Les troubles de l`humeur, de la ménarche à la ménopause

Dépression et
caractéristiques de
genre
Dre Michelle Dumont
Particularités de
l’évaluation
Identifier le moment du cycle
reproducteur de la femme
Évaluer ses antécédents de trouble
de l’humeur en relation avec les
événements de la vie reproductive
Évaluer l’état de santé
et les circonstances sociales
Psychiatre
CHUM - CHUQ
Effets des œstrogènes
Antidépresseurs : agonistes
sérotoninergiques
Antipsychotiques : bloqueurs DA
Agonistes cholinergiques et du glutamate
Effets directs sur mécanismes de régulation
du sommeil???
Anxiolytiques : agonistes GABA(A)
Les œstrogènes et les progestatifs affectent les systèmes
neurotransmetteurs intervenant dans la régulation de
l’humeur
Mieux comprendre le phénomène d’interférence
entre les œstrogènes et la sérotonine
L’œstrogène diminue les enzymes MAO-A et
MAO-B, impliquées dans la dégradation de 5-HT
L’œstrogène augmente l’enzyme tryptophane
hydroxylase (TPH-1 et TPH-2), responsable de la
synthèse de la sérotonine
L’œstrogène accroît la synthèse et la
disponibilité de 5-HT.
L’œstrogène favorise la régulation négative des
auto-récepteurs de 5HT1a
L’œstrogène favorise la régulation des récepteurs
de 5HT2a
L’œstrogène augmente la quantité de
5-HT dans la synapse, la quantité
disponible pour la transmission postsynaptique.
Deecher et al. Psychoneuroendocrinology. 2008;33:3-17.
Lokuge S, et al. J Clin Psychiatry 2011
1
Les Troubles
Prémenstruels
Les troubles prémenstruels
Symptômes physiques et psychologiques
apparaissant en période prémenstruelle et
disparaissant peu après les menstruations
1. Syndrome prémenstruel
2. Trouble dysphorique prémenstruel
3. Aggravation prémenstruelle d’un
trouble mental
4. Psychose périodique
Syndrome prémenstruel vs
trouble dysphorique
prémenstruel
Études de Neuro-imagerie
↓ réponse prémenstruelle dans
l’amygdale aux stimuli négatifs
↑ émotions négatives
↓ contrôle de l’activité limbique
Fonction 5HT élevée en phase
folliculaire et plus basse en phase
lutéale
SPM :
– Plus de 80 % des femmes
– Plus de 100 symptômes décrits
TDPM :
– 3 à 8 % des femmes
– Symptômes décrits dans le DSM IV
Gehlert, 1997
SPM : Neuroendocrinologie
Anomalies 5HT :
- ↓ niveaux de 5HT
- Réponse émoussée aux tests de stimulation
de 5HT
» (Kouri et Halbreich, 1997)
Protopopescu, 2008 J Affect Disord
Inoue, 2007 Psychopharmacology
Production d’alloprégnanolone dans le cerveau
Cholestérol
Prégnanolone
3 α-hydroxystéroïde déshydrogénase
Anomalies GABA
- Niveaux sériques de GABA ↓ en phase
lutéale
» (Halbreich, 1996)
- ↓ sensibilité fonctionnelle aux agonistes GABA
» (Sundstrom, 1997)
Progestérone du
cerveau
Alloprégnanolone
Inhibiteurs sélectifs du
recaptage de la
sérotonine
+
Récepteur
GABAA +
Adaptation de Beaulieu EE. Recent Progress in
Hormone Research. 1997;52:1-32.
2
Traitement avec antidépresseurs
Fluoxétine *
Prozac
10 à 20 Mg Die,
*N.B longue demie-vie = pourrait être
donné aux 2 à 3 jours en SPM.
Paroxétine
Paxil
10 à 20 mg Die
**Paxil CR
25 à 50 mg Die
Sertraline
Zoloft
25 à 50 mg Die
Citalopram
Célexa
10 à 20 mg Die
Cipralex
10 mg Die
Venlafaxine
Effexor XR 37.5 à 75 mg Die
Duloxétine
Cymbalta
60mg Die
**N.B Approuvé par Santé-Canada : Paxil CR
En résumé…
En résumé, suite…
L’administration d’un ISRS durant la phase
lutéale est efficace dans le traitement du
TDPM.
