Traumatisme crânien et fonction anté

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Mise au point
Traumatisme crânien : épidémiologie
et séquelles neuropsychologiques
Épidémiologie
Les traumatismes crâniens (TC) constituent un pro-
blème de santé publique dans les pays industrialisés.
En Europe, 258 personnes sur 100 000 sont admises
chaque année à l’hôpital pour TC, soit environ un million
d’hospitalisations par an dans l’Union européenne et
100 000 hospitalisations par an en France. Soixante-
dix pour cent des victimes sont des hommes, et le pic
d’incidence concerne des sujets jeunes, de 15 à 25 ans.
Dans 10 % des cas, le TC est sévère, nécessitant une prise
en charge en soins intensifs. Sur 100 000 personnes, 12
décèdent dans les suites de l’accident. Cinq patients
sur mille restent dans un état végétatif, 13 sur 1 000
gardent un handicap sévère et 26 sur 1 000, un handicap
modéré. Le pronostic des TC modérés (10 000 cas par
an) et des TC légers est plus favorable dans la majorité
des cas. Cependant, à l’échelon individuel, un TC, même
minime, peut avoir des conséquences signicatives sur
le patient et son entourage.
Devenir fonctionnel
Dix pour cent des patients ont une épilepsie post-
traumatique. Les séquelles physiques sont importantes :
troubles de la marche (40 % des cas 8 ans après TC
sévère), troubles de la coordination, troubles senso-
riels, troubles urinaires. Les troubles cognitifs et psy-
chologiques concernent jusqu’à 80 % des TC sévères
mais également 5 % des TC légers. Les plus fréquents
sont les troubles de l’attention et de la concentration
(jusqu’à 90 % des patients) associés à une lenteur de
l’idéation, des troubles de l’adaptation, des troubles de
la mémoire (jusqu’à 70 % des patients), une désorienta-
tion temporo-spatiale (jusqu’à 50 % des patients), des
troubles phasiques (jusqu’à 30 % des patients). Jusqu’à
70 % des patients avec TC sévère peuvent être concer-
nés par des troubles neurocomportementaux : modi-
cation de la personnalité avec labilité émotionnelle,
troubles du caractère, irritabilité, réactions violentes et
inadaptées, apathie ou indiérence aective, troubles
du comportement alimentaire (troubles de la satiété),
troubles du sommeil, asthénie, dépression et idées
suicidaires. La complexité de ces troubles, associée à
l’anosognosie fréquente chez ces patients, rend dicile
leur évaluation objective. Au total, le TC représente la
première cause de handicap chez l’adolescent et l’adulte
jeune, et la prise en charge de ces handicaps physiques
et neuropsychologiques constitue le quatrième poste
de dépenses de santé.
Fréquence de l’insuffisance hypophysaire
au décours d’un traumatisme crânien
Le premier cas de décit hypophysaire après TC a été
rapporté en 1918. D’autres observations ont ensuite
conrmé la possibilité de décits au décours de TC.
En 2000, S. Benvenga et al. (1) ont rapporté, à partir
des données de la littérature publiées entre 1970 et
1998, 367 cas de décits hypophysaires secondaires
à un TC. Tous les patients (en majorité des hommes
jeunes) avaient un décit gonadotrope, tandis que
les décits corticotrope et thyréotrope concernaient
environ 50 % d’entre eux. Un tiers des patients avaient
un diabète insipide.
Par ailleurs, les séries autopsiques ont montré l’existence
de fréquentes lésions hypothalamo-hypophysaires
chez les patients décédés après un TC (2). Le TC était
cependant considéré comme une étiologie rare d’hypo-
pituitarisme, et l’exploration de la fonction hypophysaire
après un traumatisme crânien n’était pas systématique.
Depuis 2000, les études démontrant la fréquence des
décits hypophysaires au décours de TC se sont mul-
tipliées.
