Grippe aviaire, rôle du médecin du travail 1 . Période « froide », aucun cas de grippe aviaire en France 1 .1. Recommandations à tout médecin Rappel des règles générales d’hygiène lors de risque de contact avec des agents infectieux : lavage des mains, port de masque et de gants. 1 .2. Recommandations pour les médecins du travail. 1.2.1. Le médecin du travail doit identifier les entreprises à risque de contamination des travailleurs par le virus de la grippe aviaire dans son secteur. 1.2.2. Il repère, pour les entreprises précédemment identifiées, les postes susceptibles d’exposer les travailleurs au virus de l’influenza aviaire. Il conseille l’employeur pour établir la liste des travailleurs pouvant être exposés à ce risque. Les salariés ainsi identifiés bénéficient d’une surveillance médicale renforcée au titre de l’article R.241.50 al.1. 1.2.3. Le médecin du travail informe l’employeur et les salariés sur la nature du risque et sur les mesures à prendre pour s’en protéger. 1.2.4. Il actualise la fiche d’entreprise en prenant en compte le risque lié au virus de l’influenza aviaire. 1.2.5. Il établit un document, qui devra être affiché dans l’entreprise, détaillant les mesures d’hygiène à respecter, les conseils d’utilisation des équipements de protection, etc. 1.2.6. Il détermine l’aptitude des salariés au port de protections individuelles. Le rôle d’information et de conseil du médecin du travail, tant sur la nature du risque que sur les mesures à prendre pour s’en protéger, peut être réalisé collectivement à l’occasion de l’action en milieu de travail ou individuellement lors des examens médicaux. La mise en œuvre de ces recommandations en amont de toute atteinte animale paraît essentielle pour participer à l’action de prévention d’une éventuelle pandémie. Vaccinations : en l’absence de foyer d’influenza aviaire en France, il n’y a pas lieu, à ce jour, de mettre en place une vaccination par le vaccin de la grippe saisonnière des professionnels travaillant ou intervenant dans les exploitations avicoles ou mixtes (avicoles et porcines) pour la saison hivernale 2005-2006, en dehors des indications du calendrier vaccinal (Avis du CSHPF du 30 septembre 2005). Le médecin du travail est informé par le réseau « alerte » de l’inspection médicale de l’actualité sur la grippe aviaire et des préconisations de l’autorité sanitaire à ce sujet. Mise à jour décembre 2005 1 2 . Conduite à tenir en présence d’un foyer d’influenza aviaire en élevage ou d’une suspicion forte 2.1. Recommandations pour les médecins du travail. 2.1.1. Mettre en œuvre le protocole « conduite à tenir devant un foyer d’influenza aviaire à virus hautement pathogène et à risque établi de transmission humaine lors d’une épizootie en France ou dans les régions limitrophes ». Document DGS du 7 février 2005. Les mesures à prendre visent à contenir et éradiquer l’épizootie et à prévenir et à détecter toute transmission à l’homme d’un virus grippal hautement pathogène. 2.1.1.1. Mesures d’hygiène pour les salariés et le médecin du travail : Pour les travailleurs exposés à l’épizootie : o Renforcer les mesures d’hygiène habituelles : se laver soigneusement et fréquemment les mains au savon et les rincer, laver les bottes à la sortie des bâtiments. o Porter une surcombinaison ou une surblouse à usage unique, un masque de protection respiratoire (de niveau FFP2), des lunettes ou une visière de protection, une charlotte, des gants et des surbottes à usage unique. Les protections individuelles jetables doivent être retirées dès la sortie du bâtiment infecté ou suspect. Elles sont jetées dans un sac poubelle qui sera hermétiquement fermé et qui sera éliminé selon les recommandations des services vétérinaires. o Installer des pédiluves à la sortie du bâtiment infecté ou suspect afin d’éviter la contamination des autres bâtiments de l’exploitation ou de l’habitation. o Désinfecter les roues des véhicules sortant de l’exploitation par l’installation de rotoluves ou par d’autres moyens. o Limiter le nombre de personnes accédant à l’exploitation suspecte (dans l’attente de la confirmation ou de l’infirmation du risque). o Reporter toutes les tâches se déroulant à l’intérieur des bâtiments infectés ou suspects à l’exception des actions obligatoires (désinfection…). o Eviter la mise en suspension de poussières (pas de balayage à sec, réaliser un balayage