Les C.O. conventionnels sont
généralement peu efficaces dans le SPM
&TDPM.
La hausse des taux d’allopregnanolone
causée par un ISRS peut régir (en partie)
les effets de l’ISRS.
La Drospirénone contenue dans le
nouveau C.O. Yasmin s’est avérée
efficace dans le SPM.
Un SPM/TDPM grave augmente le risque
de dépression en péri ménopause.
Une formulation contenant de la DRSP
24-4, Yaz, est indiquée pour le TDPM.
Au Canada, la Paroxétine CR. a
l’indication dans le TDPM.
Dépression
et grossesse
Ménopause
Dépression et Grossesse
• Risque accru si histoire antérieure de dépression
•
O’Hara , 1995.
• Grossesse chez l’adolescente
Frank, Arch Gen Psychiatry, 1990
• Isolement, support social insuffisant,
ambivalence vs grossesse
Kumar, Br. J. Psychiatry , 1984
• Nombre plus élevé d’enfants
Murray, Br. J. Psychiatry , 1995
3
Dépression et grossesse
Risques de rechute
75 % des femmes avec
dépression récurrente qui
cessent les AD au moment
de la grossesse rechutent.
69 % rechutent au premier
trimestre
Évaluation des risques de la
maladie non traitée
PATIENTE
FŒTUS
(Facteurs de risque de
dépression et risques pour la
grossesse)
(Impact de la dépression)
ENTOURAGE
Cohen, 2004
I.C. Information comprise
A. Accord avec le plan de traitement
Évaluation des risques de la maladie
Facteurs de risque (patiente)
Impacts sur l’enfant
Impacts sur l’entourage
Soins anténataux inadéquats
Circonférence crânienne
plus petite
Difficultés interpersonnelles
Mauvaise alimentation et
trouble du sommeil
Apgar plus bas
Risque accru d’usage d’alcool, Poids de naissance
plus bas
de nicotine, de drogues
Tentatives de suicide
Antécédents familiaux de
maladie affective
Antécédents de dépression
Ambivalence au sujet de la
grossesse
Risque accru
d’accouchement
prématuré
Retard de croissance
Évaluation des risques de la maladie
Facteurs de risque (patiente) Impacts sur l’enfant
Perte de revenu, d’emploi
Risque accru de grossesse
avec protéinurie
Invalidité
Complications médicales
Isolement
Prise de poids insuffisante
Éloignement des proches
Suicide - foeticide
Épuisement
Augmentation du risque de
Dépression post-partum
Taux élevé de rapports
affectifs instables,
troubles d’attachement
Taux élevé de troubles de
comportement
Impacts sur l’entourage
Séparation
Stigmatisation
Taux élevé de dépression
Coûts de santé
Atteinte des capacités
cognitives
Retard de développement
cognitif et de langage
Manque de maîtrise des
émotions
Problèmes scolaires,
délinquance
Documenter le dossier
• Discussion sur risques-bénéfices
• Compréhension de l’information par
la patiente
• Accord avec le plan de traitement
• Inclure le conjoint ou d’autres proches
et l’équipe multi.
Antidépresseurs pendant grossesse
• Effets de la dépression elle-même sur la grossesse
pas assez discutés avec la patiente
• 7 Méta analyses sur la sécurité des AD
ISRS : pas de risque
– Rahimi, 2006 Toxicol 22, 571-575.
• 1 Méta analyse :
ISRS en fin de grossesse associé à des effets
adverses subtils (sur-stimulation 5HT)
– Lattimore, 2005 J Perinatol 25, 595-604.
4
Antidépresseurs pendant grossesse
• ISRS en fin de grossesse et hypertension
pulmonaire chez nouveaux nés?
– 1 étude + : Chambers, 2006 N Engl J Med 354, 579587
– 1 étude - : Andrade, 2009 Pharmacoepidemiol Drug
Saf 18, 246-252.
• Paroxétine au 1er trimestre et malformation
cardiaque?
– 1 étude + : Bar-Oz, 2007 Clin. Ther 29, 918-926.
