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Flash Info Année 2013 Numéro 35 www.antadir.com AVRIL 2013 17ème Congrès de Pneumologie de Langue Française L e 17ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF) s’est déroulé à Lille du 1er au 3 février 2013. A l’occasion de ce grand rendez-vous annuel pour la pneumologie francophone, Flash Info FÉDÉRATION ANTADIR-66 BD ST MICHEL-PARIS 6 - 01 56 81 40 60 Lille du 1er au 3 février 2013 l’ANTADIR avait organisé une session plénière sur le thème de « l’oxygénothérapie dans la BPCO » et un symposium intégré abordant la « Ventilation non invasive des BPCO ». Dans ce numéro, nous vous proposons les résumés des conférences de ces deux sessions ayant rencontrées un vif succès. Rendez-vous en 2014 à Marseille pour discuter des choix thérapeutiques dans le SAOS. Dr Daniel VEALE Centre Médical H Bazire—St Julien de Ratz Dans ce numéro : Impact des désaturations nocturnes isolées chez les patients BPCO Pr Ari CHAOUAT (CHU - Nancy) 2 Oxygénothérapie au long cours : coût et efficacité comparés des différents dispositifs Pr Boris MELLONI (Hôpital Dupuytren - Limoges) 5 Oxygénothérapie dans différentes situations : exercices, voyages, autres... Dr Daniel VEALE (Centre Médical H. Bazire- Saint Julien de Ratz) 9 Ventilation non invasive des BPCO : quels sont les résultats des dernières études de longues durée ? Pr Jean-François MUIR (Hôpital de Bois Guillaume - Rouen) 12 Pourquoi est-il si difficile de démontrer les bénéfices cliniques de la ventilation non invasive chez les patients BPCO ? Dr Claudio RABEC (CHU - Dijon) 16 La VNI peut-elle être un adjuvant à un programme de réhabilitation respiratoire ? Jean-Christian BOREL (AGIR à dom - Grenoble) 20 IMPACT DES DÉSATURATIONS NOCTURNES ISOLÉES CHEZ LES PATIENTS BPCO Pr Ari CHAOUAT, Service des Maladies Respiratoires et Réanimation Respiratoire - CHU Nancy Le Pr A. Chaouat a d’abord rappelé qu’il y a une modification de la ventilation au cours du minution de la chémo-réponse qui diminue le risque d’éveil par l’hypoxie ou l’hypercapnie. sommeil avec une diminution de l’activité des centres respiratoires, une diminution de la chemosensibilité et une augmentation de la résistance des voies aériennes supérieures (VAS). Le niveau de désaturation nocturne corrèle globalement avec le niveau d’oxygénation diurne, mais la réponse pour un individu n’est pas complètement prévisible. Il nous a montré deux courbes de désaturation pour deux patients avec les mêmes niveaux de gaz du sang au repos pendant la journée mais par contre des courbes de désaturation nocturne complètement différentes : 30% de différence en temps de désaturation en dessous de 90% de saturation en oxygène (SaO2). Ceci est explicable par la courbe de désaturation de Barcroft où le point crucial est où le patient se situe sur le coude de la courbe [Chaouat et coll. ERJ]. Il existe une corrélation étroite entre la saturation moyenne à l’éveil et le niveau de désaturation au cours de la nuit [Bradley et coll. Chest 1990] qui renforce cette idée que le niveau de désaturation dépend de la satura- Dans le sommeil paradoxal il y a une diminution du tonus des muscles accessoires avec une réduction accrue de la capacité fonctionnelle résiduelle (CFR). Finalement il y a une augmentation de la résistance des voies aériennes supérieures et une augmentation de la discordance de la ventilation et de la perfusion pendant le sommeil. En constatant ces changements dans les échanges gazeux lors du sommeil chez les patients BPCO, il est important d’apprécier leurs conséquences hémodynamiques. Déjà en 1978 Coccagna et Lugaresi ont montré une nette augmentation de la pression artérielle pulmonaire (PAP) surtout lors du sommeil paradoxal avec une PAP bien au delà de 50 mm Hg. Fletcher et Levin [1984] ont montré que l’OLD > 15 heures par jour pouvait diminuer cette augmentation de la PAP en corrigeant la saturation nocturne. Weitzenblum et coll. [1982] ont regardé dans les détails ces réponses en PAP selon la désaturation nocturne et ont montré les réponses en PAP en fonction des désaturations lors du tion de base. sommeil. Mais la réponse semble individuelle seQuels sont les mécanismes possibles de désa- lon l'étude de Fletcher et Levin [1984] avec des turation nocturne ? D’abord le point de départ sur patients BPCO répondeurs et des autres non- la courbe de Barcroft. Puis le fait qu’il y a une di- répondeurs. Page 2 17ème CPLF 2013 FLASH INFO Il semble donc qu’il y ait des patients susceptibles de développer une hypertension artérielle pulmonaire même permanente suite à des désaturations nocturnes [Block 1979]. Levi -Valensi [1994] a développé ces idées en montrant que les patients désaturateurs au cours du sommeil sont ceux qui présentent les augmentations de PAP les plus importantes. ont étendu ces résultats en faisant des épreuves d’effort et des polysomnographies chez 31 patients BPCO et ont montré qu’il y avait des conséquences cardiaques liées à des désaturations nocturnes comparables à celles vues lors de l’épreuve d’effort. Ces données suggèrent qu’il existe un « stress hypoxique coronaire » pendant le sommeil et il est possible comme hypothèse que ce stress puisse être un facteur de mortalité nocturne chez Le Pr A. Chaouat en 1997 a comparé les données des patients « désaturateurs » et « non désaturateurs » et montré que les non-désaturateurs avaient moins d’élévation de la PaCO2 à l’éveil. Des études supplémentaires (1999 -2001) n’ont pas trouvé de différence dans le temps et entre les patients sous oxygène nocturne et non plus entre les patients désaturateurs et non-désaturateurs. Les auteurs ont conclu que l’hypoxémie nocturne isolée des BPCO ne semble pas favoriser le développement d’une hypertension pulmonaire permanente. Autre question concernant les effets de l’hypoxémie au cours du sommeil : peut-elle induire une polyglobulie ? puisqu’une hypoxémie permanente et sévère est une cause de polyglobulie. Lorsque l’hypoxie diurne est modérée (PaO2 à l’éveil > 60 mm Hg) aucune étude n’a démontré que les patients désaturateurs nocturnes présentaient une masse globulaire significativement plus élevée que les non désaturateurs. les patients BPCO sévères. Ceci est pertinent car Sanders et coll. [Am J R CCM 2003] ont étudié presque 5000 patients BPCO de tout niveau de gravité et au niveau de cette population il y a un moins bon sommeil chez les patients les plus sévèrement atteints, confirmé par Buysse et coll. Les patients BPCO se plaignent souvent d’un mauvais sommeil avec un temps de sommeil total et une efficacité du sommeil diminués, ainsi qu’une latence d’endormissement augmentée. Mais il n’existe pas de preuve réelle que ses problèmes de sommeil soient la conséquence directe des désaturations nocturnes. Par contre, il semble que la sévérité de la désaturation nocturne ait un effet sur le pronostic mais pas de manière indépendante. Fletcher et coll. ont montré que la survie des patients semblait liée aux épisodes de désaturation en dessous de 