Études rétrospectives (tableaux I et II)
Nous avons étudié un groupe de 93 patients
(76 hommes) âgés de 20 à 59 ans (36,1 ± 11,6), dont
l’indice de masse corporelle (IMC) variait de 18 à
32,7 kg/m2 (24,7 ± 4,9) sélectionnés par la persistance
de séquelles neuropsychologiques plus de un an après
un TC sévère, modéré et léger dans 70 %, 2 % et 28 %
Traumatisme crânien
et fonction anté-hypophysaire
Traumatic brain injury and pituitary function
Christine Cortet-Rudelli, Edwige Yollin*
* Services d’endocrinologie,
diabétologie et métabolisme
Marc-Linquette, hôpital Claude-
Huriez, CHRU de Lille.

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Mise au point
des cas respectivement. L’exploration de la fonction
hypophysaire a été réalisée 13 à 336 mois (63 ± 56) après
le TC. Un décit somatotrope sévère était présent chez
31,2 % des patients, isolé dans 11,8 % des cas ; 19,4 %
des patients avaient une insusance corticotrope par-
tielle, 19,4 % des patients avaient un décit thyréo-
trope. Aucun patient n’avait de décit gonadotrope
ou d’atteinte de la fonction posthypophysaire. Quatre
patients (4,3 %) présentaient une hyperprolactinémie
(1 microprolactinome, 1 hyperprolactinémie iatrogène
et 2 macroprolactinémies). Au total, 44 % des patients
étudiés avaient au moins un décit anté-hypophysaire
justiant un traitement hormonal substitutif (10).
Séries prospectives (tableaux III et IV)
Certains auteurs ont évalué de manière prospective la
fonction hypophysaire 3 mois, 6 mois, 1 an voire 3 ans
après le traumatisme.
En conclusion, la prévalence des décits est globale-
ment stable au cours du suivi réalisé la première année.
Il existe cependant des observations avec récupéra-
tion ou, au contraire, aggravation de la fonction hypo-
physaire un an après le TC, surtout en cas de décit isolé.
Le décit gonadotrope fréquent lors du bilan réalisé
3 à 6 mois après le TC est volontiers transitoire, non
constaté à un an en faveur d’une atteinte plus souvent
fonctionnelle qu’organique.
Une seule étude a été réalisée avec un suivi prospectif
de 3 ans (14) chez des patients présentant dans 60 %
des cas un TC léger. Tous les patients présentant un
décit hypophysaire multiple à 3 mois gardent une
insusance hypophysaire 1 et 3 ans après le TC. En cas
de décit hormonal isolé à un an, la récupération d’une
fonction hypophysaire normale peut être constatée à
Tableau I. Caractéristiques des patients.
Kelly et al. (3)
n = 22 Lieberman et al. (4) n = 70 Agha et al. (5) n = 102 Bondanelli et al. (6) n = 72 Leal-Cerro et al. (7) n = 99 Popovic et al. (8) n = 67 Klose et al. (9) n = 104
Âge moyen (ans) 28 ± 10 31,5 ± 1,1 28 (médiane) 37,2 ± 1,8 29,2 ± 1,1 37,5 ± 1,8 41
Pourcentage d’hommes 82 65 83 80 88 58 75
Délai d’évaluation
(mois)
3-276
Moy. : 26 49 ± 8 3-36 Moy. : 17 12-64 ND 45 ± 1,8 10-27 Moy. : 13
TC léger (%)
TC modéré (%)
TC sévère (%)
– ?/?/84 0/41/56 14/14/72 0/0/100 0/?/? 42,5/19/38,5
Mode de recrutement Neurochirurgie Rééducation Neurochirurgie ND Neurochirurgie ND Neurochirurgie
ND : non déterminé.
Tableau II. Prévalence des décits hypophysaires.