– 1 étude - : O’Brien, 2008 Obstet Gynaecol Can 30,
696-701.
Recommandations de
CANMAT
• ISRS : 1ère ligne pendant grossesse avec bémol sur
Paroxétine (niveau 2)
• Allaitement : Citalopram, Nortriptyline, Sertraline,
Paroxétine (niveau 3)
Post-Partum et Allaitement
• RCT
Paroxétine sup. à placébo
– Yonkers, 2008 J Clin Psychiatry 69, 659-665.
• En prévention ?
2 petites études : Sertraline efficace
– Wisner, 2004 Am J Psychiatry 161, 1290-1292.
• 57 études en allaitement
Niveaux sériques chez le bébé de Nortriptyline,
Sertraline, Paroxétine non détectable
– Weissman, 2004 Am J Psychiatry 161, 1066-1078.
• 1 étude ad 18 mois post-partum:
pas d’effets négatifs sur les enfants
– Hendrick, 2003 J Clin Psychiatry 64, 410-412.
Psychotropes pendant la grossesse et
l’allaitement
• En pratique, peser les bénéfices contre les
risques pour chaque cas individuel
Effet de la
maladie
Enfant
Effet du
traitement
Mère
Famille
Troubles de l’humeur
post partum
- « Blues » post partum
50 à 80 %
- Dépression post partum
10 à 22 %
-Psychose post partum
0.1 %
-Dépression post partum chez
26 %
l’adolescente
5
« Blues » post partum
« Blues » post partum
- ↑ risque de développer dépression post partum
• < 2 semaines
• Σ dépressifs légers à modérés
• Anxiété, insomnie, irritabilité,
céphalées, confusion, fatigue
Hapgood , Aust NZ J Psychiatry, 1988
- 20 % ont une dépression majeure pendant la première
année post natale
O’Hara Arch Gen Psychiatry, 1991
- Histoire ant. et familiale de dépression, dysphorie
prémenstruelle
- Stresseurs récents, anxiété ou dépression pendant la
grossesse, ambivalence vs grossesse, crainte vs
accouchement
O’Hara, J. Abnorm Psychol 1991
Pourquoi la dépression post partum
est-elle sous diagnostiquée?
• Sentiments de honte quand on s’attendrait à
du bonheur
• Les médecins manquent souvent le
diagnostic pq ils sont focusés sur le bienêtre du bébé
• DPP est souvent diagnostiquée plutôt comme
un trouble d’adaptation
Facteurs de risque de
dépression post-partum
Méta analyse d’études comprenant
> 10,000 femmes
Risque fort à modéré:
• Dépression ou anxiété pendant grossesse
• Événements de vie stressants
• Manque de support social
• Dépression antérieure
Robertson - Gen Hosp Psychiatry
2004; 24(4) 289-95
Condon, Acta Psychiatry Scand , 1987
Cambell, 1992
Comorbidité de Dépression post
partum
Anxiété
Obsessions
30 %
30 %
Dépression
Dép.
Psychotique
Facteurs de risque de
dépression post-partum
Méta analyse d’études comprenant
> 10,000 femmes
Risque modéré:
• Stress élevé vs soins à l’enfant
• Tempérament de l’enfant difficile
• Faible estime de soi
• névrotisme
Robertson - Gen Hosp Psychiatry
2004; 24(4) 289-95
6
Dépression post natale
et devenir des enfants
Les enfants de mère avec dépression postnatale
• perfoment moins sur les mesures cognitives et
behaviorales
•démontrent un taux plus élevé
d’attachement insécure
Murray J Child Psychol Psychiatry 1996
Sinclair Br J Psychiatry 1998
Teti Dev Psychol 1995
Conclusion: Post-partum
• Évaluer risques, bénéfices et impacts de la
maladie et du traitement.
• Évaluer la sévérité des symptômes, la perte de
poids, la malnutrition, la suicidalité.
• Reviser les conséquences psychosociales de la
maladie avec les difficultés à prendre soin de
l’enfant.
• À la lumière des données disponibles, les
risques de complications secondaires aux ISRS
pendant la grossesse et le post-partum sont
faibles.
• Les risques dus aux autres psychotropes ne
sont pas assez étudiés pour des
recommandations cliniques claires.
