Dédicaces
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Dédicaces Je dédie cette thèse … A mes très chers parents : Pour votre amour, votre bienveillance, vos sacrifices et pour toutes ces longues années de soutiens. Acceptez chers parents ce travail comme signe de reconnaissance et de gratitude. Que le bon Dieu tout puissant vous accorde chers parents santé, bonheur et vie sereine par sa clémence et sa miséricorde. A mes très chères sœurs et mon très cher frère : Siham.. Ikram.. Wiam et Si Mohamed Merci d’avoir été près de moi, merci pour votre soutien, pour les moments de bonheur que nous avons partagé et c’est grâce à votre présence que nous avons pu faire face aux moments difficiles. Que le grand Dieu vous garde et vous éclaire votre chemin. A tous mes amis En souvenir de notre amitié et des moments agréables que nous avons passé ensemble. Remerciements A NOTRE MAITRE EST PRESIDENT DE THESE MONSIEUR BOUTAYEB FAWZI PROFESSEUR AGREGE DE TRAUMATOLOGIE ARTHOPEDIE Nous sommes honoré de vous avoir comme président du jury de notre thèse. Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de présider notre thèse. Veuillez trouver, cher maître, le témoignage de notre grande reconnaissance et de notre profond respect. A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE MADAME TIZNITI SIHAM PROFESSEUR AGREGEE DE RADIOLOGIE Nous vous sommes remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail. Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et avons trouvé au près de vous le conseiller et le guide qui nous a reçu en toute circonstance bienveillance. avec sympathie, sourire et Nous vous prions, cher maître, de trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et profonde gratitude. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR ELMRINI ABDELMAJID PROFESSEUR AGREGE DE TRAUMATOLOGIE ORTHPEDIE C’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre jury. Nous vous sommes très reconnaissant de l spontanéité et de l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail. Veuillez trouver, cher maître, le témoignage de notre grande reconnaissance et de notre profond respect. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR AFIFI MY ABDERRAHMAN PROFESSEUR AGREGE DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE C’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre jury. Nous vous sommes très reconnaissant de l spontanéité et de l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail. Veuillez trouver, cher maître, le témoignage de notre grande reconnaissance et de notre profond respect. Abréviations LCA : ligament croisé antérieur LCL : ligament collatéral latéral LCM : ligament collatéral médial LCP : ligament croisé postérieur 1 Sommaire Introduction …………………………………………………………………………………… 4 Première Partie : Rappels Fondamentaux I. Anatomie du genou ……………………………………………………….……….. 6 1. Les surfaces articulaires …………………………………………………… 6 2. Les moyens d’union ………………………………………………………… 9 3. La synoviale …………………………………………………………………… 11 4. Les éléments de stabilité du genou ……………………………………… 11 II. Les moyens d’imagerie du genou ……………………………………………… 12 1. L’IRM …………………………………………………………………………… 12 2. La place des autres moyens d’imagerie ………………………………… 19 Deuxième Partie : Matériel, Méthodes et Résultats I. Matériel et méthodes ……………………………………………………………… 23 II. Résultats …………………………………………………………………………….. 28 1. Les données épidémiologiques …………………………………………… 28 2. Les données cliniques ………………………………………………………. 29 3. Les données de l’IRM ……………………………………………………….. 32 3.1 Les lésions méniscales …………………………………….……… 32 3.2 Les lésions des ligaments croisés ……………………………… 33 3.3 Les lésions des ligaments collatéraux ………………………… 33 3.4 Les lésions osseuses ……………………………………………… 33 3.5 Autres ………………………………………………………………… 33 4. Le diagnostic retenu en IRM ……………………………………………… 34 5. Les données opératoires …………………………………………………… 35 6. L’évolution …………………………………………………………….……… 35 Troisième Partie : Discussion I. Les données épidémiologiques ………………………………………….……… 37 II. Les lésions méniscales …………………………………………………………… 37 1. L’incidence …………………………………………………………………… 37 2. Le mécanisme lésionnel …………………………………………………… 38 3. Description des lésions …………………………………………….……… 39 4. Les aspects en IRM ………………………………………………….……… 40 4.1 Classification IRM des fissures méniscales ……………..…… 40 4.2 Description IRM des fissures méniscales …………………… 42 4.3 Le kyste méniscal ………………………………………………… 46 4.4 La désinsertion ménisco-capsulaire ………………………… 46 5. Corrélation radio-chirurgicale …………………………………………… 47 6. Le ménisque opéré …………………………………………………….…… 48 2 III. Les lésions des ligaments croisés …………………………………………….…… 49 1. Les lésions du LCA ………………………………………………………… 49 1.1 L’incidence ………………………………………………………… 49 1.2 Mécanisme lésionnels …………………………………………… 49 1.3 Description des lésions …………………………………….…… 51 1.4 Aspects en IRM ……………………………………………….…… 51 1.5 Les lésions associées ………………………………………..…… 55 2. Les lésions du LCP ……………………………………………………….. 56 2.1 L’incidence ………………………………………………………… 56 2.2 Mécanismes lésionnels …………………………………..……… 56 2.3 Description des lésions ………………………………………… 57 2.4 Aspects en IRM …………………………………………………… 57 3. Corrélation radio-chirurgicale ………………………………….……… 58 4. Imagerie postopératoire ……………………………………………..…… 59 IV. Les lésions des ligaments collatéraux ……………………………………… 60 1. L’incidence …………………………………………………………………… 60 2. Mécanismes lésionnels …………………………………………………… 60 3. Descriptions des lésions ………………………………………………… 61 4. Aspects en IRM ……………………………………………………………… 61 5. Corrélation radio-chirurgicale …………………………………………. 63 V. Les lésions de l’appareil extenseur ………………………………………….. 63 1. Le tendon rotulien …………………………………………………………. 63 2. Le tendon quadricipital …………………………………………………… 64 3. les fractures de la rotule ………………………………………………… 64 4. Instabilité et luxation de la rotule ……………………………………… 64 V. Les lésions osseuses …………………………………………………………… 66 1. les arrachements osseux ………………………………………………… 66 2. Les contusions osseuses ………………………………………………… 66 Conclusion ………………………………………………………………………………… 68 Résumé ……………………………………………………………………………………… 69 Bibliographie ………………………………………………………………………………. 72 3 INTRODUCTION L’IRM du genou est l’IRM articulaire la plus demandée. La fréquence de la pathologie traumatique, ses performances proches de 95% de sensibilité et de spécificité pour l’exploration de la pathologie ménisco-ligamentaire, moyennant un examen non invasif, expliquent ce succès. L’étude suivante a pour objectif de préciser la place de l’IRM dans la pathologie de l’appareil locomoteur, particulièrement, dans les lésions méniscoligamentaires du genou, d’après l’expérience du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès avec la collaboration du service de traumatologie orthopédie du même CHU. Notre étude repose sur la comparaison entre les données radiologiques, représentées par l’IRM, et les données anatomiques, représentées par l’arthroscopie et la chirurgie à ciel ouvert du genou concernant les lésions ménisco-ligamentaires, afin d’approcher la sensibilité et la sensibilité de l’IRM dans notre contexte et approcher les causes d’erreurs diagnostiques. 4 PREMIÈRE PARTIE RAPPELS FONDAMENTAUX 5 I. ANATOMIE DU GENOU : Le genou est l’union du fémur au tibia et à la patella. Il est constitué de deux articulations : l’articulation fémoro-tibiale (bicondylaire) et l’articulation fémoropatellaire (trochléenne). Il possède une grande mobilité au dépend d’une stabilité médiocre du fait d’une mauvaise congruence entres les surfaces articulaires. L’existence d’un certain nombre de ligaments et de structures spéciales pallie à ce manque [1]. 1. Les surfaces articulaires : 1.1 L’extrémité inférieure du fémur : La surface articulaire présente : (figure1) • Une partie médiane antérieure, la trochlée, qui présente deux versants latéraux ou joues, convexes et inégales avec une joue latérale nettement plus développée que celle médiale. • Deux parties latérales postérieures, les surfaces condyliennes, qui prolongent en arrière les versants de la trochlée. • Le cartilage recouvrant cette surface articulaire est mince sur les bords, épais sur la gorge de la trochlée et la partie moyenne des condyles. 6 Fig1 : vue antérieure du genou après dissection du plan de la rotule. [2] 1.2 L’extrémité supérieure du tibia : Le plateau tibial, horizontal, présente deux surfaces articulaires : les cavités glénoïdes, répondants aux condyles du fémur, séparées par un espace interglénoïdien non articulaire, comportant les épines tibiales et les aires d’insertion des ligaments croisés (fig2). Le cartilage recouvrant les cavités glénoïdes est épais au centre, mince en périphérie. Fig2 : extrémité supérieure du tibia [2] 7 1.3 Les ménisques : 1.3.1 Morphologie : Au nombre de deux, ce sont des structures fibro-cartilagineuses à section triangulaire, interposées dans la portion périphérique des espaces fémoro-tibiaux. Leur surface supérieure est concave et reçoit le condyle fémoral correspondant. Leur surface inférieure est plate et repose sur le plateau tibial. (fig3) Chaque ménisque couvre approximativement les deux tiers de la surface articulaire du tibia. Globalement, la forme du ménisque interne correspond à un « C » ouvert, et celle du ménisque externe, plus fermé, correspond presque à un « O ». La largeur des ménisques diminue vers les cornes. Fig3 : ménisques articulaires du genou [2] 1.3.2 Insertions et attaches : Les attaches centrales s’effectuent sur la zone intercondylienne du tibia. L’attache antérieure, plus fragile, est doublée par une bandelette fibreuse qui unit les cornes antérieures des deux ménisques. Les attaches du ménisque externe s’insèrent respectivement en arrière du LCA et en avant de l’attache postérieure du ménisque interne. 