85%, alors qu’elle n’était pas liée de façon significative au pourcentage de temps passé pendant la nuit à une saturation <90%. Le Pr Les autres conséquences de l’aggravation de Chaouat et ses collègues ont comparé 35 patients l’hypoxémie au cours du sommeil peuvent être désaturateurs nocturnes à 29 patients non désatu- cardiovasculaires. Ainsi, Tirlapur [1982] a montré rateurs où l’ensemble des patients avaient une les effets de la désaturation chez les BPCO sur l’in- PaO2 à l’éveil comprise entre 56 et 69 mm Hg et ils cidence des extrasystoles et le décalage du seg- n’ont pas trouvé de différence sur la survie ment ST de l’ECG [1982]. Shepard et coll. [1982] [Figure 1]. Page 3 FLASH INFO CONCLUSION : Les désaturations nocturnes isolées sont fréquentes dans la BPCO et sont liées à la sévérité des anomalies des gaz du sang diurnes. L’insuffisance respiratoire chronique grave a un impact cardiovasculaire important. On ne sait pas encore si l’hypoxémie diurne modérée ou absente associée à des désaturations nocturnes a de réelles conséquences cliniques et pour le moment ne méritent pas de traitement spécifique. Cette question est en étude dans l’Etude LOTT en cours aux Etats Unis. Figure 1 : Impact sur l’espérance de vie (D’après Chaouat et coll. Eur Respir J 2001). 35 patients désatureurs nocturnes comparés à 29 patients non désatureurs. L’ensemble des patients avaient une PaO2 à l’éveil comprise entre 56 et 69 mmHg Page 4 17ème CPLF 2013 FLASH INFO Références bibliographiques Boysen PG, Block AJ, Wynne JW, Hunt LA, Flick MR Nocturnal pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1979 Nov;76(5):536-42. Bradley TD, Mateika J, Li D, Avendano M, Goldstein RS. Daytime hypercapnia in the development of nocturnal hypoxemia in COPD. Chest. 1990 Feb;97(2):308-12. 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Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, Ehrhart M, Kessler R, Schinkewitch P, Krieger J. Sleep-related hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease: causes, consequences and treatment.. Respiration. 1997;64(3):187-93. Review. OXYGENOTHERAPIE AU LONG COURS : COUT ET EFFICACITE COMPARES DES DIFFERENTS DISPOSITIFS Pr Boris MELLONI, Hôpital Dupuytren - Limoges Le Pr Melloni a abordé le problème du coût tre les dispositifs disponibles. Dans ce genre d’é- des différents dispositifs d’oxygénothérapie par valuation, il y a beaucoup de réponses à identifier rapport à leur efficacité. La plupart des patients tout d’abord sur une utilisation efficace, sur les sous oxygène (O2) ont une BPCO et sont âgés de effets de l’hypoxie tissulaire comme l’hyperten- plus de 65 ans et un certain nombre d’entre eux sion artérielle pulmonaire (HTAP) et les critères continue à fumer. Il existe une grande variabilité neuropsychologiques ; et par la suite sur les béné- dans l’utilisation des dispositifs d’oxygénothéra- fices les plus pratiques comme le nombre d’hospi- pie d’une région à l’autre et d’un pays à l’autre et talisations, la qualité de vie et la tolérance à l’ef- il existe aussi très peu d’études comparatives en- fort. Page 5 FLASH INFO Sur le plan du rapport coût/efficacité, Chan- tèmes liquides, le patient reste dépendant du rem- dra a trouvé par le calcul des années de qualité de plissage de la cuve de stockage par les prestatai- vie gagnées (QALY) que l’oxygénothérapie est ef- res. La Haute Autorité de Santé a publié en 2012 ficace pour nos pays autour d’un prix de $50 000 des recommandations sur le bon usage de ces par an et par personne mais ceci pose des ques- technologies. Dans ses textes, la HAS met en garde tions sur la meilleure façon dont il faut évaluer les patients ayant besoin d’un haut débit d’oxygè- l’efficacité des systèmes utilisés soit sur l’obser- ne >3 l/ min, car beaucoup de ces systèmes à débit vance, la tolérance à l’effort ou la qualité de vie ; intermittent s’avèrent inadaptés. ces éléments sont capitaux dans des études de comparaison des dispositifs disponibles. En réalité, il existe peu d’études comparatives. En 1989, Vergeret a publié une étude de l’ANTADIR et a conclu que les patients ont un bénéfice Il existe peu de données pour nous aider à décider quel dispositif choisir pour quel patient. Il convient d’abord de considérer que l’oxygène peut être délivré soit par des concentrateurs soit par des bouteilles d’oxygène soit par l’oxygène liquide. Il existe des systèmes hybrides avec concentrateur d’oxygène plus compresseur intégré qui permettent le remplissage de la bouteille portable. Il existe aussi des appareils portatifs qui permettent aux patients de déambuler et plus récemment l’utilisation des concentrateurs portables d’oxygène. La plupart de ces systèmes apportent l’oxygène à l’aide d’une valve économiseuse, permettant une utilisation plus prolongée d’oxygène, mais leur efficacité varie selon la valve utilisée et selon le débit inspiratoire du patient (fréquence respiratoire, volume inspiré et débit généré). avec les systèmes portatifs s’ils se mobilisent plus de trois heures par jour. En réalité, comme montré par Locke et Pépin, seule la moitié des patients ont une observance à l’oxygénothérapie de déambulation. Arnold et coll. ont publié un travail mené par entretiens auprès des patients concernant leur vécu sous oxygénothérapie de longue durée. Les patients ont rapporté un manque d’explication et de perception des bénéfices de l’oxygène de déambulation. Il existe aussi une réticence d’utilisation de la part des patients liée au regard des autres et à l’encombrement de l’appareillage. Casaburi en 2012 n’a pas non plus identifié de bénéfice en termes d’utilisation à l’usage des systèmes plus petits pour la déambulation. Lors de la même étude randomisée, 22 patients portaient un obus portable léger ou non et sur une période de 15 jours. Il n’y avait pas de différence sur le niveau d’activité en- Ces systèmes sont conçus pour aider les patients à déambuler mais leur utilisation peut être limitée en raison de la crainte de certains patients tre les patients qui utilisent la petite bouteille d’oxygène en comparaison avec un plus grand obus sur chariot. (par manque d’information et difficulté d’utilisation). Les patients ont peur de la panne du systè- Une équipe polonaise a évalué l’effet appor- me et craignent le regard des autres. Avec les sys- té par l’oxygène liquide portable à 30 patients sous oxygène en comparaison avec l’utilisation seule- Page 6 17ème CPLF 2013 FLASH INFO ment d’un poste fixe. Les effets évalués étaient la leur choix suite à de nouvelles directives euro- distance de marche, la dyspnée, les activités de la péennes selon lesquelles il faut une évaluation cli- vie quotidienne, la dépression et l’hématocrite. nique de chaque nouveau dispositif arrivant sur le Après six mois d’utilisation du concentrateur, il y marché. avait une amélioration des paramètres étudiés. Apres six mois d’utilisation de concentrateur, on Pour évaluer les concentrateurs portables, passe les patients à un système d’oxygène liquide l’ANTADIR a