Résumé
- Les femmes avec histoire de DM rechutent pendant la
grossesse et le post partum
- Dépression de grossesse ↑ risque pour mère et fœtus
• Prise de poids insuffisante
• Suicidalité
- Dépress. Post partum
• interfère avec l’attachement mère enfant
• préjudiciable pour le développement de
l’enfant
Psychose post partum
- Variante d’un trouble bipolaire ??
- 0.1% des femmes en post partum
Suri, J. Pract Psychiatry Behav Health, 1997
- Début précoce et rapide , première 3 semaines post partum
- Changements d’humeur fréquents , rapides et marqués,
- Symptômes psychotiques
- Hallucinations auditives et paranoïa fréquents
L’infanticide
• Symptômes chez la mère : dépersonnalisation,
déni, dissociation, hallucinations, amnésie
intermittente durant l’accouchement, histoire
d’abus
• Les mères psychotiques en postpartum sont plus à risque
- Ruminations obsessives sur le bébé
- Risque de suicide ( 5%) d’infanticide ( 4 %)
• néonaticide : les premières
24 heures de vie de l’enfant
Knopps, Post grad Med. 1993
Spinelli, 2001
7
Ménopause
Nombre record de ♀ baby-boomer atteignent
la cinquantaine
USA : 1 adulte sur 5 est une femme > 50 ans
Interface Gynéco - Psychiatrie
Dre Michelle Dumont
Psychiatre
Ménopause
Ménopause
• • Changements hormonaux
• Conflits psychologiques
• Changements d’humeur
Beaucoup de controverses !!!
• Problème le plus fréquent :
- dépression sous-diagnostiquée
Hormones et Ménopause
•
•
•
•
•
•
•
•
Époque de grande confusion
Passions et controverses
Sujet devenu presque tabou
Sentiments d’incompréhension et de culpabilité
Terreur post étude WHI
Hormones féminines : vision négative
Testostérone associée à force, énergie, virilité…
Ménopause : Naturelle mais à quel prix?
• Renouveler son rôle, lâcher prise sur le contrôle de
la famille
• Colère, besoin de s’affirmer et de redéfinir son
identité
• Enthousiasme pour des activités laissées en plan,
besoin de vivre ses passions
• Dans les pays occidentaux, les femmes passeront
40% de leur vie en ménopause
Perception sociale des
menstruations (suite)
• Attributions et interprétations ambivalentes de la
ménopause:
– Libéré des aspects négatifs des menstruations
– Accès à un statut social
– Expérience négative des Σ physiques et psychologiques
• Statut social élevé en post ménopause: régions
islamiques, indiennes et certaines régions
africaines.
Plus qu’une hormone sexuelle !
Estrogènes: propriétés neurotrophiques
• Stimule la croissance des cellules gliales
• Augmente le nombre de connexions
nerveuses et la production de neurotransmetteurs
• Augmente la réceptivité des neurones aux
neurostéroïdes
Donc
Améliore mémoire, humeur, sommeil,
libido, etc…
8
Biologie
de la périménopause
• Transition hormonale complexe
• PAS clairement un temps de déclin
de la fonction ovarienne
• Les ovaires produisent des niveaux
élevés et erratiques d’œstradiol : douleur
aux seins, rétention liquide, migraines,
saignements dysfonctionnels, ↑ PMS
• ↑ FSH
Ménopause et dépression
• Chevauchement des
symptômes : insomnie,
plaintes somatiques, fatigue,
irritabilité, anxiété, tr.
concentration
• Plusieurs considèrent
ces symptômes comme
« normaux »
et dépression
sous-diagnostiquée
• Ovulations inconsistantes
Dépression, Périménopause ou
ménopause ?
Ménopause et dépression
• Périménopause :
↑ risque de dépression
Dépression
humeur ↓
intérêts ↓
culpabilité
agitation
ralentissement
idées suicidaires
↓ énergie
↓ concentration
Insomnie
gain de poids
↓ Libido
comorbidité
médicale
Périménopause
et ménopause
• bouffées de chaleur
• sécheresse vaginale
• 30 % des femmes ont des symptômes
de dépression majeure ou tr. anxieux
• Symptômes dépressifs sont 4,6 fois
plus fréquents en présence des bouffées de chaleur
• Ménarche précoce :
2,4 x plus de dépression
Massachusetts Women’s Health study; Joffe, 2000; Soares, 2001.
