bPco - Antadir

n°19 - février 2010
Congrès de l’ERS - Vienne 2009
Editorial
Pr Jean-François Muir
Président ANTADIR, Paris
Sommaire
1 - BPCO..............................................................p.1
1.1 - Nouvelles perspectives
dans le traitement....................................p.1
1.2 - Les comorbidités.....................................p.3
1.3 - La réhabilitation respiratoire................p.4
1.4 - Réduction du volume pulmonaire.....p.5
Le congrès 2009 de
l’European Respiratory Society
a été comme chaque année le
temps fort de la pneumologie
Européenne. Il s’est tenu à
Vienne à la mi-septembre
où 18 000 congressistes
étaient présents.
2 - L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE...........p.7
2.1 - Patient IR et transport aérien...............p.7
L’ANTADIR a souhaité
2.2 - La fin de vie du patient IR....................p.9
communiquer sur ce congrès
2.3 - La kinésithérapie
du patient sous VNI...............................p.10
par l’entremise d’un groupe
de pneumologues encadré
3 - ASTHME ET PEDIATRIE...........................p.11
par le Dr Dan VEALE
3.1 - Traitement phénotypique....................p.11
Coordonnateur médical
3.2 - Explorations fonctionnelles.................p.13
de notre Fédération. Vous
4 - AUTRES ENTITES PATHOLOGIQUES...p.14
4.1 - SAS complexe.........................................p.14
4.2 - HTAP.........................................................p.15
4.3 - DDB...........................................................p.17
trouverez dans ce numéro
plusieurs articles relatifs
aux progrès réalisés dans
le domaine de la prise
en charge des maladies
5 - ACTUALITES MEDICALES
ET SCIENTIFIQUES....................................p.19
5.1 - Ubiopred et Proactive .........................p.19
5.2 - Contrôle du tabac en Europe............p.20
5.3 - La grippe.................................................p.21
respiratoires chroniques.
Que ce groupe soit remercié
de son activité au cours
de ce congrès important
pour notre collectivité.
1 - BPCO
1.1 - Nouvelles perspectives
dans le traitement
Nouvelles perspectives
dans le traitement de
la bpco
Dr Anne GUILLAUMOT – AGEVIE Lorraine, Nancy
En dépit de moyens thérapeutiques
bien codifiés, la BPCO reste une
maladie sous-traitée de mauvais
pronostic. Les objectifs de la recherche
pharmacologique sont l’amélioration
de l’efficacité des traitements existants
(bronchodilatateurs, corticoïdes),
et le développement de stratégies
thérapeutiques adaptées au
concept systémique de la BPCO
(Fabbri LM. Lancet 2007,370 ; 797-799).
OPTIMISER LA BRONCHODILATATION :
La famille des bronchodilatateurs constitue un arsenal
thérapeutique vaste, dont l’efficacité n’est plus
à démontrer. La recherche se focalise sur le
développement de molécules de plus longue durée
d’action, pour améliorer l’observance, principal facteur
limitant l’impact clinique des traitements de fond.
Plusieurs molécules ont été évaluées en prise unique
quotidienne : (1) : dans la famille des « ultra-LABA »
(Long-Acting Bêta-Agonists), l’indacatérol paraît
supérieur au placebo et au formotérol, mais pas au
tiotropium, en terme de gain sur le VEMS. Comparé
au tiotropium, il semble améliorer la dyspnée
et la qualité de vie, et réduire les exacerbations.
Le carmotérol est plus efficace que le
salmétérol quelle que soit la dose utilisée,
avec une bonne tolérance. D’autres
molécules sont en cours d’évaluation, avec
des résultats préliminaires encourageants
(GSK 642444, B11744, PF00610355). (2) :
des nouveaux anticholinergiques, le
glycopyronium, l’aclidinium, s’avèrent
plus efficaces que le tiotropium, pour les
mêmes effets indésirables de classe. (3) :
Des molécules « bipotentes », agissant
par les modes d’action bêta-agoniste et
anticholinergique, sont en développement.
Plusieurs travaux testent les associations
de plusieurs molécules de modes d’action
différents : ultra-LABA/corticoïdes inhalés,
formotérol/mometasone, formoterol/
ciclasonide, indacatérol/mometasone,
carmoté-rol/mométasone, voire ultraLABA/anticholinergique de longue durée
d’action +/- corticoïdes inhalés, ou
associés à un anti-inflammatoire non
corticoïde …A suivre.
DEVELOPPER DE NOUVEAUX
ANTI-INFLAMMATOIRES :
La réaction inflammatoire bronchique au
cœur de la pathogénèse de la BPCO,
implique plusieurs populations cellulaires
productrices de nombreuses enzymes,
2
Inspirer n°19 - février 2010
cytokines (CK), espèces réactives de
l’oxygène (ERO)…autant de cibles
thérapeutiques potentielles.
Plusieurs molécules candidates (anti-IL8,
anti-TNF, anti-NF-B, N-acétyl et
carbocystéine), ont été testées, avec des
résultats décevants, expliqués par leur cible
trop limitée par rapport à la multitude de
médiateurs pro-inflammatoires impliqués.
A la différence de celles-ci, les inhibiteurs
des phospho-diestérases (PDI3/4I)
agissent sur plusieurs populations
cellulaires pour bloquer le processus
inflammatoire à plusieurs niveaux
simultanément, avec des effets cliniques
démontrés : augmentation du VEMS,
diminution des exacerbations. Des
molécules plus conventionnelles comme
la théophylline à faible posologie,
et certains macrolides, font l’objet d’un
regain d’intérêt pour leurs propriétés
anti-inflammatoires connues. Leur intérêt
et leur place parmi les molécules en voie
de développement doivent être précisés.
AINCRE LA
V
CORTICORESISTANCE :
La corticothérapie est le traitement
de référence de nombreuses maladies
inflammatoires chroniques, mais pas pour
toutes. En pneumologie, elle est efficace
dans l’asthme allergique, mais inefficace
dans la BPCO, la mucoviscidose, certaines
pneumopathies interstitielles diffuses
et le SDRA, certains asthmes sévères.
La connaissance des mécanismes
cellulaires de la « corticorésistance »,
spécifique de certaines pathologies
inflammatoires, ouvre des voies de
recherches alternatives au développement
de nouveaux anti-inflammatoires.
Dans la BPCO, le stress oxydatif déclenché
par l’exposition à la fumée de tabac
diminue l’expression cellulaire de HDAC2,
une enzyme nécessaire à l’action
intracellulaire des corticoïdes. L’inactivation
de HDAC2 résulte d’une nitration, cible
possible d’agents pharmacologiques.
La théophylline à faible dose restaure l’effet
anti-inflammatoire des corticoïdes chez
la souris exposée à la fumée de cigarettes,
mais aussi chez le patient BPCO, sans
doute via un médiateur intermédiaire entre
les ERO et HDAC2. Des essais cliniques
contrôlés sont nécessaires pour confirmer
l’effet de la théophylline à faibles doses
sur l’efficacité des corticoïdes en pratique
clinique à long terme.
RAITER LA MALADIE
T
GENERALE :
La BPCO est associée à de nombreuses
comorbidités cardio-vasculaires,
métaboliques, musculaires, ostéoarticulaires…. avec lesquelles elle partage
un mécanisme physiopathologique
commun : la réaction inflammatoire,
secondaire au tabagisme. Elle s’intègre
dans une maladie générale, « syndrome
inflammatoire systémique chronique »,
qui nécessite une approche thérapeutique
globale. La réhabilitation respiratoire
répond partiellement à cette exigence,
en proposant à travers ses composantes
pluridisciplinaires, une prise en charge
globale, du facteur causal au
retentissement général de la maladie.
Reste à y intégrer les traitements
médicamenteux, jusqu’à présent
recommandés selon des règles définies
parallèlement par discipline et par organe.
Une révision transversale des
recommandations permettrait d’optimiser
la place et les modalités des médicaments
communs à plusieurs comorbidités,
au premier rang desquels les antiinflammatoires.