comparé les nouveaux concentra- et il y avait une amélioration encore des paramè- teurs portables avec l’oxygène liquide sur des tests tres. Les auteurs ont conclu que l’oxygène liquide de marche de 6 minutes (TM6), la saturation de améliore le nombre d’heures sous oxygène avec repos et d’effort et sur la dyspnée. Au moyen d’é- des bonnes conséquences en termes de capacité à chelles visuelles analogiques, les patients ont aussi l’exercice et de qualité de vie [Figure 1]. fait des appréciations de chaque appareil sur le plan de la tolérance, du bruit, de la portabilité et Le Pr Melloni a ensuite décrit le système d’é- de la maniabilité des réglages. valuation clinique des dispositifs médicaux pour voir leur efficacité et utilité pour les patients. Il est également nécessaire de faire des évaluations économiques pour évaluer les coûts di- L’objectif est d’aider les prescripteurs dans Page 7 rects et indirects. On voit que les tarifs de remFLASH INFO boursement de l’oxygénothérapie aux prestataires des systèmes assurant une saturation de plus de définis par la LPP (Liste des Produits et Presta- 90% avec adaptabilité de débit. Mais tous ces nou- tions) sont un tarif hebdomadaire pour une pres- veaux systèmes sont à évaluer, vu les coûts engen- tation qui est plus qu’un simple contrat de fourni- drés pour l’assurance maladie. ture d’équipement. On voit que les tarifs vont de 41,40 € par semaine à 108,90 € par semaine pour l’oxygène liquide à haut débit. L’assurance maladie en France prévoit de diminuer de moitié ces tarifs. EN CONCLUSION : Il existe une gamme de dispositifs qui s’élargit et donne la possibilité d’adapter l’oxygène en fonction de la saturation du patient soit au repos, soit à l’exercice ou lors du sommeil ce qui Pour calculer les coûts, on regarde le prix donnera des possibilités plus affinées de pres- d’achat du matériel qui varie beaucoup : de 300 € cription aux médecins mais aussi une obligation pour un concentrateur fixe à 3 000 € pour un d’évaluer scientifiquement ces nouveaux dispo- concentrateur portable. Dans les prestations pour sitifs. fournir l’oxygène, il faut considérer également le coût des consommables qui varient de 2 € par se- Références bibliographiques maine à 14 € par semaine pour un système de Chandra K. et al. Ontario Health Technology Assessment Series 2012;12:1-61 concentrateur avec compresseur pour remplir des Haute autorité de santé : Oxygénothérapie à long terme : choisir la source la mieux adaptée - Mai 2012 - Fiche de Bon Usage de la Commission Nationale d'Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS). 2012 bouteilles supplémentaires en même temps. Mais bien fournir l’oxygène et donner une prestation de prise en charge à domicile revient à une chose plus importante qu’un simple achat de matériel. Le Pr Melloni montre la répartition des coûts de http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1274861/oxygenotherapie -a-long-terme-choisir-la-source-la-mieux-adaptee-mai-2012-fichebuts Vergeret J, Brambilla C, Mounier L. Portable oxygen therapy: use and benefit in hypoxaemic COPD patients on long-term oxygen therapy. Eur Respir J. 1989 Jan;2(1):20-5. l’OLD en fonction du dispositif. Avec un forfait LPP plus élevé, la marge sur l’oxygène liquide pour le prestataire est moindre, vu le coût de l’oxygène liquide et le coût d’approvisionnement. Avec les évolutions, on voit apparaître des changements dans le marché de l’oxygène à domicile au fil des années via les données sur la Centrale d’Achat de L’ANTADIR. La part de marché de l’oxygène liquide diminue au profit de la part prise par les concentrateurs portables et les systèmes de remplissage. Les perspectives pour l’avenir sont liées à des développements techniques tels que les systèmes permettant de contrôler la FiO2 et Page 8 Arnold E, Bruton A, Donovan-Hall M, Fenwick A, Dibb B, Walker E. Ambulatory oxygen: why do COPD patients not use their portable systems as prescribed? A qualitative study. BMC Pulm Med. 2011;11:9. Casaburi R, Porszasz J, Hecht et al for; COPD Clinical Research Network. Influence of lightweight ambulatory oxygen on oxygen use and activity patterns of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. COPD. 2012;9(1):3-11 Czajkowska-Malinowska M, Połtyn B, Ciesielska A, Kruża K, Jesionka P Comparison of the results of long term oxygen therapy in patients treated sequentially using stationary or a portable source of oxygen. Pneumonol Alergol Pol. 2012;80(4):308-16 Couillard A, Foret D, Barel P, Bajon D, Didier A, Melloni B, Sauder P, Muir JF, Veale D. Oxygen therapy by a portable concentrator with a demand valve: a randomised controlled study of its effectiveness in patients with COPD. Rev Mal Respir. 2010;27(9):1030-8. JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 132 sur 134LPP Journal Officiel du 20 juillet 2006. http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2006/0720/joe_200607 20_0166_0132.pdf http://www.antadir-assistance.com/Nos-services/Centrale-dachats-Antadir-assistance 17ème CPLF 2013 FLASH INFO OXYGENOTHERAPIE DANS DIFFERENTES SITUATIONS : EXERCICES, VOYAGES, AUTRES... Dr Daniel VEALE, Centre Médical H. Bazire - Saint Julien de Ratz L’oxygénothérapie date de longtemps mais Tout ceci nous laisse avec beaucoup de ques- le début de l’oxygénothérapie de notre ère date tions sans réponse : sur l’hypoxie modérée, sur de deux études phares réalisées dans les années l’hypoxémie nocturne, sur la désaturation à l’ef- 70’s et publiées en 1981 (études NOTT et MRC). fort. De plus, la gamme de médicaments et la En regardant de prés les détails de ces études, les technologie disponible aujourd’hui ont évolué. patients avaient presque la soixantaine et ont Malgré cela, la base scientifique de la prise d’oxy- commencé à fumer avant et pendant la deuxième gène par des millions de personnes dans le mon- guerre mondiale. De ce fait, leur vécu est complè- de reste basée sur deux études portant sur à peu tement différent de celui des patients d’aujourd- prés 200 patients au total ! Bien sur face à des cas ’hui. Il n’y avait que 9 femmes traitées par oxygè- réels, les choses évoluent et la situation mainte- ne (O2) dans l’une de ces études. La pression arté- nant est que de nombreux patients sont sous oxy- rielle en oxygène (PaO2) moyenne était de génothérapie sans rentrer dans les indications 51mmHg et les patients étaient hypercapniques établies par les sociétés savantes et la tutelle de avec une PaCO2 moyenne de 54 mm Hg. Leurs santé. antécédents, ainsi que leurs expositions environnementales et leurs traitements disponibles étaient différents de notre époque, ainsi que leur activité physique et leur nutrition. En revanche aujourd’hui, on traite autant de femmes que d’hommes. On traite des gens nés après la deuxième guerre mondiale et depuis beaucoup d’autres traitements ont été développés : tels que la ventilation non invasive (VNI), les traitements cardiaques, l’aide à l’arrêt du tabac, l’aide à la nutrition, et la réhabilitation et de plus les