Périménopause : Fenêtre de
vulnérabilité à la dépression
Niveaux fluctuants d’hormones peuvent avoir
un impact sur la capacité d’œstrogène à
synthétiser et augmenter les effets du système
mono-aminergique dans le système limbique,
hippocampe, amygdale (région de l’humeur)
Stahl, J. Clin. Psychiatry 2001; 62 : 317-318
Périménopause : Fenêtre de
vulnérabilité à la dépression
• Study of Women’s Health Across The
Nation (SWAN)
–
du risque de dépression en périménopause
• Les Σ vasomoteurs, les épisodes dépressifs
reliés au cycle reproducteur et une longue
périménopause augmentent les risques de
dépression
• Bromberger, J. Affect Disord 2007; 103 : 267-272.
• Soares, Menepause 2008; 15 : 207-209.
• Boyd, Clin Obstet Genycol 2004; 47 : 515-526.
9
Morbidité psychiatrique
et ménopause
Morbidité psychiatrique
et ménopause
Harvard Study of Moods and Cycle
National Comorbidity Survey
• Prévalence à vie de dépression chez femmes d’âge
moyen : 23%
• 45 à 59 ans : prévalence de troubles anxieux 35%
• Bouffées de chaleur associées avec des symptômes de
l’humeur négatifs
Woods 2008, Menopause; 15 : 223-232.
Bromberger 2007, J. Affect Disord 2007; 103: 267-272.
Freeman – Menopause 2005; 12: 258-266.
Soares – Menopause 2008; 15: 207-209.
• Femmes en péri ménopause sans histoire antérieure
de dépression ont 2 fois plus de risque de
développer dépression qu’en pré ménopause
• Durée plus longue de péri ménopause taux de
dépression
• Dépression reliée aux fluctuations hormonales
(SPM, grossesse, post partum) risque à la péri
ménopause
Cohen, Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 385-390
Les hormones ovariennes modulent
la neurotransmission 5HT et NE
Traitement de la dépression pendant ménopause
• Les données initiales de l’étude WHI ont eu un impact
négatif sur les perceptions de la sécurité de HRT
• En Ontario des prescriptions de HRT en parallèle avec
marquée des AD aux femmes > 40 ans
– Mc Intyre, CMA J. 2005; 172: 57-59.
• 17 β-estradiol transdermique 50-100µg 6 à 12 semaines
efficace dans la dépression en péri ménopause avec taux de
rémission de 70 à 80%
– Soares, Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 529-534.
Analyse secondaire des résultats de
l’étude WHI – 2007
Répercussions de l’Étude WHI
•
•
•
•
•
Campagne anti-hormones qui dure
Messages ambivalents
Les femmes souffrent inutilement
Signes et symptômes traités à la pièce
Coûts engendrés par la surconsommation de
médicaments et produits naturels
• Innocuité et interactions inconnues
Résumé des effets cardiovasculaires de l’HT
Plus de 20 études d’observation appuient la
conclusion que l’hormonothérapie est bénéfique sur le
plan cardiovasculaire chez les femmes ménopausées
jeunes.
Des essais contrôlés randomisés sur l’HT amorcée à
un stade avancé de la ménopause montrent des effets
défavorables sur les maladies coronariennes.
Rossouw J et al. JAMA 2007;297(13):1465-77.
L’HT entraînerait peu de risques de MCV et serait
bénéfique si elle est amorcée au début de la
ménopause, selon les études d’observation et les essais
contrôlés randomisés.
10
HTS et cancer du sein
messages à retenir
Effets antidépresseur
des oestrogènes
• L’hormonothérapie simple ou combinée < 5ans:
– Peu d’influence sur le risque de cancer du sein.
• Une HT combinée >5ans:
– augmentation du risque équivalant à une première
grossesse tardive, à une ménarche précoce ou à une
ménopause tardive ou encore à l’absence d’allaitement
• Est-ce que l’HT provoque le cancer ou favorise la
détection d’une tumeur existante? La question
demeure sans réponse.