8 Les fixations capsulaires diffèrent également pour les deux compartiments. Le ménisque interne est fermement fixé à la capsule articulaire, notamment au niveau d’un épaississement de la partie moyenne de celle-ci, le faisceau profond du ligament collatéral médial. Le ménisque externe, en revanche, est séparé focalement de la capsule articulaire par le tendon du muscle poplité. 1.4 La rotule : Elle répond à la trochlée fémorale. Les quatre cinquièmes supérieurs de sa face postérieure sont articulaires, la partie inférieure répond au ligament adipeux du genou. 2. Les moyens d’union : 2.1 La capsule articulaire : Elle englobe les articulations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire. Elle est mince sauf sur la face postérieure des condyles où elle forme les coques condyliennes. Un orifice fait communiquer la cavité articulaire avec la bourse séreuse du poplité au niveau du creux poplité. 2.2 Les ligaments : 2.2.1 Les ligaments croisés : Ce sont deux cordons fibreux courts très épais et solides situés dans l’espace intercondylien, formant le pivot central. Ils se croisent dans les deux plans et sont entourés par une tente synoviale. Ce sont donc des structures intra-articulaires mais extrasynoviales. (fig4) Le ligament croisé antérieur est formé de plusieurs faisceaux surtout individualisables dans la portion distale. Il s’insère sur la surface pré-spinale de plateau tibial, se dirige en haut, en arrière et en dehors, pour se terminer sur la face intercondylienne du condyle externe. 9 Le ligament croisé postérieur, plus épais et plus large, s’insère dans une dépression située au bord postérieur du tibia nettement en arrière du massif spinal, se dirige en haut, en avant et en dedans, pour se terminer sur la face intercondylienne du condyle interne. Il est deux fois plus robuste que le LCA. Fig4 : schéma montrant les ligaments croisés et les ligaments collatéraux [2] 2.2.2 Les ligaments antérieurs : La capsule est renforcée en avant par Les ligaments profonds qui épaississent la capsule et les tendons et expansions tendineuses des muscles voisins. 10 2.2.3 Les ligaments latéraux : Ils sont représentés par le ligament collatéral interne reliant le fémur au tibia et le ligament collatéral externe reliant le fémur au péroné, séparé du tendon du biceps par une bourse séreuse. (fig4) 3. La synoviale : La synoviale tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit le long de son insertion pour s’étendre jusqu’au pourtour du cartilage. Elle forme en arrière un repli qui entoure les ligaments croisés sans s’insinuer entre eux. 4. Les éléments de stabilité du genou : 4.1 Le système capsulo-ligamentaire : Ce système assure la stabilité du genou en contrôlant la laxité interne et externe dans le plan frontal, les tiroirs antérieurs et postérieurs dans le plan sagittal et les rotations internes et externes dans le plan horizontal. [3] En extension, tous les ligaments sont tendus et donc le genou est parfaitement stable. En flexion : • Le ligament croisé postérieur (LCP) reste tendu quelle que soit la position en rotation du genou. Il n’existe jamais de tiroir postérieur. • Le ligament collatéral médial (LCM) reste tendu. Il n’existe jamais de laxité interne. • Le ligament collatéral latéral (LCL) se détend. Il existe physiologiquement une laxité externe lorsque le genou fléchi. • Le ligament croisé antérieur (LCA) se détend légèrement. Il existe physiologiquement un léger tiroir antérieur en flexion. En flexion rotation externe du tibia : 11 • Le LCM se tend. • Le LCL se tend. • Le LCA augmente sa détente. En flexion rotation interne du tibia : • Le LCL augmente sa détente • Le LCA se met en tension. 4.2 Les ménisques : Loin d’être des structures vestigiales comme on le pensait autrefois, les ménisques ont un rôle fonctionnel important pour le genou. En augmentant la congruence des surfaces articulaires, ils permettent leur lubrification et leur nutrition et surtout participent à la stabilité dynamique de l’articulation lors des mouvements rotatoires du genou en flexion. Ils doublent pratiquement les surfaces de contact articulaire et ainsi participent à la transmission des forces compressives, à l’absorption des chocs et à la répartition des contraintes. De plus, de par de leur innervation périphérique, ils constituent une structure proprioceptive. II. Les moyens d’imagerie du genou : 1. L’IRM : 1.1 Appareillage : 1.1.1 L’aimant : Les aimants supraconducteurs de 0,5 à 2 T représentent actuellement les systèmes les plus répandus. Ces aimants cylindriques type corps entier sont polyvalents et produisent les champs les plus stables et les plus homogènes. Le principal avantage des hauts champs magnétiques (supérieur ou égal 1,5 T) est d’augmenter le rapport signal sur bruit (S/B), nécessaire pour l’étude spécialisée de 12 certaines articulations distales telles que le poignet, le coude, la cheville et le genou [4]. Fig5 : L’appareil IRM du service de radiologie du CHU Hassan II 1.1.2 Les bobines de gradient : La localisation spatiale du signal fait appel à des gradients de champ magnétique qui permettent le codage du signal dans l’espace et à un procédé mathématique (transformé de Fourier) qui décrypte ce signal codé pour en faire une image [5]. 1.1.3 L’antenne de réception : L’enregistrement du signal RMN repose sur la détection d’un signal électrique émit par un moment magnétique tournant dans une antenne radiofréquence de réception [6,7]. Le choix de l’antenne est dicté par la taille et la forme anatomique de l’élément étudié. Les antennes de surfaces sont de 3 types : les antennes cylindriques, les antennes plates et les antennes semi-enveloppantes. Les antennes cylindriques sont les plus adaptées au genou. 13 Fig6 : l’antenne de réception cylindrique du genou 1.2 Protocole d’examen : - Installation du patient : Le patient doit être installé confortablement dans une antenne spécifique, en extension ou en très légère flexion, de préférence en rotation externe de 10° afin de placer le ligament croisé antéro-externe dans le plan sagittal. L’antenne doit être la plus proche possible du centre de l’aimant. - Bilan de base : Les séquences : Dans la plus part des centres, l’IRM comporte quatre acquisitions : Une séquence d’écho de spin rapide (FSE ou TSE) en densité de proton ou en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse, dont l’intérêt est d’étudier l’os, les ménisques et les ligaments [8, 9,10]. Une séquence en écho de spin pondérée T1, avec suppression du signal de la graisse, pour étudier le cartilage. Des séquences additionnelles peuvent être utilisées selon les cas. Les plans de coupe [11] : Les coupes axiales sont réalisées dans le plan anatomique et comportent des coupes allant du tiers supérieur de la rotule en haut à la tubérosité tibiale antérieure en bas. 14 Les coupes sagittales sont perpendiculaires à la berge externe de la trochlée ou parallèles au plan du ligament croisé antéro-externe. Elles débordent légèrement les condyles médial et latéral. Les coupes coronales sont parallèles au plan bicondylien. Elles s’étendent de la rotule en avant au semi-membraneux en arrière. Les produits de contraste : L’injection intraveineuse de gadolinium n’est pas nécessaire pour l’étude de la pathologie ligamentaire et méniscale du genou. Elle n’est utilisée qu’en cas de pathologie tumorale ou inflammatoire. L'injection intra-articulaire de gadolinium dilué dans du sérum physiologique (au1/200 ou 1/250) peut être utilisée pour réaliser une arthro-IRM. Cette technique n'est encore utilisée que dans des protocoles de recherche et d'évaluation même si les résultats préliminaires sont encourageant surtout dans les récidives douloureuses après chirurgie méniscale [12]. Cette injection augmente beaucoup le coût et la durée de l'examen IRM et en fait une technique d'exploration agressive. 1.3 Avantages de l’IRM : On peut actuellement considérer l’IRM comme étant la méthode optimale d’exploration du genou. En effet, non invasive et atraumatique, elle représente un outil diagnostique inégalable en pathologie orthopédique grâce à son excellent contraste tissulaire. Vu aussi son caractère multiplanaire et multiparamétrique, l’IRM permet, en fonction des séquences utilisées, de privilégier la visualisation de telle ou telle lésion ou de telle ou telle structure. 1.4 Contre-indications : Il existe des contre-indications absolues à la réalisation de l’IRM qui sont la présence de clips vasculaires ferromagnétiques, surtout intra cérébraux, d’un stimulateur cardiaque (perturbations électromagnétiques source de déréglage ou de 15 déclenchement intempestifs) et la présence d’un corps étranger métallique dans une région à risque (orbite). La présence de prothèses ferromagnétiques (hanche, épaule, genou, vis, clous plaques), si l’intervention n’est pas récente, ne constitue pas de contre-indication à l’IRM ; tout au plus apparaissent des artéfacts plus ou moins importants si la prothèse se trouve au voisinage de la zone étudiée [13]. 