Otalgie et otites de l`enfant

313
Pédiatrie
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Otalgie et otites de l'enfant *
ITEM 98
OBJECTIFS
●
Expliquer les principales causes d'otalgies chez l'adulte et l'enfant.
●
Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une otite séromuqueuse.
●
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
LIENS TRANSVERSAUX
䉴
ITEM 76
Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.
䉴
ITEM 96
Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte.
䉴
ITEM 173
Prescription et surveillance des antibiotiques.
䉴
ITEM 203
Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome
infectieux.
䉴
ITEM 256
Lésions dentaires et gingivales.
䉴
ITEM 262
Migraine etalgies de la face.
䉴
ITEM 280
Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte.
Hernie hiatale.
䉴
ITEM 294
Altération de la fonction auditive.
䉴
ITEM 326
Paralysie faciale.
䉴
ITEM 340
Troubles de la marche et de l'équilibre.
䉴
ITEM 344
Vertige (avec le traitement).
䉴
ITEM 345 Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte (avec le traitement).
Sujet tombé aux ECN : 2007
• Dossier 8 : attitude thérapeutique chez une fillette de 18 mois.
CONSENSUS
●
10
e Conférence de consensus en thérapeutique infectieuse. Société de pathologie infec-
tieuse de langue française (SPILF), juin 1996 ( http://www.infectiologie.com/site/medias/_
documents/consensus/orl.pdf ).
●
Antibiothérapie locale en ORL. Recommandations de l'AFSSAPS, juillet 2004 ( http://www.
infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2004-atb-locale-ORL-recos-afssaps.pdf ).
●
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires
hautes de l'enfant et de l'adulte. Recommandations de l'AFSSAPS, octobre 2005 ( http://www.
infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2005-infVRH-recos-afssaps.pdf ).
Sujet tombé
* Ce chapitre a été rédigé avec l'aide de monsieur Benoît Theoleyre, ancien interne des hôpitaux de Paris
et ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.
0001524039.INDD 3130001524039.INDD 313 8/22/2012 1:58:02 AM8/22/2012 1:58:02 AM

ITEM 98
314
POUR COMPRENDRE…
Otalgie
■ L'otalgie est une douleur localisée au niveau de l'oreille.
■ Elle est généralement aiguë, mais peut dans certains cas être chronique si elle
persiste au-delà de 3 semaines.
■ On distingue l'otalgie vraie, qui est liée à une pathologie otologique, de l'otalgie
réflexe, dont la cause nociceptive est extra-auriculaire.
Otite
L'otite est une inflammation de l'oreille externe (otite externe) ou de la muqueuse de
l'oreille moyenne (otite moyenne), généralement de cause infectieuse.
I . OTALGIE
A . Otalgie de cause auriculaire
■
Infectieuse :
– otite externe (OE) ;
– otite moyenne aiguë (OMA) ;
– zona du pavillon auriculaire : atteinte très douloureuse du pavillon de l'oreille
centré sur la conque et le tragus, associant une inflammation cutanée, des vési-
cules (contenant du VZV) puis des croûtes.
■
Traumatique :
– traumatisme du conduit auditif externe (CAE) par utilisation de coton-tige ou
autre manœuvre intempestive de nettoyage des oreilles ;
– otohématome : hématome post-traumatique du pavillon de l'oreille ;
– dysfonction tubaire aiguë (catarrhe tubaire) pouvant donner une sensation de
plénitude de l'oreille parfois douloureuse (identique à ce que l'on ressent quand
on ne peut décomprimer en plongée ou en avion) ;
– blast tympanique (claque, plongeon, plongée, explosion) : barotraumatisme allant
de la simple contusion tympanique (hémotympan) à la perforation tympanique ;
– fracture du rocher : suite à un traumatisme crânien, douleur et ecchymose de
la pointe mastoïdienne associée à un hémotympan ; selon l'orientation du trait de
fracture : cophose, vertige, paralysie faciale, brèche de liquide céphalorachidien
(otoliquorrhée).
■
Tumorale :
– bénigne : cholestéatome
䉴
ITEM 294
;
– maligne (rare) : épithélioma ou mélanome du CAE.
B . Otalgie réflexe
L'otalgie réflexe est la projection de la douleur vers l'oreille d'une lésion cervicofa-
ciale. En cas d'otalgie avec un tympan normal, l'examen de la sphère ORL doit être
complet.
0001524039.INDD 3140001524039.INDD 314 8/22/2012 1:58:03 AM8/22/2012 1:58:03 AM