Kelly et al. (3)
n = 22 Lieberman et al. (4) n = 70 Agha et al. (5) n = 102 Bondanelli et al. (6) n = 72 Leal-Cerro et al. (7) n = 99 Popovic et al. (8) n = 67 Klose et al. (9) n = 104
Corticotrope (%) 4,5 15,7 11,8 4 11 7 5
Somatotrope (%) 18,2 14,6 11 14 10 15 11
Gonadotrope (%) 4,5 0 12 14 29 9 2
Thyréotrope (%) 4,5 11,6 1 4 10 4 2
Hyperprolactinémie (%) 0 1,5 10,8 2,8 – 4,5 10
Diabète insipide (%) 0 0 6,9 0 3 4,5 2
≥ 1 déficit (%) 36,3 – 28,4 26,4 42,4 34 16
Tableau III. Prévalence des décits hypophysaires 3 ou 6 mois après le traumatisme.
Agha et al. (11)
n = 48 Aimaretti et al. (12) n = 70 Schneider et al. (13) n = 78
Délai post-traumatisme 6 mois 3 mois 3 mois
Âge (ans) 37 ± 14 39,3 ± 2,4 35,7 ± 13,8
Pourcentage d’hommes 76 71 83
≥ 1 déficit (%) ND 32,8 56
Déficits multiples (%) ND 11,4 10,2
Déficit isolé (%) ND 21,4 45,8
Somatotrope (%) 12,5 22,8 9
Corticotrope (%) 19 8,5 19
Gonadotrope (%) 23 17,1 32
Thyréotrope (%) 2 5,7 8
Hyperprolactinémie (%) 15 4,2 20,5
Diabète insipide (%) 8 4,2 0

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Traumatisme crânien et fonction anté-hypophysaire
3 ans. Le décit somatotrope est le plus fréquent (23 %
à 3 ans). Aucun patient n’avait de décit gonadotrope
lors de l’évaluation faite à 3 ans.
Au total, ces études témoignent de l’existence fréquente
d’un décit anté-hypophysaire au décours d’un trauma-
tisme crânien, tandis que l’atteinte posthypophysaire
est plus inconstante. Les atteintes les plus fréquentes
sont celles de la fonction somatotrope (10 à 20 % des
patients, décit isolé dans 43 à 76 % des cas) et de la
fonction gonadotrope (2 à 22 %). Une hyperprolacti-
némie modérée est constatée dans 0 à 14 % des cas.
Une cause hypothalamique est évoquée. L’existence
d’une macroprolactinémie, fréquente dans la popu-
lation générale, ne peut cependant pas être écartée,
de même qu’une cause iatrogène chez ces patients
volontiers polymédicamentés.
La fréquence des diérents décits varie cependant
signicativement d’une étude à l’autre. Plusieurs hypo-
thèses peuvent être avancées. Les groupes de patients
étudiés sont hétérogènes quant à la sévérité initiale du
traumatisme ou au mode de recrutement (réalisation
d’un bilan systématique chez tous les patients hos-
pitalisés en neurochirurgie ou sélection dans les ser-
vices de rééducation de patients gardant des troubles
neuropsychologiques ou cognitifs à distance du TC)
[tableau I]. Le délai plus long entre le traumatisme et
l’exploration hormonale peut expliquer la fréquence
moindre de l’atteinte gonadotrope dans certaines
études (4, 10, 14). Par ailleurs, la variabilité des critères
utilisés pour le diagnostic des décits hypophysaires
(bilan hormonal de base, choix des tests dynamiques et
des valeurs seuils) explique sans doute également pour
une part les diérences observées pour la prévalence
de l’atteinte somatotrope ou corticotrope (tableau V).
Certains auteurs ont montré une relation entre
la survenue d’un déficit hypophysaire et le score
de Glasgow (6, 9), le sexe, l’âge ou l’IMC (8, 9, 13).
Cependant, dans la plupart des études, aucun facteur
prédictif n’a été identié (score de Glasgow, durée
du coma, lésions cérébrales associées sur l’imagerie
initiale, antécédents d’intervention neurochirurgicale
ou d’intubation, association à des atteintes extra-
cérébrales, etc.).
