financiers renforcements familiaux et sociaux Évaluation psychologique de la douleur en cancérologie : III Utilisation de questionnaires : • • • Psychosocial Pain Inventory, McGill Comprehensive Pain questionnaire, Hospital Anxiety Depression Scale Identifier les facteurs qui freinent la réponse au traitement antalgique troubles de la personnalité, abus d'antalgiques ou toxicomanie conceptions erronées / prise en charge de la douleur Retentissement de l'état psychologique sur la perception de la douleur Perception douloureuse influencée par : état émotionnel et détresse psychologique présence d'un trouble psychiatrique pensées et représentations associées à la douleur antécédents de douleur non ou mal traités ( stress post traumatique) Retentissement de la douleur physique sur l'état psychologique Retentissement comportemental troubles du sommeil, réduction activité physique et intellectuelle, baisse de l'appétit et de la libido Retentissement affectif émotions négatives : frustration, colère, peur épuisement, perte d'espoir, impuissance, abandon Retentissement cognitif troubles de concentration sédation excessive si traitement mal supporté Variables psychologiques intervenant dans l'expérience de la douleur en cancérologie Sens attribué à la douleur : signification, attributions, représentations, associations libres et valeurs Mémorisation (expériences antérieures) Impact du diagnostic et des traitements Somatisations et hypocondrie Sentiment de contrôle et de maîtrise Crainte de la mort Humeur dépressive et/ou anxieuse Sentiment de désespoir et d'impuissance Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 6/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Fonctions de la douleur en cancérologie Signal d'alarme Situation de crise Message de détresse Mécanisme de déplacement Moyen de protection Refuge ultime : douleur anti-souffrance Restauration narcissique Point d'ancrage identitaire Relation avec le monde médical : échec ou faire valoir Les répercussions psychologiques de la douleur en cancérologie Anxiété d'anticipation prochaines crises douloureuses évolution de la maladie dégradation de l'état général Représentations effrayantes de la douleur causes conséquences Traumatismes et deuils (pertes) Vulnérabilité psychologique Victime associée demande de restitution réparation d'un état antérieur idéalisé Anxiété et douleur cancéreuse Fréquent dans le cadre de douleurs chroniques Liée à l'ignorance tout autant qu'à la connaissance du diagnostic Représente l'un des modulateurs les plus puissants de la plainte douloureuse Liée aux préoccupations sur la dégradation de l'état général Génératrice d'une anxiété d'anticipation : crainte de la douleur à venir ou du retour de la douleur par crise Développement d'une thématique hypocondriaque surtout si douleur non soulagée Génératrice d'un repli sur soi et d'un refus de soins par peur des effets secondaires Conviction inébranlable d'une atteinte organique sous jacente ou d'une évolution inéluctable de la maladie cancéreuse Peut favoriser des demandes répétées d'examens Troubles de l'adaptation et douleur en oncologie Troubles réactionnels au stress et à la douleur entraînant une souffrance plus marquée que celle normalement attendue Génère un retentissement sur le plan social, professionnel mais sans avoir l'intensité d'un trouble affectif majeur ou anxieux caractérisé Entraîne une altération de la qualité de vie et une souffrance psychique Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 7/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Schéma corporel Les répercussions psychiatriques de la douleur en cancérologie Cancer + douleur chronique Vulnérabilité accrue des patients Complications psychiatriques accrues Douleur chronique Dépression Suicide Douleur chronique + asthénie Dépression Troubles psychiatriques et douleur en oncologie Distinguer : *troubles psychiatriques en rapport avec les accès douloureux et uniquement révélés par eux *troubles psychiatriques constants ou préexistants aux accès douloureux Dépression et douleur cancéreuse Dépression fréquente accompagnée de régression et parfois d'idées suicidaires Parfois se résume à de simples aspects neurovégétatifs (troubles du sommeil mais souvent peu discriminant) Déni plus ou moins marqué des aspects affectifs et émotionnels Banalisation de l'état dépressif attribué au problème douloureux Réticence à évoquer le vécu émotionnel de tristesse Génératrice d'un repli sur soi et d'un refus de soins par désintérêt et désinvestissement personnel ce qui génère un isolement social Dépression et douleur Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 8/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Suspecter une dépression masquée chez un patient douloureux devant des symptômes atypiques : *décalage entre l'expression de la douleur par le patient et la réalité anatomique ou physiopathologique de cette douleur *sur le plan topographique devant l'indication de zones incohérentes ou de territoires migrants *Une dépression peut un échappement de la douleur à un traitement antalgique jusqu'alors efficace (dimension du désespoir) Obstacles à l'identification de la dépression chez un douloureux cancéreux Formes masquées de dépression : plainte somatique douleur domine Humeur dépressive non exprimée comme émotion douloureuse car alexithymie (Incapacité à identifier et à exprimer ses émotions et ses sentiments) Recouvrement de symptômes somatiques et psychiques symptômes pseudo-dépressifs générés par le cancer et la douleur : fatigue, perte de poids, troubles de l 'appétit, troubles du sommeil Facteurs culturels ou la dépression est déniée car non acceptable et traduction d'une marque de faiblesse psychologique Vulnérabilité suicidaire et douleur en cancérologie Douleurs chroniques mal contrôlées = facteur non négligeable de passage à l'acte suicidaire Ce risque va en augmentant si y est associé : • • • • • • autres symptômes physiques handicapants, situation d'épuisement, de fatigue extrême stade avancé de la maladie et pronostic péjoratif dépression ou sentiment de désespoir syndrome confusionnel avec désinhibition ATCD personnels de TS ou familiaux de suicide ou TS soutien social inadéquat ou déficient Confusion mentale et douleur en oncologie Confusion mentale induite par les antalgiques opiacés (Morphine et apparentés) Confusion mentale induite par présence de douleurs physiques mal contrôlées La douleur physique majore la confusion mentale et ses symptômes : troubles du sommeil, agitation Risque de minimisation de l'expression de la douleur chez le patient confus et donc de sous traiter car incapacité du patient à demander des antalgiques Toxicomanie et douleur en oncologie Tenir compte de la personnalité du toxicomane : psychopathe, manipulateur (douleur feinte), mauvaise adhésion au traitement et aux règles institutionnelles, comportement ou attitude aberrante Peut influer la prise en charge de la douleur Dépendance psychique et prise compulsive de drogues et donc possiblement d'antalgiques Attention au syndrome de manque et à l'usage détourné des antalgiques et à l'aggravation de la toxicomanie Posologie des opioïdes plus importante car tolérance élevée (induction enzymatique hépatique) Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 9/10 Cancer, douleur, souffrance psychique Conclusions Le cancer génère à la fois une souffrance physique et psychique La prise en charge de la douleur en cancérologie nécessite une approche multidisciplinaire où doivent s'intégrer de manière harmonieuse les champs de la médecine, de la psychiatrie et de la psychologie C'est à ce prix que l'on peut espérer accroître la qualité de vie des patients en abaissant leur niveau de détresse émotionnelle, en limitant les séquelles traumatiques et en leur facilitant une meilleure adaptation à la maladie Formation Médicale Continue de Tourcoing Page 10/10