1.5 Radio-anatomie normale : (fig7,8 et 9) [5] - Os et surfaces articulaires : La corticale osseuse régulière et bien limitée, a un signal noir et homogène quelle que soit la séquence utilisée. Elle présente un aspect de pseudo épaississement au niveau des plateaux tibiaux dû à l’épaississement des travées spongieux. L’os spongieux est hyperintense en T1 et de signal intermédiaire en T2. Cet hypersignal est dû à la présence de la moelle osseuse graisseuse. Le cartilage d’encroûtement a un signal variable selon les séquences utilisées. Ils apparaît en hypersignal sur les séquences de saturation en graisse et peuvent prendre un aspect bi- ou trilamellaire. - Ménisques : Les ménisques apparaissent en hyposignal et leur base richement vascularisée présente un hyposignal moins intense. La base du ménisque interne est accolée à la capsule et au LCM ou en est séparée par une mince couche graisseuse. La capsule articulaire envoie quelques expansions fibreuses vers les bords supérieur et inférieur de la base du ménisque externe entre lesquels passe le tendon du muscle poplité entouré de sa bourse. - Ligaments croisés : Le LCA a un aspect grêle, avec quelques fibres en hyposignal franc tendues entre ses deux insertions, visibles seulement sur une seule coupe le plus souvent. Par contre 16 on distingue deux faisceaux de fibres parallèles sur les coupes coronales [14]. Le signal global, intermédiaire et strié, serait dû à l’orientation des fibres. Le LCP apparaît en hyposignal homogène quelque soit la séquence et le plan de coupe. - Ligaments latéraux : Les ligaments sont en hyposignal sur toutes les séquences. Les différentes couches sont séparées par bandes en hypersignal correspondant aux interfaces synoviales et graisseuses. Le LCM est visualisé en sa totalité sur une seule coupe coronale, alors que le LCL est un peu oblique vers l’arrière et ne peut pas apparaître sur la même coupe en sa totalité. - Appareil extenseur : Le tendon quadricipital se présente sous forme d’une bande en hyposignal de 5 à 6 mm d’épaisseur. Il est en hyposignal homogène sur toutes les séquences entouré par l’hypersignal homogène de la graisse en T1. Le tendon rotulien apparaît sous forme d’une bande en hyposignal homogène et bien limité sur toutes les séquences. Les ailerons rotuliens sont bien analysés sur les coupes axiales sous la forme de fines bandes fibreuses en hyposignal parfois dédoublées. 17 Graisse supra patellaire Fémur Tendon quadricipital Rotule LCA Graisse infrapatellaire Tendon rotulien LCP Plateau tibiale Fig7: coupe sagittale médiane en FSE T2 (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) Vaste latéral Vaste médial Tractus iliotibial LCM LCA LCP Ménisque externe Ménisque interne Tractus iliotibial Plateau tibiale Jumeau externe Fig8: coupe coronale en DP (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) 18 Fémur Condyle interne Ménisque interne Plateau interne Tendon rotulien Fig9: coupe sagittale paramédiane interne en FSE T2 (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) 2. La place des autres moyens d’imagerie : 2.1 La radiographie standard : 2.1.1 Les incidences de base : Les incidences de base (face, profil, vue axiale de la rotule) ne varient pas que ce soit en pathologie chronique ou dans le cadre de l’urgence. Seules les conditions de réalisations changent (radiographie en charge pour la pathologie chronique, couchée pour la traumatologie). Des incidences complémentaires telle que les trois quarts seront faites en fonction du bilan initial [15]. L’analyse porte sur : • La trame osseuse : charge calcique, fracture, arrachement osseux... • L’épaisseur des interlignes fémoro-tibial et fémoro-patellaire. • L’axe fémoro-tibial (desaxation latérale ou antéropostérieure) 19 2.1.2 La goniométrie : Classiquement, l’incidence est faite en appuis bipodal, l’angle du pied au sol est défini de façon à ce que les rotules soient en zénith. Cet examen calcule les déviations axiales du membre inférieur. 2.1.3 Les radiographies dynamiques : Elles ont un intérêt dans le bilan des laxités ligamentaires, mais également pour savoir si une déformation arthrosique est réductible ou non. L’interprétation de ces radiographies n’est possible que si l’on fait des clichés comparatifs. C’est le différentiel mesuré qui est alors utilisé. 2.2 L’arthrographie et l’arthroscanner : L’arthrographie a depuis longtemps démontré sa fiabilité pour le diagnostic des différentes lésions méniscales (fissure, « anse de seau », désinsertion capsuloméniscale) (fiabilité : 83 à 94 %) [16], mais elle est actuellement détrônée par l’IRM. Elle ne se conçoit actuellement que couplée au scanner (arthroscanner) dont les seules indications actuelles unanimement reconnues sont l’exploration des ménisques opérés pour lesquels l’IRM n’est pas fiable [17], et l’analyse des cartilages d’encroûtement, que ce soit au niveau de l’articulation fémoropatellaire ou fémorotibiale et la mise en évidence des corps étrangers intra-articulaires. 2.3 Le scanner : C’est la meilleure technique d’analyse de l’os cortical et de l’os trabéculaire. Ses indications sont néanmoins assez limitées au niveau du genou par rapport à d’autres articulations. Les deux principales indications sont les macrofractures et l’analyse de l’articulation fémoropatellaire. 2.4 L’échographie : Les échographes de nouvelle génération, beaucoup plus performants, utilisant notamment des sondes de haute fréquence (9 à 13 MHz) sont à l’origine d’un retour en force de l’échographie des parties molles. Nul ne peut à l’heure actuelle nier la 20 place de première intention qui doit être réservée à cette technique dans l’exploration des lésions musculaires et des gros tendons superficiels : tendons rotulien, quadricipital et ischiojambiers [18]. Les épanchements articulaires (hydarthrose ou hémarthrose) sont très bien vus en échographie qui permet de guider une ponction diagnostique ou thérapeutique [19]. La fiabilité de l’échographie pour les lésions méniscales, très diversement appréciée dans la littérature, ne paraît actuellement pas satisfaisante. 2.5 L’arthroscopie : La place de l'arthroscopie a été mieux précisée par l'ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale) à la suite de la "Conférence de Consensus" du 7 octobre 1994. C’est un geste thérapeutique et beaucoup plus rarement à visée diagnostique. En effet, dans la majorité des cas, l'examen clinique et les examens complémentaires modernes (radiographies, scanner, IRM…) permettent de faire le diagnostic, et le recours à l'arthroscopie diagnostique n'est indiqué que si leurs renseignements sont insuffisants. L'arthroscopie permet de regarder : la cavité articulaire, les ménisques (interne et externe), les cartilages, la membrane synoviale et les ligaments croisés [20]. 21 DEUXIÈME PARTIE Matériel, Méthodes et Résultats 22 I. Matériel et méthodes : Notre série comporte 19 cas colligés au service de traumatologie et orthopédie du CHU Hassan II de Fès, sur une période de 3 ans (Octobre 2003 à Septembre 2006). Les critères principaux d’inclusion des patients sont : • Une pathologie mécanique non dégénérative du genou. Pour cela, nous avons exploité seulement les dossiers de patients dont l’âge est inférieur à 55 ans • Une exploration par IRM du genou, avec relecture de tous les dossiers par un lecteur expérimenté pour une corrélation postérieure radio-chirurgicale. • Une prise en charge chirurgicale de tous les patients sous arthroscopie ou par chirurgie à ciel ouvert. Les interventions ont été réalisées par trois chirurgiens différents. La fiche d’exploitation adoptée dans notre étude est jointe ci-après. 23 FICHE D’EXPLOITATION Données administratives : -Nom Prénom : NE : -Age : Date d’entrée : -Sexe : M □ F □ Année : ATCD: • activité sportive : Non □ Oui □ laquelle ? • traumatisme ancien : • chirurgie du genou : • pathologie non traumatique du genou : • autre : Délais de réalisation de l’IRM : Circonstances du traumatisme : AVP □ Accident de travail □ Accident de sport □ Chute □ Autre : Type du traumatisme : Macro traumatisme □ Micro traumatisme répétés □ Signes fonctionnels : Douleur □ Blocage □ Instabilités : Déboîtement □ Dérobement □ Impression de dérangement interne □ Bruits articulaires □ Autres 24 Examen : Le morphotype : normoaxé □ La mobilité active : anormal D+ □ □ D- □ -La mobilité passive : D+ □ D- □ La marche : normale □ boiterie □ L’amyotrophie du quadriceps □ Epanchement □ Points douloureux □ Testing : - S. du rabot - S. de Mac Murray □ - test de Lachman Trillât □ - Cri méniscal □ - S. de Cabot □ - Ressauts □ Radiographie standard ; IRM : Atteinte osseuse : - Fracture □ - foyer d’hypersignal T2 □ - - Enfoncement d’un plateau tibial □ - Subluxation de la rotule □ - Autres 25 Atteinte méniscale : Ménisque interne Ménisque externe Intacts Anomalie de signal grade I □ grade II □ grade III □ grade I □ grade II □ grade III □ localisation -corne ant □ -segment moy □ -corne ant □ -corne post □ anse de seau signes Oui □ -segment moy □ -corne post □ Non □ Oui □ Non □ du Présents □ Absents □ Présents □ Absents □ Présents □ Absents □ Présents □ Absents □ méniscose Kystes méniscaux ménisque discoïde □ □ Déplacement externe Autre Atteinte des ligaments croisés : LCA Intact Rupture LCP □ □ □ □ Anomalie de signal Anomalie de forme 26 Lésions des ligaments collatéraux : LCM Intact LCL □ □ Entorse perte de la continuité □ perte de la continuité □ Signes en faveur hypersignal T2 □ hypersignal T2 □ infiltration de la graisse □ infiltration de la graisse □ Lésions de l’appareil extenseur : -anomalie de signal du tenson quadricipital : -anomalie de signal du ligament patellaire : -Fracture de la patella : Non □ Oui □ Non □ Non □ Oui □ Oui □ Cavité articulaire : -épanchement intra articulaire □ -corps étranger □ -autres : Autres anomalies : Diagnostic retenu en imagerie Diagnostic retenu en per-opératoire ou pendant l’arthroscopie 27 II. Résultats : Les résultats de l’étude comportent des données épidémiologiques, cliniques et radiologiques. Les résultats sont représentés sous forme de tableaux et illustrés par des graphiques pour faciliter leur l’analyse. 