Le Bip … Bulletin d'information du Personnel Hospitalier de Sedan Régine Bagate, la nouvelle cadre de santé du service de soins de suite du Centre hospitalier est une soignante expérimentée aux compétences reconnues. Cadre depuis déjà 10 ans, elle a débuté sa carrière toute jeune infirmière diplômée en 1984 au Centre hospitalier de Charleville-Mézières, particulièrement en service cardiologie. En 1993, elle choisit de donner une nouvelle orientation à sa carrière et intègre le service de soins à domicile de la Mutualité Française puis en Hospitalisation à Domicile. Devenue cadre en 2000, elle est alors chargée de gérer une équipe de soignants. Forte de cette expérience, Régine Bagate est d’ailleurs une avocate convaincante de l’hospitalisation à domicile, qui lorsqu’elle est possible, est une alternative particulièrement bénéfique au patient. Elle permet d’écourter son hospitalisation et d’être soigné dans son cadre de vie habituel. Au sein de la Mutualité, elle a été constamment amenée à travailler en collaboration avec de nombreux centres hospitaliers. Ce vécu, elle entend donc désormais le mettre en œuvre au sein du service de soins de suite du Centre hospitalier. Elle avait en effet la volonté de « replonger dans le milieu hospitalier et de participer à de nouveaux projets . Hôpital à taille humaine du soutien à domicile du Sedanais. Cette habitude de travailler avec des partenaires pluri-disciplinaires, elle entend bien la mettre au service du développement du projet de SSR gériatrique piloté par Mme le docteur Poncelet et dont la mise en œuvre devrait voir le jour rapidement. Cet important nouveau maillon de la filière gériatrique au Centre hospitalier, doit selon Régine Bagate « impliquer une nouvelle dynamique d’équipe, au service de la qualité des soins ». C’est d’ailleurs ainsi qu’elle conçoit son rôle de cadre. Après « avoir observé puis s’être appropriée le fonctionnement de l’hôpital », elle est bien décidée à travailler à la concrétisation de ce nouveau projet. L’objectif est de toujours faire mieux sur l’autonomie, la réautonomisation, grâce à un plateau technique de kinésithérapie plus performant. Mais, pour Régine Bagate, cela nécessite la participation de l’équipe : « L’action doit être menée avec une réflexion commune. » Et au-delà de cet ambitieux projet, elle n’oublie pas que la qualité de la prise en charge et du service rendu au patient, c’est aussi « un travail de tous les jours, avec des petits progrès permanents ». Comme elle sait que le rôle du cadre doit aussi porter sur la formation et la nouvelle organisation du travail . En poste depuis seulement le mois de septembre, elle a su prendre ses marques . Son choix de venir exercer au Centre hospitalier était déterminé : elle apprécie « les valeurs humaines et éthiques de l’établissement et bien évidemment du personnel ». Pour l’anecdote, cette Sedanaise d’origine ne manque pas de faire remarquer qu’à son arrivée, elle a même retrouvé parmi ses collègues, des camarades d’école… Cet attachement à la ville et sa région est sans conteste un facteur important de cette « humanité » de l’hôpital. Comme l’a été l’offre de poste, avec la perspective particulièrement intéressante de pouvoir être actrice de quelque chose de nouveau. Un grand projet En effet en choisissant de s’orienter vers la gériatrie, Régine Bagate va également pouvoir mettre en œuvre ses compétences au service de la réadaptation gériatrique, avec le projet de sortie auquel elle porte un intérêt particulier. Il est vrai qu’elle a déjà été amenée à travailler précédemment sur ce sujet avec le réseau ville-hôpital de Sedan et au sein de son équipe de la Mutualité, elle fut partenaire de l’action Régine Bagate entourée de quelques membres de l’équipe du Service de Soins de Suite et de Mme le docteur Poncelet, initiatrice du nouveau projet de SSR gériatrique « C’est en quelque sorte un galop d’essai. Jusqu’ à la visite de certification en 2013, les pilotes des groupes de réflexion vont pouvoir affiner leurs conclusions ». Ces quelques mots de Richard Taine, l’ingénieur responsable de la qualité, résument la philosophie de la première auto-évaluation conduite fin 2010 au Centre hospitalier. Cette première enquête avait pour but de déterminer le niveau de cotation de l’établissement au regard de la V 2010 et de réaliser le plan annuel d’amélioration de la qualité qui sera conduit cette année. Trois autres auto-évaluations seront menées en fin d’années 2011, 2012 et 2013. Toutes auront trois objectifs : réactualiser le niveau de cotation ; confirmer les axes du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) réalisés et l’aptitude de l’établissement à s’améliorer ; redéfinir le nouveau plan annuel d’amélioration de la qualité. Le résultat de la dernière sera envoyé à la Haute Autorité Sanitaire (HAS) et préparera la visite des experts. En attendant, le résultat de chacune des différentes auto-évaluations est présenté au Comité chargé de l’amélioration continue de la qualité et validé par le conseil de surveillance. Ce qui a déjà été fait en mars pour communiquer les conclusions des différents groupes de travail, qui ont donc d’une certaine façon « essuyé les plâtres » de cette première démarche. 