possibilités technologiques ont évolué, avec par exemple les saturomètres et la découverte de l’apnée du sommeil. La Fédération Antadir a montré que 18% des patients étaient mis sous oxygénothérapie de longue durée (OLD) « hors indication ». Dans cette étude, les auteurs ont comparé les données démographiques, fonctionnelles et la survie des patients selon le niveau des gaz du sang au moment de l’enregistrement dans l’Observatoire de l’Antadir et les résultats montrent que 18.5% des patients avaient une PaO2 >60 mm Hg à ce moment là. Le volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) était le même entre les groupes mais les patients avec une PaO2 >60 mm Hg avaient plus de diagnostics d’emphysème et une PaCO2 plus basse. Ces patients moins hypoxiques avaient plus souvent une prescription Page 9 FLASH INFO d’oxygène liquide. La survie était réduite autant tion < 95% ou qui sont hypercapniques par un pour les patients avec une PaO2 >60 mm Hg que test à l’hypoxie. L’étude de la population âgée les autres patients, donc très diminuée en compa- sous oxygénothérapie a montré qu’il y avait beau- raison avec la population normale du même âge. coup de comorbidités dans cette population. Les Les auteurs ont conclu que des études supplé- auteurs ont indiqué que l’oxygénothérapie était mentaires prospectives étaient nécessaires dans aussi associée à un risque accru de sédentarité. cette population. Ces patients âgés ont besoin d’une réhabilitation Dans le cadre d’une enquête nationale, la Fédération Antadir a interrogé les prescripteurs sur respiratoire avec évaluation respiratoire et psychologique. les raisons pour lesquelles ils choisissaient de mettre de l’oxygène au patient. Les questionnai- Ceci pose la question sur l’O2 à l’effort chez res ont été envoyés à 2081 prescripteurs dans 20 les BPCO et cette question pose une série d’autres associations. Avec 654 réponses après deux en- questions sur ce que doivent être les objectifs vois, 533 soit 82,8% des prescripteurs ont déclaré d’un tel traitement. Est-ce pour la survie, pour avoir prescrit l’OLD avec une PaO2 >60 mm Hg. aider les gens à faire plus d’exercice, pour amélio- Les répondeurs ont prescrit pour des indications rer la dyspnée, pour aider la réhabilitation ou est qui semblent raisonnables. La plupart ont cité 3 ce dans le but d’améliorer la qualité de vie ? Il ou 4 raisons pour prescrire ainsi, telles que la dé- existe des raisons théoriques pour tirer bénéfice saturation nocturne, la désaturation à l’effort, les d’une supplémentation en O2 durant l’exercice hospitalisations répétées, ou une décompensation dans la BPCO : amélioration de la tolérance à cardiaque. l’exercice par différents mécanismes et notam- Par la suite, la Fédération Antadir a conduit ment stimulation des chémorécepteurs caroti- une série d’études relatives aux besoins des pa- diens, vasodilatation dans les artérioles pulmo- tients sous oxygénothérapie dans des circonstan- naires, diminution des résistances des voies aé- ces particulières, telles que l’oxygénothérapie lors riennes, augmentation du contenu artériel en O2, des voyages. Dans ce cadre, il est nécessaire d’é- réduction de l’hyperinflation et amélioration du valuer les patients pour connaitre leur besoin en volume d’éjection systolique. En pratique, l’oxy- oxygène en vol. La littérature indique que les pa- génothérapie administrée aux BPCO hypoxémi- tients BPCO avec un VEMS <50% ou un périmè- ques lors des tests d’évaluation avant réhabilita- tre de marche < 50m ont probablement besoin tion respiratoire améliore les performances à l’ef- d’oxygène en vol, et s’ils ont un VEMS <1L ou fort. Il semble que ces bénéfices décrits à court s’ils sont hypercapniques ils ont besoin d’un test à terme ne soient pas forcément transposables sur l’hypoxie. Chez les patients avec une maladie res- du long terme. Il semble que l’oxygénothérapie trictive, il faut évaluer ceux qui ont une capacité puisse permettre d’atteindre plus rapidement des vitale (CV) <50% de la théorique, ou une satura- performances plus importantes. Page 10 17ème CPLF 2013 FLASH INFO Les recommandations britanniques (British conclure que le prescripteur détient les éléments Thoracic Society, 2001) proposent une supplémen- nécessaires à une bonne observance de l’oxygénotation en 02 au cours du réentraînement à l’effort thérapie. Pour cela, il faut des indications bien poquand la saturation en oxygène est ≤ 90% lors des sées, une bonne éducation et un suivi médicotests préliminaires. En pratique, la supplémenta- technique. Des études de cohorte, telle que celle tion en O2 des BPCO hypoxémiques non oxygéno- menée actuellement par la Fédération Antadir, dépendants lors du réentraînement est en général sont nécessaires pour déterminer les facteurs proproposée s’il existe une amélioration de la dyspnée nostiques de survie de patients BPCO sous OLD en de 1 point sur l’échelle visuelle analogique (EVA) fonction du niveau d’hypoxémie initiale au repos ou une augmentation de >10% de la distance par- et des critères gazométriques ayant incité à l’OLD courue lors du test de marche de 6 minutes. L’ob- et en considérant également l’impact des facteurs jectif est d’assurer une SaO2 ≥ 90%. nutritionnels, cardio-vasculaires, l’existence de comorbidités et la réalisation ou non d’une réadapMais pour bien bénéficier de l’oxygène, il faut tation à l’effort. une bonne adhérence à l’oxygène et suite à des études menées par la Fédération Antadir, on peut Références bibliographiques British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation; Pulmonary rehabilitation. Thorax. 2001;56 (11):827-34. Chailleux E, Binet F, Sadoul P Prognostic factors in survival of patients with obstructive respiratory insufficiency treated by longterm oxygen therapy. Data from the ANTADIR registry]. Rev Mal Respir. 1992;9(6):603-11. Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM.. Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. A 10-year analysis of ANTADIR Observatory. Chest. 1996;109(3):741-9. 