Tableau IV. Prévalence des décits hypophysaires 1 an après le traumatisme.
Agha et al. (11)
n = 48 Aimaretti et al. (12) n = 70 Schneider et al. (13) n = 78
≥ 1 déficit (%) ND 22,2 36
Déficits multiples (%) ND 9,9 4,2
Déficit isolé (%) ND 12,8 31,8
Somatotrope (%) 10,4 20 10
Gonadotrope (%) 12,5 11,4 21
Corticotrope (%) 18,7 7,1 9
Thyréotrope (%) 2 5,7 3
Hyperprolactinémie (%) 12,5 5,7 14
Diabète insipide (%) 6,2 2,8 0
Tableau V. Prévalence de l’insusance corticotrope ou somatotrope ; tests diagnostiques utilisés.
Auteurs Prévalence du déficit
corticotrope (%) Critères diagnostiques Prévalence du déficit somatotrope (%) Critères diagnostiques
Lieberman et al., 2001 (4)
Leal-Cerro et al., 2005 (7)
15,7
11
Test au Synacthène 250 µg
Cortisolémie à 8 h < 8 µg/dl
ou
Hypoglycémie insulinique
14,6
10
Glucagon ± L-dopa
(GHRH-GHRP6)
Test réalisé si IGF I 
ou autre déficit associé
Popovic et al., 2004 (8)
Agha et al., 2004 (5)
7
11,8
Cortisolémie à 8 h
Glucagon + hypoglycémie insulinique
ou Synacthène 250 µg
15
11
GHRH-GHRP6
Glucagon + hypoglycémie insulinique
ou arginine-GHRH
Bondanelli et al., 2007 (6)
Aimaretti et al., 2005 (12)
4
7,1
Cortisolémie à 8 h
Cortisolémie à 8 h < 8 µg/dl
14
20
Arginine-GHRH
Arginine-GHRH
Tanriverdi et al., 2006 (14)
Klose et al., 2007 (9)
19,2
5
Cortisolémie à 8 h
et test au Synacthène 1 µg
Hypoglycémie insulinique
ou Synacthène 250 µg (x 2)
32,7
11
GHRH-GHRP-6
Hypoglycémie insulinique
ou arginine-GHRH (x 2)
Kelly et al., 2000 (3)
Schneider et al., 2006 (13)
4,5
9
Hypoglycémie insulinique
Test au Synacthène 250 µg
18,2
10
Hypoglycémie insulinique
Arginine-GHRH

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Mise au point
Physiopathologie des déficits
hypophysaires au décours
d’un traumatisme crânien
Les mécanismes physiopathologiques sont mal connus.
Des études autopsiques ont montré de fréquentes
lésions hypothalamiques hémorragiques ou nécro-
tiques (23,2 à 59 % des patients). Les atteintes de la
tige pituitaire (5,9 à 27,4 %) ou du lobe antérieur de
l’hypophyse (3,8 à 22 %) sont plus rares. Cependant 14 à
74 % des patients n’ont pas d’anomalie morphologique
hypothalamo-hypophysaire évidente (1).
Les données concernant l’IRM hypothalamo-hypo-
physaire sont rares. Dans la revue publiée par
S. Benvenga et al. (1), une étude morphologique hypo-
thalamo-hypophysaire (scanner ou IRM) n’a été réali-
sée que chez 20 % des patients, et était anormale dans
32,9 % des cas seulement. Récemment, H.J. Schneider
et al. (15) ont étudié l’IRM ou le scanner hypophysaire
réalisé chez 22 patients ayant eu un TC, et ont montré
des anomalies morphologiques hypothalamo-hypo-
physaires chez 80 % des 15 patients avec hypopituita-
risme et chez seulement 29 % des patients avec fonction
hypophysaire normale. La plupart des patients étudiés
avaient cependant des décits multiples. B. Maiya et
al. (16) ont réalisé chez 41 patients avec TC sévère ou
modéré une IRM à la phase aiguë. Les IRM ont été com-
parées à celles réalisées chez 43 sujets témoins sains.
