Notice explicative romande de la fiche d`intervention préhospitalière

Service de la santé publique
Bâtiment administratif de la Pontaise
(BAP)
Avenue des Casernes 2
1014 Lausanne
Notice explicative romande
de la fiche d’intervention préhospitalière
Version 2012
Définition
La fiche d'intervention préhospitalière (FIP) est un document médico-légal (à conserver pendant 10 ans). Elle
est destinée à recueillir les informations concernant les soins ambulanciers dans la phase préhospitalière des
secours ou lors de transports de patients.
Généralités
La fiche d'intervention est composée de 3 feuillets destinés, dans l’ordre :
- le feuillet blanc (l’original de la FIP sans l’identité du patient) à l’instance désignée par le Service de la santé
publique (dans tous les cas, les services restent propriétaires de cet exemplaire, sauf disposition particulière du
canton)
- le feuillet bleu au dossier médical du patient
- le feuillet jaune aux archives du service d’ambulance
Une fiche d'intervention doit être remplie pour chaque personne transportée et pour chaque trajet.
Sous réserve de grandes catastrophes, lors d'une situation nécessitant l'utilisation de SAP, une FIP est établie pour
chaque patient transporté, les autres personnes impliquées mais non transportées seront inscrites sur le registre
patients VD.
Explications détaillées de la FIP
INTERVENTION
P = PRIMAIRE Première prise en charge d'un patient sur le lieu même de l'événement avec, cas
échéant, son transport vers un lieu approprié de soins.
S = SECONDAIRE Prise en charge d'un patient dans un établissement de soins et son transport.
Le niveau de priorité s’applique aussi bien pour les interventions primaires que secondaires.
Pour les interventions primaires, le niveau de priorité ( 1 , 2 ou 3 ) est initialement déterminé par la Centrale 144
à la réception de l’appel d’urgence.
P 1 = PRIMAIRE 1 Engagement immédiat avec signaux prioritaires pour des cas d’urgence avec
probabilité d’une atteinte des fonctions vitales.
P 2 = PRIMAIRE 2
P 3 = PRIMAIRE 3
Engagement immédiat pour des cas d’urgence sans probabilité d’une atteinte des
fonctions vitales.
Engagement programmé. Le moment du transport est généralement convenu.

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Pour les interventions secondaires, le niveau de priorité (1, 2 ou 3) est déterminé par l’établissement qui ordonne le
transfert ou par la Centrale 144.
S 1 = SECONDAIRE 1
Transfert d’un patient avec atteinte des fonctions vitales (avec ou sans signaux
prioritaires).
S 2 = SECONDAIRE 2 Transfert d’un patient, sans atteinte des fonctions vitales et, dont le départ ne
pourrait pas être différé.
S 3 = SECONDAIRE 3 Transfert programmé d’un patient, sans atteinte des fonctions vitales.
Service Inscrire le numéro du service d’ambulances délivré par le Service de la santé
publique du canton.
Canton Si non pré imprimé, noter les initiales du canton de domicile du service
d'ambulances.
Equipage Inscrire en majuscules le nom des intervenants.
1 = Responsable de l'intervention. La responsabilité incombe à celui qui a la
formation et le niveau de compétences le plus élevé.
2 = Equipier. L’équipier peut fonctionner comme leader, mais la prise en
charge du patient reste sous la responsabilité de l’intervenant en position
1 ; dans ce cas, entourer le numéro de position 2.
3 = Médecin engagé pour l'intervention par voie terrestre ou héliportée
(médecin SMUR, médecin hélicoptère, médecin REMU,…) ainsi que
tout autre médecin qui accompagne le patient pendant le transport
doit être inscrit en position 3.
4 à 6 = Autres (chauffeur SMUR, stagiaire…).
Code professionnel Spécifier le niveau de formation professionnelle, selon annexe 1.
Date d'intervention 01.01.2000, par exemple.
Sélectif radio 60157, par exemple.
Ambulance seule (1) Reporter ce chiffre dans la case correspondante.
Ambulance - hélico (2) Reporter ce chiffre dans la case correspondante.
Ambulance - SMUR/Cardio (3) Reporter ce chiffre dans la case correspondante.
Autre médecin
(médecin REMU, médecin de
garde, médecin traitant, …)
(4) Médecin présent sur place au moment de l’intervention ayant donné
des soins ou des ordres médicaux. Indiquer en majuscules son nom et
reporter le chiffre dans la case correspondante.
Si le médecin accompagne le patient durant le transport, indiquer
également son nom en majuscule sous « Equipage » en position 3
(médecin REMU, médecin de garde, médecin traitant, médecin
hospitalier pour les transferts,…).
Moyen(s) engagé(s)
Hélicoptère seul (5) Reporter ce chiffre dans la case correspondante, uniquement pour les
services héliportés.
Médicalisation
Cocher la case correspondante pour les interventions primaires, avec SMUR,
service héliporté, REMU ou médecin de garde engagés simultanément ou en
2ème échelon.
Préciser l’heure si médicalisation en 2
ème
échelon ou si annulée.
Préciser l'heure d'arrivée sur site de la médicalisation.
Heure événement Si connue, à noter pour les interventions de priorité 1 et de priorité 2.
L'horaire de l'intervention est demandé à la Centrale 144 lors du téléphone de
clôture de l'intervention.