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Pr Jean-François MUIR, Hôpital de Bois Guillaume - Rouen Le Pr Muir a parlé des résultats des dernières Dans la durée, on voit que les patients BPCO études de longue durée portant sur la ventilation ont moins de probabilité de continuer la VNI que non les patients restrictifs mais une adhérence dans la invasive (VNI) des patients Broncho- Pneumopathes Chroniques Obstructifs (BPCO). durée meilleure que les patients avec une dilata- Il a commencé par un bref rappel de l’histoire de la ventilation non invasive, qui débute avec des appareils de VNI par pression négative avec les poumons d’acier et des ponchos, décrit dans des études des années 1980s. Ces études ont montré des améliorations des gaz du sang à court et à moyen terme par ce genre d’appareillage. Mais les résultats étaient très variables avec un nombre d’é- tion des bronches ou une sclérose latérale amyotrophique (SLA) [Muir et coll. Chest 1999]. En regardant ces études on perçoit qu’il faut regarder sur quels critères on a évalué l’efficacité de la ventilation et le Pr Muir a mentionné plusieurs études de synthèse par méta analyse des évaluations de la VNI. Il est évident que la VNI améliore l’oxygénation - données confirmées dans toutes les études, même si les études randomisées contrôlées checs et des études négatives. sont moins nettes. Avec l’arrivée de la VNI par pression positive soit volumétrique ou barométrique, on a assisté En ce qui concerne la PaCO2, les données ne à une explosion d’indications et une augmentation sont pas aussi nettes. Dans des études non- importante du nombre de patients ventilés. Par randomisées aussi bien que dans les études rando- exemple, dans l’article de Janssens et coll. publié misées, on voit que les études manquent en nom- dans Chest en 2003, on voit cette explosion du bre d’inclus avec des intervalles de confiance lar- nombre de patients ventilés et surtout pour des ges et que la moyenne pondérée traverse la ligne patients avec obésité hypoventilation ou BPCO. de zéro effet, ce qui met un doute sur la force de On montre un net bénéfice et une bonne utilisation l’évidence. De plus, la méta-analyse des papiers de la VNI dans toutes les insuffisances respiratoi- sur les bénéfices de la VNI sur la qualité de som- res chroniques (IRC) de tous diagnostics en com- meil ne montre pas d’effet positif clair. paraison avec la trachéotomie et l’oxygénothérapie. Page 12 17ème CPLF 2013 FLASH INFO Le Pr Muir est ensuite entré dans les détails d’insuffisance respiratoire aigue (IRA) avec hospi- des études les plus pertinentes. Casanova dans talisation versus une oxygénothérapie de longue Chest en 2000 a rapporté sur 52 patients suivis durée seule (OLD). Ceci est une étude multicen- pendant un an et a montré que la VNI diminue le trique française sur six sites recrutant des patients nombre d’hospitalisations à trois mois, réduit la BPCO qui ont survécu à un épisode de décompen- dyspnée aussi à six mois et améliore un score de sation aigue et arrêté la VNI un minimum de sept fonction neurophysiologique a six mois. Clini et jours après récupération en restant avec des gaz coll. ont publié dans l’ERJ en 2002 un rapport sur du sang stable. Les patients sont par la suite ran- un suivi de 122 patients pendant deux ans et ont domisés à l’oxygénothérapie ou VNI + OLD et on fait ressortir une amélioration des gaz du sang et voit les événements de décompensation et la mor- de la dyspnée, mais pas de réduction du nombre talité sur deux ans. Le critère de jugement princi- d’hospitalisations, ni d’amélioration de la distance pal est la survenue d’au moins une exacerbation parcourue au test de marche de six minutes avec IRA. Les résultats des examens habituelle- (TM6). ment réalisés dans cette population seront colli- Le Pr Muir a publié un rapport sur le suivi sur plusieurs années et a montré un petit avantage en survie pour les patients sous VNI en comparaison avec ceux sous oxygénothérapie ; surtout chez les patients âgés de plus de 65 ans. M c E v o y a publié dans Thorax une étude similaire randomisée et contrôlée et a montré aussi une amélioration de la survie en faveur de la VNI mais sans avantage sur la qualité de vie. Funk et coll. ont étudié 26 patients BPCO dans l’année après une décompensation et qui ont une hypercapnie persistante. Ceux qui étaient randomisés à continuer leur VNI avaient moins de déclin clinique que ceux qui étaient en arrêt de la VNI. gés : épreuves fonctionnelles respiratoires, gaz du sang, test de marche de six minutes, échelles de qualité de vie et échocardiographie. Une analyse médico-économique sera réalisée. Les patients seront suivis à un mois de l’inclusion, puis tous les six mois pour une durée de deux ans. Cette étude est très pertinente car c’est dans une décompensation que la plupart des BPCO sont initiés à la VNI et la question toujours posée est celle de continuer ou non après récupération. On discute ensuite le papier de DREHER M et coll qui ont réalisé une étude randomisée, ouverte, croisée comparant deux modes de VNI : une période de VNI en mode assisté contrôlé avec une IPAP entre 14 et 16 mbar et une période avec une Le Pr Muir nous a décrit l’étude NIVOLD IPAP maximale en mode contrôlé. 17 patients ont actuellement en cours. Les bénéfices de la VNI au été inclus. En VNI haute pression (VNIH), les pa- long cours chez ces mêmes patients à l’état stable ramètres moyens ont été IPAP 28.6 ±1.9 mbar, restent mal identifiés. L’objectif de cette étude ran- EPAP 4.5±0.7 mbar et Fréquence respiratoire domisée contrôlée et multicentrique est d’évaluer 17.5±2.1 l/min ; en VNI basse pression (VNIB), les les bénéfices d’une VNI au domicile des patients paramètres ont été respectivement 14.6±0.8 mbar, atteints de BPCO et ayant survécu à un épisode 4,0±0 mbar et 15.3±2 /min. La VNIH par rapport Page 13 FLASH INFO à la VNIB a augmenté les volumes inspiratoires de signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire noc- 325 ml et expiratoires de 95 ml avec des fuites plus turne en cas de PaCO2 > 55 mm Hg. Il faut pren- importantes (226 ml) au niveau du masque. L’ad- dre en compte l’instabilité clinique et la fréquence hérence au traitement a été plus élevée sous VNIH élevée des hospitalisations pour décompensation, par rapport à VNIB. La PaCO2 nocturne a régressé mais le Pr Muir a insisté sur l’importance des don- sous VNI avec une différence signification de nées cliniques dans ces choix car une PaCO2 VNIH par rapport à la VNIB de -9.2 mm Hg >55mm Hg au repos et stable n’est pas en lui seul (p=0.001). Il n'a pas été observé de différence si- l’indication de VNI pour les patients BPCO. gnificative entre les deux modalités de VNI pour [Figure 1] la qualité de vie, la Pi max et les tests fonctionnels respiratoires. Par rapport à l'état de base, seule la VNIH a amélioré les symptômes, la PaCO2 nocturne et diurne, la fonction respiratoire, la dyspnée après le TDM6 et la qualité de vie. La VNI haute pression en mode contrôlé, est mieux tolérée (3h de plus de VNI chaque nuit) par les patients BPCO avec sévère hypercapnie et contrôle mieux l'hypoventilation nocturne. Par contre, son adaptation nécessite une hospitalisation plus longue et entraine un volume de fuite plus important. Ce qui a changé récemment dans la VNI sont les possibilités données par les développements techniques avec des ventilateurs plus performants qui arrivent sur le marché. Ces ventilateurs ont la possibilité de contrôler plus précisément surtout sur le plan du monitorage car on peut examiner des courbes et tendances qui permettent de ventiler les patients avec plus de surveillance et précision et d’adapter les réglages avec plus de subtilité. Les données nous permettront de mieux définir les critères actuels de qualité de la VNI noctur- Le Pr Muir a rappelé les indications pour la ne qui sont : une SaO2 < 90% pendant au moins VNI chez les patients BPCO par les sociétés savan- 10% du temps d’enregistrement (TE), une ventila- tes. Ces indications sont assez communes de 1999 tion minute stable > 75 % TE, des fuites significa- à 2003 comme les recommandations de la SPLF tives < 25% TE et une diminution de la PtcCO2. qui sont la situation d’échec de l’OLD avec des Page 14 17ème CPLF 2013 FLASH INFO EN CONCLUSION : Dans l’état actuel des connaissances, le niveau de preuve scientifique est insuffisant chez les patients insuffisants respiratoires obstructifs et mixtes. On a besoin de mieux identifier des répondeurs, sur des bons critères d’efficacité, mais nous avons besoin d’être plus clairs sur quel «end point» il faut pour évaluer ces réponses, comme le confort, la qualité de vie, l’activité journalière par actigraphie et bien sûr la survie. Il faut aussi prendre en compte l’incidence de l’évolution technologique des respirateurs. Références bibliographiques Casanova C, Celli BR, Tost L, Soriano E, Abreu J, Velasco V, Santolaria F. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest. 2000 Dec;118(6):1582-90. Lamia B, Cuvelier A, Benichou J, Muir JF. A multi-centre randomized controlled trial of domiciliary non-invasive ventilation vs long-term oxygen therapy in survivors of acute hypercapnic respiratory failure due to COPD. (NIVOLD study). Rev Mal Respir. 2012 Nov;29(9):1141-8. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, Laub. M et al, Survival of patients on home mechanical venti- Ambrosino N; Rehabilitation and Chronic Care Study Group lation: a nationwide prospective study. Respir Med. 2007 (AIPO). The Italian multicentre study on noninvasive ventila- Jun;101(6):1074-8. tion in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J. 2002 Sep;20(3):529-38. 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Changing patterns in long-term noninvasive ventilation: a 7-year prospective study in the Ge- term follow-up of tracheostomized patients with COPD treated by home mechanical ventilation. A multicenter French study in 259 patients. French Cooperative Study Group. Chest. 1994;106:201-9. Simonds AK, Elliott MWOutcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax. 1995 Jun;50(6):604-9 neva Lake area. Chest. 2003 Jan;123(1):67-79. Page 15 FLASH INFO POURQUOI EST-IL SI DIFFICILE DE DEMONTRER LES BENEFICES CLINIQUES DE LA VENTILATION NON INVASIVE CHEZ LES PATIENTS BPCO ? Dr Claudio RABEC, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre Hospitalo-universitaire - Dijon Le Dr Rabec a commencé en reconnaissant qu’il s’agit d’une question à laquelle il est difficile de répondre. Et devant la complexité de cette interrogation, il a proposé d’explorer le sujet en profondeur, en posant deux autres questions qui lui semblent aussi pertinentes : importants pour la société. En réalité, la part de la BPCO parmi le collectif des patients ventilés est très variable selon le pays. Dans les pays du nord de l’Europe, on ventile peu les BPCO comparativement au sud de l’Europe, selon l’étude Eurovent. Les épidémiologistes nous 1 - Pourquoi continuer à ventiler les patients BPCO s’il n’y a pas de bénéfices cliniques prouvés ? 2 - Pourquoi continue- t- on à chercher des bénéfices afin de pouvoir continuer à les ventiler ? Une tentative de réponse à la première question repose sur le fait que la Broncho- Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) représente un fléau irréversible et progressif, très prévalent et handicapant ponctué d’événements répétés tels que les exacerbations, et responsable de coûts très expliquent que le nombre de patients atteints de BPCO continue de croître. De ce fait, on peut s’attendre à une grande augmentation du nombre de patients BPCO ventilés dans les années à venir. D’ailleurs, cette tendance se précise déjà ces dernières années si l’on regarde quelques données comme celles de l’étude Suisse publiée par l’équipe de Jannsens [Chest 2003] et les données de l’Observatoire de l’Antadir [Figure 1]. Figure 1 : Ventilation par masque ± oxygène : évolution des étiologies au 31 Décembre. D’après les données de l’Observatoire de l’Antadir—2009 Page 16 17ème CPLF 2013 FLASH INFO Il existe des arguments pour justifier cette par une fréquence élevée des hospitalisations pour montée du nombre de patients BPCO ventilés : décompensation. La seule présence d’une PaCO2 > d’abord la ventilation non invasive (VNI) a fait à 55 mm Hg ne justifie pas à elle seule la mise en preuve d’efficacité dans certaines étiologies d’in- place d’une VNI au domicile. Au niveau Améri- suffisance respiratoire chronique (IRC), surtout cain, les indications sont : Symptômes cliniques chez les patients porteurs de maladies restrictives (céphalées matinales, dyspnée…) associés à l’un par atteinte de la cage thoracique. En outre, la VNI des éléments suivants : une PaCO2 ≥ 55 mm Hg est efficace dans les décompensations aigues de ou une PaCO2 entre 50 et 54 mm Hg associée à des BPCO, et dans ces cas, il y a souvent une bonne désaturations nocturnes caractérisées par une tolérance à la VNI. On voit aussi une forte morta- SpO2 ≤88% pendant cinq minutes sous un débit lité chez les patients BPCO qui restent hypercapni- d’oxygène ≥ 2 l/min, ou avec plus que deux hos- ques après un épisode d’exacerbation. pitalisations répétées pour insuffisance respiratoi- En relation avec la deuxième question (pourquoi continue-t-on à chercher des bénéfices cliniques afin de pouvoir continuer à ventiler les patients BPCO ?), le Dr Rabec l’aborde en expliquant qu’il y a encore plusieurs points non résolus et que les éclairer permettra probablement d’apporter une réponse. Il formule ses hypothèses encore une fois en modalité de questions : 1°) Nous trompons-nous dans les cibles ? (ou « qui ventiler ?»), 2°) Nous trompons-nous dans les stratégies de ventilation ? (ou « comment les ventiler ?»), 3°) Nous trompons-nous dans les critères de jugement (ou «comment juger les résultats ?»). re aigüe avec hypercapnie. Les recommandations GOLD sont assez vagues en disant « La VNI associée à une oxygénothérapie de longue durée peut s’avérer bénéfique dans un sous-groupe de patients sélectionnés, en particulier ceux avec une hypercapnie diurne ». L’orateur a passé ensuite en revue les études publiées dans ce domaine. Il a signalé l’hétérogénéité des critères de jugement. Mais on peut néanmoins faire un constat : les études où la VNI a montré le plus d’efficacité sont celles ayant recruté les patients les plus hypercapniques. Toutefois, à ce jour, il n’est pas clair si le niveau de PCO2 est un élément de pronostic péjoratif chez ces pa- En ce qui concerne les cibles, la première est tients. Il y a même des études qui montrent qu’un évidente : l’hypercapnie. On voit un certain man- niveau d’hypercapnie s’associe à un pronostic fa- que de certitude sur les bénéfices en examinant les vorable, comme celle du Pr Chailleux publiée sous critères suggérés par les sociétés savantes. Pour la l’égide de l’Antadir [Chest 1996]. Ceci peut être SPLF (2009) et la Haute Autorité de Santé en Fran- expliqué par l’hypothèse que le niveau de la Pa- ce (HAS 2012), les bonnes