Le volume hypophysaire était signicativement plus
élevé dans le groupe des patients traumatisés crâniens.
Trente pour cent de ces patients présentaient des ano-
malies de signal de la glande hypophysaire compatibles
avec des lésions hémorragiques ou nécrotiques. Dans
notre expérience, l’IRM réalisée à distance du TC est
normale dans plus de 80 % des cas. Les lésions hémor-
ragiques hypothalamiques concernent moins de 10 %
des patients.
Conséquences du déficit hypophysaire
chez les patients avec traumatisme crânien
Elles restent mal connues.
Il existe des similitudes entre certains des symptômes
présentés par les patients au décours d’un TC et les
troubles rapportés par les patients avec décit hypo-
physaire (tableau VI).
Les études évaluant le retentissement de l’hypo-
pituitarisme et en particulier du décit somatotrope chez
les patients avec TC sont peu nombreuses. Certaines
concernent les séquelles neuropsychologiques.
V. Popovic et al. (8) ont étudié 67 patients ayant présenté
un TC modéré à sévère l’année précédente. Le pic de GH
obtenu lors du test couplé GHRH/GHRP-6 était corrélé
positivement à l’apprentissage verbal et à la mémoire
verbale à court terme. La mémoire visuelle était corré-
lée négativement au taux d’IGF1. D. Kelly et al. (3) ont
mis en évidence chez des blessés crâniens modérés ou
sévères une corrélation signicative entre l’existence
d’un décit somatotrope et une altération du score de
qualité de vie SF 36 dans diérents domaines (limitations
physiques, douleur physique, vitalité, perception de l’état
de santé, état psychique). M. Klose et al. (17) ont étudié
104 patients avec antécédents de TC. Seize d’entre eux
avaient une insusance anté-hypophysaire. Ils ont été
comparés à 30 sujets contrôles. Le score du question-
naire QoL-AGHDA était signicativement plus élevé chez
les patients TC que chez les contrôles (témoins d’une
altération de la qualité de vie). Dans le groupe TC, le
score était plus élevé chez les patients avec décit hypo-
physaire que chez ceux sans décit. De même, les items
du questionnaire NHP concernant le sommeil, l’énergie,
l’isolement social étaient signicativement plus altérés
chez les patients avec décit hypophysaire. Ces résultats
non conrmés par tous sont sans doute à interpréter
en fonction de la fréquence de l’anosognosie (30 % des
patients) dans cette population et à conrmer par l’uti-
lisation de questionnaires remplis par les patients mais
également par leur entourage, validés dans la popula-
tion des patients traumatisés (QoLIBRI ou QoLBI). Une
évaluation neuropsychologique complète réalisée par
un psychologue est également indispensable.
Les données concernant le retentissement de l’hypo-
pituitarisme ou plus spéciquement du décit somato-
trope sur la composition corporelle et le métabolisme
Tableau VI. Symptomatologie comparée des syndromes post-traumatisme crânien et des décits hypophysaires en hormone
de croissance.
Symptôme Syndrome post-TC GHD
Troubles de mémoire + +
Troubles de concentration + +
Diminution du QI + +
Altération du jugement + –
Difficulté d’organisation + –
Diminution de la qualité de vie + +
Fatigue + +
Anxiété + +
Dépression + +
Isolement social + +
Détérioration de la vie sexuelle + +
Augmentation du chômage + +

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Traumatisme crânien et fonction anté-hypophysaire
glucidique ou lipidique chez les patients avec TC
sont rares. M. Klose et al. (17) ont montré chez les
patients présentant un décit hypophysaire (16 % des
104 patients étudiés, la plupart présentant un décit
somatotrope) une augmentation signicative de la
masse grasse, du tour de taille et du LDL cholestérol
lorsqu’ils étaient comparés aux patients non décitaires
ou aux patients contrôles.
