stabilisation d`une fracture de l`odontoide par crochets

Rachis,
/993, vol. 5,
nO 2
NOTE TECHNIQUE
STABILISATION D'UNE FRACTURE DE L'ODONTOIDE PAR CROCHETS
D'HALIFAX ET INTERPOSITION D'UNE BARRE DE BIOPOLYMERE
(B.O.P.)
INTERNAL FIXATION OF AN ODONTOID FRACTURE BY HALIFAX
INTERLAMINAR CLAMPS WITH INTERPOSITION OF SYNTHETIC
BIOPOLYMER B.O.P.
P. MESCOLA
Service de Neurochirurgie (pr P.M. Georges) - Hôpital A. Vesa/e. 706 route de Gozee, 6110 Montigny Le Tilleul, Belgique
RESUME
SUMMARY
L'al!teur présente un cas de fracture de l'odontoïde à
trait oblique en bas et en avant dont le déplacement
initial a motivé le traitement chirurgical. La fixation a
consisté en une arthrodèse temporaire du complexe CIC2 obtenue à l'aide de deux couples de crochets
d'Halifax serrés sur une barre de RD.P. implantée dans
l'espace interlamaire. Le montage réalisé a été retiré, y
compris la barre de RD.P., à 6 mois de l'intervention
pour restaurer la rotation de la tête. Le résultat à un an
de l'accident est jugé bon selon les critères de RoyCamille (rotation de la tête égale à 45° de chaque coté,
reprise du travail habituel, pas de douleurs spontanées
nécessitant un traitement médical). Bien que l'idée
d'une prothèse interlamaire temporaire ait déjà été
préconisée et appliquée depuis plusieurs années par
Roy-Camille, l'utilisation à cette fin de la barre de
RD.P. représente une application originale de ce
matériel normalement destiné à une intégration osseuse
complète lorsqu'il
est implanté dans un milieu
favorable. Les indications à son association aux crochets
d'Halifax et la fiabilité de ceux-ci sont discutées.
A case of a young male patient suffering from a non
neurological type III odontoid fracture is reported and the
surgical treatment is discussed. Instability of the fracture
was detected on lateral radiographs wich showed anterior
slipping of the dens. Tomography documented anterior
and downward irradiation of the fracture to the right
articular process. The patient underwent surgical
posterior.flXation of the CI-C2 complex using the Halifax
interlaminar clamp and with interposition of a synthetic
biocopolymer B. O.P. rod between the posterior vertebral
arches in order to preserve the normal widening of the
interlaminar
space. Care was taken to avoid rod
ossification and CI-C2 fusion by preserving the cortical
surface of the archs and by removing clamps and
biopolymer once fracture was radiologically and clinically
healed. After 12 months result was good and rotation of
the head was restored up to 45° for each side.
Interposition of the biopolymer rod acheived thefollowing
objectives : 1. interlaminar height did not collapse when
calmps were screewed so avoiding posterior deplacement
or angulation of the fracture 2. the compressive force
exerced by the clamps was better transmitted to the
anterior portion of the CI-C2 complex where the fracture
Mots clefs: Fracture odontoide - Ostéosynthèse
- Biopolymere.
93
P. MESCOLA
was located. Fracture healing was improved and the
articular function
of the cranio-cervical
jonction
preserved
as far as the traumatic
articular
les ion
permitted. Although the wedge compression method and
the use of a temporary interlaminar prothesis have been
already described and fully employed, the association of
Halifax clamps and B.O.P. rod is an original one. As the
aim was to use B.O.P. rod as an inert body, the
ossification of the biopolymer was intentionally avoided
by carefully preserving the corticallayers of the laminar
surfaces at implantation.
Keys wards : odontoid fracture - Interlaminar
OBSERVATION
Les fractures de l'odontoïde représentent plus de la moitié
des fractures de l'axis (9). Elles ont été différenciées sur la
base de la hauteur du trait de fracture et/ou de sa direction
MI. Lan ... Karl, âgé de 20 ans, est victime d'un accident de
voiture durant lequel il est projeté contre le pare-brise et
subit un traumatisme crânien par impact direct associé à un
traumatisme
cervical en extension par accélération
/
décélération. L'examen neurologique réalisé peu de temps
après l'accident
retrouve
uniquement
des douleurs
spontanées
dans le territoire
du nerf grand occipital
gauche. Une luxation acromio-claviculaire
gauche est
visualisée par les radiographies de l'épaule.
