Bip de juin 2011 - Centre Hospitalier de Sedan

Bulletin d'information du Personnel
Hospitalier de Sedan
Le Bip …
Le Bip …
Régine Bagate, la nouvelle cadre de santé du service de soins
de suite du Centre hospitalier est une soignante
expérimentée aux compétences reconnues.
Cadre depuis déjà 10 ans, elle a débuté sa carrière toute
jeune infirmière diplômée en 1984 au Centre hospitalier de
Charleville-Mézières, particulièrement en service
cardiologie. En 1993, elle choisit de donner une nouvelle
orientation à sa carrière et intègre le service de soins à
domicile de la Mutualité Française puis en Hospitalisation à
Domicile. Devenue cadre en 2000, elle est alors chargée de
gérer une équipe de soignants. Forte de cette expérience,
Régine Bagate est d’ailleurs une avocate convaincante de
l’hospitalisation à domicile, qui lorsqu’elle est possible, est
une alternative particulièrement bénéfique au patient. Elle
permet d’écourter son hospitalisation et d’être soigné dans
son cadre de vie habituel. Au sein de la Mutualité, elle a été
constamment amenée à travailler en collaboration avec de
nombreux centres hospitaliers. Ce vécu, elle entend donc
désormais le mettre en œuvre au sein du service de soins de
suite du Centre hospitalier. Elle avait en effet la volonté de
« replonger dans le milieu hospitalier et de participer à de
nouveaux projets .
Hôpital à taille humaine
Hôpital à taille humaineHôpital à taille humaine
Hôpital à taille humaine
En poste depuis seulement le mois de septembre, elle a su
prendre ses marques .
Son choix de venir exercer au Centre hospitalier était
déterminé : elle apprécie « les valeurs humaines et éthiques
de l’établissement et bien évidemment du
personnel ».
Pour l’anecdote, cette Sedanaise d’origine ne manque pas de
faire remarquer qu’à son arrivée, elle a même retrouvé parmi
ses collègues, des camarades d’école… Cet attachement à la
ville et sa région est sans conteste un facteur important de
cette « humanité » de l’hôpital. Comme l’a été l’offre de
poste, avec la perspective particulièrement intéressante de
pouvoir être actrice de quelque chose de nouveau.
Un grand projet
Un grand projetUn grand projet
Un grand projet
En effet en choisissant de s’orienter vers la gériatrie, Régine
Bagate va également pouvoir mettre en œuvre ses
compétences au service de la réadaptation gériatrique, avec
le projet de sortie auquel elle porte un intérêt particulier. Il
est vrai qu’elle a déjà été amenée à travailler précédemment
sur ce sujet avec le réseau ville-hôpital de Sedan et au sein
de son équipe de la Mutualité, elle fut partenaire de l’action
du soutien à domicile du Sedanais. Cette habitude de
travailler avec des partenaires pluri-disciplinaires, elle
entend bien la mettre au service du développement du projet
de SSR gériatrique piloté par Mme le docteur Poncelet et
dont la mise en œuvre devrait voir le jour rapidement.
Cet important nouveau maillon de la filière gériatrique au
Centre hospitalier, doit selon Régine Bagate « impliquer une
nouvelle dynamique d’équipe, au service de la qualité des
soins ». C’est d’ailleurs ainsi qu’elle conçoit son rôle de
cadre. Après « avoir observé puis s’être appropriée le
fonctionnement de l’hôpital », elle est bien décidée à
travailler à la concrétisation de ce nouveau projet. L’objectif
est de toujours faire mieux sur l’autonomie, la
réautonomisation, grâce à un plateau technique de
kinésithérapie plus performant.
Mais, pour Régine Bagate, cela nécessite la participation de
l’équipe : « L’action doit être menée avec une réflexion
commune. »
Et au-delà de cet ambitieux projet, elle n’oublie pas que la
qualité de la prise en charge et du service rendu au patient,
c’est aussi « un travail de tous les jours, avec des petits
progrès permanents ».
Comme elle sait que le rôle du cadre doit aussi porter sur la
formation et la nouvelle organisation du travail .
Régine Bagate entourée de quelques membres de
l’équipe du Service de Soins de Suite et de Mme le docteur
Poncelet, initiatrice du nouveau projet de SSR gériatrique

« C’est en quelque sorte un galop d’essai. Jusqu’ à la
visite de certification en 2013, les pilotes des groupes
de réflexion vont pouvoir affiner leurs conclusions ».
Ces quelques mots de Richard Taine, l’ingénieur
responsable de la qualité, résument la philosophie de la
première auto-évaluation conduite fin 2010 au Centre
hospitalier. Cette première enquête avait pour but de
déterminer le niveau de cotation de l’établissement au
regard de la V 2010 et de réaliser le plan annuel d’amé-
lioration de la qualité qui sera conduit cette année.