1. Les données épidémiologiques : 1.1 L’âge : Dans notre série, l’âge des patients varie entre 22 ans et 54 ans avec un pic de fréquence entre 21 et 30 ans. Age en années Nombre Pourcentage 21-30 31-40 41-50 50 - 55 Total 8 6 4 1 19 42% 32% 21% 5% 100% Tableau 1 : Répartition selon l’âge des patients Graphique I-1: Répartition selon l'âge 8 7 6 5 4 3 2 1 0 21- 30 31- 40 41- 50 >50 28 1.2 Le sexe : Notre série comporte 74% d’hommes pour seulement 26% de femmes. Nombre de cas Pourcentage Hommes 14 74% Femmes 5 26% Total 19 100% Tableau 2 : Répartition selon le sexe Graphique I-2 : Répartition selon le sexe 26,30% hommes femmes 73,70% 2. Les données cliniques : 2.1 Les circonstances du traumatisme : Elles sont représentées dans notre série par les accidents de sport et les accidents de la voie publique. Le sport responsable des lésions du genou dans notre série est le football pratiqué par des joueurs amateurs. Dans 21% des cas, les patients ne rapportent pas de notion de traumatisme notable. Dans 26% des cas, il n’est pas précisé dans le dossier les circonstances cliniques. 29 Graphique I-3: pourcentage des patients en fonction des circonstances du traumatisme Non précisé 26% Absence de traumatisme 21% Accident de sport 21% Autres 16% AVP 11% Chute Accident de travail 5% 0% 2.2 Les signes fonctionnels : La douleur est le motif de consultation le plus fréquent, rapporté dans 47% des cas. L’instabilité vient en deuxième position avec un pourcentage de 20%. Le blocage articulaire représente 17% des signes fonctionnels. Enfin, moins fréquemment, d’autres signes fonctionnels sont rapportés à type d’impression de dérangement interne et de perception de bruits articulaires. Graphique II-1: Le pourcentage des signes fonctionnels rapportés D ouleur 6% 10% I ns tabili té 47% 17% 20% Bl oc age i mpres s ion de dérangement i nterne Brui ts arti c ulai res 30 2.3 Les signes physiques : L’examen physique a recherché les éléments suivants : • Le syndrome méniscal : recherché par le « cri » méniscal, le signe de Cabot et le signe de Mac Murray. • La laxité antéro-postérieure par le signe de Lachman, les tiroirs antérieur et postérieur et les ressauts. • La laxité périphérique. • Le syndrome rotulien par la recherche d’une douleur à la palpation des surfaces articulaires rotuliennes et le signe du rabot. Dans notre série, l’examen clinique est dominé par le syndrome méniscal qui est présent chez 12 patients, suivi par un test de Lachman positif qui est objectivé chez 7 patients. Les deux signes sont associés chez 4 patients. Le signe du rabot n’a été retrouvé dans aucun cas. La laxité périphérique est présente chez 3 patients. Une boiterie est retrouvée chez 5 patients. L’épanchement articulaire est largement répandu chez nos patients, il est objectivé chez 10 patients. 31 Graphique II-2: La répartition des signes physiques 12 12 10 10 8 8 7 6 5 4 3 2 0 Syndrome méniscal Epanchement Points douleureux Signe de Lachman Boiterie Laxité périphérique 3. les données de l’IRM : L’interprétation des images IRM porte sur l’os, les surfaces articulaires, la cavité articulaire à la recherche d’un épanchement, les ménisques, le pivot central, les ligaments collatéraux et enfin, les parties molles péri-articulaires. 3.1 Les lésions méniscales : Ce sont les atteintes les plus fréquemment retrouvées, présentes chez 16 patients, dont 8 présentent une atteinte des deux ménisques à la fois. Les lésions du ménisque interne sont au nombre de 12 et sont représentées par les fissures et les lésions en anse de seau. La partie la plus fréquemment atteinte est la corne postérieure. Les lésions du ménisque externe sont en nombre de 11. La lésion dominante est la fissure et la partie la plus touchée est la corne antérieure suivie du segment moyen. Une seule lésion en anse de seau est retrouvée. Deux cas de ménisque discoïde ont été retrouvés. 32 3.2 Les lésions des ligaments croisés : Les lésions du ligament croisé antérieur sont retrouvées chez 32% de nos patients (6 patients). Des signes de rupture complète sont retrouvés chez 5 patients. Par ailleurs, nous n’avons retrouvé aucune lésion du ligament croisé postérieur. 3.3 Les lésions des ligaments collatéraux : 4 cas de lésions du ligament collatéral médial ont été retrouvés. Ils sont représentés par un hypersignal du ligament et une infiltration de la graisse autour. Aucun cas de perte de continuité n’a été retrouvé. Un seul cas de lésion du ligament collatéral latéral est retrouvé. Il correspond à une perte de la continuité du ligament avec hypersignal et infiltration de la graisse. 3.4 Les lésions osseuses : Nous avons mis en évidence des plages d’hypersignal T2 de la moelle osseuse du plateau tibial et des condyles fémoraux dans deux cas, et d’une rotule subluxée dans 4 cas. 3.5 Autres : Un épanchement articulaire était présent dans 58% de l’ensemble des patients de notre série. On a noté un seul cas d’infiltration oedémateuse des parties molles. 33 4. Le diagnostic retenu en imagerie : Lésions Atteinte méniscale Nombre Ménisque interne : 12 cas Ménisque externe : 11 cas Corne antérieure 6 cas Segment moyen 8 cas Corne postérieure 11 cas Grade de la fissure GI : 0 méniscale GII : 5 cas GIII : 14 cas Anse de seau 5 cas Ménisque discoïde 2 cas LCA Lésion incomplète : 1 cas Lésion complète : 5 cas LCP Aucun cas LCL Entorse : 1 cas LCM Entorse : 4 cas Subluxation de la rotule 4 cas Epanchement intra articulaire 10 cas Kyste poplité 1 cas 34 5. Les données opératoires : La majorité des interventions ont étaient réalisées sous arthroscopie. Il y a eu 5 ligamentoplasties du LCA du type Kenneth-Jones, dont 2 réalisées sous arthroscopie et 3 sous ciel ouvert. 16 méniscotomies ont été réalisées, dont 11 sous arthroscopie. Les interventions ont consistés en des résections méniscales partielles. On a eu deux cas de discordance entre les données de l’IRM et ceux de la chirurgie, dans les deux cas on a retrouvé lors de la chirurgie des lésions en anse de seau qui n’ont pas été révélées par l’IRM. Un de ces deux cas a été opéré 3 mois après la réalisation de l’imagerie. Aucun cas d’entorse de ligament collatéral n’a nécessité un traitement chirurgical. Dans un cas, la chirurgie a révélé un plicas synovial passé inaperçu en IRM. Dans un autre cas discordant, une chondrite retrouvée lors de la chirurgie était ignorée par l’IRM. 6. L’évolution : Aucun dossier clinique ne comporte le suivi des patients en post-opératoire. 35 TROISIÈME PARTIE DISCUSSION 36 I. Les données épidémiologiques : 1. L’âge : Le jeune âge de nos patients est expliqué par notre critère de sélection (patients âgés de moins de 55 ans), dont le but était d’éliminer les lésions dégénératives afin de s’intéresser uniquement aux lésions d’origine traumatiques. Inversement, les lésions traumatiques du genou sont l’apanage du sujet jeune. 2. Le sexe : Le sexe masculin est dominant aussi bien dans la littérature que dans notre série, du fait de la prédominance des traumatismes sportifs. 3. La cause du traumatisme : La cause la plus fréquente des lésions traumatiques du genou est représentée par les accidents de sport. Les sports les plus pourvoyeurs de lésions des structures du genou sont le football, le ski et les sports collectifs dits de contact où il y a un conflit corporel entre les joueurs. II. Les lésions méniscales : 1. L’incidence : Dans notre série, 89,5 % des patients présentent des atteintes méniscales, avec une prédominance des lésions du ménisque interne à 71%. Les lésions les plus fréquemment retrouvées sont les fissures de la corne postérieure du ménisque interne et de la corne antérieure et du segment moyen du ménisque externe. La lésion dite en anse de seau est retrouvée chez 30% des patients. 37 2. Le mécanisme lésionnel : Le mécanisme resposable peut être une torsion, du même type que celle qui provoque des lésions ligamentaires du genou, soit en valgus rotation externe, (schéma1) soit en varus rotation interne. Un traumatisme minime peut aussi provoquer ce pincement et cette déchirure, comme le relèvement d’un accroupissement prolongé. Le ménisque se pince dans ces cas entre le condyle fémoral et le plateau tibial et il peut s’en suivre une déchirure verticale ou oblique. Cette déchirure peut par la suite évoluer et se prolonger vers l’avant et/ou l’arrière, pouvant parfois séparer une languette générant une lésion en « anse de seau ». Schéma1 : mécanisme en flexion valgus rotation externe appliqué à un genou en flexion lors du ski Il existe une variante anatomique qui constitue un facteur de risque de lésions méniscales : le ménisque discoïde, retrouvé chez deux de nos patients. Il s’agit d’un ménisque anormalement large, ayant une épaisseur d’au moins 2mm de plus que le ménisque opposé et une largeur de plus de 15mm pour une normale d’environ 8mm. On distingue deux types : les ménisques ronds (schéma2) et les ménisques épaissis mais qui gardent leur forme habituelle en croissant (schéma3). 38 Schéma2 : un ménisque discoïde rond. Schéma3 : un ménisque avec mégacorne postérieur. 3. Description des lésions méniscales : - La lésion verticale longitudinale (schéma4): Cette lésion traverse le ménisque dans son épaisseur et s’étend de l’arrière vers avant. Elle est le plus souvent transfixiante. Sa forme majeure est représentée par « l’anse de seau » qui peut se luxer en dedans vers l’échancrure inter-condylienne. Schéma4 : Lésion verticale longitudinale. - La lésion verticale radiale (schéma5) : cette lésion correspond à une déchirure du ménisque dans toute son épaisseur et s’étend du bord libre du ménisque vers le mur méniscal. Elle est localisée en principe à un segment méniscal et devient verticale oblique quand elle s’étend dans la surface méniscal pour atteindre le segment adjacent. 