Les troubles de l`humeur, de la ménarche à la ménopause

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Dépression et
caractéristiques de
genre
Dre Michelle Dumont
Psychiatre
CHUM - CHUQ
Particularités de
l’évaluation
Identifier le moment du cycle
reproducteur de la femme
Évaluer ses antécédents de trouble
de l’humeur en relation avec les
événements de la vie reproductive
Évaluer l’état de santé
et les circonstances sociales
Effets des œstrogènes
Antidépresseurs : agonistes
sérotoninergiques
Antipsychotiques : bloqueurs DA
Agonistes cholinergiques et du glutamate
Effets directs sur mécanismes de régulation
du sommeil???
Anxiolytiques : agonistes GABA(A)
Les œstrogènes et les progestatifs affectent les systèmes
neurotransmetteurs intervenant dans la régulation de
l’humeur
Deecher et al. Psychoneuroendocrinology. 2008;33:3-17.
L’œstrogène diminue les enzymes MAO-A et
MAO-B, impliquées dans la dégradation de 5-HT
L’œstrogène augmente l’enzyme tryptophane
hydroxylase (TPH-1 et TPH-2), responsable de la
synthèse de la sérotonine
L’œstrogène accroît la synthèse et la
disponibilité de 5-HT.
L’œstrogène favorise la régulation négative des
auto-récepteurs de 5HT1a
L’œstrogène favorise la régulation des récepteurs
de 5HT2a
L’œstrogène augmente la quantité de
5-HT dans la synapse, la quantité
disponible pour la transmission post-
synaptique.
Mieux comprendre le phénomène d’interférence
entre les œstrogènes et la sérotonine
Lokuge S, et al. J Clin Psychiatry 2011

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Les Troubles
Prémenstruels
Les troubles prémenstruels
Symptômes physiques et psychologiques
apparaissant en période prémenstruelle et
disparaissant peu après les menstruations
1. Syndrome prémenstruel
2. Trouble dysphorique prémenstruel
3. Aggravation prémenstruelle d’un
trouble mental
4. Psychose périodique
Syndrome prémenstruel vs
trouble dysphorique
prémenstruel
SPM :
–Plus de 80 % des femmes
–Plus de 100 symptômes décrits
TDPM :
–3 à 8 % des femmes
–Symptômes décrits dans le DSM IV
Gehlert, 1997
Études de Neuro-imagerie
↓réponse prémenstruelle dans
l’amygdale aux stimuli négatifs
↑émotions négatives
↓contrôle de l’activité limbique
Fonction 5HT élevée en phase
folliculaire et plus basse en phase
lutéale
Protopopescu, 2008 J Affect Disord
Inoue, 2007 Psychopharmacology
SPM : Neuroendocrinologie
Anomalies 5HT :
-↓niveaux de 5HT
-Réponse émoussée aux tests de stimulation
de 5HT
» (Kouri et Halbreich, 1997)
Anomalies GABA
-Niveaux sériques de GABA ↓en phase
lutéale
» (Halbreich, 1996)
-↓sensibilité fonctionnelle aux agonistes GABA
» (Sundstrom, 1997)
Production d’alloprégnanolone dans le cerveauProduction d’alloprégnanolone dans le cerveau
Cholestérol Prégnanolone Progestérone du
cerveau
Alloprégnanolone
Récepteur
GABAA
3 α
αα
α-hydroxystéroïde déshydrogénase
Inhibiteurs sélectifs du
recaptage de la
sérotonine ++
+
Adaptation de Beaulieu EE. Recent Progress in
Hormone Research. 1997;52:1-32.

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Traitement avec antidépresseurs
Fluoxétine *Prozac 10 à 20 Mg Die,
*N.B longue demie-vie = pourrait être
donné aux 2 à 3 jours en SPM.
Paroxétine Paxil 10 à 20 mg Die
**Paxil CR 25 à 50 mg Die
Sertraline Zoloft 25 à 50 mg Die
Citalopram Célexa 10 à 20 mg Die
Cipralex 10 mg Die
Venlafaxine Effexor XR 37.5 à 75 mg Die
Duloxétine Cymbalta 60mg Die
**N.B Approuvé par Santé-Canada : Paxil CR
L’administration d’un ISRS durant la phase
lutéale est efficace dans le traitement du
TDPM.
La hausse des taux d’allopregnanolone
causée par un ISRS peut régir (en partie)
les effets de l’ISRS.
Un SPM/TDPM grave augmente le risque
de dépression en péri ménopause.
Au Canada, la Paroxétine CR. a
l’indication dans le TDPM.
En résumé…
Les C.O. conventionnels sont
généralement peu efficaces dans le SPM
&TDPM.
La Drospirénone contenue dans le
nouveau C.O. Yasmin s’est avérée
efficace dans le SPM.
Une formulation contenant de la DRSP
24-4, Yaz, est indiquée pour le TDPM.
Les C.O. conventionnels sont
généralement peu efficaces dans le SPM
&TDPM.
La Drospirénone contenue dans le
nouveau C.O. Yasmin s’est avérée
efficace dans le SPM.
Une formulation contenant de la DRSP
24-4, Yaz, est indiquée pour le TDPM.
En résumé, suite…
Dépression et Grossesse Ménopause
•
Dépression et grossesse
• Risque accru si histoire antérieure de dépression
O’Hara , 1995.
• Grossesse chez l’adolescente
Frank, Arch Gen Psychiatry, 1990
• Isolement, support social insuffisant,
ambivalence vs grossesse
Kumar, Br. J. Psychiatry , 1984
• Nombre plus élevé d’enfants
Murray, Br. J. Psychiatry , 1995

