INSTITUT NATIONAL D`ASSURANCE MALADIE
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INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITÉ Établissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren 211 - 1150 Bruxelles Service des soins de santé COMMISSION NATIONALE MEDICO-MUTUALISTE Doc. CNMM 2016/85 Bruxelles, le 26/09/2016 OBJET : Règlement du 28/7/2003: insertion d’une disposition concernant les documents justificatifs qui doivent être remis par les médecins (biologie clinique, anatomie pathologique et génétique) CONTENU : A partir du 1er juillet 2015, l'art. 53, §1er/2 de la loi SSI prévoit l'obligation de remettre un document justificatif au patient en vue d'améliorer la transparence dans les soins de santé. Un des objectifs consiste à sensibiliser et à responsabiliser le bénéficiaire quant au coût de ses soins de santé. Pour ce faire, il doit bien entendu pouvoir disposer d'informations claires de la part du dispensateur de soins sur les conditions financières auxquelles ce dernier a effectué ses prestations de santé. C'est pourquoi la loi prévoit qu'un document justificatif doit être remis au patient dans les situations suivantes : En cas de cumul de prestations remboursables et non remboursables En cas de facturation électronique (actuellement uniquement dans le régime du tiers payant, à partir du 1er mai 2018, la facturation électronique sera obligatoire pour les laboratoires de biologie clinique) Même si le patient ne doit rien payer de sa poche, le patient doit recevoir un document justificatif. Le Code de droit économique prévoit en outre l'obligation de délivrer un document justificatif lorsque le patient en fait la demande. Une certains nombre de points génériques doivent figurer sur le document justificatif : les données d'identification du dispensateur de soins la mention des prestations le prix la date du document En outre, un certain nombre de mentions spécifiques sont requises en fonction de la situation. Deux situations peuvent être distinguées : 1) Une attestation de soins donnés (ou un document équivalent) est délivré(e) : le régime du tiers payant n'est pas appliqué En l'espèce, un document justificatif simplifié est établi portant les mentions suivantes : Le montant total à payer (y compris les acomptes déjà acquittés) Le montant total à payer pour les prestations remboursables Liste des prestations non remboursables concernées, avec pour chaque prestation : - le libellé - le montant total à payer 2) Aucune attestation de soins donnés (ou document équivalent) n'est délivré(e): le régime du tiers payant est appliqué En l'espèce, un document justificatif complet est établi avec les mentions suivantes : Le montant total à payer (y compris les acomptes déjà acquittés) Liste des prestations remboursables concernées, avec pour chaque prestation : - le numéro de nomenclature ou le libellé - le montant acquitté en vertu des tarifs - le montant que le patient a payé à titre de supplément - l'intervention qui est facturée directement à la mutualité Liste des prestations non remboursables concernées, avec pour chaque prestation : - le libellé - le montant à payer. La réglementation prévoit une dispense pour la remise d'un document justificatif s'il est délivré une facture comprenant l'ensemble des mentions. De la marge est également laissée aux conventions de conventions/d'accords pour formuler de leur propre initiative ou à la demande du Comité de l'assurance des propositions concernant : 1° les autres mentions qui figurent sur le document justificatif; 2° les modalités suivant lesquelles le document justificatif est remis au bénéficiaire; 3° le moment où le document justificatif est remis au bénéficiaire s'il ne s'agit pas du moment où la prestation est effectuée; 4° les modalités de regroupement de prestations similaires sur le document justificatif; 5° un modèle de document justificatif ainsi que les cas dans lesquels ce modèle doit être utilisé. En cas d'acceptation, ces propositions sont fixées dans un règlement du Comité de l'assurance. Un "chapitre XIV. Documents justificatifs" spécifique a été créé dans le Règlement du 28 juillet 2003, subdivisé en une Section 1 comportant les dispositions communes de tous les documents justificatifs (art. 31), une Section 2 comprenant les dispositions particulières relatives au document justificatif qui est délivré par les praticiens de l'art infirmier (art. 31/1), et une Section 3 renfermant les dispositions particulières concernant le document justificatif qui est remis par les sages-femmes (art. 31/2). Une Section 4 est ajoutée : Section 4 Concernant le document justificatif qui doit être remis par les médecins 2 Il est prévu que le document justificatif remis par les médecins spécialistes en biologie clinique, les pharmaciens et les licenciés en sciences agréés pour poser des actes médicaux en biologie clinique, les médecins spécialistes en anatomopathologie et les médecins habilités à effectuer des prestations de génétique, doit faire mention des noms de tous les dispensateurs de soins concernés par l'exécution des prestations qui sont mentionnées sur le document justificatif, ainsi que leur statut de conventionnement. Il est également prévu que différentes prestations peuvent être regroupées sur un document justificatif et que le document justificatif doit être remis au moins une fois par trimestre, au plus tard en même temps que l'envoi de la facture. MOTIVATION : A la lumière de l'objectif visant à restreindre les suppléments en biologie clinique, en anatomopathologie et en génétique (Doc. CNMM 2016/67), il a été décidé d'informer les patients via le site web de l'INAMI de la présence de médecins ou de pharmaciens-biologistes non conventionnés dans les laboratoires. Dans ce contexte, il peut également être utile de mentionner le statut de conventionnement du médecin qui a effectué la prestation. Pour les patients pour lesquels des examens doivent être réalisés régulièrement, ce peut représenter une grande plus-value pour les labos de regrouper les prestations et de pouvoir remettre un document justificatif récapitulatif à intervalles réguliers. MISSION DE LA COMMISSION NATIONALE MÉDICO-MUTUALISTE La Commission nationale médico-mutualiste est priée de donner son avis sur la proposition de modification du Règlement du 28 juillet 2003, qui est reproduite en annexe. 