39 Schéma5 : Lésion verticale radiale. - La Lésion horizontale (schéma6) : il s’agit d’une lésion en clivage qui sépare le ménisque dans son épaisseur en deux feuillets ou plus. Elle est le plus souvent d’origine dégénérative que traumatique. Schéma6 : Lésion horizontale Il existe une grande variété de lésions qui sont des combinaisons plus ou moins complexes de ces lésions de base. 4. Les aspects en IRM : 4.1 Classification IRM des lésions méniscales : Les signaux intraméniscaux sont classés par Crues et Stoller en trois grades [21,22] : (schéma7) - Le grade I correspond à un hypersignal punctiforme ou nodulaire, unique ou multiple, mais ne s’étendant pas aux surfaces articulaires du ménisque. - Le grade II est un hypersignal linéaire intraméniscal n’atteignant pas la surface articulaire mais pouvant se prolonger vers la région d’insertion ménisco-capsulaire. 40 Les grades I et II sont généralement asymptomatiques et peuvent se voir à tous les âges. - Le grade III correspond à un hypersignal linéaire étendu à au moins une des deux surfaces articulaires méniscales. Il peut s’agir d’une lésion linéaire simple ou de morphologie complexe avec des traits de refend. Seule ce type de lésions est considéré comme une fissure. Schéma7 : Classification IRM des lésions méniscales. Grade I : hypersignal nodulaire ou punctiforme intraméniscal. Grade II : hypersignal linéaire intraméniscal. Grade III : hypersignal linéaire ou irrégulier étendu à au moins une surface méniscale (1 : horizontal ; 2 : oblique ; 3 : vertical ; 4 : complexes). Mesgarzadeh a décrit une classification en sept grades précisés selon des critères morphologiques ou de signal complémentaires. 1 : hypersignal punctiforme ou nodulaire, unique ou multiple, intraméniscal (gradeI) 2 : hypersignal linéaire plus ou moins étendu à la capsule articulaire, respectant la surface articulaire (grade II) Hypersignal linéaire étendu à au moins une surface articulaire (grade III) associé à : 41 3 : …une section méniscale de petite taille (ménisque court) 4 : …une amputation du bord libre en pan coupé (ménisque court tronqué) 5 :… sans autres anomalies. 6 :… une atteinte des deux surfaces articulaires 7 :…des hypersignaux linéaires irréguliers extensifs, quels que soient leurs rapports avec les surfaces articulaires (lésions comminutive). 4.2 Description IRM des fissures méniscales : 4.2.1 la fissure simple : Le diagnostic d’une fissure méniscale en IRM ne doit être retenu que si la lésion est visible sur plus de 2 coupes successives. Il est parfois difficile de faire la distinction entre une lésion grade II et grade III (fig10 et11), mais si l'hypersignal n'atteint pas de façon évidente la surface articulaire du ménisque, il faut le considérer de grade II. Seuls les grades III certains, non équivoques, doivent donc être retenus pathologiques [23]. 42 Fig10 : une fissure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne. (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès ) Il convient de rechercher des anomalies de la morphologie méniscale qui sont des arguments supplémentaires en faveur de la déchirure [24,25]. On retient le décroché du contour méniscal, sous forme d’une encoche focale de la surface articulaire méniscale, signe augmentant la valeur diagnostique d'un hypersignal et parfois la seule anomalie visible dans certaines fissures, et l’amincissement localisé du ménisque. Il faut préciser également les caractéristiques du trait fissuraire : longitudinal, horizontal, radial ; complet ou incomplet selon que le trait clive totalement ou partiellement le ménisque. 43 Fig11: fissure oblique radiale de la corne postérieure du MI MI (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) Il existe certaines images pièges qui peuvent simuler des fissures [26], dont on citera les deux principale à connaître : - il existe un ligament transverse antérieur qui relie la corne antérieure du ménisque externe à la corne antérieure du ménisque interne. Sa prévalence et de l’ordre de 50% à 60%. Sur les coupes sagittales, il peut simuler une fissure oblique de la corne antérieure du ménisque interne. - Le ligament méniscofémoral, représenté par le ligament de Wrisberg le plus souvent, génère sur les coupes sagittales une bande en hypersignal entre lui et la corne postérieure du ménisque externe, pouvant simuler une fissure oblique [27]. 4.2.1 La lésion en anse de seau : [28, 29, 30] C’est une fissure verticale longitudinale transfixiante. Le diagnostic est évident devant cette bandelette luxée dans l’échancrure. Le ménisque en place présente ainsi une diminution de son diamètre par amputation de son bord libre. La lésion intéresse le plus souvent le ménisque interne. Cette lésion en « anse de seau » présente un caractère mobile patent puisque le segment méniscal est déplacé dans 44 l’échancrure inter-condylienne (fig12). Sur les images sagittales cette anse de seau donne un aspect dit en double LCP (fig13)]. Fig12 : languette méniscale interne luxée dans l’échancrure intercondylienne (flèche) associée à une fissure oblique du moignon restant (tête de flèche) (Image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) Fig13 : aspect en double LCP (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) 45 4.3 Le kyste méniscal : (fig14) [31, 32] Les kystes méniscaux sont volontiers associés aux fissures méniscales horizontales. Ces kystes sont probablement alimentés en liquide synovial à travers la fissure lors de la mobilisation du genou. Il s’agit de formations kystiques à la périphérie du ménisque, bien visibles en IRM en hyposignal T1 et hypersignal en densité de proton et pondération T2. Ils peuvent rompre le plan capsuloligamentaire collatéral et migrer à distance de l’interligne. De même, les kystes de la corne antérieure du ménisque externe sont volontiers développés dans la graisse de Hoffa. Fig14 : Kyste de la corne antérieure du ménisque interne 4.4 La désinsertion ménisco-capsulaire : Il s’agit d’une rupture de l’attache capsulaire de la périphérie méniscale. Les signes en faveur sont [33]: - Une interposition de liquide entre ménisque et capsule. 46 - Un décalage du ménisque vers l’avant supérieur à 5 mm par rapport au bord postérieur du plateau tibial. - L’irrégularité de la périphérie du ménisque. Il existe deux pièges pouvant poser à tort le diagnostic d’une désinsertion capsuloméniscale : - Une insertion capsulaire richement vascularisée et donc hyperintense T2 peut évoquer une désinsertion ménisco-capsulaire. - La bourse du ligament poplité forme une image linéaire verticale oblique en hypersignal au niveau de la corne postérieure du ménisque externe et peut simuler une désinsertion périphérique ou une fissure verticale. Cette image dépasse les limites du ménisque, ce qui permet de la reconnaître sur deux ou trois coupes adjacentes. Par ailleurs, elle présente un trajet oblique de haut en bas et d’avant en arrière, inhabituel pour une fissure. - La lame graisseuse qui sépare le ligament collatéral médial de la périphérie du ménisque peut simuler une désinsertion sue les coupes frontales en pondération T1. - une bourse présente dans environ 90% des cas sépare la périphérie du ménisque du ligament latéral interne ; la présence da liquide dans cette bourse peut également simuler une désinsertion ménisco-capsulaire. 5. Corrélation radio-chirurgicale : La sensibilité de l'IRM est en moyenne de 90 % (82 à 97 %) et sa spécificité de 57 à 98 % dans la littérature [34, 35, 36]. Il existe donc environ 10 % de discordance entre IRM et données chirurgicales, parmi lesquelles 40 % sont inévitables (y compris rétrospectivement). Ce sont les faux positifs et faux négatifs de l’IRM, dont 40 % 47 sont liés à des aspects équivoques et difficiles, et 20 % sont des erreurs d'interprétation, sur pièges anatomiques notamment. Dans notre série : Sur 16 ménisques opérés on trouve une concordance entre les donnés de l’IRM et les donnés de la chirurgie, sauf pour deux cas où l’IRM ne révèle pas certains lésion retrouvées en per-opératoire. - Premier cas : une fissure de la corne postérieure du ménisque interne a été diagnostiquée en IRM. La chirurgie réalisée sous mini arthrotomie retrouve une fracture de la corne postérieure du ménisque interne ainsi qu’une lésion en anse de seau, passée inaperçu à l’imagerie. - Deuxième cas : c’est une lésion grade III du segment moyen du ménisque externe avec rupture du LCA. Lors de la chirurgie réalisée sous arthroscopie, on découvre une lésion du ménisque externe en anse de seau ainsi qu’une rupture du LCA. Chez ce patient la discordance pourra être expliqué par le fait que le patient s’est fait opéré 3 mois après la réalisation de l’IRM. 6. Le ménisque opéré : Les variations postopératoires de forme et de signal rendent difficile l'interprétation des images : une méniscectomie partielle détermine un signal hétérogène, des contours irréguliers, de même qu'une amputation méniscale dont l'importance diminue proportionnellement la fiabilité de l'IRM. Un hypersignal de type fissuraire peut persister malgré la méniscectomie, correspondant soit à un petit reliquat fissuraire stable laissé volontairement en place, soit à une résection insuffisante [37]. Un geste de suture méniscale provoque également un hypersignal 48 linéaire difficile à attribuer plus à une récidive de fissure qu'à un reliquat fissuraire [38]. L'arthro-IRM pourrait améliorer la fiabilité diagnostique mais sa place face à l'arthrographie ou à l'arthroscanner reste néanmoins à établir. III. Les lésions des ligaments croisés : 1. Les lésions du LCA : 1.1 L’incidence : La rupture du LCA est la lésion ligamentaire la plus fréquemment rencontrée, isolée ou associé à d’autres lésions ligamentaires. Dans notre série, 6 patients présentent une atteinte du LCA, soit 32% des patients, dont 83% présentent une rupture compète du ligament. On note l’association de lésion du LCA avec fissure méniscale dans 83% des cas. L’association de rupture du LCA avec entorse des ligaments collatéraux se voit dans 33% des cas de notre série. 