1.2 - Les comorbidités
Les comorbidités dans la bpco
Annabelle COUILLARD – ANTADIR, Paris
Aujourd’hui, la communauté scientifique s’accorde sur le paradigme selon lequel la BPCO ne peut
plus être considérée comme une maladie seulement pulmonaire. Lors de ce congrès, l’accent a été mis
sur l’importance des comorbidités associées à cette pathologie. Quel est le spectre et la prévalence
des comorbidités dans la BPCO ? Comment les évaluer ? Quel est leur impact sur l’évolution naturelle
de la maladie ? Ce sont autant de questions auxquelles les experts ont tenté de répondre au travers
de nombreux symposia, posters ou communications.
e spectre des comorbidités
L
dans la BPCO :
Il s’étend de l’anémie au cancer
du poumon en passant par l’ensemble
des pathologies cardiovasculaires,
l’ostéoporose, le diabète, le syndrome
métabolique, l’amyotrophie périphérique,
la sédentarité, l’hypertension pulmonaire,
les reflux gastro-oesophagiens,
la dépression, l’anxiété et les troubles
du sommeil. Encore aujourd’hui,
la prévalence de chacune est difficile
à chiffrer en raison de l’hétérogénéité
des études et des populations. A titre
d’exemple, l’une des communications
(E. 446) s’est intéressée à la prévalence
de ces comorbidités, en s’appuyant sur
une base de données constituée par le
Collège Italien des praticiens, représentants
341 329 sujets de plus de 45 ans soit
1,5 % de la population suivie par des
généralistes. Dans cette cohorte,
la prévalence de la BPCO était de 4,4%,
augmentant de façon significative avec
l’âge. Les résultats de cette étude
rétrospective montrent qu’en comparaison
à la population générale (non-BPCO),
les patients BPCO ont un risque
significativement plus important
de développer des pathologies
cardiovasculaires telles que les maladies
cardiaques ischémiques (6,9 % versus
13,6 %), les arythmies cardiaques (6,6 %
versus 15,9 %), l’insuffisance cardiaque
(2% versus 7,9 %) et les autres formes de
pathologies cardiaques (10,7 % versus
23 %). Ils présentent aussi un risque
significativement plus élevé de dépression
(29,1 % versus 41,6), de diabète (10,5 %
versus 18,7 %), d’ostéoporose (10,8 versus
14,8) et de cancer du poumon (0,4 %
versus 1,9 %). D’autres études, basées
elles aussi sur de larges cohortes de
patients, ont rapporté des chiffres différents
avec notamment une prévalence du
cancer du poumon estimée entre 9 et
20 %, celle de la dépression estimée entre
20 et 80 %, celle de l’anémie entre 15
et 30 %, celle du syndrome métabolique
à 38 %, celle de l’ostéoporose entre 9 et
75 %, celle des insuffisances cardiaques
entre 20 et 30 %....
Quel que soit le chiffre rapporté,
ce congrès n’a laissé planer aucun doute
sur le fait que la BPCO était un véritable
facteur de comorbidités ! Récemment,
Bartholome Celli a coécrit une revue
générale de la littérature qui apporte
de véritables éléments de réponse
sur la prévalence et les mécanismes
physiopathologiques de ces comorbidités
et ouvre certaines perspectives
thérapeutiques dans ce domaine (Barnes
et Celli, Systemic manifestations and
comorbidities of COPD, Eur Respir J, 200 ;
33 : 1165-1185).
omment évaluer les
C
comorbidités dans la BPCO ?
L’analyse de la sévérité de la maladie
initiale et des comorbidités associées
est indispensable pour réaliser des études
de survie ou comparer des méthodes
de traitement chez des populations très
hétérogènes. La seule présence ou
absence d’une comorbidité ne permet
pas une stratification correcte du risque.
Bien que différents outils d’évaluation
soient disponibles, l’index de Charlson
est actuellement le plus utilisé en pratique
clinique et en recherche. Il a été créé en
1987 par M. Charlson, épidémiologiste
Américain, afin d’évaluer le poids de la
comorbidité sur la mortalité lors d’études
longitudinales de cohortes [Charlson ME
et al. A new method of classifying
prognostic comorbidity in longitudinal
studies : Development and validation. J
Chron Dis 1987;40(5):373-383]. Il est
considéré comme un index simple, rapide
(5 min) et valide, bénéficiant d’une bonne
fiabilité interjuges et d’une bonne
reproductibilité au test-retest.
Cet index prend en compte l’âge et
19 comorbidités. Il se calcule en attribuant
des points en fonction de la gravité des
diagnostics secondaires : plus la
comorbidité est lourde, plus grand est
le risque de décès, plus élevé est l’indice.
Cet index étant pondéré par l’âge,
il convient d’ajouter au score total 1 point
par décennie quand l’âge est ≥ 50 ans.
Dans leur article princeps, les auteurs
ont utilisé l’index sur une cohorte de
559 patients et montré que les taux de
mortalité à 1 an étaient de 12 % pour un
score de 0, de 26 % pour un score de
1-2/, de 52 % pour un score 3-4 et de 85
% pour un score ≥ 5.
ourquoi évaluer les
P
comorbidités dans la BPCO ?
Différentes études présentées lors de
ce congrès ont clairement montré que
les comorbidités aggravent l’évolution
naturelle de la BPCO, multiplient les
risques d’hospitalisation et de mortalité,
augmentent les coûts de santé et altèrent
profondément la qualité de vie des
patients. Une étude (E 503) a évalué
la qualité de vie (Saint George Respiratory
Questionnaire et Clinical COPD
Questionnaire) et les comorbidités (Index
Inspirer n°19 - février 2010
3
de Charlson et Chronic Disease Score)
chez 158 patients BPCO, séparés en 2
groupes selon leur âge (> ou < à 65 ans).
Comparativement au groupe plus jeune,
les patients de plus de 65 ans ont un score
significativement plus important de
comorbidités (Charlson index: 2 ±1,3
versus 2,8 ±1,3; p<0,001) ; de même
qu’une altération significativement plus
importante de la qualité de vie (SGRQ :
59,4±11,6 versus 68,6 ±12,8 ; p<0,001).
Dans cette étude, il existe une relation
étroite entre le nombre de comorbidités
et l’altération de la qualité de vie (r=0,27 ;
p<0,01) chez les patients de plus de 65
ans, qui n’existe pas chez les plus jeunes.
Deux études (E 3292 et P3441) ont
clairement montré que les patients BPCO
qui ont le nombre de comorbidités le plus
élevé sont ceux qui ont les scores de BODE
index les plus élevés, donc le niveau
de sévérité de la maladie « générale ou
systémique » le plus important. Dans une
très belle étude publiée dans l’European
Respiratory Journal en 2008, Mannino D
et al. ont analysé sur 20 296 sujets de plus
de 45 ans la relation entre la sévérité
de l’obstruction bronchique, la présence
de comorbidités (diabète, pathologies
cardiaques ou hypertension), les
hospitalisations et la mortalité à 5 ans. Les
résultats montrent qu’indépendamment
de l’âge, du sexe, du tabagisme, de l’indice
de masse corporelle ou du niveau social,
la présence d’une obstruction bronchique
de stade 3 ou 4 augmente de façon
significative les risques d’avoir du diabète
(odds ratio (OR) : 1,5 ; 95 % intervalle de
confiance (IC) : 1,1-1,9), des pathologies
cardiovasculaires (OR : 2,4; 95 % IC :
1,9- 3) ou de l’hypertension (OR : 1,6 ;
95 % IC : 1,3- 1,9). Dans cette population
BPCO sévère et très sévère, la présence de
l’une ou plusieurs de ces 3 comorbidités
(essentiellement le diabète et/ou les
pathologies cardiaques) multiplie les
risques d’hospitalisation et de décès à
5 ans. Par exemple, un patient BPCO de
stade 3 ou 4 présentant 3 comorbidités a
un risque de décès à 5 ans qui est 20 fois
plus important que celui d’un sujet sans
obstruction bronchique et sans comor-
bidité ! L’avenir nous dira peut-être que
les comorbidités doivent être intégrées
dans l’évaluation de la sévérité de la
BPCO… pourquoi pas dans le BODE
index ! Enfin, il a aussi été souligné que le
recours aux soins (consultations externes,
hospitalisations et prescriptions) est aussi
beaucoup plus fréquent pour les patients
ayant une ou plusieurs comorbidités.
On estime qu’environ 50 % des coûts
en rapport avec la BPCO sont dus aux
comorbidités.
Les comorbidités sont un nouvel enjeu
médical et thérapeutique dans la BPCO.
Elles constituent un élément
incontournable par leur fréquence élevée
et leur impact considérable sur la qualité
de vie et le pronostic vital des patients.
Une prise en charge thérapeutique
intégrant les différentes pathologies
présentes chez un même patient pourrait
améliorer l’histoire naturelle de la BPCO.