79 Critères Si le service QSE apporte seulement un soutien opérationnel permanent, comme il le fera durant toute la période de la procédure, il avait défini une approche méthodologique pour conduire la mise en œuvre de cette auto-évaluation. Pour une meilleure efficacité de travail, les 79 critères retenus par la HAS ont été repartis en 21 groupes de réflexion, chacun d’entre eux comportant un pilote, des acteurs et une ou plusieurs instances de validation (Voir encadré). Mais les pilotes avaient en quelque sorte « carte blanche » pour conduire leurs travaux. Chacun s’entourait de qui il souhaitait et l’organisation du groupe dépendait du référentiel à analyser et du choix de la méthodologie du pilote. A l’issue des observations faites par le groupe, le pilote réalisait ses grilles de critères selon des degrés de conformité bien définis. Ainsi une démarche finalisée correspondait à un « oui », une démarche en cours ou déployée dans la plupart des secteurs d’activités, à un « en grande partie », une démarche débutée ou déployée dans quelques secteurs d’activité à un « partiellement » et bien évidemment aucune démarche finalisée se voyait attribuer un « non ». Les grilles étant établies sur « Blue-médi », la cotation se faisait automatiquement. A noter qu’une pondération est appliquée selon le type d’éléments d’appréciation et un niveau global de conformité pour chaque critère peut ainsi être calculé, permettant sa cotation au regard des différentes catégories fixées par la HAS. Un plan d’amélioration de la qualité Les différents critères observés se sont vus ainsi attribuer une cotation de A à D. Et cette première auto-évaluation a déjà permis d’établir un bilan plus qu’encourageant. Les résultats font apparaître une majorité de A et B et les quelques C et D portent sur des critères qui sont loin d’être majeurs. Ce qui fait dire à Richard Taine que « d’ores et déjà, au vu de ces résultats, aujourd’hui le Centre hospitalier serait certifié ». Mais l’amélioration de la qualité et donc du service rendu à l’usager demeure en permanence un objectif de l’établissement. Il faut donc s’attacher à réduire le nombre de C et de D. D’où la définition d’un plan annuel d’amélioration de la qualité, qui sera mis en œuvre cette année et devrait voir ses effets constatés lors de la seconde auto-évaluation conduite en fin d’année. Et il en sera ainsi tous les ans, le dernier plan étant remis aux autorités hospitalières pour la visite de certification. Pour Richard Taine, ces différentes étapes ne peuvent qu’être bénéfiques : « Au fil des enquêtes, les pilotes vont gagner en autonomie et être plus pertinents. Ils pourront tirer avantage des conclusions précédentes. Ainsi on crée une vraie démarche d’évaluation, car il appartiendra à chaque pilote d’être prêt à justifier les choix retenus pour le plan final d’amélioration de la qualité devant les experts ». Une véritable implication de tous D’ailleurs Richard Taine ne manque pas de mettre en avant la véritable volonté et l’authentique implication des pilotes et des membres des différents groupes. Deux critères à part, mais sans doute indispensables à la réussite de la démarche engagée. Dans de prochains numéros du « BIP », nous aurons l’occasion de rendre compte en détail des résultats de la réflexion menée par les différents groupes de cette première autoévaluation. Richard Taine, l’ingénieur qualité est en quelque sorte le « chef d’orchestre » du processus 21 groupes de réflexion Voici la répartition des différents groupes de travail avec entre parenthèses le pilote (le responsable ou son représentant) et ensuite les critères à observer. 1. Biomédical (ingénieur bio médical) gestion des équipements biomédicaux. 2. Démarche éthique, information, consentement patient, prescription, dons d’organes (président CME) démarche éthique ; information du patient sur son état de santé et les soins proposés ; consentement et participation du patient; prescription d’analyses prélèvements, transmissions des résultats ; dons d’organes et tissus à visée thérapeutique. 