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"Opérationnel" signifie libre pour une nouvelle intervention, quel que soit le lieu où
se trouve l’ambulance.
Pour une intervention annulée (à encoder en NACA 9 combiné au code de
destination 17), inscrire l'heure d'annulation sous "Opérationnel".
Avec Sans Annulée Annulée
transport transport sur site en route
Alarme CASU NOTEE NOTEE NOTEE NOTEE
Alarme service de sauvetage NOTEE NOTEE NOTEE NOTEE
Départ pour le site NOTEE NOTEE NOTEE NOTEE
Arrivée sur le site (arrêt du véhicule) NOTEE NOTEE NOTEE --
Départ du site NOTEE -- -- --
Arrivée à destination NOTEE -- -- --
Opérationnel NOTEE NOTEE NOTEE NOTEE
Alarmé par le 144 Mettre une croix dans la case correspondante.
ou autre Mettre une croix dans la case correspondante en précisant le numéro d'appel ou
le nom de l'établissement.
Date alarme Préciser la date de l'alarme si elle est différente de la date d'intervention.
Signaux prioritaires enclenchés Cocher la case correspondante en cas d'utilisation, même partielle, à l’aller et au
retour (sauf hélico).
Lieu de départ Indiquer le lieu de départ de l'ambulance lors de chaque engagement. Inscrire le
nom de la ville ou du village. Pour les départs sur l’autoroute, préciser la ville ou
le village le plus proche.
Lieu de prise en charge
(code / N° commune) Préciser le lieu (ville, village), cas échéant le nom de l'établissement (Hôpital, Clinique, EMS, etc...) et le code de prise en charge (selon annexe 2) ainsi que le
numéro de la commune selon le registre suisse des communes.
Pour une prise en charge sur l’autoroute, noter " 9999 " dans le n° de commune
et, pour l'étranger, noter " 0 ".
En cas de mission annulée sur site ou annulée en route, indiquer le n° de
commune pour laquelle l’équipage a été alarmé, mais ne pas inscrire le code de
prise en charge.
Lieu de destination
(code / N° commune) Préciser le lieu (ville, village), cas échéant le nom de l'établissement (Hôpital, Clinique, EMS, etc...) et le code de prise en charge (selon annexe 2) ainsi que le
numéro de la commune selon le registre suisse des communes.
Pour une destination à l'étranger, encoder " 0 " dans le n° de commune.
Pour une intervention sans transport ou annulée, inscrire " 17 " dans le code
destination et pour un patient confié à un autre moyen de transport de patients
(hélicoptère), inscrire le code " 16 " . Dans ces deux cas, le n° de commune reste
vide.
N° de fiche 144 Si existant, inscrire le n° de fich e correspondant.
Code AMPDS Si existant, noter le n° de code corresp ondant.
Km parcourus Indiquer les kilomètres réellement parcourus.
Si l’intervention est annulée en route, le calcul des kilomètres se fait jusqu’au lieu
de l’annulation.
Si le départ se fait depuis un autre lieu que la base, le calcul des kilomètres se
fait depuis le lieu où l’ordre de mission a été reçu.

