stabilisation d`une fracture de l`odontoide par crochets

Rachis, /993, vol. 5, nO 2NOTE TECHNIQUE
STABILISATION D'UNE FRACTURE DE L'ODONTOIDE PAR CROCHETS
D'HALIFAX ET INTERPOSITION D'UNE BARRE DE BIOPOLYMERE
(B.O.P.)
INTERNAL FIXATION OF AN ODONTOID FRACTURE BY HALIFAX
INTERLAMINAR CLAMPS WITH INTERPOSITION OF SYNTHETIC
BIOPOLYMER B.O.P.
P. MESCOLA
Service de Neurochirurgie (pr P.M. Georges) -Hôpital A. Vesa/e. 706route de Gozee, 6110 Montigny Le Tilleul, Belgique
RESUME
L'al!teur présente un cas de fracture de l'odontoïde à
trait oblique en bas et en avant dont le déplacement
initial a motivé le traitement chirurgical. La fixation a
consisté en une arthrodèse temporaire du complexe CI-
C2 obtenue à l'aide de deux couples de crochets
d'Halifax serrés sur une barre de RD.P. implantée dans
l'espace interlamaire. Le montage réalisé a été retiré, y
compris la barre de RD.P., à 6 mois de l'intervention
pour restaurer la rotation de la tête. Le résultat à un an
de l'accident est jugé bon selon les critères de Roy-
Camille (rotation de la tête égale à 45° de chaque coté,
reprise du travail habituel, pas de douleurs spontanées
nécessitant un traitement médical). Bien que l'idée
d'une prothèse interlamaire temporaire ait déjà été
préconisée et appliquée depuis plusieurs années par
Roy-Camille, l'utilisation à cette fin de la barre de
RD.P. représente une application originale de ce
matériel normalement destiné à une intégration osseuse
complète lorsqu'il est implanté dans un milieu
favorable. Les indications à son association aux crochets
d'Halifax et la fiabilité de ceux-ci sont discutées.
Mots clefs: Fracture odontoide - Ostéosynthèse - Biopolymere.
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SUMMARY
A case of a young male patient suffering from a non
neurological type III odontoidfracture is reported and the
surgical treatment is discussed. Instability of the fracture
was detected on lateral radiographs wich showed anterior
slipping of the dens. Tomography documented anterior
and downward irradiation of the fracture to the right
articular process. The patient underwent surgical
posterior.flXation of the CI-C2 complex using the Halifax
interlaminar clamp and with interposition of a synthetic
biocopolymer B.O.P. rod between the posterior vertebral
arches in order to preserve the normal widening of the
interlaminar space. Care was taken to avoid rod
ossification and CI-C2 fusion by preserving the cortical
surface of the archs and by removing clamps and
biopolymer oncefracture was radiologically and clinically
healed. After 12 months result was good and rotation of
the head was restored up to 45° for each side.
Interposition of the biopolymer rod acheived thefollowing
objectives :1. interlaminar height did not collapse when
calmps were screewed so avoiding posterior deplacement
or angulation of the fracture 2. the compressive force
exerced by the clamps was better transmitted to the
anterior portion of the CI-C2 complex where the fracture