1.2 Mécanismes lésionnels : Les lésions ligamentaires sont dues le plus souvent à des traumatismes indirects. La rupture du LCA est le plus souvent consécutive à un mécanisme de rotation externe, flexion et valgus forcé. La rotation externe cause une avancée du plateau interne et est freinée en premier lieu par le ligament collatéral latéral et ensuite par le LCA. L’association du valgus et de la rotation externe étire le LCL et rompe le LCA (schéma8). L'instabilité produite provoque fréquemment des ruptures des ménisques. Ainsi, la rupture du LCA est fréquemment associée à une lésion du LCM et d’un ménisque, qu’il faudra systématiquement rechercher en IRM. 49 Schéma8 : Mécanisme en flexion valgus genou bloqué dans un sport de contact La rotation interne, c'est à dire le mouvement du tibia ou de la pointe du pied vers l'intérieur, provoque dans le genou une avancée du plateau tibial externe et la rétrocession du plateau interne (schéma9). Le premier élément qui s'oppose à l'avancée du plateau externe est le ligament croisé antérieur (LCA) et avec ce genre de mécanismes, naissent fréquemment des lésions isolées de LCA. Schéma9 : Flexion varus rotation interne avec pied collé au sol. 50 1.3 Description des lésions : La rupture du LCA existe sous différentes formes : - La rupture intraligamentaire : C’est la forme la plus courante (60 à 80 %). Située en plein corps du ligament, elle est parfois intrasynoviale, permettant alors à la portion distale du LCA, encore vascularisée, de s'accoler au LCP (cicatrisation en nourrice de A Trillat). - La rupture au voisinage de l'insertion fémorale : Elle est moins fréquente; il s'agit soit d'une avulsion avec arrachement osseux le plus souvent, soit d'une rupture proche de l'insertion. - La rupture au voisinage de l'insertion tibiale : Encore moins fréquente chez l'adulte, elle se présente surtout sous forme d'un arrachement de l'épine tibiale. Cette localisation est l'apanage de l'enfant. 1.4 Aspects en IRM : [39, 40] 1.4.1 La rupture complète : Signes directs : Les modifications de morphologie et de trajet sont les plus évocatrices. Les contours ligamentaires sont irréguliers, ondulés, flous, mal limités. La rupture siège le plus souvent dans la portion proximale du ligament qui s’horizontalise (fig15) et parfois s’accole au LCP (prise en nourrice). La verticalisation du ligament est observée en cas de désinsertion basse, rare mais très spécifique. 51 Fig15 : coupe sagittale montrant l’horizontalisation du LCA (flèche) et la non visualisation de son insertion fémorale (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès). Les modifications de signal rendent compte de l’hématome ligamentaire et de la réaction inflammatoire. Il peut s’agir d’un hypersignal intraligamentaire focal ou diffus, modéré en T1 et en densité de protons, plus intense en T2 mais restant non liquidien. L’importance des phénomènes oedémato-hémorragiques conditionne l’appréciation d’une discontinuité des fibres et la visibilité du ligament, qui peut disparaître dans une pseudomasse nuageuse en hypersignal de l’échancrure, pathognomonique de la rupture [41]. La non visualisation du LCA dans les trois plans (fig16), son horizontalisation, ou la présence d’une solution de la continuité sont les trois signes les plus évocateurs, avec une valeur prédictive positive de 100%. Dans notre série : Chez les cinq cas où la rupture est compète, on note : • La modification de la morphologie du ligament sous forme d’une horizontalisation du LCA, objectivée dans 3 cas. 52 • Les modifications du signal sont aussi présentes chez 3 patients, sous forme d’hypersignal T2 intraligamentaire. • Dans un seul cas, on a noté une non-visualisation du ligament. Fig16 : Absence du LCA (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) Signes indirects : Ils sont nombreux, peu sensibles et semblent être très spécifiques et aider à augmenter la confiance diagnostique dans les cas difficiles. Nous citerons les résultats de l’étude de Gentilli [42], ce sont : - les anomalies d’orientation du LCA avec un angle inférieur à 45° par rapport au plateau tibial (Se 90%, Sp 97%) et supérieur à 15° par rapport à la ligne intercondylienne de Blumensaat (Se 89%, Sp 100%) [43]. - l’association d’une contusion osseuse ou d’une fracture ostéochondrale, qui serait un signe peu sensible 50% mais très spécifique, proche de 100%. Elle concerne surtout le tableau tibial latéral [44]. - Un angle de LCP supérieur à 107° aurait une sensibilité de 52% et une spécificité de 94% [45]. L’aspect détendu et courbé du LCP est un signe indirect du tiroir antérieur. 53 - le déplacement postérieur du ménisque latéral de plus de 3,5mm et son non recouvrement [42]. - Le tiroir antérieur de plus de 5 à 7mm par rapport à l’axe vertical passant par le bord postérieur du plateau tibial externe [46]. 1.4.2 La rupture partielle : [47] Le LCA est composé de deux contingents principaux fonctionnellement différents, postéro-externe et antéro-interne. Ce dernier est habituellement le premier à céder et peut être le seul. Plus rarement, les traumatismes en hyperextension et rotation interne provoquent la rupture isolée du contingent postéro-externe à son insertion fémorale. En cas de rupture partielle, l'examen clinique est souvent mis en défaut, aboutissant à un diagnostic le plus souvent erroné de lésion méniscale. L'IRM est normale dans la moitié des cas. Il faut rechercher des modifications du LCA à type d'hypersignaux discrets, de contours flous, mal limités, ondulés, d'épaississement ou amincissement avec persistance de fibres continues et d'orientation normale en coupes sagittales. La non visualisation du LCA dans un seul plan ou la présence d'une masse hétérogène postéro-latérale doivent également soulever le diagnostic. L'absence de signes indirects d'instabilité (absence de translation tibiale antérieure) est une condition du diagnostic qui reste difficile à porter sur l'IRM, la discontinuité étant souvent masquée par l'œdème. En outre, le diagnostic différentiel est parfois difficile avec une dégénérescence myxoïde se présentant sous forme d'un hypersignal localisé. L'IRM est un examen non dynamique, il ne peut donc pas apprécier la valeur mécanique d'un ligament qui ne comporte pas de signes de rupture franche. Le diagnostic définitif de rupture 54 partielle revient donc à l'arthroscopie. L'évolution spontanée se fait, soit vers la guérison, soit vers la rupture complète. Dans notre série on a retrouvé un seul cas de lésion partielle du LCA où ce dernier parait de contours flou mal limités et aminci. 1.5 Les lésions associées : Les lésions chondrales sont fréquentes et intéressent le condyle fémoral interne deux fois sur trois. Les déchirures méniscales sont un critère d'instabilité. Fréquentes (60 à 70% des cas selon Cannon [48]), le trait est volontiers vertical et périphérique ou à type de désinsertion méniscocapsulaire. Elles sont corrélées avec les échecs de la ligamentoplastie et favorisent les lésions chondrales, notamment pour le compartiment interne. L'atteinte des ligaments collatéraux est un critère d'instabilité important pour la prise en charge, mais qui reste souvent difficile à établir précisément en IRM. Le ligament collatéral médial est le plus fréquemment lésé, éventuellement associé à une atteinte du ménisque interne, réalisant ainsi la classique triade antéro-interne. L'atteinte du ligament collatéral latéral est rare, survenant dans des traumatismes importants et doit faire rechercher une lésion du poplité. Dans notre série : - Un patient présente une rupture complète du LCA associé à une entorse du LCL et du LCM ainsi qu’à une lésion de ménisque interne. - 4 patients avec une rupture du LCA ont présenté des fissures du ménisque interne. 55 - Chez un patient on a objectivé la présence d’une atteinte chondrale en peropératoire. 2. LES LÉSIONS DU LCP : 2.1 L’incidence : La rupture du LCP est nettement moins fréquente que celle du LCA. Sa constitution en particulier l’homogénéité et l’épaisseur de ses fibres expliquent qu’un traumatisme violent soit nécessaire à sa rupture. Selon Simonsem et al., Il y aurait une rupture de LCP pour cinq ruptures de LCA, cependant, l’incidence des lésions du LCP rapportée dans la littérature est variable. L’étude la plus ancienne est celle d’O’Donoghue en 1955 qui retrouve sur l’ensemble des ruptures ligamentaires du genou 11% de lésions du LCP. Ce taux ainsi que l’étiologie de la rupture diffère selon que l’on considère une population générale ou sportive. Dans notre série on n’a objectivé aucune lésion du LCP. 2.2 Mécanismes lésionnels : Le mécanisme le plus commun, environ 45 % des cas, se rencontre au cours des accidents de la voie publique lors du syndrome du tableau de bord avec un choc direct à la face antérieure de l'extrémité supérieure du tibia genou fléchi (schéma10). Les ruptures du LCP en pratique sportive sont secondaires à des mécanismes en hyperflexion du genou avec le pied en flexion plantaire. Ce mécanisme est responsable de ruptures isolées du LCP. L'hyperflexion isolée (schéma11) peut être en elle-même une cause de rupture du LCP mais elle est souvent combinée à un choc antérieur sur le tibia. Un mécanisme en varus ou en valgus peut se retrouver dans les traumatismes à haute énergie. Dans ces cas, le LCP se rompt toujours une fois les formations 56 ligamentaires périphériques rompues de même que dans les mécanismes en rotation interne ou externe. Schéma10 : syndrome du tableau de bord, choc antérieur sur le tibia genou fléchi Schéma11 : hyperextension du genou 2.3 Description des lésions : La rupture du LCP existe sous plusieurs formes. Les ruptures intraligamentaires sont les plus fréquentes (environ 70 %) et se rencontrent pour tous les types d'accident. Les ruptures au plancher sont moins fréquentes (20 %) et seraient plutôt le fait des traumatismes antéropostérieurs, provoquant alors un arrachement de l'épine tibiale postérieure. Les ruptures au plafond sont plus rares (10 %) et sont plutôt le fait de mécanismes combinés. Les ruptures partielles toucheraient plutôt le faisceau postéro-médial. 