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Dépression et grossesse
Risques de rechute
75 % des femmes avec
dépression récurrente qui
cessent les AD au moment
de la grossesse rechutent.
69 % rechutent au premier
trimestre
Cohen, 2004
Évaluation des risques de la
maladie non traitée
PATIENTE
(Facteurs de risque de
dépression et risques pour la
grossesse)
FŒTUS
(Impact de la dépression)
ENTOURAGE
I.C. Information comprise
A. Accord avec le plan de traitement
Évaluation des risques de la maladie
Facteurs de risque (patiente)
Soins anténataux inadéquats
Mauvaise alimentation et
trouble du sommeil
Risque accru d’usage d’alcool,
de nicotine, de drogues
Tentatives de suicide
Antécédents familiaux de
maladie affective
Antécédents de dépression
Ambivalence au sujet de la
grossesse
Impacts sur l’enfant
Circonférence crânienne
plus petite
Apgar plus bas
Poids de naissance
plus bas
Risque accru
d’accouchement
prématuré
Retard de croissance
Taux élevé de rapports
affectifs instables,
troubles d’attachement
Impacts sur l’entourage
Difficultés interpersonnelles
Perte de revenu, d’emploi
Invalidité
Isolement
Éloignement des proches
Épuisement
Évaluation des risques de la maladie
Facteurs de risque (patiente)
Risque accru de grossesse
avec protéinurie
Complications médicales
Prise de poids insuffisante
Suicide - foeticide
Augmentation du risque de
Dépression post-partum
Impacts sur l’enfant
Taux élevé de troubles de
comportement
Taux élevé de dépression
Atteinte des capacités
cognitives
Retard de développement
cognitif et de langage
Manque de maîtrise des
émotions
Problèmes scolaires,
délinquance
Impacts sur l’entourage
Séparation
Stigmatisation
Coûts de santé
Documenter le dossier
•Discussion sur risques-bénéfices
•Compréhension de l’information par
la patiente
•Accord avec le plan de traitement
•Inclure le conjoint ou d’autres proches
et l’équipe multi.
Antidépresseurs pendant grossesse
• Effets de la dépression elle-même sur la grossesse
pas assez discutés avec la patiente
• 7 Méta analyses sur la sécurité des AD
ISRS : pas de risque
– Rahimi, 2006 Toxicol 22, 571-575.
• 1 Méta analyse :
ISRS en fin de grossesse associé à des effets
adverses subtils (sur-stimulation 5HT)
– Lattimore, 2005 J Perinatol 25, 595-604.

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Antidépresseurs pendant grossesse
• ISRS en fin de grossesse et hypertension
pulmonaire chez nouveaux nés?
– 1 étude +: Chambers, 2006 N Engl J Med 354, 579-
587
– 1 étude -: Andrade, 2009 Pharmacoepidemiol Drug
Saf 18, 246-252.
• Paroxétine au 1er trimestre et malformation
cardiaque?
– 1 étude +: Bar-Oz, 2007 Clin. Ther 29, 918-926.
– 1 étude -: O’Brien, 2008 Obstet Gynaecol Can 30,
696-701.
Post-Partum et Allaitement
•RCT
Paroxétine sup. à placébo
– Yonkers, 2008 J Clin Psychiatry 69, 659-665.
•En prévention ?
2 petites études : Sertraline efficace
– Wisner, 2004 Am J Psychiatry 161, 1290-1292.
•57 études en allaitement
Niveaux sériques chez le bébé de Nortriptyline,
Sertraline, Paroxétine non détectable
– Weissman, 2004 Am J Psychiatry 161, 1066-1078.
•1 étude ad 18 mois post-partum:
pas d’effets négatifs sur les enfants
– Hendrick, 2003 J Clin Psychiatry 64, 410-412.
Recommandations de
CANMAT
•ISRS : 1ère ligne pendant grossesse avec bémol sur
Paroxétine (niveau 2)
•Allaitement : Citalopram, Nortriptyline, Sertraline,
Paroxétine (niveau 3)
Psychotropes pendant la grossesse et
l’allaitement
•En pratique, peser les bénéfices contre les
risques pour chaque cas individuel
Enfant Mère Famille
Effet de la
maladie Effet du traitement
Troubles de l’humeur
post partum
-« Blues » post partum 50 à 80 %
-Dépression post partum
-Psychose post partum
10 à 22 %
0.1 %
-Dépression post partum chez
l’adolescente 26 %