En pratique, la présence d’une BPCO
doit faire évoquer, chercher et traiter
les comorbidités… et réciproquement !
1.3 - La réhabilitation respiratoire
Elargir le champs d’application
et les bénéfices de la réhabilitation
respiratoire (session posters 65)
Dr. Anne GUILLAUMOT – AGEVIE Lorraine, Nancy
La réhabilitation respiratoire (RR) a démontré son intérêt clinique et fonctionnel dans la BPCO.
D’autres bénéfices, en particulier psychologiques, plus difficiles à mesurer, sont évalués. Au-delà
de la BPCO, les équipes explorent d’autres indications et recherchent comment maintenir les acquis.
Impact psychologique
dans la BPCO :
Dans l’un des posters de cette session,
l’impact de la RR sur différents scores
de dépression et d’anxiété a été comparé
entre deux groupes de patients
différenciés par la sévérité de la BPCO
(stades GOLD I-II vs III-IV). Les scores
s’améliorent dans des proportions
comparables dans les 2 groupes,
4
Inspirer n°19 - février 2010
confirmant que l’impact psychologique
de la réhabilitation est indépendant
de la sévérité de la maladie à l’état de
base. L’auto-efficacité (AE) est la croyance
d’un sujet dans sa capacité à accomplir
une tâche ou atteindre un but. Le niveau
d’auto-efficacité influence le
comportement du sujet, en particulier
en situation de difficulté ou de stress.
Il peut se mesurer par des scores établis
à partir de questionnaires. L’impact de
8 semaines de réhabilitation respiratoire
sur le niveau d’AE de 15 patients BPCO,
a été comparé à celui observé chez
14 sujets contrôles. Les scores d’AE
s’améliorent de 20 % dans le groupe
réentraîné, en corrélation avec les
bénéfices observés sur la dyspnée,
les indicateurs de qualité de vie
et la distance au test de marche.
Elargir le champ d’application :
Dans la BPCO, la RR est bénéfique quel
que soit le stade de sévérité de la maladie.
Les travaux ont montré que le
réentraînement à l’effort, préférentiellement proposé aux patients alléguant
une dyspnée d’effort responsable d’un
handicap et d’une réduction des activités
physiques quotidiennes (stade mMRC 3 et
plus), a le même impact chez les patients
moins sévères (dyspnée d’effort stade
mMRC2), sur la dyspnée, la capacité à
l’effort, l’anxiété et la dépression. Des
bénéfices comparables sont aussi observés
chez des patients plus sévères, insuffisants
respiratoires, (dyspnée, BODE, MRC,
qualité de vie), avec hypertension
pulmonaire (TM6, dyspnée).
Cette session a aussi montré que la RR
peut aussi être appliquée à d’autres
maladies respiratoires chroniques. Chez
18 patients atteints de bronchectasies,
la RR améliore les paramètres fonctionnels,
mais n’a pas démontré d’impact significatif
sur les exacerbations et l’hématose. Seize
patients atteints de sarcoïdose bénéficient
également d’un programme de RR de
8 semaines, avec une amélioration
significative de la distance au test de
marche de 6 minutes, de la force
musculaire des muscles respiratoires
et périphériques, de la dyspnée, de la
fatigue musculaire et de la qualité de vie.
Maintenir les acquis :
6 patients ayant bénéficié de RR réunis en
« focus group » rendent une image positive
de cette expérience, malgré la fatigue
souvent alléguée. Les éléments cités par
les patients comme « facilitateurs » sont les
encouragements, la compagnie, le soutien
professionnel, la formulation d’objectifs,
la diversité des activités physiques.
En revanche, ils identifient comme
freins les complications de la maladie
(exacerbations), les comorbidités, la peur,
le manque de soutien et l’environnement.
Les facteurs de motivation ont été étudiés
aussi par des « focus groups » de patients
pour définir le patient motivé modèle :
une personne indépendante, positive,
ayant une bonne estime de soi et un
sentiment fort d’auto-efficacité. Des
facteurs extérieurs comme le soutien
des professionnels de santé, les conditions
météorologiques, la confiance dans
la réhabilitation, renforcent la motivation.
Enfin, le maintien de séances régulières
de réentraînement supervisé pendant
l’année qui suit un stage initial de
8 semaines consolide les bénéfices sur
la dyspnée, les scores de qualité de vie
et d’anxiété-dépression, pour 67 patients
vs un groupe contrôle de 53 patients
non revus après la période initiale.
1.4 - Réduction du volume pulmonaire
Réduction du volume pulmonaire
par voie endoscopique
Dr. Thomas EGENOD – ALAIR & AVD, Limoges
L’enthousiasme pour ces techniques provient des réalités rencontrées face aux techniques chirurgicales
puisque celles-ci sont liées à une comorbidité importante dans 59 % des cas soit par détresse
respiratoire aiguë (22 %), pneumopathie (18 %), arythmies cardiaques (24 %) ou ischémie myocardique
(1 %). Les premières cohortes étudiant cette méthode thérapeutique datent de 1994. Réduire la taille
des lésions emphysémateuses produit de l’espace dans la cavité thoracique afin que le poumon restant
le remplace lors de l’inspiration. Ce principe évoqué pour la première fois dans les années 50 explique
l’intérêt de cette chirurgie afin d’augmenter la fonction respiratoire (VEMS, aptitude à l’exercice) et
donc la qualité de vie de nos patients même si cela n’agit pas sur leur survie. Les techniques
endoscopiques semblent liées à une moindre mortalité puisqu’elle est restée inférieure
à 10 % dans de nombreuses études. Son développement pourrait également présenter des effets
bénéfiques potentiels comme autoriser ce traitement à des patients présentant des contre-indications
opératoires, éviter les complications péridiaphragmatiques source de restriction des mouvements
du diaphragme.
rois techniques
T
sont en cours d’étude.
V
alves endobronchiques.
Elles sont introduites dans les voies
aériennes proximales à travers un
fibroscope ou un bronchoscope grâce
à un cathéter ou un fil guide. Elles ont pour
but de bloquer le passage de l’air lors de
l’inspiration tout en permettant sa sortie
lors de l’expiration. Il se produit alors une
atélectasie et ainsi une réduction du
volume pulmonaire emphysémateux.
Deux systèmes sont en cours d’étude.
Le premier est composé de matériaux
biocompatibles et de plus en plus
« simples » à mettre en place et à déplacer.
Il possède une armature extérieure
métallique, une partie centrale qui contient
un système anti-reflux (système ZEPHIR).
Il est celui qui a été le plus étudié
Inspirer n°19 - février 2010
5
(100 patients publiés) et qui fait preuve
d’un effet significatif sur la fonction
pulmonaire (augmentation du VEMS de
21 % chez certains patients) et la tolérance
à l’exercice. Par ailleurs, le taux de
complications majeures de l’essai VENT
n’atteignait que 5,9 % contre 1 % dans
le bras contrôle (non significatif).
Le deuxième système (SPIRATION) est lui
en forme de parapluie. L’air expiré glisse
le long des bords du système et provoque
ainsi le collapsus. Il n’a été étudié que sur
40 patients mais des études
multicentriques sont en cours.
S
ystème de dérivation des voies
aériennes.
Ce système est davantage basé sur
l’altération de la dynamique des flux et la
fermeture des voies aériennes que sur la
promotion d’un collapsus pulmonaire. Une
sonde ballonnet de radiofréquence établit
6
Inspirer n°19 - février 2010
une voie de dérivation entre les voies
aériennes centrales et une zone cible
emphysémateuse. Cette voie
nouvellement créée facilite la « vidange »
pulmonaire et pourrait aider les patients
porteurs de lésions focales ou diffuses.
La procédure se déroule en trois temps :
d’abord, une écho-endoscopie permet
de localiser les structures vasculaires puis
la sonde ballonnet dessine la voie de
dérivation avant qu’un stent ne soit mis en
place, afin de maintenir ouverte cette voie.
Actuellement, ce système n’a été testé
que chez 19 patients mais les résultats
d’un essai randomisé sont en attente
pour la fin de l’année 2009.
R
emodelage biologique.
Comme le système de valve, le but est
de former un collapsus afin de réduire
le volume pulmonaire emphysémateux ;
toutefois, le site et le mécanisme d’action
sont bien différents. Ce mastic biologique,
qui a pour but de provoquer une
modification de l’organisation tissulaire,
est introduit au travers d’un fibroscope. Il
polymérise au niveau de la zone cible et
provoque un collapsus et un remodelage
tissulaire au bout de quelques semaines.