• Il y a lieu de conseiller les femmes au sujet des
habitudes de vie (manque d’exercice, alcool,
tabagisme, gain de poids après la ménopause).
Antidépresseur et ménopause
• Taux de rémission de la dépression et
bouffées de chaleur :
– Citalopram (®Celexa) 86.6%
– Escitalopram (®Cipralex) 75%
• HRT + Mirtazapine (®Réméron) 87.5%
• HRT + Citalopram 91.6%
• SNRI : - Duloxétine (®Cymbalta) 78.6%
(dépression post ménopause)
- Desvenfaxine (®Pristiq) 75%
(bouffées de chaleur)
• Joffe, J Clin Psychiatry 2007; 68 : 943-950.
• Speroff, Obstet Gynecol 2008; 111 : 77-87.
Troubles psychotiques et ménopause
• 17 β-estradiol peut être utile chez SCZ
en péri ménopause
• Psychose rapportée avec clomiphène
et tamoxifène (antagonistes des
récepteurs à oestrogènes)
• Oestrogènes peut l’efficacité de
certains antipsychotiques
• Femmes SCZ sont négligées au plan
médical
Kulkarni. Arch. Gen. Psychiatry 2008; 65: 955-960.
Riecher – Rössler. Estrogen Effects in Psychiatric Disorders 2005, 31-52
Chua: Estrogen for SCZ – Cochrane Database Systematic Rev 2005; 4-
17β-estradiol 50-100µg pour 6-12 sem.
(quelques études randomisées)
– Efficace dans dépression en périménopause 68
à 80%
– Pas efficace en post ménopause
•
•
•
•
Soares. Menopause 2008; 15 : 207-209.
Soares. Arch Gen Psychiatry 2001; 58 : 529-534.
Schmidt. An J Obstetr Genycol 2000; 183 : 414-420
Morrison. Biol Psychiatry 2004; 55 : 406-412.
Troubles psychotiques et ménopause
• Oestrogènes ont des activités neuro et
psycho protectrices
• Péri ménopause risque d’un premier
épisode de psychose
• SCZ chronique se détériore après la
ménopause
• Ménopause prématurée due aux
antipsychotiques
Kulkarni. Arch. Gen. Psychiatry 2008; 65: 955-960.
Riecher – Rössler. Estrogen Effects in Psychiatric Disorders 2005, 31-52
Chua: Estrogen for SCZ – Cochrane Database Systematic Rev 2005; 4-
Estradiol et SCZ
• Études randomisées à double aveugle : Ajout
d’Estradiol transdermique : diminution
significative des symptômes positifs et
psychopathologiques généraux
Kulkarni, Arch Gen Psychiatry 2008; 65 : 955-960.
• Post ménopause : étude 14 femmes SCZ
estradiol + progestérone : amélioration
significative de symptômes négatifs en 6
mois
Good KP., Schizophr Res 1999; 12 : 131.
11
Estradiol et SCZ (suite)
• Case Reports de résultats positifs d’HRT en post
ménopause chez femmes SCZ
•
recevant HRT ont besoin de doses moyennes
d’antipsychotiques plus faibles et ont des Σ négatifs
moins sévères
Bergemann, J Clin Psychopharmacol 2007; 27 : 717-720.
Problèmes sous estimés
chez SCZ
• Hyperprolactinémie causée par la SCZ ou le stress
ou secondaire aux antipsychotiques
• Ménopause précoce et conséquences: ostéoporose,
risque cardio-vasc, troubles congitifs
• Potentialisation avec HRT
• Interactions :
– Estrogènes peut l’efficacité de chlorpramazine,
phénothiazines et autres antipsychotiques
Donc doses à réviser !
Conclusion sur SCZ et ménopause
• Ménopause : risque accru d’un 1er épisode de SCZ
• Post ménopause : symptômes plus sévères
• Bénéfices potentiels HRT et interventions
psychosociales
• Études prometteuses des effets neuroprotecteurs des
estrogènes
• HRT : Évaluation des risques bénéfices en
collaboration avec gynécologues et psychiatres
Massachusetts
General Hospital
www.womensmen
talhealth.org
12