Leur traitement
vise à prévenir les troubles
neurologiques secondaires pouvant survenir de l'instabilité
occipito-cervicale.
Nous présentons
le cas d'une fracture de la base de
l'odontoïde à trait oblique en bas et en avant et étendue à un
massif articulaire
de C2. Cette fracture a été traitée
chirurgicalement par voie postérieure à l'aide de crochets
sous-Iamaires d'Halifax et d'une barre de B.O.P.
(1,2,
clamp- Biopolymer.
15).
Figure 1
Bilan radiographique
préopératoire. Identification d'une fracture à trait
oblique en bas et en avant. Ouverture postérieure du foyer de fracture et
glissement antérieur de la dent. Sur la coupe tomographique
de face
démonstration de l'irradiation du trait au massif articulaire droit (petites
flèches).
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ST ABTLlSA TTON D'UNE FRACTURE
DE L'ODONTOlDE
Figure 2
Radiographies réalisées en post-opératoire immédiat: l'écart entre les arcs
postérieurs
des deux vertébres cervicales est maintenu par la barre
radiotransparente de B.O.P.
PAR CROCHETS
D'HALIFAX
couple de crochets sous-Iamaires d'Halifax qui réalisent une
fixation postérieure en compression bilatérale. Les suites
postopératoires sont banales et le malade est levé dès le
lendemain de l'intervention avec la même orthèse amovible
apposée en préopératoire.
Les contrôles radiologiques
postopératoires
immédiats montrent une stabilisation du
déplacement
précédemment
signalé
et un écart
physiologique entre les arcs postérieurs de CI et C2 (fig2).
La névralgie
d'Arnold
disparaît
complètement
en
postopératoire et l'examen neurologique demeure négatif.
Le patient sort à une semaine de l'intervention
avec la
prescription de continuer le port de l'orthèse. A trois mois
de l'intervention, des contrôles tomographiques démontrent
une bonne consolidation de la fracture et la persistance de
l'écart entre les arcs postérieurs des vertèbres intéressées
par l'ostéosynthèse (fig 3). La minerve est retirée et une
kinésithéranie visant à rééduauer le rachis cervical inférieur
est poursuivie pendant deux mois. La rotation de la tête
demeure limitée par l'ostéosynthèse encore en place. A six
mois de l'intervention, le patient subit une intervention
d'ablation du matériel d'ostéosynthèse et du biopolymère.
Les suites sont banales et le patient est soumis à des
séances de kinésithérapie visant à rétablir une possibilité de
rotation de la tête la plus ample possible. A huit mois de la
première
intervention,
le patient,
qui a terminé sa
rééducation, reprend son travail de maçon. Il est revu en
consultation un an après son accident. Le résultat est jugé
bon selon les critères de Roy-Camille (2), avec rotation de la
tête égale à 45° de part et d'autre sans douleurs ni gênes
Les radiographies de la colonne cervicale montrent une
fracture de la base de l'odontoïde
avec déplacement
antérieur
de la dent et de CI. Des tomographies
conventionnelles
et un scanner cervical précisent que le
déplacement de la dent ne dépasse pas en amplitude les
50% du diamètre apophysaire total et que le trait irradie à
la surface
articulaire
droite de C2 (fig 1) . Une
immobilisation stricte en décubitus dorsal est prescrite en
association
au port d'une minerve à double appui,
mentonnier et occipital. Une intervention chirurgicale est
réalisée trois jours après l'admission, chez un patient en
Dosition ventrale. Un abord occinito-cervical
médian
permet d'exposer les arcs postérieurs des deux premières
vertèbres cervicales dans un plan sous-périostal. Les deux
arcs sont écartés à l'aide de l'écarteur intersomatique de
Cloward inséré dans l'espace inter-Iamaire Cl-C2. Les
ligaments jaunes sont respectés. Une barre rigide de BOP
(10 mm sur 12 mm) est insérée transversalement entre les
arcs postérieurs maintenus écartés de façon à ce que la
gouttière de l'implant s'adapte aux bords osseux juxtaposés
et que sa face antérieure repose contre la face postérieure
des ligaments jaunes. L'alignement vertébral est surveillé à
l'aide de l'amplificateur
de brillance. L'intervention
est
complétée par l'apposition de chaque coté de l'implant d'un
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P. MESCOLA
Figure 3
Contrôle tomographique
fracture avec remplissage
osseux.