Otalgie et otites de l'enfant
315
■
Pathologie mandibulaire et dentaire :
– lésion dentaire
䉴
ITEM 256
ou poussée dentaire chez le jeune enfant ;
– pathologie mandibulaire : dysfonctionnement de l'ATM (articulation tempo-
romandibulaire), SADAM (syndrome algodystrophique de l'articulation mandibu-
laire), trouble de l'articulé dentaire, traumatisme mandibulaire.
■
Pathologie pharyngée :
– rhinopharynx : rhinopharyngite ;
– oropharynx :
• angine ;
• corps étranger (alimentaire) dans l'amygdale ;
– hypopharynx : corps étranger (alimentaire, surtout les arêtes ou les petits os) ;
– cervical :
• adénopathie latérocervicale, adénophlegmon ;
• kyste cervical (rechercher des signes de surinfection) ;
• traumatisme cervical ;
• parotidite.
II . OTITE EXTERNE
Il s'agit d'une dermohypodermite du conduit auditif externe (CAE).
A . Clinique
■
Otalgie aiguë unilatérale intense, parfois insomniante.
■
Prurit du CAE constant avec parfois la sensation d'oreille bouchée.
■
Otorrhée (écoulement) inconstante, parfois verdâtre (Pseudomonas) .
■
CAE in ammatoire, douloureux à la mobilisation du pavillon et à l'introduction de
l'otoscope.
B . Facteurs favorisants
■
Eczéma du conduit auditif externe (CAE).
■
Plaie du CAE (coton-tige).
■
Diabète (non insulinodépendant) : risque d'otite externe maligne +++.
■
Antécédent de radiothérapie externe cervicofaciale (dermite radique).
C . Agents pathogènes principaux
■
Pseudomonas aeruginosa .
■
Staphylococcus aureus .
■
Bacilles Gram négatif.
D . Évolution
Antibiothérapie locale en ORL (recommandations de l'AFSSAPS, juillet 2004)
Guérison habituelle en 5 jours sous traitement local antibiotique (fluoroquinolones) bien
conduit, associé à des antalgiques voire un anti-inflammatoire local.
CONSENSUS
0001524039.INDD 3150001524039.INDD 315 8/22/2012 1:58:03 AM8/22/2012 1:58:03 AM