2.4 Aspects en IRM : [49, 50] Signes directs : Ils sont identiques à ceux du LCA : - Interruption ligamentaire, partielle ou complète, mieux vue en T2 qu’en T1, soit par rupture en plein corps, soit par désinsertion tibiale. - Non visualisation du ligament. 57 - Epaississement du ligament. - Hypersignal T1 et surtout en T2, hétérogène en rapport avec l’hémorragie, l’œdème et/ou le liquide intraligamentaire. Signes indirects : - Horizontalisation du ligament. - Subluxation postérieure du tibia. - Contusion osseuse du tibia et du condyle, en miroir. - Avulsion-fracture de l’insertion tibiale du ligament. - Lésions associées ménisco-ligamentaires, fréquentes, plus souvent internes qu’externes (ligament collatéral médial une fois sur deux, ménisque interne une fois sur trois). Le LCA est atteint deux fois sur trois. 3. Corrélation radio-chirurgicale : L'IRM est fiable, que ce soit pour les lésions du LCA [51] (fiabilité : 90 à 98 %) ou du LCP (fiabilité : 96 à 98 %) [52]. Brandser note que l'utilisation des signes directs seuls est aussi fiable que l'utilisation des signes directs et indirects ; en revanche, l'utilisation des signes indirects seuls est moins fiable. Dans notre série : la corrélation entre les données de l’IRM avec celle de la chirurgie du genou montre une sensibilité de cet examen égale à 100 % . On constate ainsi que l’IRM a pu détecter toute atteinte du LCA dans notre série. On ne peut pas apprécier l’apport de l’IRM en matière des lésions du LCP à partir de notre série vu que nous n’avons décelé aucune atteinte de ce ligament. 58 4. Imagerie postopératoire : Les cinq patients de notre série qui présentent une rupture complète du LCA ont bénéficié d’une ligamentoplastie de type Kenneth-Jones, dont 3 sous ciel ouvert et 2 sous arthroscopie. Le signal du greffon varie selon le délai de l'examen par rapport à l'intervention du fait de la « ligamentisation » centrifuge du transplant qui débute vers 2 semaines, avec apparition d'un signal intermédiaire puis hyperintense, d'une prise de contraste et de contours plus flous. Ces modifications ne permettent pas de se prononcer sur l'état de la plastie (en dehors de la présence d'un syndrome du Cyclope). Elles régressent au bout de 1 an et ont habituellement disparu à 2 ans, le transplant retrouvant un hyposignal qui autorise une étude IRM plus contributive [53, 54]. Sur le plan morphologique, la période postopératoire est marquée par une augmentation de calibre de la plastie. Les coupes axiales obliques peuvent rectifier un aspect faussement discontinu en sagittal. Les vis d'interférence résorbables disparaissent en 3 à 5 ans. Un hypersignal liquidien peut persister à l'emplacement de la vis [55]. Les tunnels présentent une prise de contraste très prolongée (supérieure à 2 ans). Leur bonne position s'évalue avant tout sur les radiographies ; des repères ont été proposés en IRM, notamment pour juger de la position du tunnel tibial. Celle-ci peut être évaluée sur une coupe axiale par la mesure de l'index tibial, qui correspond à la distance entre le bord antérieur du plateau tibial et le milieu du tunnel rapportée à la longueur antéropostérieure du plateau tibial. Il existe un risque de conflit avec l'échancrure s'il est inférieur à 30 %. Plus simplement, le bord antérieur du tunnel tibial doit se trouver en arrière de la ligne du toit de l'échancrure (en coupes sagittales) sur un genou en extension complète. La bonne position du tunnel 59 fémoral est difficile à évaluer du fait de l'absence de repère condylien sur la coupe passant par le greffon. Aucun examen IRM post-opératoire n’a été réalisé pour nos patients. IV. les lésions des ligaments collatéraux : 1. L’incidence : Dans notre série, la lésion des structures collatérales est présente chez 26% de nos patient avec 80% de lésions intéressant le LCM. 2. Mécanismes lésionnels : 2.1 Ligament collatéral médial : Le plus souvent, il s'agit d'une force appliquée directement sur la face latérale du genou, entraînant un valgus pur sur l'articulation du genou (schéma12). La rupture du LCM se fait d'autant plus que le quadriceps est relâché. Cette rupture, lorsqu'elle est complète (deux faisceaux), se poursuit jusqu'à la capsule interne puisque le faisceau profond y est quasiment indissociable. La rotation externe forcée pure est rare, et provoque des lésions du LCM et du ménisque interne. Schéma12 : Force appliquée sur la face externe du genou 60 2.2 Ligament collatéral latéral : Le varus forcé alors que le genou est en hyperextension est le principal mécanisme incriminé, puisque le LCL est tendu en extension. Le varus flexion rotation interne (VARFI) peut entraîner des lésions du LCL lorsque le mouvement se poursuit après la rupture du LCA (ski, sports à pivots, sports de contact...). Les accidents violents en valgus forcé entraînant une luxation externe du genou peuvent atteindre le LCL par décollement périosté. 3. Description des lésions : Il existe trois stades de l’entorse des ligaments collatéraux : un stade d’élongation ou entorse simple où le ligament conserve sa continuité, un stade de rupture partielle et enfin un stade de rupture complète. Le niveau de la rupture peut être différent sur le faisceau superficiel et sur le faisceau profond (lésions à deux étages) et se situe proche de l'insertion fémorale ou plus rarement tibiale, pouvant même réaliser un arrachement osseux. Les ruptures incomplètes, c'est-à-dire la rupture des fibres au sein du ligament sans réelle solution de continuité, ont été décrites et aboutissent à un « étirement » du ligament. 4. Aspect en IRM : A la phase aiguë, l'œdème et l'hématome sont au premier plan et peuvent affecter la différenciation des trois différents stades d'entorses [56] : - au stade d'élongation ou d'entorse simple, on met en évidence un oedème souscutané profond et périligamentaire se manifestant par un hypersignal T2 autour 61 du ligament qui est parfois localement épaissi ou aminci, mais jamais interrompu ; - au stade de rupture partielle, il existe un hypersignal du ligament ou un hypersignal T2 dissociant les plans superficiels et profonds, effaçant la graisse sous-jacente ; - au stade de rupture complète, soit le ligament collatéral médial apparaît localement interrompu, soit il est méconnaissable dans l'œdème des parties molles internes (hétérogénéité de signal en T1 et hypersignal T2). Il faut noter que l'IRM est un bon examen pour le diagnostic lésionnel, mais la sensibilité de l’examen diffère d’un signe à l’autre. Le signe ayant la meilleure sensibilité est l'effacement de la graisse entre les deux faisceaux du ligament (81 %). L'œdème osseux au niveau de l'insertion fémorale est très spécifique, mais sa sensibilité n'est que de 53 %. L'association à d'autres lésions est la règle et l'IRM recherche notamment une atteinte des ligaments croisés et des ménisques. Dans notre série : - Un patient présente une rupture compète du LCL associée à une entorse du LCM et une rupture complète du LCA. - Un patient présente une entorse du LCM avec rupture partielle du LCA. - Deux patients présentent une entorse isolée du LCM sans autres atteintes ligamentaires. - L’association de lésions du ménisque interne est présente chez 3 patients. 62 5. Corrélation radio-chirurgicale : Vu le nombre limité des lésions des ligaments collatéraux dans notre étude, on ne peut pas tirer des conclusions significatives. D’autant plus qu’aucune lésion des ligaments collatéraux n’a nécessité une prise en charge chirurgicale. Dans la littérature, on trouve peu d’études qui rapporte l’apport de l’examen par résonance magnétique dans les lésions isolées des ligaments collatéraux vue que l’atteinte simultané de plusieurs ligaments à la fois est la règle. V. Les lésions de l’appareil extenseur : Les lésions de l'appareil extenseur sont présentes dans 10 à 20 % des cas lors des luxations du genou, notamment postérieures [50]. Les traumatismes violents entraînent volontiers des ruptures musculaires ou tendineuses. Les microtraumatismes répétés entraînent plutôt des tendinopathies, des sollicitations anormales au niveau des insertions tendineuses et des lésions cartilagineuses. Dans notre série nous n’avons retrouvé aucune rupture ligamentaire. On a noté une sub-luxation de la rotule chez 4 patients soit 21% de l’ensemble des cas. 1. Le tendon rotulien : La rupture complète est rare et son diagnostic est clinique : ascension de la rotule et perte du relief du tendon rotulien. L’IRM peut par contre aider à la mise en évidence d’une rupture partielle, fréquente au niveau de l’insertion patellaire où l’on peut noter les signes suivants : perte de continuité des fibres, augmentation de la taille du tendon et hématome adjacent. Les microruptures dues à la répétition de petits traumatismes vont créer un petit œdème localisé à l’origine d’un hypersignal intratendineux en T2, mieux visible sur les séquences effaçant le signal de la graisse. 