à 3 mois de l'accident:
de l'écart interfragmentaire
consolidation
de la
postérieur par le cal
significatives. La reprise du travail s'est effectuée sans
restriction ni douleurs spontanées mise à part l'apparition
occasionnelle de cervicalgies hautes ne nécessitant pas un
traitement médical. L'étude radiologique du rachis cervical
confirme la consolidation et la statique vertébrale telles
qu'elles ressortaient de l'examen réalisé à trois mois de
l'intervention.
DISCUSSION
Le complexe articulaire O-Cl-C2 assure à lui seul presque
la moitié de la rotation axiale permise au niveau céphalique
et la majorité de ce mouvement a lieu entre CI et C2 (18). Il
est donc souhaitable
d'éviter autant que possible la
compromission définitive de la rotation axiale entre Clet
C2 lorsque l'on est obligé de stabiliser
jusqu'à
sa
consolidation
une fracture de l'odontoïde. D'autre part
l'immobilisation doit être suffisamment fiable pour ne pas
encourir le risque d'une pseudarthrose. Ceci est d'autant
plus vrai pour une fracture déplacée et donc instable. Dans
ce dernier cas le choix nous parait restreint à l'alternative
entre le traitement par Halo- Veste, orthèse qui assure
meilleure immobilisation du rachis cervical supérieur (14), et
le traitement
chirurgical
(15). Parmi
les différentes
techniques et voies d'abord chirurgicales possibles, l'abord
antérieur par voie transbucco-pharyngée (la) expose la dent
sur toute sa hauteur mais ses inconvénients sont l'étroitesse
et la profondeur du champ opératoire ainsi que le passage à
travers une cavité septique. Le vissage bilatéral des massifs
articulaires de C l-C2, qu'il soit réalisé par voie antérieure
(II) ou postérieure (16) abolit définitivement
la rotation de la
tête et il en est ainsi pour les arthrodèses occipito-cervicales
(17). Le vissage direct de l'odontoïde
(3) assure l'intégrité
fonctionnelle des articulations latérales du complexe C l-C2
mais sa réalisation est difficile, voire contre-indiquée, en
cas de trait oblique en bas et en avant (2) par risque
d'écartement
ou de glissement des fragments lors du
passage de la vis. La solidarisation des arcs de CI et C2 par
voie postérieure est dans ce cas préférable et réalisable par
différentes
techniques
et matériaux
: laçage des arcs
postérieurs (19), matériel d'ostéosynthèse de Knodt (6) ou de
Cotrel Dubousset (8). Un point crucial des techniques de
solidarisation C l-C2 est d'éviter toute hypercorrection par
rapprochement excessif de l'arc postérieur de CI avec les
lames de C2 : ceci peut provoquer soit un déplacement de
la dent soit une ouverture antérieure du foyer de fracture.
Les conséquences en sont une réduction du calibre du canal
rachidien et/ou une pseudarthrose. L'hypercorrection peut
être évitée si la compression entre les arcs postérieurs de
CI et de C2 est réalisée le plus latéralement
possible
STABILISA
nON
D'UNE FRACTURE
DE L'ODONTOIDE
PAR CROCHETS
D'HAUF
AX
P.MEBCOLA
intersomatique de Cloward. Sa solidité était diminuée et les
manœuvres d'ablation ont provoqué une fracture en deux
blocs selon son grand axe (parallélement à la direction des
fibres de polyamide). Aucun signe d'ossification n'était
visible confirmant ainsi les données scanographiques
préopératoires
(jig 5). Les arcs vertébraux de Clet C2
montraient, quant à eux, une corticale intacte.
provisoire suivant les mêmes indications posées par RoyFigure 5
Contrôles scanographiques réalisés à un an d'intervalle (en postopératoire
immédiat et juste avant l'ablation du matériel) : malgré la différence de
fenêtre osseuse employée,
la barre de B.O.P. présente
les mêmes
morphologie et situation (flèches).