Ce traitement n’a été étudié que sur
15 patients et est en cours d’évaluation.
Actuellement, ces techniques restent
donc expérimentales mais prometteuses.
Ces traitements sont en cours d’évaluation
mais les bonnes indications, et donc
le choix des patients pouvant bénéficier
de ces nouvelles techniques comme
le montre la disparité des résultats en
fonction des patients, seront primordiaux.
En ce sens, l’interprétation de résultats sur
des séries plus importantes de patients
permettra l’amélioration de ces techniques
endoscopiques.
2 - L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
2.1 - Patient IR et transport aérien
SYMPOSIUM : le patient insuffisant
respiratoire en voyage
Dr. Dan VEALE – ANTADIR, Paris
L’objectif de ce symposium était de présenter des systèmes de support et les thérapies disponibles
pour le voyageur souffrant d’une maladie respiratoire, en décrivant les préparatifs du voyage :
examiner l’utilité et les limites des tests diagnostiques avant un vol aérien.
Le Dr R. COKER coordinatrice des
premières bonnes pratiques pour les
patients en vol aérien [BTS Standards
of Care Committee. Managing
passengers with respiratory disease
planning air travel : BTS
recommendations, Thorax 200257 :
289-304] a fait un rappel du contexte,
en soulignant qu’il y a environ
2 milliards de voyageurs par an et
que la moyenne d’âge des voyageurs
est en hausse. Nous estimons qu’au
minimum que 5 % des voyageurs
ont des problèmes de santé et que
cela risque d’augmenter avec le
vieillissement de la population
et l’augmentation de la capacité
des avions et de leur temps de vols.
Nous constatons qu’à peu près 10 %
des urgences en vol sont d’origine
respiratoire dont un tiers concerne des
patients asthmatiques. 9 % des avions
déroutés sont liés à des évènements
respiratoires, ce qui représente un
coût élevé pour les compagnies
aériennes, estimé à 150 000 €. En
2002, MEDAIRE a constaté 414 avions
déroutés, 48 % des patients ont été
hospitalisés, 5 % sont décédés. Le
Dr R. COKER a décrit la physiopathologie
de ces problèmes et rappelé qu’il
était important de vérifier si un patient
est déjà hypoxémique avant le vol.
Il y a bien sûr d’autres problèmes
tels qu’une diminution de mobilité
ou encore la déshydratation,
l’augmentation des volumes
de gaz dans les espaces clos,
les augmentations de risques
de thromboses, ou encore la possibilité
de transmission d’infections. Elle a
présenté les résultats d’une enquête
(Coker RK et Partridge MR. Eur Respir J
2000,15 ; 128-130) à laquelle
268 médecins ont répondu, montrant
que les services pour l’évaluation
pré-vol étaient très variables ce qui
avait donné lieu à un guide des bonnes
pratiques publié en 2002 et qui sera
remis à jour en 2010 par la BRITISH
THORACIC SOCIETY.
Ces recommandations ont mis en
lumière la nécessité d’identifier les
risques, d’évaluer les valeurs
prédictives des évaluations pré-vol et
d’avoir accès aux données concernant
le devenir des patients qui ont eu
besoin d’oxygène pendant le vol
(Coker RK. Eur Respir J 2007 ; 30:10571063).
Une enquête menée entre décembre
2003 et novembre 2005 avec
500 questionnaires retournés par
des patients dont la moyenne d’âge
était de 61 ans, faisait apparaître que
39 % des personnes ayant répondu
avaient une BPCO, 23 % donc
141 patients avaient une maladie
interstitielle, 45 patients donc 7 %
avaient eu la sarcoïdose, 8 % une
dilatation des bronches, 15 % un
asthme. Chez les patients BPCO, 65 %
de ceux ayant répondu présentaient un
VEMS ≤ à 50 % de la valeur théorique ;
on a recherché le devenir de ces
patients : 95 % d’entre eux ont eu
une évaluation par oxymétrie et
spirométrie, 45 % ont eu un test à
l’hypoxie avant le vol, 10 % ont eu
un test de marche. Finalement,
431 patients ont embarqué sur le vol
et 4 ont eu besoin d’assistance
pendant le vol ; 18 patients, soit 4 %
ont eu besoin d’une prise en charge
médicale lors de leur séjour et
19 personnes ont fait l’objet d’une
prise en charge médicalisée dans
les 4 semaines suivant leur séjour.
Sur les patients qui n’ont pas pris
le vol, 7 sont décédés avant le vol,
31 se sont dégradés et 11 ont eu
des difficultés avec les compagnies
aériennes ; 47 % des patients ont
relaté les problèmes rencontrés lors
du voyage, par exemple 14 % ont eu
une augmentation de toux, 26 % une
augmentation de dyspnée, 7 % une
douleur à la poitrine ; pour la plupart
d’entre eux, les symptômes ont été
jugés modérés. Un point important
est ressorti de cette étude : le recours
à des soins dans les jours suivants le
séjour était frappant chez les patients
avec une maladie interstitielle. Les vols
aériens semblent donc globalement
sécurisés, avec une augmentation
d’utilisation des réseaux de santé dans
les quatre semaines après le retour du
séjour, sans que l’on puisse identifier
des facteurs de risque.
Il semble que les patients atteints de
maladie interstitielle soient plus
exposés au risque que les autres.
L’utilisation d’oxygène pendant le vol
n’a pas été un facteur de différence.
Par la suite, le Dr COKER a abordé
Inspirer n°19 - février 2010
7
d’autres problèmes respiratoires
notamment les problèmes infectieux
concernant une personne avec une
tuberculose crachat positive qui ne doit
pas voyager. Concernant les maladies
grippales, les patients qui sont en état
de grippe ne doivent pas voyager et les
gestes d’hygiène sont à rappeler.
Il semble que les recommandations
de 2002 sur le pneumothorax sont à
changer avec notamment un délai
minimum de 2 semaines après résolution
du pneumothorax. Concernant les
risques de thrombophlébite et embolie
pulmonaire, il faut classer les patients
selon les risques, cependant tous
doivent éviter les excès d’alcool et
de caféine et rester mobiles autant que
possible ; pour ces patients à risque,
des bas de contention sont fortement
conseillés. Pour des patients ayant déjà
eu des problèmes pendant un vol,
ayant subi une chirurgie majeure dans
les six semaines précédant le voyage
ou qui ont un cancer, une
anticoagulation par héparine peut être
utile. Une étude datant de 2002
(Cesarone MR, LONFIT Study,
Angiology, 2002,53 ; 1-6) menée
sur 300 patients à haut risque de
thrombophlébite randomisée contrôlée
« aspirine ou héparine », lors d’un
voyage avec un résultat plutôt
favorable à l’héparine, aucune
personne n’a eu une phlébite par
rapport à 3,6 % traités par aspirine
et 4,8 % des contrôles.
Le Dr ROBSON de Edinburgh a décrit
les méthodes d’évaluation des patients
avant un vol. Les avions en vol sont
pressurisés à 2400 mètres d’altitude,
les méthodes disponibles pour évaluer
les personnes sont des équations
de prédiction, des évaluations dans
une chambre hypobare ou des tests
à l’hypoxémie. Le Dr ROBSON a décrit
des équations de prédiction basées
sur des références bibliographiques
qui semblent un peu compliquées.
Les chambres hypobares sont utilisées
par les militaires mais sont beaucoup
plus onéreuses et compliquées pour
évaluer des patients en nombre
lors des vols. Les tests à l’hypoxie
semblent assez simples, il y a
synth-oxygénothérapie SIO2 à 15,1 %
8
Inspirer n°19 - février 2010
avec monitorage de la saturation, il est
possible d’avoir ces diminutions de
l’oxygène par des mélanges de gaz par
le port d’un masque à effet Venturi en
modifiant une chambre de
plethysmographie ou par l’utilisation
d’un appareil de diminution d’oxygène.
Le Dr ROBSON nous a décrit dans le
détail toutes ces méthodes et le
développement, par un laboratoire
de recherche Aérospatial Américain,
d’un appareil pour diminuer l’oxygène
aspiré, détail à trouver sur
www.environics.com. La plupart
des tests à l’hypoxémie durent à peu
près vingt minutes et peuvent être
utilisés pour titrer le débit d’oxygène
nécessaire pour un individu. Il est
souhaitable que des laboratoires
d’évaluations fonctionnelles
respiratoires s’équipent pour faire
des tests à l’hypoxémie.