après humidification) et la formation d’aérosols pouvant contenir des particules infectieuses (pas de jets à haute pression), lors des différentes tâches effectuées dans l’exploitation et les bâtiments. Pour les médecins du travail,: o A l’occasion de leur action en milieu de travail : porter une surcombinaison ou une surblouse à usage unique, un masque de Mise à jour décembre 2005 2 protection respiratoire (de niveau FFP2), des lunettes ou une visière de protection ( à défaut lunettes de vue ou de soleil), une charlotte, des gants et des surbottes à usage unique. Renforcer les mesures d’hygiène habituelles : se laver soigneusement et fréquemment les mains au savon et les rincer, laver les bottes à la sortie des bâtiments. Prévoir pour recueillir les équipements jetables des sacs poubelles en plastique fermant hermétiquement. o A l’occasion des examens médicaux : en l’absence de transmission inter-humaine avérée, pas de mesure particulière à prendre, en dehors des mesures d’hygiène standard (lavage des mains…). 2.1.1.2. Prophylaxie : - Chimio-prophylaxie : à ce stade où existe seulement un cas animal ou une suspicion de cas animal (sans infection humaine détectée), la chimio-prophylaxie des personnes pouvant être en contact avec le virus ou l’ayant été n’est pas indiquée. - Vaccinations : o La vaccination des populations cibles par le vaccin inactivé contre le virus de la grippe humaine saisonnière n’est pas une mesure de protection individuelle. Elle peut être envisagée comme une mesure de protection collective (en vue d’éviter le réassortiment génétique viral). La décision de vaccination de la population cible est prise par la DGS après avis de la cellule d’aide à la décision qu’elle a mise en place. o Le CSHPF recommande, en cas de foyer d’épizootie à virus influenza hautement pathogène, la vaccination avec le vaccin de la grippe saisonnière pour toutes les personnes travaillant, intervenant ou résidant dans les exploitations avicoles ou mixtes ainsi que pour leurs contacts proches, en période de circulation du virus grippal saisonnier (Avis du 30 septembre 2005). o Les médecins du travail informeront les populations ciblées par la vaccination que l’objectif de cette vaccination n’est pas une mesure de protection individuelle contre la souche aviaire. 2.1.2. Préconisations du ministère de l’agriculture et de la pêche et du ministère de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement Dans le cadre de la réalisation de son action en milieu de travail, le médecin du travail remplit son rôle de conseiller du salarié et de l’employeur. Il aide ce dernier à procéder à une évaluation des risques afin de déterminer, en amont, les mesures de prévention collective adéquates. Il informe sur les règles spécifiques de prévention du risque biologique. Il rappelle à l’employeur et aux salariés les règles d’hygiène de base (lavage des mains…), le port des équipements de protection individuelle, les modalités selon lesquelles s’équiper et retirer l’équipement. Ces informations peuvent être délivrées de manière collective. Il est souhaitable qu’un document écrit rappelant les consignes de Mise à jour décembre 2005 3 prévention, rédigé par le médecin du travail, soit affiché dans les locaux des entreprises identifiées comme étant à risque. Conduite à tenir en présence d’un cas humain d’infection à virus influenza aviaire. 3 . Les mesures à prendre visent à contenir et éradiquer l’épizootie, à détecter le plus précocement possible d’autres cas humains et à bloquer la chaîne de transmission des virus. 3.1. Le médecin du travail est informé par l’employeur : Les employeurs fournissent à leur médecin du travail la liste des travailleurs qui sont intervenus dans un lieu d’hébergement d’oiseaux ou de volailles contaminées, ou ont eu un contact direct avec des cadavres d’oiseaux ou leurs déchets ou sous-produits animaux. A cette occasion, ils indiquent tout incident grave ou accident qui aura été signalé par les travailleurs mettant en cause leur exposition à l’influenza aviaire à virus hautement pathogène. 3.2. Le médecin du travail contribue à la recherche des causes possibles de cette contamination. 