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was located. Fracture healing was improved and the
articular function of the cranio-cervical jonction
preserved as far as the traumatic articular les ion
permitted. Although the wedge compression method and
the use of a temporary interlaminar prothesis have been
already described and fully employed, the association of
Halifax clamps and B.O.P. rod is an original one. As the
Les fractures de l'odontoïde représentent plus de la moitié
des fractures de l'axis (9). Elles ont été différenciées sur la
base de la hauteur du trait de fracture et/ou de sa direction
(1,2, 15). Leur traitement vise à prévenir les troubles
neurologiques secondaires pouvant survenir de l'instabilité
occipito-cervicale.
Nous présentons le cas d'une fracture de la base de
l'odontoïde à trait oblique en bas et en avant et étendue à un
massif articulaire de C2. Cette fracture a été traitée
chirurgicalement par voie postérieure à l'aide de crochets
sous-Iamaires d'Halifax et d'une barre de B.O.P.
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aim was to use B.O.P. rod as an inert body, the
ossification of the biopolymer was intentionally avoided
by carefully preserving the corticallayers of the laminar
surfaces at implantation.
Keys wards :odontoid fracture - Interlaminar clamp- Biopolymer.
OBSERVATION
MI. Lan ... Karl, âgé de 20 ans, est victime d'un accident de
voiture durant lequel il est projeté contre le pare-brise et
subit un traumatisme crânien par impact direct associé à un
traumatisme cervical en extension par accélération /
décélération. L'examen neurologique réalisé peu de temps
après l'accident retrouve uniquement des douleurs
spontanées dans le territoire du nerf grand occipital
gauche. Une luxation acromio-claviculaire gauche est
visualisée par les radiographies de l'épaule.
Figure 1
Bilan radiographique préopératoire. Identification d'une fracture à trait
oblique en bas et en avant. Ouverture postérieure du foyer de fracture et
glissement antérieur de la dent. Sur la coupe tomographique de face
démonstration de l'irradiation du trait au massif articulaire droit (petites
flèches).

ST ABTLlSA TTON D'UNE FRACTURE DE L'ODONTOlDE PAR CROCHETS D'HALIFAX
Figure 2
Radiographies réalisées en post-opératoire immédiat: l'écart entre les arcs
postérieurs des deux vertébres cervicales est maintenu par la barre
radiotransparente de B.O.P.
Les radiographies de la colonne cervicale montrent une
fracture de la base de l'odontoïde avec déplacement
antérieur de la dent et de CI. Des tomographies
conventionnelles et un scanner cervical précisent que le
déplacement de la dent ne dépasse pas en amplitude les
50% du diamètre apophysaire total et que le trait irradie à
la surface articulaire droite de C2 (fig 1). Une
immobilisation stricte en décubitus dorsal est prescrite en
association au port d'une minerve à double appui,
mentonnier et occipital. Une intervention chirurgicale est
réalisée trois jours après l'admission, chez un patient en
Dosition ventrale. Un abord occinito-cervical médian
permet d'exposer les arcs postérieurs des deux premières
vertèbres cervicales dans un plan sous-périostal. Les deux
arcs sont écartés à l'aide de l'écarteur intersomatique de
Cloward inséré dans l'espace inter-Iamaire Cl-C2. Les
ligaments jaunes sont respectés. Une barre rigide de BOP
(10 mm sur 12 mm) est insérée transversalement entre les
arcs postérieurs maintenus écartés de façon àce que la
gouttière de l'implant s'adapte aux bords osseux juxtaposés
et que sa face antérieure repose contre la face postérieure
des ligaments jaunes. L'alignement vertébral est surveillé à
l'aide de l'amplificateur de brillance. L'intervention est
complétée par l'apposition de chaque coté de l'implant d'un
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couple de crochets sous-Iamaires d'Halifax qui réalisent une
fixation postérieure en compression bilatérale. Les suites
postopératoires sont banales et le malade est levé dès le
lendemain de l'intervention avec la même orthèse amovible
apposée en préopératoire. Les contrôles radiologiques
postopératoires immédiats montrent une stabilisation du
déplacement précédemment signalé et un écart
physiologique entre les arcs postérieurs de CI et C2 (fig2).
La névralgie d'Arnold disparaît complètement en
postopératoire et l'examen neurologique demeure négatif.
Le patient sort à une semaine de l'intervention avec la
prescription de continuer le port de l'orthèse. A trois mois
de l'intervention, des contrôles tomographiques démontrent
une bonne consolidation de la fracture et la persistance de
l'écart entre les arcs postérieurs des vertèbres intéressées
par l'ostéosynthèse (fig 3). La minerve est retirée et une
kinésithéranie visant à rééduauer le rachis cervical inférieur
est poursuivie pendant deux mois. La rotation de la tête
demeure limitée par l'ostéosynthèse encore en place. A six
mois de l'intervention, le patient subit une intervention
d'ablation du matériel d'ostéosynthèse et du biopolymère.
Les suites sont banales et le patient est soumis à des
séances de kinésithérapie visant à rétablir une possibilité de
rotation de la tête la plus ample possible. A huit mois de la
première intervention, le patient, qui a terminé sa
rééducation, reprend son travail de maçon. Il est revu en
consultation un an après son accident. Le résultat est jugé
bon selon les critères de Roy-Camille (2), avec rotation de la
tête égale à 45° de part et d'autre sans douleurs ni gênes