Prise en charge thérapeutique des patients
présentant un déficit hypophysaire
post-traumatique
La substitution des décits corticotrope, thyréotrope
ou gonadotrope est recommandée. L’intérêt dans cette
population du traitement par hormone de croissance
peut susciter des interrogations.
Les conséquences du décit somatotrope dans la popu-
lation générale sont bien connues (diminution de la
masse maigre avec réduction de la force mus culaire,
diminution de l’activité et des performances physiques,
augmentation de la masse grasse abdominale, en
particulier viscérale, hyperinsulinisme secondaire à
l’accumulation viscérale de tissu adipeux, modica-
tion du prol lipidique, augmentation de l’épaisseur
intima-média, augmentation de la morbidité et de la
mortalité cardio- et cérébrovasculaire, diminution du
contenu minéral osseux et augmentation du risque
fracturaire, altération de la qualité de vie (asthénie,
fatigabilité, tendance dépressive, anxiété, irritabilité,
émotivité inadaptée, diminution de la conance en
soi, de la motivation et de la prise d’initiative, troubles
de la mémoire, de la concentration, isolement social).
Certains de ces symptômes sont fréquents chez les
patients avec antécédent de TC, mais peuvent être
d’origine multifactorielle. Ainsi, les modications de
la composition corporelle peuvent être secondaires
au décit hypophysaire mais également à un handicap
physique limitant l’activité, à des lésions hypothala-
miques entraînant des troubles du comportement
alimentaire et de la dépense énergétique, à un syn-
drome dépressif réactionnel. Il en est de même pour
les séquelles neuropsychologiques qui peuvent être
secondaires à l’hypopituitarisme mais également aux
lésions cérébrales associées, aux conséquences pro-
fessionnelles et familiales du TC.
Quelques observations de patients présentant au
décours d’un TC des troubles neuropsychiques diagnos-
tiqués comme étant des séquelles post-traumatiques,
et s’améliorant après traitement substitutif de décits
hypophysaires ont été rapportées (18). Cependant,
aucune étude contrôlée évaluant l’ecacité dans cette
population particulière du traitement par hormone de
croissance sur les séquelles physiques et neuropsy-
chologiques des patients traumatisés crâniens n’est
publiée à ce jour.
Conclusion
En pratique, la prise en charge des patients présentant
un TC modéré à sévère est assurée par l’intervention
successive de médecins de diérentes spécialités (anes-
thésiste-réanimateur, neurochirurgien, neurologue,
rééducateur fonctionnel, médecin généraliste, etc.), à
laquelle il semble important d’associer les endocrino-
logues. Une collaboration étroite entre tous les inter-
venants médicaux et paramédicaux est indispensable
pour une meilleure prise en charge diagnostique et
thérapeutique de l’hypopituitarisme post-traumatique.
Actuellement, un bilan hypophysaire est recommandé
3 mois puis un an après un TC modéré ou sévère,
l’état actuel des connaissances ne permettant pas de
conclure pour les traumatismes légers (19). La réalisa-
tion d’études prospectives chez des patients trauma-
tisés crâniens pendant la phase aiguë et les mois qui
suivent le traumatisme est sans doute encore néces-
saire pour dénir au mieux la période de réalisation
du ou des bilans hypophysaires et la durée du suivi.
Les modalités pratiques (choix des tests dynamiques),
très variables dans les études de la littérature, restent
également à préciser. L’évaluation rétrospective des
patients ayant subi quelques années plus tôt un TC,
surtout lorsqu’ils présentent des séquelles neuropsy-
chologiques persistantes, quelle que soit la sévérité du
traumatisme, permet également d’identier les patients
potentiellement atteints d’un hypopituitarisme post-
traumatique.
Selon les recommandations internationales, les décits
gonadotrope, corticotrope, thyréotrope ou somatotrope
doivent être substitués. L’ecacité du traitement par
hormone de croissance dans cette population parti-
culière reste cependant à démontrer. ■