Melle EDVARDSEN a décrit les aspects
pratiques du voyage. L’oxygène est
permis pendant des voyages en mer ;
pour un vol en avion une
documentation importante est
nécessaire comme le formulaire MEDIF.
Les compagnies aériennes varient
beaucoup dans leur mise à disposition
de l’oxygénothérapie. Il y a des
compagnies qui n’ont pas d’oxygène,
d’autres qui en proposent mais c’est
onéreux, et d’autres encore qui
autorisent les passagers à emmener
leur propre oxygène. Il est important
d’avoir organisé l’oxygène à l’aéroport
d’arrivée et d’être sûr d’être bien assuré
pour toute éventualité, car même au
sein de l’Union Européenne, subsiste
une variabilité malgré les formulaires
communs. Le Dr. D. VEALE a tenté
d’attirer l’attention sur le problème
en montrant qu’il y a 2.5 millions de
patients souffrant de BPCO en France,
et deux milliards de patients effectuant
des voyages aériens par an. Par
exemple, 50 millions de personnes
passent par l’aéroport de Charles
de Gaulle chaque année, mais les
évènements restent rares. En 2000,
une compagnie d’assistance aux
Etats-Unis n’a eu que 8 500 appels ;
chiffre bien dramatique pour les
individus mais peu élevé
statistiquement. L’une des explications
est peut être que peu de patients
sous oxygénothérapie voyagent.
Une enquête portant sur plus de
5 000 patients menée par l’ANTADIR
démontre que des patients en
traitement pour insuffisance
respiratoire prenaient très peu de
vacances même en dehors de la
considération des vols aériens. Une
autre explication : la plupart des vols
aériens sont de courte durée, des vols
internes laissent les patients à peine
20 minutes en altitude de croisière
et sur des vols de moyenne distance
les patients peuvent être entre
1 à 3 heures en altitude de croisière.
La conférence d’experts pour les
voyages aériens concernant les
personnes souffrant de maladies
respiratoires réalisée par la SPLF, la
société Belge de pneumologie et la
société médicale de voyage (Revue
des Maladies Respiratoires, 2007,
volume 24) a tenté d’identifier quels
sont les patients qui doivent être
évalués par des tests d’hypoxémie.
Il s’agit plutôt de patients BPCO avec
un VEMS inférieur à 50 % et VEMS
moins d’un litre, de patients avec
des maladies restrictives avec une
saturation inférieure à 95 % au repos.
Sur le plan pratique, on décrit un
voyage en avion avec des
concentrateurs portables en passant
par chaque étape du voyage pour
démontrer la nécessité d’un planning
presque militaire tout au long de ce
processus. Il est préférable de faire
un listing de toutes les étapes avec
toutes les documentations
et démarches nécessaires durant
le voyage : prendre le billet jusqu’à
l’arrivée à sa destination, se munir
de l’ordonnance de l’oxygène,
l’ordonnance des médicaments,
un certificat pour les douanes,
une documentation sur le
concentrateur portable, un calcul
de la durée totale du voyage avec des
marges importantes, des batteries bien
remplies et vérifier leur bon fonctionnement, une connexion électrique
adaptée au pays, des tubulures
d’oxygène de réserve. Le Dr VEALE
a décrit tout le périple nécessaire avant
de pouvoir monter dans l’avion et
toutes les étapes de passage de chez
soi jusqu’à l’aéroport, à l’aéroport et
lors de l’embarquement. Il décrit le
système de codification à l’attention
des personnes ayant des problèmes de
mobilité : possibilité de demander à
être classé en CCHC (ce qui veut dire
besoin d’être aidé jusqu’à son fauteuil),
ou en WCHR (on est laissé en bas
des escaliers servant à monter dans
l’avion). Toute cette évaluation
de logistique était très intéressante
et a mené l’ANTADIR à faire une
publication faisant une comparaison
de 4 appareils de concentrateurs
portables. Par la suite l’ANTADIR a
effectué des évaluations techniques
des concentrateurs portables pour
démontrer que le débit d’oxygène
selon le réglage de la machine était
très variable entre les machines,
et la prescription de ces appareils qui
semblent très utiles pour le voyage
doit être individualisée. Le Dr VEALE a
parlé de l’implication des organisations
des patients qui s’entraident sur le plan
organisationnel, donnant des avis très
pratiques et dont le travail agit comme
un bon groupe de pression auprès des
Instances administratives pour faire
évoluer la prise en charge des patients.
A titre d’exemple, la FFAAIR organise
des vacances pour les patients, tient
un site web donnant des informations
et participe aux négociations auprès
des Instances administratives et
politiques. Tout ceci pour dire que
l’objectif est d’améliorer les conditions
de voyage et d’augmenter le nombre
de patients insuffisants respiratoires
qui pourraient voyager.
2.2 - La fin de vie du patient IR
La fin de vie chez des patients
insuffisants respiratoires chroniques
Dr. Cassandra CLIT – ARAIRLOR, Nancy
Plusieurs présentations ont eu comme sujet la fin de vie chez les patients insuffisants respiratoires.
Une des plus intéressantes a été celle d’Anita SIMONDS (Royal Brompton Hospital, Londres), inspirée
par le film d’Almodovar “Hable con ella” (Parle avec elle). La présentation se concentre initialement
sur les fautes de communication face aux décisions de fin de vie chez les patients insuffisants respiratoires.
Les soins palliatifs sont souvent
prodigués aux patients cancéreux et
très rarement aux patients insuffisants
respiratoires. Il est d’autant plus difficile
d’identifier les patients qui peuvent en
bénéficier, car le pronostic est moins
précis et l’évolution en soins intensifs
n’est pas toujours prévisible. Ces
derniers temps, plusieurs indicateurs
d’évolution vers une fin de vie dans les
6-12 mois ont été identifiés chez les
BPCO : exacerbations fréquentes, OLD,
VNI, cœur pulmonaire chronique, l’IMC
bas. En ce qui concerne les décisions
de fin de vie chez les patients insuffisants
respiratoires, plusieurs études ont
exploré les désirs des patients et la
qualité de la communication entre
l’équipe médicale, d’une part, et le
patient et la famille, d’autre part.
Quelles sont les opinions des patients
sur les options de fin de vie ? Dans une
étude sur des patients BPCO, 94 %
avaient des connaissances sur
l’intubation, 99 % voudraient discuter
les «directives anticipées » (advanced
directives), 19 % avaient parlé aux
médecins de décisions de fin de vie
et 14 % croyaient que les médecins
comprenaient leurs désirs. Dans une
autre étude, 32 % en ont discuté avec
leurs médecins, mais plusieurs
barrières ont été identifiées.
Les patients ont identifié 15 barrières,
mais seulement 2 ont été identifiées
par plus de 50 %, par exemple :
« Je vois plutôt l’intérêt de rester en vie
que de mourir » et « Je ne sais pas quel
médecin /quelle équipe me soignera
quand je serai très malade ».
Les médecins ont identifié de leur
côté 17 barrières, dont une seule a
été identifiée par plus de 50 % :
” Le temps est trop court pour
discuter de ça”.
Le point de vue des patients se
concentre sur l’éducation concernant
leur maladie et surtout sur le pronostic
à court et à long terme ; ils veulent que
l’espoir soit préservé et ils s’attendent
que le sujet de la fin de vie soit abordé
par les médecins. Ils sont intéressés
par le contrôle des symptômes en fin
de vie et ils veulent discuter de l’avenir,
comprendre le pronostic, discuter les
décisions sur la ressuscitation,
l’hospitalisation en soins intensifs,
le planning anticipé des soins
(advanced care planning). Ces sujets
peuvent être discutés avec les patients
dans le cadre d’un programme de
réhabilitation ou en hospitalisation
de jour. A cette occasion, on peut
identifier leurs préférences en matière
d’intubation et ventilation mécanique,
la ressuscitation en cas d’arrêt
Inspirer n°19 - février 2010
9
respiratoire ou cardiaque. On peut
discuter de ce que les patients veulent
« déclaration anticipée des soins »
(advanced care statement) et de ce
qu’ils ne veulent pas « décisions
anticipées des soins » (advanced
decisions).
La communication s’avère encore plus
difficile en soins intensifs où s’il s’agit
d’un collègue en stade terminal. Les
études ont montré que lors des
entretiens avec les familles des patients
hospitalisés en soins intensifs, les
médecins gardent la parole la plupart
du temps et les familles ont seulement
29 % du temps accordé. Les familles
aimeraient être rassurées que le
patient ne souffrira pas et que la
décision de maintenir en vie le patient
leur appartiendra. Les sujets qui
doivent absolument être discutés sont
« l’arrêt des soins » (withdrawal) et la
« limitations des soins » (withholding).