3. Bloc opératoire (chef de bloc) organisation du bloc. 4. Services économiques, financiers, Travaux, Logistiques (directeur adjoint) gestion budgétaire ; amélioration de l’efficience ; qualité de la restauration ; gestion du linge ; achats éco responsables et approvisionnements ; indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement. 5. DIEM (médecin responsable) respect de la confidentialité des informations relatives au patient ; pertinence des soins ; accès du patient à son dossier ; identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. 6. Direction (directeur) valeurs, missions et stratégie de l’établissement ; engagement dans le développement durable ; direction et encadrement des secteurs d’activité ; fonctionnement des instances. 7. CLAN (président) troubles de l’état nutritionnel. 8. DRH (directeur adjoint) dialogue social et implication des personnels ; management des emplois et des compétences ; intégration des nouveaux arrivants ; qualité de vie au travail. 9. DSI (directeur des soins) fonction transport des patients ; prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance ; respect de la dignité et de l’intimité du patient ; accueil et accompagnement de l’entourage ; gestion des mesures de restriction de liberté ; dispositif d’accueil du patient ; évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet de soins personnalisé ; continuité et coordination de la prise en charge des patients ; populations nécessitant une prise en charge particulière (évaluation par prise en charge) ; risques suicidaires ; hospitalisation sous contrainte ; éducation thérapeutique du patient ; organisation des autres secteurs d’activité à risque majeur ; sortie du patient. 10. SIH (responsable du système d’information) système d’information ; sécurité du système ; gestion du dossier du patient. 11. Services techniques (responsables de services) sécurité des biens et des personnes ; gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. médicaux) gestion de l’eau ; de l’air ; de l’énergie ; des déchets. Soins palliatifs (médecin référent) prise en charge et droits du patient en fin de vie. Hémovigilance (président CSTH) maîtrise du risque transfusionnel. Imagerie (chef de service) prescription d’examens et transmission des résultats ; démarche qualité en service d’imagerie. SSR (chef de service) activités de soins de suite et de réadaptation. COMEDIMS (président) prescription médicamenteuse chez le sujet âgé ; démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient ; bon usage des antibiotiques. QSE (ingénieur qualité) politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ; politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles ; développement d’une culture qualité sécurité ; santé et sécurité au travail ; gestion documentaire ; programme d’amélioration de la qualité et de sécurité des soins ; fonction « gestion des risques » ; obligations légales et réglementaires ; évaluation des risques à priori ; gestion de crise ; gestion des événements indésirables ; vigilance et veille sanitaire ; mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ; démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique. CLIN (président du CLIN) hygiène des locaux ; maîtrise du risque infectieux. CLUD (médecin référent) prise en charge de la douleur. Urgences (chef de pôle des urgences) prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement ; prise en charge des urgences et des soins non programmés. CRUQ (attaché d’administration DUH) politique des droits des patients ; implication des usagers, de leurs représentants et des associations ; système de gestion des plaintes et réclamations ; évaluation de la satisfaction des usagers ; information du patient en cas de dommage lié aux soins. Quatre types de critères Le manuel de certification HAS comporte quatre types de critères : ◊ critères « simples » : cotation classique (aucune argumentation des pratiques dans la grille d’auto-évaluation) ◊ critères PEP : cotation plus exigeante (argumentation des pratiques dans la grille) ◊ critères PEP et IND : la cotation dépend du résultat de l’indicateur ◊ critères IND : la cotation dépend du résultat de l’indicateur Maman AUDEGOND Coraline Puéricultrice en Pédiatrie Bébé SANCHEZ Lilou née le 07/05/2011 Maman KONIECZNY Aurélie Puéricultrice en Pédiatrie Bébé BERTEAUX Louison née le 10/05/2011 Toutes nos félicitations aux heureux parents !