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PROBLEME PRINCIPAL
Problème principal Inscrire dans la case "Code" le numéro du problème principal, selon annexe 3.
En cas de problèmes multiples, identifier celui, qui de manière prépondérante,
justifie les actions entreprises.
Motif du transfert Le motif de transfert est utilisé uniquement pour les interventions secondaires, en
plus du code "Problème principal".
Inscrire dans les cases le numéro qui correspond au code du motif de transfert,
selon annexe 4.
NACA Indiquer le chiffre correspondant à l'état le plus grave rencontré durant la prise en
charge, de 0 à 7 selon l’échelle des degrés de gravité NACA.
Le NACA 9 signifie : aucun patient trouvé, intervention annulée en route ou sur
site, prévention incendie.
TRAUMA Préciser par OUI (1) ou NON (2) si le problème principal est traumatique ou non,
en cohérence avec le code du problème principal.
ANAMNESE
Symptômes Décrire avec précision le problème ou la plainte principale (OPQRST, SAMPLE).
Circonstances Décrire avec précision les circonstances ou le mécanisme de survenue du
problème principal.
Allergie(s) Indiquer si possible si le patient est allergique à une substance ou à un
médicament.
Médicament(s) Indiquer les médicaments pris par le patient devant être connus du médecin
hospitalier (ex. : anticoagulant, aspirine, antidiabétique, bétabloquant, corticoïde,
antihypertenseur,…).
OBSERVATION
Compléter de manière adaptée les rubriques relatives aux observations.
Pour chaque intervention, la première colonne et la colonne "A destination" sont à remplir, sauf en cas
d’intervention sans transport, la colonne "A destination" ne doit pas être remplie.
Heure Inscrire dans les cases la chronologie de la prise en charge jusqu’à destination.
Le principe de notation des paramètres mesurés ou observés :
paramètre mesuré (ex : fréq. cardiaque) | 0 | 8 | 0 |
paramètre mesuré mais pas fiable ou pas évaluable | / | / | / |
paramètre mesuré valeur nulle (ex : pas de pouls) | 0 | 0 | 0 |
paramètre non mesuré | | | |
AVPU Codifier l'état de conscience, selon définition.
Fréq. respiratoire Indiquer le chiffre de la fréquence respiratoire.
Fréq. cardiaque Indiquer le chiffre de la fréquence cardiaque.
Glasgow total Indiquer le score, de 3 à 15 selon l'échelle de Glasgow.
Glasgow - /Y/V/M Le détail du Glasgow doit être indiqué lorsque celui-ci est inférieur à 15.
Indiquer précisément le chiffre qui correspond à l’ouverture des yeux (Y), à la
réponse verbale (V) et à la réponse motrice (M).
TA S Indiquer les valeurs de tension artérielle systolique.
TA D Indiquer les valeurs de tension artérielle diastolique.
SpO2 Inscrire le chiffre dans la case correspondante.

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Pupilles Noircir la taille de la pupille correspondant à celle examinée. Ceci pour chacune
des 2 pupilles.
Réactivité Inscrire sous chaque pupille si elle réagit (+) ou non (-) à la lumière.
Douleur Inscrire, pour un patient collaborant le score de douleur de 0 à 10 selon l'intensité
de la douleur ressentie (absence de douleur = 0, douleur insupportable = 10).
Pour le patient non collaborant, inscrire | - | - |.
Déficit neurologique focal sur le
site Indiquer, en cochant la case correspondante, si le patient présentait ou non une atteinte motrice et/ou sensitive lors du premier examen.
En cas de suspicion de déficit neurologique non évaluable, cocher la case
correspondante.
T°/glycémie/ Autre Indiquer la température du patient / la valeur de glycémie / et toute autre
observation (vomissement, convulsion, …) ou mesure effectuée (recoloration
capillaire, ETCO2 , …).
Localisation Inscrire le numéro correspondant sur le schéma corporel selon sa localisation.
ACTION ET EQUIPEMENT
O2 L/min. ou % Noter le débit ou la FiO2 , et indiquer la durée d’administration par un trait
horizontal.
Ventilation Spécifier le type de ventilation effectuée (A = Assistée ou C = Contrôlée), le
mode d’administration ainsi que la durée par un trait horizontal.
Compressions thoraciques Indiquer la durée par un trait horizontal et le rythme (30/2).
Défibrillation/Cardioversion Indiquer le nombre et l’énergie de chaque choc.
Autre Ex : Pace externe, indiquer la fréquence et les mA, sonde urinaire,
drain thoracique,…
Perf. Inscrire le type et le volume du soluté ainsi que la vitesse d'écoulement. Indiquer
la durée d'administration par un trait horizontal.
Médicaments Indiquer en majuscules le DCI (ex : ADREN., GLUC.40%, MO.,…) ainsi que le
dosage, l’heure d’administration, la voie et la durée d’administration.
Inscrire le numéro du médicament dans les cases prévues à cet effet, selon
annexe 5.
Pour chaque application d’un protocole, noter le n° du protocole sur la FIP
au recto en vis-à-vis du médicament administré et au verso sur la ligne
prévue à cet effet (N°/désignation et nom du médeci n déléguant).
Faire signer le médecin figurant sous "Autre médecin" (4) pour tout médicament
non prévu par un protocole à l'usage de l'ambulancier.
Si le médecin fait partie de l'équipage SMUR, CARDIOMOBILE, HELICO, ne pas
faire signer les médicaments administrés.
En cas d'administration d'un médicament par l'ambulancier sur ordre
médical : cocher OM, inscrire le nom du médecin et mentionner le mode de
transmission (oral, tél.) sous "Remarques".
Lors d’intervention avec un médecin et s’il manque de la place pour les
médicaments, inscrire ceux qui sont administrés par le médecin, comme les
médicaments d’induction, dans l’encart "Si médicalisation" en bas à droite de la
FIP sous "Autres mesures".
Monitorage card. Cocher la case si utilisée.
Voies veineuses Cocher la case correspondant à la localisation de la VVP (bras droit ou gauche).
Cocher la case (0) si le patient n’a pas de voie veineuse posée.