Camille pour l'emploi de sa prothèse en polyéthylène (15, 19).
Les propriétés
d'ostéoconduction
du BOP ont été
contournées en évitant tout avivement des corticales des
arcs postérieurs et en maintenant l'implant in situ pour une
période prédéterminée
(trois mois d'immobilisation
complète et trois mois d'immobilisation relative). Le choix
du B.O.P. a été déterminé par la résistance mécanique
immédiate offerte par la barre et par la présence des
gouttières
longitudinales
sur ses faces latérales. Ces
gouttières ont garanti une bonne adaptation aux marges
juxtaposées des deux arcs vertébraux. La fixation in situ de
la barre a été assurée, même après le démontage
du
matériel d'ostéosynthèse, par la conservation des ligaments
jaunes entre Cl et C2. Au moment de son ablation, la barre
présentait les mêmes caractéristiques de morphologie qu'à
son insertion et était inclue dans une gaine fibreuse réactive
non adhérente:
elle a pu être retirée aisément après
écartement
des arcs postérieurs
à l'aide de l'écarteur
CONCLUSION
Le résultat de la fixation temporaire par ostéosynthèse
postérieure d'une fracture à trait oblique en bas et en avant
reste satisfaisant à un an du traitement. L'association des
crochets d'Halifax et du B.O.P. est, à notre connaissance,
un choix technique original. Ceci est particulièrement vrai
pour le biopolymère
dont on a voulu contourner
les
propriétés
d'ostéoconduction
tout en exploitant
ses
propriétés physiques. Ceci renforce l'idée que l'intégration
de cet implant obéit aux mêmes lois qui règlent le succès
d'une autogreffe et qu'aucun matériel destiné à une greffe
ne peut compenser par ses propriétés intrinsèques un lit
osseux ou des conditions biomécaniques
défavorables.
98
P. MESCOLA
7. CYBULSKI G.R., STONE J.L., CROWELL RM., RIFAI M.S.H.,
GANDI Y., GLICK R.
Use of Halifax interlaminar clamps for posterior CI C2 arthrodesis.
Neurosurg. - 1988, 22, 429-431.
avantages suivants: la prévention de toute hypercorrection
lors du serrage des crochets et la transmission optimale de
la force
compressive
exercée
par le matériel
d'ostéosynthèse (postéro-latéral) vers le foyer fracturaire
(antérieur). La guérison de la fracture en a été facilitée et la
récupération fonctionnelle de la rotation de la tête est restée
limitée, lors de l'ablation du matériel, seulement par les
séquelles de la lésion articulaire traumatique déjà décrite.
L'objectif d'une sauvegarde la plus complète possible de la
fonction articulaire du complexe C l-C2 chez un sujet jeune
et socialement actif a été obtenu au prix d'une intervention
itérative, ce qui nous a paru préférable à une arthrodèse
iatrogène.
8. GUYOTAT J., PERRIN G., PELIS SOU L, DAHER T., BACHOUR E.
Utilisation du matériel de Cotrel Dubousset dans les instabilités CI C2
Neurochirurgie
- 1987,33,236-238.
9. HADLEY M.N., BROWNER C.M., LIU S.S, SONNTAG V.K.H.
New subtype of acute odontoid fractures (Type lIA)
Neurosurg. - 1988,22,67-71.
10. LAINE E., DELANDSHEER J.M., JOMIN M.
Indications et possibilités de la voie transbucco-pharyngée.
Neurochirurgie - 1977,23,249-314.
Il. LE SOIN F., AUTRIQUE A., VILLETTE L., FRANZ K., JOIMN M.