indications sont des si- CO2 plus qu’un critère de sévérité est une réponse gnes cliniques d’hypoventilation alvéolaire noc- adaptative, visant à protéger les muscles respira- turne associée à une PaCO2 supérieure à 55 mm toires de la fatigue. De sorte qu’il faut peut être Hg avec la notion d’instabilité clinique traduite d’autres critères ou un ensemble de critères Page 17 FLASH INFO cumulés dans un score composite afin de mieux volumes insufflés élevés et qu’ils ont nommé « cibler les patients pouvant tirer bénéfice de la ventilation de haute intensité ». Sa proposition VNI. Par exemple, dans une étude publiée par repose donc sur l’idée de ventiler ces patients avec Budweiser et coll. l’état nutritionnel, l’hyperventi- de fortes pressions d’insufflation et des fréquences lation et un excès de base élevé, mais non l’hyper- respiratoires élevées cherchant à quasi normaliser capnie, se sont montrés comme facteurs indépen- la PaCO2. En utilisant des pressions inspiratoires > dants de pronostic. Il semble donc que le pronostic 30 cm H20 et des fréquences respiratoires > 23/ de l’IRC dans le BPCO est plutôt une affaire d'une min, cette équipe a pu montrer des améliorations multiplicité de critères. Puis le Dr Rabec a abordé significatives de la PaCO2, avec pour corollaire la question des stratégies de ventilation. Il a com- une diminution significative du travail respiratoi- mencé par souligner qu’à la différence d’autres re du patient. Ces résultats se maintiennent au causes d’hypercapnie, dont le mécanisme princi- long cours et s’accompagnent d’ailleurs d’une pal est une diminution du volume courant (Vt), la amélioration des performances ventilatoires même BPCO se caractérise en fait par une augmentation en ventilation spontanée (après arrêt de la ventila- de l’espace mort physiologique du fait de la majo- tion) et de la qualité de vie évaluée par des outils ration des inégalités ventilation/perfusion (V/Q). spécifiques. Si ces patients hypoventilent, ils le font tout en conservant un volume courant élevé mais avec un Le Dr Rabec a procédé à une analyse détaillée de patron rapide et superficiel avec un passage pré- la série de papiers publiés par cette équipe qui coce de l’inspiration à l’expiration. Puisque le mé- prône la ventilation à haute pression. D’après les canisme d’hypoventilation chez ces patients est auteurs, ce mode de ventilation est bien toléré, ne différent de ceux d’autres étiologies d’hypoventi- nuit pas à la qualité du sommeil et améliore même lation, il faut donc ventiler les patients BPCO d’u- l’observance, lorsqu’on le compare aux résultats ne manière différente. S’ils ventilent à volume nor- obtenus chez les mêmes patients en utilisant les mal mais à espace mort élevé, il est logique que paramètres classiques de ventilation. En outre, il seules de fortes pressions d’insufflation pouvant est suggéré qu’il puisse exister un bénéfice sur la assurer de hauts volumes courants soient capables survie des patients, même si aucune étude rando- de corriger voire normaliser la PaCO2. On constate misée n’a été menée dans ce sens à ce jour. que la grande majorité des études négatives évaluant la ventilation dans la BPCO utilisent en fait des faibles pressions d’insufflation. controversés découlant de ces études. Le premier est que malgré le plaidoyer du groupe allemand, C’est sur cette hypothèse de travail que l’équipe de Wolfgang Windisch (Cologne, Allemagne) a proposé de ventiler ces patients faisant appel à des Page 18 Mais l’orateur a mis l’accent sur deux points s’ils ont été capables de démontrer un bénéfice de la ventilation de haute intensité sur la pression transcutanée nocturne en CO2 (tcPCO2) sous ventilation, ces résultats ne se traduisent pas par une 17ème CPLF 2013 FLASH INFO amélioration significative de la PCO2 dans la jour- sence d’un groupe contrôle et sévérité. Il est ainsi née. Le deuxième est que les études publiées par très difficile de tirer une conclusion globale. Néan- l’équipe de Windisch comparant cette technique à moins quelques méta-analyses publiées ces der- une pression s niers temps apportent un peu de lumière sur l’af- « conventionnelles » ont montré que l’effet moyen faire. D’après ces méta-analyses, si la VNI n’a per- différentiel en termes de volume expiré est d’à mis d’obtenir qu’un résultat significatif sur la Pa- peine 96 ml alors que celui des fuites est de 226 CO2, la survie ou le nombre d’hospitalisations, un ml. Cela signifie que si l’on obtient avec des fortes certain bénéfice semble exister en termes de PaO2, pressions d’insufflation un gain en volume inspiré Vt et pression inspiratoire maximale (PiMax). Une de 325 ml, seulement 1/3 de ce volume se traduit dernière grande étude randomisée publiée par par une augmentation effective de la ventilation. McEvoy et publiée après ces métaanalyses a mon- Si, dans l’esprit des défenseurs de cette technique, tré cette fois-ci un certain gain en terme de survie, son efficacité est censée reposer sur une augmen- mais au prix d’une moindre qualité de vie. ventilation avec des tation du volume courant ayant comme but de normaliser la PCO2, les résultats restent difficiles à expliquer par le gain en ventilation relativement modeste constaté par les auteurs, surtout si l’on considère que ces patients se ventilent à hauts volumes courants. Enfin, le Dr C. Rabec a souligné que pour l’instant on ne compte que sur des études observationnelles concernant cette technique et que toutes sont en provenance de la même équipe. On peut donc imaginer que la VNI marche mieux dans certains sous-groupes de patients avec BPCO et donc il faut arriver à bien les cibler comme a conclu Kolodziez et coll. En outre, il parait judicieux de juger les résultats des interventions en utilisant des critères multiples d’efficacité en tenant compte des aspects fonctionnels, des gaz du sang, des paramètres cliniques (exacerbations, symptômes, qualité du sommeil, qualité de vie) et pronostiques (survie). Enfin, dans l’esprit de l’orateur, la Cette série d’études pose donc d’autres ques- démonstration des bénéfices cliniques de la VNI tions : la PaCO2 est- elle la bonne cible de la VNI ? chez les patients BPCO doit intégrer deux points Ou dans d’autres termes « les améliorations por- fondamentaux : tées par la VNI relèvent-elles d’une amélioration de la ventilation exclusivement ? ». 1- Définir la meilleure stratégie ventilatoire et le bon patient à qui l’appliquer, En réponse à la troisième question (Nous 2- Définir le(s) bon(s) critère(s) de jugement pour trompons-nous dans les critères de jugement ?), évaluer son efficacité. l’orateur a souligné l’hétérogénéité des différentes études en terme de critères de sélection, lieu d’adaptation, mode et paramètres ventilatoires, préPage 19 FLASH INFO POUR CONCLURE : le Dr Rabec a avancé des réponses probables à la question sans réponse : Il est fort probable qu’on doive ventiler ces patients avec des pressions plus élevées, il est fort probable qu’un groupe (réduit ?) de patients puisse en tirer bénéfice avec deux groupes de patients qui paraissent incontournables : ceux avec des exacerbations répétées et une acidose plus sévère, et ceux “très” hypercapniques à l’état de base, Il est fort probable qu’on doive utiliser un “panel” de critères de jugement (index composite ?), Il est sûr qu’il faut optimiser la ventilation au cas par cas sur une base physiologique et vérifier son efficacité. Références bibliographiques Janssens JP, Derivaz S, Breitenstein E, De Muralt B, Fitting JW, Chevrolet JC, Rochat T. Changing patterns in long-term noninvasive ventilation: a 7-year prospective study in the Geneva Lake area. Chest. 