3 ANNEXE Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 … CHAPITRE XIV. Des documents justificatifs Section 1er. dispositions communes à tous les documents justificatifs Art. 31. Pour rappel, sauf dispositions contraires reprises dans les articles suivants du présent chapitre, le document justificatif répond au prescrit de l'article 53, § 1er/2 de la loi : Les dispensateurs de soins sont tenus de remettre au bénéficiaire un document justificatif des prestations effectuées donnant lieu à intervention de l'assurance obligatoire ainsi que des prestations n'y donnant pas lieu lorsque ces dernières sont effectuées avec des prestations qui y donnent lieu : 1° dans le cas où le dispensateur de soins porte en compte au bénéficiaire outre des montants pour des prestations donnant lieu à intervention de l'assurance obligatoire des montants pour des prestations qui ne donnent pas lieu à une intervention de l'assurance obligatoire; 2° dans le cas où l'attestation de soins donnés ou de fournitures ou le document équivalent visé au § 1er, alinéa 1er, est remplacé par une transmission électronique de données par le dispensateur de soins à l'organisme assureur du bénéficiaire. Le montant total à payer par le bénéficiaire pour les prestations visées à l'alinéa 1er, en ce compris les acomptes payés, figurent sur le document justificatif. Lorsqu'une attestation de soins donnés ou de fournitures ou un document équivalent visé au § 1er, alinéa 1er détaillant l'ensemble des prestations remboursables est remis au bénéficiaire, le document justificatif comprend : - pour l'ensemble des prestations remboursables, le total à payer en ce compris les suppléments éventuels - en regard de chaque prestation non remboursable, reprise sous la forme d'un libellé, son montant. Lorsqu'une attestation de soins donnés ou de fournitures ou un document équivalent visé au § 1er, alinéa 1er détaillant l'ensemble des prestations remboursables n'est pas remis au bénéficiaire, le document justificatif comprend : - de manière distincte, en regard de chaque prestation remboursable reprise sous la forme visée au § 1er, alinéa 1er, sauf si les prestations sont regroupées conformément aux décisions prises en vertu de l'alinéa 6, 4°, le montant payé par le bénéficiaire en vertu des tarifs, le montant payé par le bénéficiaire à titre de supplément et, le cas échéant, l'intervention facturée directement à l'organisme assureur; - en regard de chaque prestation non remboursable, reprise sous la forme d'un libellé, son montant. A la demande du bénéficiaire, le document justificatif contient, pour les prestations de santé et les dispositifs visés à l'article 33, § 1er, alinéa 1er, 11°, de la loi du 15 décembre 2013 en matière de dispositifs médicaux déterminés par la commission de conventions ou d'accords compétente, le montant d'achat des dispositifs fournis par le dispensateur lorsque ceux-ci font l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire ou font partie d'une prestation de santé donnant lieu à une pareille intervention. Le Comité de l'assurance, sur proposition de la commission de conventions ou d'accords compétente ou, à défaut de proposition si la commission n'a pas répondu dans le mois à une demande de proposition du Comité de l'assurance, après avis de cette commission, réputé favorable s'il n'a pas été émis dans le mois, peut fixer, par voie de règlement visé à l'article 22, 11°, pour chaque catégorie de dispensateurs de soins : 1° les autres mentions qui figurent sur le document justificatif; 2° les modalités suivant lesquelles le document justificatif est remis au bénéficiaire; 3° le moment où le document justificatif est remis au bénéficiaire s'il ne s'agit pas du moment où la prestation est effectuée; 4° des modalités de regroupement de prestations similaires sur le document justificatif; 5° un modèle de document justificatif ainsi que les cas dans lesquels ce modèle doit être utilisé. L'obligation de délivrer un document justificatif est levée lorsqu'une facture est délivrée conformément aux alinéas 2 à 6, 1° à 4°. Section 2. concernant le document justificatif qui doit être remis par les praticiens de l'art infirmier Art. 31/1. … Section 3. Concernant le document justificatif qui doit être remis par les sages-femmes. Art. 31/2. … Section 4. Concernant le document justificatif qui doit être remis par les médecins. Art. 31/3. En ce qui concerne les prestations concernant la biologie clinique, l’anatomie pathologique et la génétique, le document justificatif remis par les médecins spécialistes en biologie clinique, les pharmaciens et les licenciés en sciences agréés pour poser des actes médicaux en biologie clinique, les médecins spécialistes en anatomopathologie et les médecins habilités à effectuer des prestations de génétique, doit faire mention des noms de tous les dispensateurs de soins concernés par l'exécution des prestations qui sont mentionnées sur le document justificatif, ainsi que leur statut de conventionnement. Le document justificatif doit être remis au moins une fois par trimestre. Il est remis au plus tard en même temps que l'envoi de la facture. Des prestations similaire qui ont eu lieu à des moments différents et ou ont été effectué par des prestataires des soins différents, peuvent être regroupées sur un document justificatif.