Arthrodèse atloïdo-axoidienne par abord antérieur intermaxillo-hyoidien
rétropharyngé.
Neurochirurgie - 1987, 33, 239-243.
12. LOZES G., FAWAS A., CAMA A., KRIVOSIC
L, DEVOS P.,
HERLANT M., SERTI. G.O., CLARISSE J., JOMIN M.
Discectomies
of the lower cervical spine using interbody biopolymer
(B. OP.) implants.
Acta Neurochir. - 1989,96,88-93.
13. LOZES G., FAWAZ A., JOMIN M., SKONDIA V., MESCOLA P.,
DEVOS P, HERLANT M., PRUVO J.P.
Ostéosynthèse
directe des fractures
de l'odontoïde
par un implant
biodégradable (B. OP.)
Neurochirurgie - 1988,34,355-358.
BIBLIOGRAPHIE
14. MAIMAN
D., MILLINGTON
P., NOVACK
S., KERK J.,
ELLINGSEN JA, WENNINGER W.
The effect of the Thermoplastic Minerva Body Jacket on cervical spine
motion
----------
Neurosurg.
1. ANDERSON L.D., D'ALONZO RT.
Fractures of the odontoid process of the axis.
J. Bone and Joint Surg - 1974, 56A, 1663-1674.
2. AUTRIQUE A., LESOIN F., FRANCKE J.P., JOMIN M.
Choix d'une technique de stabilisation lors du traitement chirurgical
fractures récentes de l'odontoïde : 90 observations.
Neurochirurgie - 1988,34,410-419.
3. BOEHLER
15. ROY-CAMILLE R, LAPRESLE PH., MAZEL CH.
Les fractures de l'odontoide
ln Roy-Camille(ed)
: Rachis cervical superieur. Cinquièmes
d'orthopédie de la Pitié.
Masson, Paris, 1986,99-118.
des
16. ROY-CAMILLE
J.Y.
J.
4. BROOKS A.L., JENKINS E.B.
M., RAFTOPOULOS
c., BALERIEUX
Utilisation d'un greffon synthétique, le biocopolymère B.OP.,
abords antérieurs du rachis cervical. Expérience de 100 cas
Rachis - 1989, 1,367-372.
6. CHIROSSEL J.M., MOSA TTE F., FACCIOLI F.
Utilisation
du matériel de Knodt dans le traitement
J.P., LÉONARD
journées
PH., LAZENNEC
17. ROY -CAMILLE R., GAGNA G. LAZENNEC J.Y.
L'arthrodèse occipito-cervicale
ln Roy-Camille(ed)
: Rachis cervical superieur. Cinquièmes
d'orthopédie de la Pitié. - Masson, Paris, 1986, 49-51.
Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method.
J. Bone and Joint Surg. 1978, 60A, 279-284.
J., LEVIVIER
J.
R., BENAZET
Arthrodèse CI-C2 par vissage articulaire postérieur ln Roy-Camille(ed)
:Rachis cervical supérieur. Cinquièmes
d'orthopédie de la Pitié. - Masson, Paris - 1986, 44-48.
Anterior stabilisation for acute fractures and non-unions of the dens.
J. Bone and Joint Surg. - 1982, 64A, 18-28.
5. BROTCHI
NOTERMAN
- 1989,25,363-368.
journées
journées
D.,
18. ROY-CAMILLE R., HENRY P., DOURSOUNIAN L., CINIGLIO M.
Anatomie fonctionnelle de la charnière cranio-rachidienne.
ln Roy-Camille(ed)
: Rachis cervical Superieur. Cinquièmes journées
d'orthopédie de la Pitié. Masson, Paris, 1986, 10-15.
dans les
19. ROY-CAMILLE
de l'instabilité
R., MORIN O., LAPRESLE
PH.
Laçcages, greffes et prothèse CI-C2
ln Roy-Camille(ed)
: Rachis cervical Superieur. Cinquièmes
d'orthopédie de la Pitié. - Masson, Paris, 1986,36-40.
rachidienne. Expérience de l'instabilité CI C2
2eme Symposium de pathologie rachidienne - Montpellier, juin 80.
100
journées