ITEM 98
316
III . OTITE MOYENNE AIGUË
A . Facteurs favorisants
■
Hypertrophie des végétations adénoïdes.
■
Rhinites récidivantes.
■
Reflux gastro-œsophagien.
■
Carence martiale.
■
Tabagisme passif.
■
Collectivité (crèche).
■
Syndrome malformatif : trisomie 21, syndrome de Pierre-Robin, fente vélaire ou
vélopalatine.
B . Causes
■
Plus de la moitié des otites moyennes aiguës sont initialement virales.
■
Les germes les plus fréquents sont :
– Haemophilus influenzae (40–50 %) : un tiers des souches de H. influenzae iso-
lées d'OMA sont productrice de bêtalactamase ;
– Streptococcus pneumoniae (25–30 %) : il existe des souches de S. pneumoniae
de moindre sensibilité à la pénicilline (0,12 ≤ CMI ≤ 1 mg/L) et des souches résis-
tantes (CMI > 1 mg/L). Ces souches dites de sensibilité diminuée (PSDP) repré-
sentent, selon les études et les régions, de 30 à 60 % des pneumocoques ;
– Moraxella catarrhalis : avec 90 à 95 % de souches productrices de bêtalactamase.
■
Les facteurs prédictifs d'une infection à pneumocoque sont :
– l'âge inférieur à 2 ans ;
– une fièvre supérieure à 38,5 °C ;
– une otalgie importante.
■
Au sein de ce groupe, le risque de PSDP est majoré en cas de fréquentation d'une
collectivité, d'antécédents récents d'OMA, et de prise d'antibiotiques dans les mois
qui précèdent.
C . Clinique
■
Otalgie aiguë, insomniante.
■
Otorrhée parfois (otite moyenne aiguë perforée).
■
Hypoacousie homolatérale à l'otalgie.
■
Le syndrome otite-conjonctivite purulente, retrouvé dans 15 % des OMA, est lié
dans 75 % des cas à Haemophilus influenzae .
■
Fièvre de 38 à 39,5 °C.
■
Asthénie, enfant grognon voire abattu, ne voulant plus manger, d'autant que cer-
taines OMA s'accompagnent de douleurs abdominales ou de diarrhées
䉴
ITEM 345
.
■
3 stades otoscopiques :
– OMA congestive : disparition du cône lumineux, atténuation des reliefs et
aspect inflammatoire de la membrane tympanique ;
– OMA collectée : perte complète des reliefs et tympan bombé avec collection
rétrotympanique purulente (fig.98-1, voir cahier couleur) ;
0001524039.INDD 3160001524039.INDD 316 8/22/2012 1:58:03 AM8/22/2012 1:58:03 AM

Otalgie et otites de l'enfant
317
– OMA perforée :
• otorrhée purulente et tympan très congestif ;
• la perforation, punctiforme et transitoire, est exceptionnellement visible.
D . Complications
1 . Mastoïdite
■
C'est une complication classique mais peu fréquente (environ 1 % des OMA) chez
l'enfant. Une mastoïdite méconnue ou insuf samment traitée peut mettre en jeu le
pronostic vital.
■
Le germe le plus fréquent est le pneumocoque.
■
Les signes fonctionnels sont identiques à ceux de l'OMA mais la douleur est plus
intense, permanente, insomniante.
■
La fièvre est élevée en plateau, résistante aux antipyrétiques.
■
L'état général est souvent altéré (enfant abattu).
■
Le signe clinique pathognomonique est le décollement du pavillon de l'oreille
avec comblement du sillon rétroauriculaire par une tuméfaction inflammatoire qui
va progressivement se collecter (
fig.98-2 ).
■
L'otoscopie retrouve une otite moyenne aiguë collectée ou perforée avec otorrhée
purulente. Lors de l'otoscopie, un prélèvement bactériologique par paracentèse ou
écouvillonnage doit être systématiquement réalisé.
■
Une imagerie par scanner injecté des rochers doit être réalisée (  g. 98-3 ) pour
rechercher une collection en regard de la mastoïde mais surtout pour éliminer une
complication endocrânienne (abcès), ou une thrombophlébite du sinus latéral, qui
sera con rmée par un angioscanner ou une angio-IRM : recherche du signe du delta
= opacité ou hyposignal intraluminal (thrombus) du sinus veineux latéral.
2 . Paralysie faciale
䉴
ITEM 326
■
La constatation d'une paralysie faciale périphérique homolatérale à l'otite moyenne
aiguë impose une paracentèse avant une antibiothérapie probabiliste puis adaptée,
associée à une corticothérapie per os .
Fig. 98-2. Mastoïdite droite aiguë extériorisée : l'oreille est décollée et projetée en avant
par une masse inflammatoire rétroauriculaire collectée.
Source : Theoleyre B. ORL. Paris : Masson, coll. « Cahiers des ECN », 2009.
0001524039.INDD 3170001524039.INDD 317 8/22/2012 1:58:04 AM8/22/2012 1:58:04 AM