3.3. Surveillance médicale des salariés exposés en cas de suspicion ou de foyer de grippe aviaire : Dans un tel contexte, le rôle des médecins du travail, tel que décrit au 2, trouve pleinement à s’appliquer. Dans le cadre des prescriptions particulières d’hygiène et de sécurité applicables aux travaux effectués dans un établissement par une entreprise extérieure, le médecin du travail de l’entreprise utilisatrice dans laquelle il y a suspicion d’influenza aviaire à virus hautement pathogène en informe les médecins du travail des entreprises extérieures, notamment ceux qui interviennent dans le cadre d’une opération d’euthanasie (ramassage d’oiseaux ou de volailles morts ou vivants, euthanasie, nettoyage et désinfection des lieux d’hébergement des oiseaux et équarrissage). En l’absence de cas humain identifié, les salariés ayant été en contact avec des volailles ou d’autres oiseaux vivants ou morts, contaminés par le virus d’influenza aviaire hautement pathogène peuvent bénéficier d’une visite, auprès du médecin du travail, à leur demande. En présence d’un cas humain possible ou confirmé, le médecin du travail, informé par l’employeur de l’absence pour cause de maladie du salarié, doit pratiquer, pour tous les travailleurs susceptibles d’avoir été exposés sur le même lieu de travail, un examen médical, assorti éventuellement d’examens complémentaires. Mise à jour décembre 2005 4 3.3. En cas de suspicion d’un cas de grippe H5N1 chez un salarié à l’occasion des visites médicales précédemment évoquées. Que faire ? Appeler le centre 15 : tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisées par le centre 15. Le centre 15 signale les cas à la DDASS qui, en liaison avec les CIRE et l’InVS, initie l’investigation autour du cas en recherchant notamment d’éventuels sujets ayant partagé la même exposition. Le médecin du travail peut aider ces investigations par la connaissance qu’il a des postes de travail (Cf point 1.2). 3.4. Mesures d’hygiène pour les salariés et le médecin du travail : Les mesures de protection et d’hygiène des salariés et des médecins du travail sont identiques aux mesures prescrites au point 2.1.1.1. En cas de suspicion d’un cas de grippe H5N1 chez un salarié à l’occasion d’un examen médical, le médecin du travail utilise une solution hydroalcoolique pour se désinfecter les mains et des lingettes désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel dès la fin de l’examen clinique (stéthoscope,…) 3.5. Prophylaxie : - Chimio-prophylaxie : A ce stade, les personnes exposées au même risque que la personne atteinte pourront bénéficier d’une chimio-prophylaxie ( Oseltamivir - Tamiflu ®) au vu des caractéristiques de l’épizootie. Cette mesure sera prise par la cellule d’aide à la décision mise en place par la DGS. La chimio-prophylaxie débute le plus tôt possible et au maximum dans les 48 heures après l’exposition au risque de contamination pour les populations cibles. La liste des personnes devant bénéficier de la chimio-prophylaxie par Oseltamivir est établie conjointement pas la DDASS et la direction départementale des services vétérinaires (DDSV) concernée. Vaccinations : modalités identiques à celles du point 2.1.1.1. 4. Conduite à tenir en présence de plusieurs cas humains d’infection à virus influenza aviaire sans transmission inter-humaine avérée. Modalités identiques à celles du point 3. 5. Déclaration de maladie à caractère professionnel En l’absence de tableau de maladie professionnelle concernant l’influenza aviaire à virus hautement pathogène, les éventuelles contaminations des salariés par le virus de l’influenza aviaire, y compris les simples conjonctivites ou les symptômes grippaux, devront faire l’objet d’une déclaration de maladie à caractère professionnel par tout docteur en médecine qui peut en connaître l’existence, notamment les médecins du travail (article L.461-6 du code de la sécurité sociale). Cette déclaration sera adressée Mise à jour décembre 2005 5 au médecin inspecteur du travail et de la main d’œuvre qui en assurera la transmission après vérification à l’institut de veille sanitaire (InVS). Il faut noter d’autre part que cette affection, qui n’est pas désignée dans un tableau de maladie professionnelle, pourra être reconnue comme maladie professionnelle au titre de l’alinéa 4 de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente au moins égale à 25% (il est vraisemblable que le diagnostic de la maladie nécessitera l’isolement du virus). La déclaration devra être faite par le patient lui même ou ses ayants-droit. Mise à jour décembre 2005 6