Traitement chirurgical et radiothérapique du cancer du sein en un jour

Traitement chirurgical et radiothérapique
du cancer du sein en un jour
Véronique Vaini-Cowen et Didier Cowen
Place de la radiothérapie
dans le cancer du sein
-  Après chirurgie conservatrice pour un cancer du sein infiltrant, la
radiothérapie est toujours indiquée.
-  Elle réduit le risque de récidive locale d’environ 75%
-  Elle améliore la survie: pour 4 récidives locales évitées, une vie est
sauvée
-  Le protocole de référence a été 25 séances en 5 semaines sur tout le
sein jusqu’à l’an 2000
-  Après la publication d’un essai Européen ayant inclus 5000
patientes, un rajout de 8 séances sur le lit tumoral réduit encore ce
risque de récidive:
Le protocole de référence actuel est
donc de 33 séances en 6,5 semaines
Place de la radiothérapie
chez la personne âgée
-  Le bénéfice de la radiothérapie est plus important pour les jeunes
patientes.
-  Pour les patientes âgées, le risque de récidive local est plus faible, mais
le bénéfice de la radiothérapie existe toujours.
-  Dans cette population de personnes âgées, la récidive locale survient 3
fois sur 4 à proximité de la zone de tumorectomie initiale.
-  Les tentatives de remplacement de la radiothérapie par une
hormonothérapie (3 essais randomisés) se sont toutes soldées
par des échecs:
On ne peut pas se passer de la radiothérapie
chez la personne âgée
Problèmes posés
par les personnes âgées
1- Elles sont de plus en plus nombreuses
Problèmes posés par les
personnes âgées
2- Elles vivent de plus en plus vieilles donc il faut les traiter
Espérance de vie (EdV) des femmes pour un âge
donné
Source: Insee
Age (ans)
EdV (ans)
Naissance
84,1
60
65
70
75
80
86.5
87
88
89
90
EdV: 18 ans
EdV: 14 ans
EdV: 10 ans
Personnes âgées
-  Au total cette population:
-  A une maladie moins agressive
-  A une espérance de vie encore longue
-  A souvent des co-morbidités
-  Présente 3x/4 une récidive à proximité du lit tumoral
Faut-il leur imposer les nombreux déplacements ou peuton modifier leur radiothérapie et la rendre moins
contraignante mais toujours efficace ?
Oui, par l’irradiation
partielle du sein
Principes:
Elle ne concerne que le lit tumoral (petit volume)
Elle peut être réalisée en une seule séance
Ceci permet de délivrer une forte dose
INTRABEAM
+
INTRABEAM
Tumorectomie
Mise en place irradiation du
de l’applicateur lit tumoral
retrait et fin
d’intervention
INTRABEAM
Se fait généralement en per-opératoire
INTRABEAM
INTRABEAM
INTRABEAM
Facteurs limitants majeurs:
-  ne peut être installé qu’en zone dite « protégée »
-  dans une structure hospitalière disposant à la fois d’un
service de radiothérapie, et d’un service de chirurgie
autorisé à la chirurgie du cancer du sein
-  la présence obligatoire d’un radiothérapeute et d’un
radiophysicien est imposée par l’Autorité de Sûreté
Nucléaire
Comment alors diffuser la technique si elle doit être
réservée à des centres spécialisés ?
INTRABEAM
Diffusion de la technique
Travail de recherche clinique: mise au point de
ballonnets mis en place dans n’importe quel bloc
opératoire.
Irradiation post-opératoire immédiate
EFFICACITE PUBLIEE
Essai TARGIT-A
Critères d’inclusion
>45 ans (LARGE…)
tumeur unifocale
chirurgie conservatrice
Exclusion
Gr3
N+
EV+
CLi
Composante intra-canalaire extensive
EFFICACITE PUBLIEE
Essai TARGIT-A
Mise à jour SABCS Déc 2012
3451 patientes incluses dont 2232 avec 5 ans de recul
Compare une irradiation du sein « traditionnelle » à une séance
d’intrabeam unique
Pas de différence significative entre les 2 groupes en termes de
récidives locales
Survie meilleure dans le groupe intrabeam par moins de décès
d’autres causes
Qui traiter ?
Recommandations Européennes
Qui traiter ?
Les indications se limitent à 15% des patientes
Nous proposerons l’intrabeam aux patientes
Inclusions:
Exclusions:
> 60 ans
T<30 mm
Unicentrique
Limites saines
pN0
Tous grades
RH+
Lob infiltrant ou in situ
Intra canalaire
Emboles Vasculaires
Multifocal
N+, RH-
Quid des découvertes
post-op de contre-indications ?
-  L’intrabeam sert alors de boost et diminue le nombre de
séances de radiothérapie externe nécessaires
-  Nécessité absolue d’une excellente sélection des patientes:
-  IRM pré-op
-  Macrobiopsies pré-op
-  GS extempo
Conclusions
L’intrabeam est une nouvelle technique
de radiothérapie mammaire:
-  Moins chronophage
-  Diminuant très fortement les transports sanitaires
- Avec moins d’effets secondaires immédiats et tardifs
- Pour un coût moindre
-  Et des résultats équivalents (à 5 ans)
Elle ne concerne cependant que 15% des cancers du sein
Elle nécessite une sélection rigoureuse des patientes
Elle doit pouvoir être « exportée »