63 2. Le tendon quadricipital : La rupture survient lors d’une contraction violente ou d’un choc direct, surtout au niveau de l’insertion patellaire. Elle est parfois favorisée par la dégénérescence des fibres d’insertion et survient sur un traumatisme minime. S’il s’agit d’une rupture complète, le diagnostic est clinique et le traitement est chirurgical en urgence. La sémiologie IRM de la rupture partielle est la même que pour les ruptures du tendon rotulien : perte de la continuité des fibres, augmentation de la taille, irrégularité du tendon et hématome adjacent sous forme d’un hypersignal relatif intra-tendineux hétérogène en T1 et surtout en T2. Il peut prendre un aspect ondulé dû à l’étirement des fibres. 3. les fractures de la rotule : Le diagnostic est radiologique mais il peut être difficile dans le cadre de fracture non déplacée ou de petite taille. L’IRM permet un diagnostic facile en montrant les anomalies de signal de l’os spongieux. Le trait de fracture, noyé dans l’œdème, est visible sous forme d’une ligne noire, quelle que soit la séquence, sous réserve que le plan de coupe soit perpendiculaire. La fracture est transverse dans 50% à 80% des cas. 4. Instabilité et luxation de la rotule : [57] La luxation aiguë de la rotule survient le plus souvent lors d'une activité sportive. Le mécanisme est parfois direct avec choc tangentiel sur la rotule, ou le plus souvent indirect lors d'un mouvement en rotation externe du tibia. 64 L’IRM peut mettre en évidence les stigmates d’une luxation de la rotule, qui représente 2 à 3% des genoux traumatiques et peut passer inaperçue dans 50 à 75% des cas lorsqu’elle se réduit immédiatement. Les signes directs et indirects d’épisodes de luxations sont les suivants : • Signes indirects : épanchement intra-articulaire, contusion osseuse ou fracture sous-chondrale du condyle latéral et de la facette médiale de la rotule, (fig17,18) • Signes directs : rupture ou hypersignal T2 hétérogène du retinaculum pararotulien médial, avulsion osseuse ou cartilagineuse au point d’insertion du retinaculum. (fig19) Dans tous les cas, il faudra donc s’attacher à rechercher les facteurs prédisposant à type d’anomalie de position ou de dysplasie rotulienne ou trochléenne. Dans notre série la subluxation de la rotule est présente chez 21% des patients. Fig17 : contusion de la joue externe de la rotule. (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) Fig18 : épanchement intra-articulaire. (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) 65 Fig19 : subluxation de la rotule. (image du service de radiologie du CHU Hassan II de Fès) VI. Les lésions osseuses : [58] 1. Les arrachements osseux : Les insertions ligamentaires peuvent être le siège d'arrachements osseux. Les insertions capsulaires sont également susceptibles de provoquer des arrachements osseux, mais elles intéressent surtout le compartiment externe (fracture de Segond [59]) qui est aussi un signe indirecte de la rupture du LCA. 2. Les contusions osseuses : Le signal de la contusion est hyperintense en T2 dû à d’œdème mieux vu en saturation de graisse ou STIR. La restitution ad integrum se fait en quelques semaines. On met parfois en évidence un hyposignal franc linéaire au sein de la zone d’œdème dû à l’impaction trabéculaire : on parle alors de microfracture ostéochondrale. Si elle rejoint la corticale qui peut éventuellement être discontinue, on parle de fracture occulte. Dans notre série on a objectivé la présence de contusion osseuse chez 21% des cas, accompagnant des entorses des ligaments collatéraux et du LCA (fig20) (schéma13). Les contusions siègent dans un des deux compartiments de l’articulation fémorotibiale. 66 Fig20 : contusion osseuse du condyle fémoral externe dans un contexte de rupture du LCA. (image du service du CHU Hassan II de Fès) Schéma13 : mécanisme de la contusion osseuse lors de rupture du LCA. 67 Conclusion Au terme de cette étude, l’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique dans l’exploration de l’articulation du genou dans le cadre de la pathologie traumatique est bien démontré. Notre série est limitée vu nos critères d’inclusion, mais il en ressort quand même une excellente sensibilité de l’IRM dans l’exploration des lésions méniscales, approchant les 100%, de même pour les lésions du LCA, avec une corrélation radiochirurgicale presque parfait. Pour éviter au maximum les erreurs d’interprétations, il faut faire attention aux pièges anatomiques et techniques de l’examen. Pour les atteintes osseuses et les lésions du l’appareil extenseur qui sont de déclaration précoce et de prise en charge urgente, l’IRM n’a pas beaucoup d’intérêt et n’apporte pas d’informations supplémentaires à la radiographie standard et à la tomodensitométrie. 68 Résumé Dans le cadre de la démonstration de l’apport de l’IRM dans la pathologie traumatique du genou, nous présentons dans ce travail une série de 19 cas de genoux victimes de traumatismes aillant causés des lésions ménisco-ligamentaires. Nos patients sont colligés au service de traumatologie orthopédie du CHU Hassan II de Fès sur une période allant du mois d’octobre 2003 au mois de septembre 2006. Dans notre série 42% des patients ont moins de 30 ans, le sexe masculin est dominant avec 74% d’homme. On a constaté que les accidents de sport sont les plus responsables des traumatismes et les lésions du genou. Les signes cliniques qui ont amenés nos patients à consulter sont la douleur et l’instabilité du genou dans la majorité des cas. On a retrouvé des lésions méniscales chez 16 patients, avec une atteinte concomitante des deux ménisques à la fois chez 8 patients. La corne postérieure du ménisque interne étant la plus fréquemment siège de fissures, ces dernières sont le plus souvent grade III, on a mis en évidence 5 lésions en anse de seau et 2 ménisques discoïdes sièges de fissures. Pour les atteintes ligamentaires, le LCA a été rompu chez 5 patients, l’entorse du LCM a été retrouvée chez 4 patients et l’entorse du LCL chez un seul patient. Tous les patients de notre série ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale qui a confirmé les lésions retrouvées en IRM pour tous les patients sauf pour deux atteintes méniscales. 69 ﻤﻠﺨــﺹ ﻓﻲ ﺇﻁﺎﺭ ﺘﻭﻀﻴﺢ ﺇﺴﻬﺎﻡ ﺍﻟﺘﺼﻭﻴﺭ ﺒﺎﻟﺭﻨﻴﻥ ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻁﻴﺴﻲ ﻓﻲ ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻟﺭﻜﺒﺔ ،ﻨﻘﺩﻡ ﻓﻲ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻤل ﺴﻠﺴﻠﺔ ﻤﻥ 19ﺤﺎﻟﺔ ﻟﻤﺭﻀﻰ ﻀﺤﺎﻴﺎ ﺍﻹﺼﺎﺒﺎﺕ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻟﺭﻜﺒﺔ ﺍﻟﻤﺅﺩﻴﺔ ﺇﻟﻰ ﺁﻓﺎﺕ ﺍﻟﻬﻼﻟﻴﺔ ﺍﻟﺭﺒﺎﻁﻴﺔ .ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺘﻌﻨﻰ ﺒﺎﻟﻤﺭﻀﻰ ﺍﻟﺫﻴﻥ ﺘﻤﺕ ﻤﻌﺎﻟﺠﺘﻬﻡ ﺒﻤﺼﻠﺤﺔ ﺠﺭﺍﺤﺔ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﻭﺍﻟﻤﻔﺎﺼل ﺒﺎﻟﻤﺭﻜﺏ ﺍﻻﺴﺘﺸﻔﺎﺌﻲ ﺍﻟﺠﺎﻤﻌﻲ ﺍﻟﺤﺴﻥ ﺍﻟﺜﺎﻨﻲ ﺒﻔﺎﺱ ،ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺩﺓ ﺍﻟﻤﺘﺭﺍﻭﺤﺔ ﺒﻴﻥ ﺃﻜﺘﻭﺒﺭ 2003ﻭ ﺸﺘﻨﺒﺭ . 2006 ﺴﻥ ﺍﻟﻤﺭﻀﻰ ﻴﻘل ﻋﻥ 30ﺴﻨﺔ ﻓﻲ ، % 42ﻴﻐﻠﺏ ﺠﻨﺱ ﺍﻟﺫﻜﻭﺭ ﺒﻨﺴﺒﺔ % 74 ﻻﺤﻅﻨﺎ ﺃﻥ ﺍﻟﺤﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﺭﻴﺎﻀﻴﺔ ﻫﻲ ﺍﻟﻤﺴﺅﻭل ﺍﻷﻜﺒﺭ ﻋﻥ ﺍﻹﺼﺎﺒﺎﺕ .ﺍﻷﺴﺒﺎﺏ ﺍﻟﺘﻲ ﺩﻓﻌﺕ ﺍﻟﻤﺭﻀﻰ ﺇﻟﻰ ﻤﺭﺍﺠﻌﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﻜﺎﻨﺕ ﻓﻲ ﻤﻌﻅﻤﻬﺎ ﺍﻵﻻﻡ ﻭﻋﺩﻡ ﺍﺴﺘﻘﺭﺍﺭ ﺍﻟﺭﻜﺒﺔ . ﻭﺠﺩﻨﺎ ﺍﻵﻓﺎﺕ ﺍﻟﻬﻼﻟﻴﺔ ﻋﻨﺩ 16ﻤﺭﻴﻀﺎ ،ﻜﻤﺎ ﻭﺠﺩﻨﺎ ﻋﻨﺩ 8ﻤﺭﻀﻰ ﺇﺼﺎﺒﺔ ﺍﻟﻬﻼﻟﻴﺘﻴﻥ ﻤﻌﺎ .ﺍﻟﻘﺭﻥ ﺍﻟﺨﻠﻔﻲ ﻟﻠﻬﻼﻟﻴﺔ ﺍﻟﺩﺍﺨﻠﻴﺔ ﻫﻭ ﺍﻷﻜﺜﺭ ﺇﺼﺎﺒﺔ ﺒﺸﺭﻭﺥ ﻜﺎﻨﺕ ﻤﻥ ﺍﻟﺩﺭﺠﺔ ﺍﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ﻓﻲ ﺃﻏﻠﺏ ﺍﻷﺤﻴﺎﻥ . ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻹﺼﺎﺒﺔ ﺍﻟﺭﻭﺍﺒﻁ ،ﻻﺤﻅﻨﺎ ﺍﻨﻘﻁﺎﻉ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻟﺭﺒﺎﻁ ﺍﻟﻤﺘﺼﻠﺏ ﺍﻷﻤﺎﻤﻲ ﻋﻨﺩ 5 ﻤﺭﻀﻰ ﻭﺇﺼﺎﺒﺎﺕ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻟﺭﺒﺎﻁ ﺍﻟﺠﺎﻨﺒﻲ ﺍﻟﺩﺍﺨﻠﻲ ﻋﻨﺩ 4ﻤﺭﻀﻰ ﻭﺇﺼﺎﺒﺔ ﻤﺭﻴﺽ ﻭﺍﺤﺩ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻟﺭﺒﺎﻁ ﺍﻟﺠﺎﻨﺒﻲ ﺍﻟﺨﺎﺭﺠﻲ . ﺠﻤﻴﻊ ﺍﻟﻤﺭﻀﻰ ﺍﺴﺘﻔﺎﺩﻭﺍ ﻤﻥ ﻋﻤﻠﻴﺎﺕ ﺠﺭﺍﺤﻴﺔ ﺃﻜﺩﺕ ﻭﺠﻭﺩ ﺍﻵﻓﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻤﺕ ﻤﻌﺎﻴﻨﺘﻬﺎ ﺃﺜﻨﺎﺀ ﺍﻟﺘﺼﻭﻴﺭ ﺒﺎﻟﺭﻨﻴﻥ ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻁﻴﺴﻲ ﻋﻨﺩ ﺠل ﺍﻟﻤﺭﻀﻰ ﻤﺎ ﻋﺩﺍ ﺍﺜﻨﻴﻥ . 70 Abstract Within the framework of the demonstration of contribution of the MR imaging in the knee traumatic pathology, we present in this work a series of 19 patients victims of traumatisms which has caused menisco-ligamentary injuries. Our patients have been treated in the traumatology orthopaedics service in the CHU Hassan II Fez from October 2003 through September 2006. The age of the patients is less than 30 years in 42% and there is a clear male dominance. We noticed that sport accidents are mostly incriminated in knee injuries. The clinical signs that brought patients to consult are pain and instability of the knee in the majority of the cases. The maniscal distortions are found at 16 patients, at 8 patients both the tow menisci was torn. The medial meniscus is the most frequently injured. We diagnosed 5 displaced meniscal fragments and 2 discoid menisci. The anterior cruciate ligament was torn at 5 patients; we diagnosed collateral ligaments injuries at 6 cases. The MR imaging diagnoses were compared with the arthroscopy and open surgery findings. 71 Bibliographie [1] Perlemuter J , Waligora J , Cahiers d’anatomie Tome 9/10, 4ème édition Masson. [2] Netter FH , M. 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