Trois autres auto-évaluations seront menées en fin
d’années 2011, 2012 et 2013. Toutes auront trois
objectifs : réactualiser le niveau de cotation ; confirmer
les axes du plan d’amélioration de la qualité (PAQ)
réalisés et l’aptitude de l’établissement à
s’améliorer ; redéfinir le nouveau plan annuel
d’amélioration de la qualité. Le résultat de la dernière
sera envoyé à la Haute Autorité Sanitaire (HAS) et
préparera la visite des experts.
En attendant, le résultat de chacune des différentes
auto-évaluations est présenté au Comité chargé de
l’amélioration continue de la qualité et validé par le
conseil de surveillance. Ce qui a déjà été fait en mars
pour communiquer les conclusions des différents
groupes de travail, qui ont donc d’une
certaine façon « essuyé les plâtres » de cette première
démarche.
79 Critères
79 Critères79 Critères
79 Critères
Si le service QSE apporte seulement un soutien
opérationnel permanent, comme il le fera durant toute
la période de la procédure, il avait défini une approche
méthodologique pour conduire la mise en œuvre de
cette auto-évaluation.
Pour une meilleure efficacité de travail, les 79 critères
retenus par la HAS ont été repartis en 21 groupes de
réflexion, chacun d’entre eux comportant un pilote, des
acteurs et une ou plusieurs instances de validation (Voir
encadré). Mais les pilotes avaient en quelque sorte
« carte blanche » pour conduire leurs travaux. Chacun
s’entourait de qui il souhaitait et l’organisation du
groupe dépendait du référentiel à analyser et du choix
de la méthodologie du pilote.
A l’issue des observations faites par le groupe, le
pilote réalisait ses grilles de critères selon des degrés
de conformité bien définis. Ainsi une démarche
finalisée correspondait à un « oui », une démarche en
cours ou déployée dans la plupart des secteurs
d’activités, à un « en grande partie », une démarche
débutée ou déployée dans quelques secteurs d’activité à
un « partiellement » et bien évidemment aucune
démarche finalisée se voyait attribuer un « non ». Les
grilles étant établies sur « Blue-médi », la cotation se
faisait automatiquement. A noter qu’une pondération
est appliquée selon le type d’éléments d’appréciation et
un niveau global de conformité pour chaque critère peut
ainsi être calculé, permettant sa cotation au
regard des différentes catégories fixées par la HAS.
Un plan d’amélioration de la qualité
Un plan d’amélioration de la qualité Un plan d’amélioration de la qualité
Un plan d’amélioration de la qualité
Les différents critères observés se sont vus ainsi
attribuer une cotation de A à D.
Et cette première auto-évaluation a déjà permis
d’établir un bilan plus qu’encourageant. Les résultats
font apparaître une majorité de A et B et les quelques C
et D portent sur des critères qui sont loin d’être
majeurs. Ce qui fait dire à Richard Taine que « d’ores
et déjà, au vu de ces résultats, aujourd’hui le Centre
hospitalier serait certifié ».
Mais l’amélioration de la qualité et donc du service
rendu à l’usager demeure en permanence un objectif de
l’établissement. Il faut donc s’attacher à réduire le
nombre de C et de D. D’où la définition d’un plan
annuel d’amélioration de la qualité, qui sera mis en
œuvre cette année et devrait voir ses effets constatés
lors de la seconde auto-évaluation conduite en fin
d’année.
Et il en sera ainsi tous les ans, le dernier plan étant
remis aux autorités hospitalières pour la visite de
certification.
Pour Richard Taine, ces différentes étapes ne peuvent
qu’être bénéfiques : « Au fil des enquêtes, les pilotes
vont gagner en autonomie et être plus pertinents. Ils
pourront tirer avantage des conclusions précédentes.
Ainsi on crée une vraie démarche d’évaluation, car il
appartiendra à chaque pilote d’être prêt à justifier les
choix retenus pour le plan final d’amélioration de la
qualité devant les experts ».
Une véritable implication de tous
Une véritable implication de tousUne véritable implication de tous
Une véritable implication de tous
D’ailleurs Richard Taine ne manque pas de mettre en
avant la véritable volonté et l’authentique implication
des pilotes et des membres des différents groupes.
Deux critères à part, mais sans doute indispensables à la
réussite de la démarche engagée.
Dans de prochains
numéros du « BIP », nous
aurons l’occasion de
rendre compte en détail
des résultats de la
réflexion menée par les
différents groupes de
cette première auto-
évaluation.
Richard Taine,
l’ingénieur qualité est en
quelque sorte le « chef
d’orchestre » du
processus

21 groupes de réflexion
21 groupes de réflexion21 groupes de réflexion
21 groupes de réflexion
Voici la répartition des différents groupes de travail
avec entre parenthèses le pilote (le responsable ou son
représentant) et ensuite les critères à observer.
1. Biomédical (ingénieur bio médical) gestion des
équipements biomédicaux.
