257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville
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Sommaire 257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville diagnostic, attitude thérapeutique et suivi Stabilité fémoro tibiale • Ligament croisé antéro externe : trois faisceaux, insertion sur la face • médiale du condyle latéral et sur la surface pré spinale tibiale Ligament croisé postéro interne : insertion sur la face latérale du condyle médial et en inféro-postérieur à la surface pré spinale tibiale • Ligaments périphériques - Ligament collatéral médial : fixation au ménisque médial Ligament collatéral latéral : insertion sur la tête de la fibula • Point d’angle postéro interne : stabilité interne ; corne postérieure du • • • • ménisque médial, coque condylienne médiale, ligament oblique postérieur, expansions du muscle semi membraneux Point d’angle postéro externe: corne postérieur du ménisque latéral, ligament poplité arqué, ligament fabello fibulaire, tendon des muscles gastrocnémien latéral, poplité et biceps Formation antéro externe : capsule articulaire, fascia lata, gracile Formation postérieure : coques condyliennes Muscles : quadriceps, ischio jambiers IRM : LCM normal IRM : LCPI normal Lésions ligamentaires du genou • LCAE isolé++, plus rarement LCPI • Triade antéro interne : LCAE + PAPI + LCM (+ LCPI si violent) • Triade antéro externe : LCAE + PAPE + LCL (+ LCPI si violent) • Triade postéro interne : LCPI + PAPI + LCM • Triade postéro externe : LCPI + PAPE + LCL • Lésions associées - Ménisque médial > latéral Os : extrémité supérieur tibiale, fémur, patella, cotyle vaisseaux poplités Nerf fibulaire Lésions ligamentaires du genou • Radiographie standard (face, profil, défilé fémoro patellaire) - - Fracture : ostéochondrale, plateau tibial externe, condyle fémoral Arrachement osseux : insertion tibiale LCPI, LCAE (adolescent), proximale LCM, distale LCL (tête fibulaire) Fracture de Segond : arrachement de l’insertion tibiale de la formation antéro externe (jamais isolée mais associée à une rupture du LCAE) • Clichés dynamiques à distance, mesure subluxation antérieure ou postérieur (laxité chronique) Fracture de Segond Lésions ligamentaires du genou • IRM++ (possible en urgence) - Lésions du pivot central et des ligaments collatéraux Lésions méniscales associées Contusions osseuses, hémarthrose, lésions de l’appareil extenseur • Arthroscanner (à distance) moins performant que l’IRM sauf pour les lésions cartilagineuses débutantes (résolution spatiale+++) • Artériographie systématique si luxation fémoro patellaire IRM : contusion osseuse du condyle latéral IRM : rupture du LCAE « en battant de cloche » IRM : rupture du LCL IRM : rupture du LCPI TDM : arrachement des épines tibiales TDM : arrachement de l’insertion du LCPI Lésions ligamentaires du genou • Complications immédiates cf lésions associées • Complications secondaires - - Maladie de Pellegrini Stieda : calcifications du LCM à sa partie haute Laxité chronique : clichés dynamiques Lésions méniscales secondaires : extension d’une lésion de la corne postérieure du ménisque médial, au maximum « anse de seau » (IRM++, cf lésions méniscales) Gonarthrose : si instabilité chronique, lésion du ménisque médial Algodystrophie (QS) Ménisques • Fibro-cartilage entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux • Ménisque latéral - Forme triangulaire, demi anneau en « C » - Corne postérieur fait partie du PAPE • Ménisque médial - Arrondie en « O », - Solidaire du LCM - Corne postérieure fait partie du PAPI IRM : coupe sagittale ménisque latéral normal IRM : coupe sagittale ménisque médial normal Lésions méniscales • Classification - Ménisque médial++ : corne postérieure ++, lésions verticales++ (lésions +/- complexes: de la fissure à l’anse de seau luxée dans l’échancrure) - Ménisque latéral : corne antérieure++, lésions verticales ou horizontales • Imagerie - Clichés standards : fracture, arthrose - IRM++ : explore toutes les structures, possible en urgence - Arthroscanner : à distance, lésions ostéo cartilagineuses IRM : corne postérieure du ménisque médial Lésions verticale IRM : corne postérieure du ménisque latéral Lésions horizontale Ligaments de la cheville • Ligament collatéral médial Deux faisceaux : talo-tibial (profond), tibionaviculo-calcanéen (superficiel) • Ligament collatéral latéral - Triangulaire à sommet malléolaire - Trois faisceaux : talo-fibulaire antérieur, calcanéo-fibulaire (stabilité), talo-fibulaire postérieur Lésions ligamentaires de la cheville • Radiographie standard - Critères d’Ottawa : âge < 18 ans (décollement épiphysaire) ou > 55 ans (fracture malléolaire), impossibilité de marcher, douleur à la palpation de la pointe des malléoles et du bord postérieur sur 6 cm, styloïde du 5ème métatarsien, tubercule de l’os naviculaire - 4 clichés : face rotation neutre et rotation interne 20° (dégage dôme talien), profil, oblique externe du tarse • Clichés dynamiques - À distance, recherche laxité chronique - Varus forcé comparatif, tiroir antérieur Clichés dynamique Hyper laxité en varus forcé (30°) Clichés dynamiques Tiroir antérieur Fracture de la malléole fibulaire Fracture arrachement de la styloïde Du 5ème métatarsien Lésions ligamentaires de la cheville • Échographie++ (possible en semi urgence) - étude statique et dynamique structures ligamentaires (rupture, désinsertion) Épanchement, syndesmose tibio-fibulaire Diagnostic différentiel : entorses de l’interligne de Lisfranc, de Choppart, talo fibulaire antérieure et inférieure, sous talienne, luxation des tendons fibulaires, rupture du tendon calcanéen • IRM Bilan global à distance, contusion de l’os sous chondral, lésions dystrophiques séquellaires ; entorse sous talienne • TDM fractures occultes (processus latéral du talus, cuboïde, arrachements osseux) • Arthroscanner A distance, lésion ostéochondrale du dôme du talus (versant médial ou latéral) Sommaire Malléole fibulaire talus Ligament talo fibulaire normal Ligament talo fibulaire rompu
