06_Annexe VI CRF_PNEHVC Tunisie 2016_2023

Ministère de la Santé – Plan National d’Elimination de l’Hépatite Virale C
CRF N°--/5000 1/37
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Carte Patient
Nom: Prénom: Code d’anonymat:
Présentation obligatoire de la Carte Patient & d’un document d’identité officiel
Identification du patient
Nom Prénom
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Date de naissance :
(JJ / MM / AAAA)
Sexe
M F
Adresse du domicile du patient
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Code postal
Code d’anonymat
PLAN NATIONAL D’ELIMINATION DE L’HEPATITE
VIRALE C EN TUNISIE, 2016-2023
CAHIER UNIQUE D’OBSERVATION DU PATIENT
CASE REPORT FORM : CRF
[phone]/ 71 284 560 / 71 284 561 / [phone]

Ministère de la Santé – Plan National d’Elimination de l’Hépatite Virale C
CRF N°--/5000 2/37

Ministère de la Santé – Plan National d’Elimination de l’Hépatite Virale C
CRF N°--/5000 3/37
Code d’anonymat
Fiche de liaison du patient Médecin Traitant – Médecin Référent
Numéro de sécurité social du patient
Coordonnées du médecin traitant Prescripteur
Nom Prénom
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Tél ----------------------------
Fax ---------------------------
Email -----------------------
Secteur : Public Privé Para-Public
Hôpital------------------------------------------------------------
Service -----------------------------------------------------------
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Si secteur Privé, Adresse du Cabinet --------------------
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Coordonnées du médecin référent
Nom Prénom
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Tél ----------------------------
Fax---------------------------
Email ----------------------
Hôpital------------------------------------------------------------
Service----------------------------------------------------------
Validation du médecin référent
Signature
Cachet

Ministère de la Santé – Plan National d’Elimination de l’Hépatite Virale C
CRF N°--/5000 4/37
Code d’anonymat
VISITE D’INCLUSION « V0 »
DONNEES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
Date de prélèvement VHC
(JJ / MM / AAAA)
Date de diagnostic
(JJ / MM / AAAA)
Date d’inclusion
(JJ / MM / AAAA)
Date de début du traitement
(JJ / MM / AAAA)
Oui
Non
Oui
Non
Valeur
Valeur
Cirrhose
Génotype du VHC
Fibroscan (Kpa)
ARN VHC (UI/ml)
Fibrotest
Hépatite aïgue
Fibromètre
Ré-infection par le VHC
PBH
Souhait de grossesse
Varices oesophagiennes
Manifestation extra-hépatique
Si oui, grade des varices
Si oui, préciser
Antécédent de décompensation de la
cirrhose
Taille (m)
Ascite
Poids (kg)
CHC
Diabète
Greffe hépatique
Alcool (verres par semaine)
Attente de greffe hépatique
Usage de drogues en cours
Greffe rénale
Infection VHB
Hémodialyse
Infection VIH
Créatinine (µmol/l)
Si oui, CD4 (mm3)
Clairance créatininte (ml/mn)
Si oui, ARN VIH (UI/ml)
Plaquettes (G/L)
Traitement en cours
TP (%)
Albumine (g/L)
Bilirubine totale (µmol/l)
Score de Child
Score de MELD
Antécédent de traitement anti-VHC
Durée (semaines)
Réponses
PEG-IFN + ribavirine
Telaprevir ou Boceprevir + PEG-IFN +
ribavirine
Autre (préciser)
Présence des variants résistants
Si oui, joindre une copie du
résultat

Ministère de la Santé – Plan National d’Elimination de l’Hépatite Virale C
CRF N°--/5000 5/37
Code d’anonymat
Proposition de prise en charge :
Traitement proposé :
Ebuvir ® (Sofosbuvir)
Ledivir ® (Sofosbuvir + Ledipasvir)
Riberyn ® (Ribavirine)
Schémas thérapeutiques proposé