P. MESCOLA
Figure 3
Contrôle tomographique à 3 mois de l'accident: consolidation de la
fracture avec remplissage de l'écart interfragmentaire postérieur par le cal
osseux.
significatives. La reprise du travail s'est effectuée sans
restriction ni douleurs spontanées mise à part l'apparition
occasionnelle de cervicalgies hautes ne nécessitant pas un
traitement médical. L'étude radiologique du rachis cervical
confirme la consolidation et la statique vertébrale telles
qu'elles ressortaient de l'examen réalisé à trois mois de
l'intervention.
DISCUSSION
Le complexe articulaire O-Cl-C2 assure à lui seul presque
la moitié de la rotation axiale permise au niveau céphalique
et la majorité de ce mouvement a lieu entre CI et C2 (18). Il
est donc souhaitable d'éviter autant que possible la
compromission définitive de la rotation axiale entre Clet
C2 lorsque l'on est obligé de stabiliser jusqu'à sa
consolidation une fracture de l'odontoïde. D'autre part
l'immobilisation doit être suffisamment fiable pour ne pas
encourir le risque d'une pseudarthrose. Ceci est d'autant
plus vrai pour une fracture déplacée et donc instable. Dans
ce dernier cas le choix nous parait restreint à l'alternative
entre le traitement par Halo- Veste, orthèse qui assure
meilleure immobilisation du rachis cervical supérieur (14), et
le traitement chirurgical (15). Parmi les différentes
techniques et voies d'abord chirurgicales possibles, l'abord
antérieur par voie transbucco-pharyngée (la) expose la dent
sur toute sa hauteur mais ses inconvénients sont l'étroitesse
et la profondeur du champ opératoire ainsi que le passage à
travers une cavité septique. Le vissage bilatéral des massifs
articulaires de C l-C2, qu'il soit réalisé par voie antérieure
(II) ou postérieure (16) abolit définitivement la rotation de la
tête et il en est ainsi pour les arthrodèses occipito-cervicales
(17). Le vissage direct de l'odontoïde (3) assure l'intégrité
fonctionnelle des articulations latérales du complexe C l-C2
mais sa réalisation est difficile, voire contre-indiquée, en
cas de trait oblique en bas et en avant (2) par risque
d'écartement ou de glissement des fragments lors du
passage de la vis. La solidarisation des arcs de CI et C2 par
voie postérieure est dans ce cas préférable et réalisable par
différentes techniques et matériaux : laçage des arcs
postérieurs (19), matériel d'ostéosynthèse de Knodt (6) ou de
Cotrel Dubousset (8). Un point crucial des techniques de
solidarisation C l-C2 est d'éviter toute hypercorrection par
rapprochement excessif de l'arc postérieur de CI avec les
lames de C2 : ceci peut provoquer soit un déplacement de
la dent soit une ouverture antérieure du foyer de fracture.
Les conséquences en sont une réduction du calibre du canal
rachidien et/ou une pseudarthrose. L'hypercorrection peut
être évitée si la compression entre les arcs postérieurs de
CI et de C2 est réalisée le plus latéralement possible

STABILISA nON D'UNE FRACTURE DE L'ODONTOIDE PAR CROCHETS D'HAUF AX