Au regard de ces exposés, il apparaît
que beaucoup de choses sont à
améliorer dans la communication
médecin - patient et c’est d’autant
plus difficile quand on n’a pas une
formation spécifique.
2.3 - La kinésithérapie du patient sous VNI
La kinésithérapie chez les patients
sous VNI
Dr. Cassandra CLIT – ARAIRLOR, Nancy
Ce thème a été brillamment présenté
par Michelle Chatwin, une
kinésithérapeute anglaise qui travaille
à Royal Brompton Hospital, Londres.
Chez les patients sous VNI, la
kinésithérapie respiratoire couvre
plusieurs aspects : le drainage des
secrétions, l’humidification, le positionnement du patient afin d’améliorer
la dyspnée et la déambulation avec
la VNI.
Le drainage des secrétions bronchiques
est souvent nécessaire chez les
patients sous VNI qui présentent des
secrétions bronchiques en excès.
Plusieurs moyens sont disponibles
allant du drainage postural et les
techniques manuelles de drainage
bronchique jusqu’à l’application des
moyens mécaniques comme l’IPV.
L’IPV (intrapulmonary percussive
ventilation = ventilation
percussionniste intra pulmonaire)
est une version modifiée de l’IPPB
(intermittent positive pressure
breathing = pression positive
intermittente) et consiste dans la
ventilation par jets rapides d’air qui
produisent des vibrations
(percussions) intra pulmonaires
entraînant la mobilisation des
secrétions bronchique de l’arbre
bronchique périphérique. L’IPV peut
être appliquée à travers une pièce
buccale ou un masque facial. Chez les
10
Inspirer n°19 - février 2010
patients avec beaucoup de secrétions,
un humidificateur doit être rajouté ;
on peut aussi nébuliser du sérum
physiologique ou une solution saline
hypertonique ou rajouter un nébuliseur
sur le circuit du ventilateur.
L’assistance à la toux : chez le patient
qui a du mal à tousser plusieurs
techniques d’assistance à la toux
peuvent être utilisées. Certaines
techniques assistent la partie inspiratoire de la toux : la méthode nommée
breath-stacking consiste dans une
inspiration, suivi d’une apnée et encore
d’une ou deux inspirations pour
augmenter le volume courant inspiratoire. Cette méthode peut-être
appliquée utilisant un ballon AMBU
avec valve unidirectionnelle, un
ventilateur volumétrique, un ventilateur
barométrique ou une IPPB. Le patient
inspire à travers le masque, reste en
apnée et ré-inspire jusqu’à ce qu’il
atteigne la CPT (capacité pulmonaire
totale), ensuite le masque est enlevé et
le patient tousse. Une autre technique
est celle de la respiration glossopharyngienne qui consiste dans une
série d’inspirations pendant lesquelles
l’air est retenu dans les bronches par le
larynx et l’expiration se produit par le
recul élastique pulmonaire et de la
cage thoracique. La partie expiratoire
de la toux peut être assistée
manuellement par la compression
abdominale ou thoracique pour
augmenter le flux expiratoire. Un
moyen mécanique d’assistance en
deux temps de la toux est
l’insufflateur/exsufflateur mécanique
« Cough assist ». L’appareil applique
initialement une pression positive
d’insufflation qui est progressivement
augmentée jusqu’à la CPT, puis une
pression négative d’exsufflation est
appliquée, elle est progressivement
augmentée et le patient tousse.
Le positionnement du patient diminue
la dyspnée : le patient peut être placé
penché en avant, les bras et la tête sur
un oreiller en appui sur une table.
Il y a aussi une position assise relaxée
(relaxed sitting) ou debout relaxée
(relaxed standing).
La déambulation avec une VNI est
maintenant possible : des ventilateurs
de dimensions réduites possédant
des batteries peuvent être mis sur
des déambulateurs munis de roues
et le patient peut se promener ou
s’entraîner avec sa VNI. Dans ce
contexte, les patients peuvent
participer à des programmes de
réhabilitation respiratoire.
Au regard de ces exposés, il apparaît
clairement que plusieurs astuces aident
les patients sous VNI à mieux respirer
et leur qualité de vie s’est beaucoup
améliorée.
3 - ASTHME ET PEDIATRIE
3.1 - Traitement phénotypique
Le traitement phénotypique
de l’asthme
Pr. Cyril SCHWEITZER – ARAIRLOR, Nancy
L’asthme à l’âge pédiatrique peut cliniquement se présenter de façon très différente. Ces symptômes
peuvent évoluer également de manière très variable en fonction des sujets. Il est ainsi possible
de définir des phénotypes cliniques qui ont essentiellement une valeur pronostique concernant
l’efficacité des traitements, comme les corticoïdes inhalés, mais qui ont aussi une importance
considérable dans le pronostic évolutif que l’on peut fixer à la famille. Un symposium était consacré
au traitement de l’asthme basé sur le phénotype.
Le phénotype est un assemblage de différents caractères cliniques qui constituent une entité
cliniquement homogène, une entité qui aide à conduire un traitement chez un individu ou à
comprendre les mécanismes d’une pathologie.
es phénotypes de l’asthme
L
difficile à traiter (Louise Fleming,
London, UK) :
Un asthme peut être difficile à traiter
pour différentes raisons. Par exemple :
une maladie particulièrement sévère,
une maladie qui répond mal aux
traitements, des facteurs pourtant
accessibles et modifiables mais dont
on ne s’occupe pas. Concernant ce
dernier point, une étude de Bracken
(Arch Dis Child, 2009) montre chez
71 enfants asthmatiques (4,5 à 17,5
ans) qu’il est possible d’identifier des
facteurs modifiables chez 79 % des
patients. Par exemple, le tabagisme
actif ou passif chez 25 % des enfants
et des problèmes liés au traitement
chez 48 % des enfants. L’identification
et la correction de ces facteurs
modifiables ont permis chez 55 % des
patients de nouveaux examens ou une
escalade thérapeutique inutile. Utiliser
le phénotype de l’asthme pour le
traitement permet de proposer un
traitement adapté qui présentera le
minimum d’effets secondaires.
Cependant, l’asthme est une pathologie
complexe évolutive, hétérogène. Les
caractères phénotypiques (voir
génotypiques) que l’on a pour le
moment identifiés ne sont peut être
que l’extrémité des doigts d’une main,
voir d’un individu complet… Une base
est actuellement en cours de
constitution : la base U-BIOPRED
(Unbiased BIOmarkers for Prediction of
Respiratory Disease outcome). Il s’agit
d’une étude longitudinale (depuis l’âge
préscolaire jusqu’à l’âge adulte) visant
à recueillir les marqueurs évolutifs de
l’asthme. De telles études peuvent sur
le long terme permettre d’adapter, de
personnaliser l’approche et le suivi
thérapeutique dans la vie et la pratique
réelle.
es phénotypes chez l’enfant
L
d’âge préscolaire (S. Saglani,
Londres, UK) :
Une revue de consensus de l’European
Respiratory Society (Brand PL, ERJ
2008) a recadré les phénotypes de
l’asthme pédiatrique à l’âge préscolaire.
Il est proposé de définir d’une part des
enfants qui présentent des sifflements
épisodiques (essentiellement d’origine
virale), sans symptômes intercritiques,
et d’autre part des enfants présentant
des symptômes dont les facteurs
déclenchants ne sont pas
nécessairement tous d’origine virale et
qui présentent des symptômes
intercritiques (episodic wheeze
et multiple-trigger wheeze).
Les recommandations actuelles de
l’European Respiratory Society sont
d’utiliser plutôt le montélukast (bientôt
disponible en France avec l’AMM) chez
les siffleurs épisodiques, et plutôt les
corticoïdes inhalés chez les autres.
Les ß2 mimétiques restent bien sûr
la thérapeutique de choix pour les
épisodes de dyspnée aiguë. L’idée
de ces recommandations est celle
d’un traitement d’épreuve, qui, s’il ne
s’avère pas cliniquement efficace,
n’est pas judicieux de poursuivre.