2. Démarche éthique, information, consentement
patient, prescription, dons d’organes (président
CME) démarche éthique ; information du patient sur
son état de santé et les soins proposés ;
consentement et participation du patient;
prescription d’analyses prélèvements, transmissions
des résultats ; dons d’organes et tissus à visée
thérapeutique.
3. Bloc opératoire (chef de bloc) organisation du bloc.
4. Services économiques, financiers, Travaux,
Logistiques (directeur adjoint) gestion budgétaire ;
amélioration de l’efficience ; qualité de la
restauration ; gestion du linge ; achats éco
responsables et approvisionnements ; indicateurs,
tableaux de bord et pilotage de l’établissement.
5. DIEM (médecin responsable) respect de la
confidentialité des informations relatives au
patient ; pertinence des soins ; accès du patient à son
dossier ; identification du patient à toutes les étapes
de sa prise en charge.
6. Direction (directeur) valeurs, missions et stratégie de
l’établissement ; engagement dans le
développement durable ; direction et encadrement
des secteurs d’activité ; fonctionnement des
instances.
7. CLAN (président) troubles de l’état nutritionnel.
8. DRH (directeur adjoint) dialogue social et
implication des personnels ; management des
emplois et des compétences ; intégration des
nouveaux arrivants ; qualité de vie au travail.
9. DSI (directeur des soins) fonction transport des
patients ; prévention de la maltraitance et
promotion de la bientraitance ; respect de la dignité
et de l’intimité du patient ; accueil et
accompagnement de l’entourage ; gestion des
mesures de restriction de liberté ; dispositif
d’accueil du patient ; évaluation initiale et continue
de l’état de santé du patient et projet de soins
personnalisé ; continuité et coordination de la prise
en charge des patients ; populations nécessitant une
prise en charge particulière (évaluation par prise en
charge) ; risques suicidaires ; hospitalisation sous
contrainte ; éducation thérapeutique du patient ;
organisation des autres secteurs d’activité à risque
majeur ; sortie du patient.
10. SIH (responsable du système d’information)
système d’information ; sécurité du système ;
gestion du dossier du patient.
11. Services techniques (responsables de services)
sécurité des biens et des personnes ; gestion des
infrastructures et des équipements (hors dispositifs
médicaux) gestion de l’eau ; de l’air ; de l’énergie ;
des déchets.
12. Soins palliatifs (médecin référent) prise en charge et
droits du patient en fin de vie.
13. Hémovigilance (président CSTH) maîtrise du
risque transfusionnel.
14. Imagerie (chef de service) prescription d’examens et
transmission des résultats ; démarche qualité en
service d’imagerie.
15. SSR (chef de service) activités de soins de suite et de
réadaptation.
16. C O M E D I M S ( p r é s i d e n t ) p r e s c r i p t i o n
médicamenteuse chez le sujet âgé ; démarche
qualité de la prise en charge médicamenteuse du
patient ; bon usage des antibiotiques.
17. QSE (ingénieur qualité) politique d’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins ; politique et
organisation de l’évaluation des pratiques
professionnelles ; développement d’une culture
qualité sécurité ; santé et sécurité au travail ;
gestion documentaire ; programme d’amélioration de
la qualité et de sécurité des soins ; fonction « gestion
des risques » ; obligations légales et réglementaires ;
évaluation des risques à priori ; gestion de crise ;
gestion des événements indésirables ; vigilance et
veille sanitaire ; mise en œuvre des démarches
d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ;
démarches EPP liées aux indicateurs de pratique
clinique.
18. CLIN (président du CLIN) hygiène des locaux ;
maîtrise du risque infectieux.
19. CLUD (médecin référent) prise en charge de la
douleur.
20. Urgences (chef de pôle des urgences) prise en charge
des urgences vitales survenant au sein de
l’établissement ; prise en charge des urgences et des
soins non programmés.
21. CRUQ (attaché d’administration DUH) politique des
droits des patients ; implication des usagers, de leurs
représentants et des associations ; système de gestion
des plaintes et réclamations ; évaluation de la
satisfaction des usagers ; information du
patient en cas de dommage lié aux soins.
Quatre types de critères
Quatre types de critèresQuatre types de critères
Quatre types de critères
Le manuel de certification HAS comporte quatre
types de critères :
◊ critères « simples » : cotation classique (aucune
argumentation des pratiques dans la grille
d’auto-évaluation)
◊ critères PEP : cotation plus exigeante
(argumentation des pratiques dans la grille)
◊ critères PEP et IND : la cotation dépend du résultat
de l’indicateur
◊ critères IND : la cotation dépend du résultat de
l’indicateur

Maman AUDEGOND Coraline
Puéricultrice en Pédiatrie
Bébé SANCHEZ Lilou
née le 07/05/2011
Maman KONIECZNY Aurélie
Puéricultrice en Pédiatrie
Bébé BERTEAUX Louison
née le 10/05/2011
Toutes nos félicitations aux heureux parents !
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