coupon réponse et pouvoir

Association Française des
Maladies Héréditaires du Rythme Cardiaque
Assemblée Générale Ordinaire
Vendredi 27mars 2015
A renvoyer avant le 5 mars 2015
Nom……………………………… Prénom………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………….
Tel (domicile):…………………. Tel (bureau):…………………………………….
Portable :……………………………………………………………………………………..
Mail……………………………………………………………………………………………..
 Assistera à l’assemblée générale
oui
Non
 Accepte de transmettre ses coordonnées aux autres membres de l’association
Mail, téléphone, adresse postale.
Oui
Non
 Désire se présenter à l’élection du conseil d’administration
Oui
Non
---------------------------------------------------------------------------------------------Je, soussigné, …………………………………………………………donne pouvoir
à …………………………………….pour le représenter et voter en son nom à l’Assemblée
Générale Ordinaire du 27 mars 2015.
(Merci de vérifier si la personne ne possède pas plus de 5 pouvoirs)
SIGNATURE :
Un justificatif de présence vous sera fourni pour pouvoir déduire des impôts vos frais de transports
AFMHRC - 249, rue d’en haut - 60250 Thury sous Clermont - tel : 03 44 26 09 92 / 06 82 99 34 49
Mail: [email protected] - Site internet : www.afmhrc.org
Agrément N° N2012AG0028