Les corticoïdes oraux s’avèrent peu
efficaces dans l’optique du traitement
des épisodes de sifflements post-viraux
(Panickar J, NEJM, 2009). Les limites
de cette classification sont qu’elles
n’incorporent aucune notion de sévérité
des symptômes alors qu’il est connu
que les patients ayant les asthmes
les plus sévères sont ceux qui ont
les pertes fonctionnelles respiratoires
les plus importantes à l’âge scolaire
(Phelan PD, JACI, 2002). La question
d’inclure l’atopie dans les phénotypes
se pose également (nombre de
sensibilisations, signes cliniques
Inspirer n°19 - février 2010
11
d’atopie) car son existence, même
si elle augmente le risque de persistance
des symptômes, est un signe de bonne
efficacité des corticothérapies inhalées
(Bacharier LB, JACI, 2009).
Parallèlement, les phénotypes de
l’asthme à l’âge préscolaire sont
importants pour fixer un pronostic
évolutif. On distingue les siffleurs
précoces transitoires (début des
symptômes avant 3 ans, plus de
symptômes après 6 ans), les asthmes
persistants associés aux IgE (début
symptômes avant 3 ans, persistance
après 6 ans) et les asthmes à début
tardif non-atopiques (début des
symptômes après 3 ans) (Stein RT,
Thorax 1997). Similairement, l’existence
d’une sensibilisation atopique avant
l’âge de 3 ans est un facteur de
réduction de la fonction respiratoire à
l’âge scolaire (Illi S, Lancet, 2007).
Néanmoins l’existence de sifflements
lors des affections rhinovirales est plus
fortement associée au développement
d’un asthme à l’âge de 6 ans que
l’existence de sensibilisations aux
pneumallergènes (Jackson, AJRCCM,
2008).
L’utilisation plus approfondie des
phénotypes de l’asthme à l’âge
préscolaire, voir de quelques sous
groupes particuliers (ex : sifflements
persistants de l’asthme atopique,
Spycher BD, ERJ, 2008) peut encore
améliorer l’intérêt de définir des
phénotypes.
es phénotypes de l’asthme
L
chez l’enfant d’âge scolaire
et l’adolescent (B. Karadag,
Istanbul, Turquie) :
Très similairement aux enfants d’âge
préscolaire les phénotypes de l’asthme
sont importants pour :
1) comprendre la nature et les
mécanismes de la maladie,
2) déterminer la meilleure stratégie
thérapeutique,
3) établir des critères évolutifs,
4) permettre des recherches de
corrélation génotypes/phénotypes.
Après l’âge préscolaire, il semble
important de considérer dans les
phénotypes :
1) L’âge de début des symptômes :
Un certain nombre d’études
12
Inspirer n°19 - février 2010
longitudinales ont montré qu’une
relation existait entre la précocité
des symptômes et la persistance
de l’asthme à 6 ans. Par exemple la
sensibilité et la spécificité de l’index
de persistance de l’asthme de
Castro-Rodriguez (AJRCCM, 2000)
sont respectivement de 77 % et 97 %
à l’âge de 6 ans. Cet index est basé
sur l’existence de sifflements
fréquents (> 3) et de l’histoire
familiale. Cette donnée
phénotypique est intéressante en
ce qui concerne des études
épidémiologiques longitudinales
mais est plus difficile à manipuler
à titre individuel.
2) La sévérité des symptômes :
Il existe des classifications de
sévérité de l’asthme (GINA par
exemple) et de façon globale, il a
été montré que plus l’asthme était
sévère durant l’enfance, moins il
était probable que les symptômes
disparaissent à l’âge adulte (Oswald
H, BMJ, 1994). Ce critère est
cependant difficile à utiliser car
assez médecin-dépendant.
3) L’atopie : L’asthme atopique est
le plus fréquent dans les pays
développés alors que l’asthme
non-atopique est retrouvé dans
les pays plus pauvres. Ce critère est
assez utile pour prédire sur le long
terme la persistance d’un asthme
mais a peu d’intérêt pour décider
du traitement d’un individu,
4) La toux : signe connu pour être
un équivalent d’asthme, la toux
peut se présenter soit sous forme
persistante avec sifflements, auquel
cas il peut être mis en évidence une
altération de la fonction respiratoire
et une hyperréactivité bronchique,
ou soit d’épisodes transitoires où les
altérations fonctionnelles n’existent
pas (Spycher BD, ERJ, 2008),
5) Obésité : L’IMC ne modifie pas
significativement la sévérité de
l’asthme, mais l’analyse de la
cohorte de Tucson a montré que
l’asthme touchait plus fréquemment
les jeunes filles en surpoids qui ont
leurs premières règles précocement
(avant 11 ans). Chez les jeunes filles
qui développent un surpoids ou une
obésité entre 6 et 11 ans le risque
d’asthme à 11 et 13 ans est
multiplié par 7 (Castro-Rodriguez,
AJRCCM, 2001),
6) Caractéristiques de
l’inflammation des voies
aériennes : L’inflammation
éosinophilique est la plus fréquente.
Mesurée de façon directe ou
indirecte (FeNO) son niveau est bien
corrélé au niveau de contrôle de la
maladie par les thérapeutiques.
Néanmoins l’intérêt de suivre l’effet
des thérapeutiques par le NO exhalé
reste discuté (intervention de Louise
Flemming). L’inflammation
neutrophilique est plus souvent
retrouvée dans le cadre des asthmes
sévères (Stein & Martinez, 2004) ou
chez les sujets les plus jeunes très
susceptibles aux infections
respiratoires (Lemanske, 2005). Ces
asthmes répondent moins volontiers
aux corticoïdes inhalés. Ils sont plus
sensibles à l’azithomycine ou à la
théophylline.
Outre les caractères phénotypiques,
des polymorphismes génétiques ont
été mis en évidence. On peut citer le
polymorphisme du gène de l’IL-13
(Sadeghnejad, Respir Res, 2008) ou
les polymorphismes du locus 17q21
(Bisgaard, AJRCCM, 2009). Ces
caractères génétiques, même s’ils ont
un intérêt en particulier évolutif, sont
difficiles à utiliser dans la pratique
clinique car leur « effet » est souvent
dépendant des conditions
d’environnement. Par exemple, le
polymorphisme du gène de l’IL-13
n’a d’effet qu’en cas de tabagisme
maternel durant la grossesse.
Il est important désormais dans
les études cliniques d’identifier tous
ces critères phénotypiques, voire
génotypiques, afin d’identifier
les groupes de patients les plus
homogènes possible (analyse de
« cluster »). Une remarque venue
de l’assistance semble cependant
à retenir, en substance : « arrêtez de
fabriquer plein de nouveaux guidelines
différents, avec des classifications
différentes, quand les recommandations
actuelles, pourtant assez simples, sont
mal appliquées ».
3.2 - Explorations fonctionnelles
L’exploration fonctionnelle pédiatrique
Pr Cyril SCHWEITZER – ARAIRLOR, Nancy
Une session de présentations orales était consacrée à l’exploration fonctionnelle pédiatrique.
Elle constituait un panorama de diverses techniques anciennes et nouvelles. Y.J. Kim (Indianapolis,
USA) présentait une étude de la diffusion du CO (DLCO) chez 387 enfants de 6 à 18 ans comportant
à la fois des caucasiens et des afro-américains.
De façon intéressante, les normes
n’étaient pas différentes entre les
garçons et les filles chez les afroaméricains, mais les garçons
caucasiens avaient une DLCO plus
importante que les filles. Tous les
groupes montraient une augmentation
de la DLCO avec la taille. Chez les
enfants sains aucun effet de
l’ajustement en fonction de
l’hémoglobine n’était retrouvé.
C. Bastardo (London, UK) présentait
une étude réalisée dans l’équipe de
J. Stocks au sujet de la reproductibilité
des explorations fonctionnelles
respiratoires chez l’enfant d’âge
préscolaire (4 à 6 ans) et de la
réponse aux bronchodilatateurs
d’enfants sains. Il s’avère que dans
cette population la mesure des
inhomogénéités, de la résistance
spécifique et de la spirométrie s’avère
très reproductible à court terme.
Il est à noter qu’un nombre modéré
d’enfants (6/25) diminue significativement leur résistance spécifique après
bronchodilatateur. Même si la variation
est nettement moins importante il faut
remarquer que le VEMS de ces enfants
augmente en moyenne de 5%
(5±14 % !!) pour une variabilité
spontanée discrètement moins
importante (3±14 % !!). L’étude de
C. Thamrin (Bern, Suisse) chez
23 enfants sains et 27 asthmatiques
(âge moyen 6,2 ans) sur la variabilité
des résistances par interruption
se base sur une méthode
d’autocorrélation des données
obtenues au cours du temps pour
conclure que la variabilité des résistances
mesurées chez l’asthmatique est plus
grande que chez les sujets sains.