2003;123:67-79. Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarabill J, Farre R, Fauroux B, Robert D, Schoenhofer B, Simonds AK, Wedzicha JA Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J. 2005;25:1025-31. The 2007 GOLD Guidelines: a comprehensive care framework. Gold PM. Respir Care. 2009 Aug;54(8):1040-9 LA VNI PEUT-ELLE ETRE UN ADJUVANT A UN PROGRAMME DE REHABILITATION RESPIRATOIRE ? Jean-Christian BOREL, AGIR à dom - Grenoble Pour répondre à cette question, JC Borel a Le bénéfice fonctionnel d’un programme de d’abord posé la question du contexte car il existe réhabilitation est associé à l’intensité de l’exercice. plusieurs scénarios dans lesquels on peut proposer Cependant, peu de patients sévères tolèrent un réune ventilation non invasive (VNI) lors de la réha- entrainement à haute intensité. Dans une étude de bilitation ; premièrement au cours des efforts pen- Wedzicha et coll [Eur Resp J 1998. 12: 363–369], les dant un programme de réhabilitation, deuxième- patients qui avaient un handicap sévère n’avaient ment, pour les patients en état stable en réhabilita- pas ou peu de bénéfices fonctionnels ou de leur tion mais au décours de l’effort, troisièmement qualité de vie par rapport aux patients BPCO dont pour les patients au décours immédiat d’une exa- le handicap avant réhabilitation était plus modéré. cerbation dans le but de les aider à faire des efforts. Premier cas de figure : Pourquoi utiliser la VNI au cours des efforts chez le patient BPCO sévère, en état stable ? Dans le même sens, Dreher et coll [Eur Respir J 2007; 29: 930–936] ont montré que l’utilisation d’une VNI à haute intensité associée à de l’oxygène permettait d’améliorer la performance à l’effort et de réduire la dyspnée chez 20 patients BPCO sévères par rapport à de l’oxygène seul. Van’t Hul et Page 20 17ème CPLF 2013 FLASH INFO coll ont regardé les effets de la ventilation au cours [Borghi-Silva, Thorax]. De plus, Van’t Hul et coll. d’un exercice chez le patient BPCO stable et ont ont montré que la VNI permettait d’obtenir une conclu que l’insuffisance des muscles respiratoires intensité de réentrainement sur ergocycle plus im- (objectivée par la Pi max) était le principal déter- portante par rapport à un groupe contrôle. Finale- minant de l’amélioration de l’endurance sous VNI. ment, Corner a fait une méta-analyse des études Plusieurs autres études dans d’autres pathologies sur le réentrainement à l’effort sous VNI et a trou- (Insuffisance respiratoire pariéto-restrictive, obési- vé cinq études sur six qui rapportent un bénéfice té) mettent aussi en évidence que les patients les sans risque d’abandon plus marqué. Au delà de plus sévères sont les meilleurs répondeurs à la l’amélioration des performances à l’effort, la VNI VNI au cours des efforts. Les mécanismes d’amé- utilisée au cours des efforts chez des patients sévè- lioration des performances à l’effort ne sont pas res pourrait permettre de réduire la fatigue et complètement connus, cependant l’amélioration donc d’améliorer la qualité de vie. En effet, Borel de la ventilation au cours des efforts et la diminu- et coll., ont montré une amélioration significative tion du travail respiratoire permis par la VNI de la fatigue (estimée par le score CRDQ) chez des pourraient améliorer l’oxygénation tissulaire péri- patients réentraînés sous VNI par rapport à un phérique sans modification de l’hémodynamique groupe contrôle réentraîné sans VNI. [Figure 1] et réduire la fatigabilité des muscles locomoteurs Page 21 FLASH INFO Deuxième cas de figure : Quels effets de la rance et l’activité journalière, qui se traduit par une nette amélioration du sentiment de fatigue dans le VNI utilisée au décours de l’effort ? Garrod et coll. ont rapporté une étude questionnaire CRQ ; avec un effet qui se prolonge contrôlée incluant 40 patients BPCO. Après quatre après 2 ans de suivi. semaines de réentraînement à l’effort, les patients qui avaient bénéficié d’un réentraînement le jour et Finalement pour le 3ième cas de figure, JC. Bo- d’une VNI la nuit avaient une amélioration de la rel a regardé les données sur l’effet de la VNI au distance parcourue lors du test de marche de 6 mi- cours d’une exacerbation de la BPCO. Dans ces cas, nutes (TM6) et de la qualité de vie plus importante l’utilisation de la VNI au cours des efforts pourrait que les patients qui avaient eu le réentraînement à permettre de débuter une rééducation fonctionnell’effort mais n’avaient pas eu la VNI nocturne. Dui- le précoce, comme rapporté par Menadue et coll. verman et coll. ont regardé la même question et ont montré un bénéfice de la VNI nocturne rajoutée au réentraînement en ce qui concerne l’endu- EN CONCLUSION A LA QUESTION : « La VNI peut-elle être un adjuvant à un programme de réhabilitation respiratoire ? » JC Borel répond que la VNI peut être utilisée au cours des efforts pendant un programme de réhabilitation, chez les patients les plus sévères avec faiblesse des muscles respiratoires avec une augmentation de la durée de l’effort sous VNI. Cette démarche peut permettre d’initier au plus tôt une rééducation fonctionnelle au décours d’une exacerbation pour avoir un « effet starter ». En ce qui concerne la VNI nocturne et réhabilitation diurne, il y a des études concordantes qui démontrent une augmentation des bénéfices du réentraînement. Les mécanismes détaillés ne sont pas connus, mais la diminution de la fatigue semble pertinente. Donc ceci est une stratégie intéressante pour des patients très sélectionnés et « Essayez là! ». Références bibliographiques Dreher et coll, Eur Respir J 2007; 29: 930–936. Wedzicha et coll, Eur Resp J 1998. 12: 363–369. Page 22 17ème CPLF 2013 FLASH INFO Flash Info est publié par la Fédération ANTADIR 66 Boulevard Saint Michel - 75006 PARIS Site internet : www.antadir.com Directeur de la Publication : Pr Jean-François MUIR Comité de rédaction : Jean-Christian BOREL, Pr Ari CHAOUAT, Pr Boris MELLONI, Pr Jean-François MUIR, Dr Claudio RABEC et Dr Daniel VEALE. Réalisation : Fédération ANTADIR Coordination : Annabelle COUILLARD, Annie COMBAL, Sylvie NIAY. « Ce document est la propriété intellectuelle de l’Antadir qui en est l’auteur : toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement préalable de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite » (Article L122-4 du Code de la Propriété intellectuelle). Page 23 FLASH INFO