L’équipe italienne de A. Lo Mauro
(Milan, Italie) présente son utilisation
d’une méthode de détermination
de la mécanique ventilatoire par
technique opto-numérique. Cette
méthode innovante de pléthysmographie
grâce à des capteurs placés sur le
patient et des caméras leur a permis
de calculer la contribution abdominale
à la ventilation chez des patients
atteints de myopathie de Duchenne
(66 patients de 5 à 22 ans) par rapport
à une population témoin. Outre le
caractère original de la méthode,
cette étude a permis de montrer qu’en
position couchée la contribution de
l’abdomen à la ventilation diminue
progressivement avec l’aggravation
de la maladie et que cette diminution
est en rapport avec l’apparition de
désaturations nocturnes. L’équipe de
Perth (Australie) représentée par K.
Logie présentait les résultats d’une
étude réalisée chez des enfants de 9
à 11 ans suivis pour une dysplasie
bronchopulmonaire. Chez ces enfants
nés avant 32 semaines d’aménorrhée,
la température des gaz expirés était
significativement inférieure de 1°C
par rapport à celle des sujets témoins.
Cette différence est probablement
expliquée par des modifications
d’origine vasculaire. Le suivi des
enfants nés extrêmement prématurés
pose le problème du type
d’explorations à proposer à un enfant.
S. Lum (London, UK) présentait des
résultats comparant la spirométrie, la
mesure des inhomogénéités, la DLCO,
les volumes non-mobilisables et la
résistance spécifique. La spirométrie
est en fait la méthode la plus sensible
pour détecter les anomalies (51 %
avec une spécificité à 94 %). Il s’avère
qu’à 11 ans l’association de la
spirométrie, de la mesure des
inhomogénéités et de la résistance
spécifique permet d’identifier des
anomalies de la fonction respiratoire
dans près de 94 % des cas ! La seule
utilisation de la spirométrie et de la
résistance spécifique semble de très
bon rapport. Enfin la dernière
présentation de la séance par M.
Narayanan (Leicester, UK) concernait
la croissance alvéolaire post-natale.
Il est admis depuis d’assez nombreuses années que la multiplication
alvéolaire se poursuit dans les deux
premières années de vie. L’étude
réalisée à partir de la résonance
magnétique de l’hélium tritié chez
88 enfants sains, montrait que cette
croissance pouvait se poursuivre bien
au-delà. Les résultats ont cependant
été assez critiqués, ou du moins
réinterprétés par des spécialistes
du sujet dont E.R. Weibel.
Inspirer n°19 - février 2010
13
4 - AUTRES ENTITES PATHOLOGIQUES
4.1 - SAS complexe
Syndrome d’apnées
du sommeil complexe
Dr. Ntumba-Kazanbu KABEYA - AGEVIE Bourgogne, Dijon
Le syndrome d’apnées du sommeil complexe (SAS complexe) est considéré comme une complication
fréquente du traitement par la pression positive continue (PPC) du syndrome d’apnées du sommeil
obstructif (SAS obstructif). Une session était consacrée à cette entité particulière.
Plusieurs termes ont été utilisés depuis
environ 20 ans pour caractériser cette
entité, à savoir : respiration périodique
liée à la PPC (Marrone et al. Eur Respir J,
1991), troubles respiratoires du sommeil
complexes (Gilmartin et al. Curr Opin Pul
Med 2005), syndrome d’apnées du
sommeil central lié à la PPC (Demaika et
al. Chest 2007), SAS central au début du
traitement par la PPC (Lehman et al. J
Clin Sleep Med 2007), apnées du
sommeil résiduelles (Ryan et al. Eur
Respir J 2008). Il est défini par la
persistance ou l’apparition d’apnées ou
d’hypopnées centrales sous traitement
par PPC du SAS obstructif (Morgenthaler
et al. Slepp Med 2006). Les critères
admis sont un index d’apnées centrales
≥ 5/h ou une prédominance des apnées
centrales (supérieures à 50 %). Le terme
« complexe » a été adopté pour exprimer
la complexité des mécanismes
intervenant dans la genèse de cette
entité, à savoir l’obstruction et les
facteurs de commande (respiratoires,
cardio-vasculaires).
Les mécanismes physiopathologiques
de survenue traduisent une instabilité
ventilatoire et peuvent être résumés en :
dysrégulation de l’homéostase de CO2
(l’évacuation du CO2 de l’espace mort
anatomique par la PPC ou BiPAP induit
une hypocapnie) ; dysfonction de la
commande ventilatoire ; réflexe de
Hering-Breuer (l’instauration du
traitement par la pression positive
continue stimule les « stretch »
récepteurs pulmonaires situés dans les
14
Inspirer n°19 - février 2010
voies aériennes distales ; l’influx nerveux
via le nerf vague pour atteindre le centre
respiratoire bulbaire la réponse de ce
centre est l’arrêt respiratoire quand la
pression augmente rapidement).
La question de la prévalence à court et
moyen terme du SAS complexe des
patients traités par PPC pour SAS
obstructif est bien illustrée par une étude
prospective, menée par une équipe
Allemande (Sleep Disorders Centre,
Philipps-University Marburg). Les auteurs
ont étudié la prévalence à la mise en
route du traitement par la PPC, puis
après 3 mois de traitement. Ils ont trouvé
environ 12,5 % de SAS complexes à la
mise en route du traitement puis 6,9 %
à 3 mois. Ceci montre donc que le SAS
complexe n’est pas une entité stable et
qu’une bonne partie régresse sous la
poursuite de la PPC.
En ce qui concerne les caractéristiques
des patients développant un SAS
complexe, on note qu’il n’y a pas de
différence d’âge mais une large
prédominance masculine, l’IMC est
légèrement moins élevé que dans les
SAS obstructifs, la somnolence diurne
initiale est élevée, absence de différence
dans la fonction pulmonaire et dans les
gaz du sang.
Les conséquences cliniques du SAS
complexe sont essentiellement :
persistance ou aggravation des
symptômes secondaires aux micro-éveils
(asthénie, somnolence diurne excessif,
dépression …) et perturbation du
sommeil, majoration des difficultés à la
tolérance de la PPC, augmentation
de l’activité sympathique, coût des
traitements alternatifs et pour les centres
de sommeil, responsabilité d’identifier
et de proposer un traitement adapté.
La prise en charge du SAS complexe
repose avant tout sur la prévention :
éviter la toxicité de la pression que la
PPC et BiPAP induisent en hypocapnie
à l’origine des troubles. Il faut, dans la
mesure du possible, minimiser
l’hypocapnie et utiliser les pressions
minimales efficaces. On peut aussi
envisager l’expectative (laisser le patient
sous traitement PPC à la pression
minimale efficace puis réévaluer
quelques mois plus tard (régression
dans plus 50% des cas du SAS
complexe), ou proposer une
supplémentation en oxygène (PPC +
oxygène essentiellement s’il existe
une hypoxémie), mais aussi éviter des
médicaments induisant des apnées
centrales et augmenter le CO2 dans
l’air inspiré (masque de réinhalation,
augmentation de l’espace mort).
En termes de remplacement de la PPC,
plusieurs travaux ont montré que la
BiPAP Auto SV Advance apporte une
correction supérieure à la BiPAP Auto SV
et à la PPC. La particularité de cette
BiPAP Auto SV Advence est l’ajustement
automatique de la PEEP. Ces traitements
induiraient moins d’hypocapnie.
Le grand débat reste ouvert :
le SAS complexe est-il réellement
une maladie ?
4.2 - HTAP
Hypertension arterielle pulmonaire :
Actualités sur la prise en charge
Dr. Thomas EGENOD - ALAIR & AVD, Limoges
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une pathologie où les avancées ont été nombreuses
même si, actuellement, il n’existe pas de traitement curatif. La survie médiane chez des patients non
traités est de 4,9 ans pour les stades I, II, alors qu’elle est de 2,6 ans pour les stades III et seulement
de 6 mois pour les stades IV. Les objectifs actuels sont donc de prévenir l’apparition d’un stade III
et le maintien en stade II.
Classification fonctionnelle NYHA
I
pas de symptômes, stade pré clinique, découverte fortuite
II
patient présentant une discrète limitation des activités de la vie quotidienne pour les efforts importants
III
patient présentant une limitation des activités de la vie quotidienne pour les efforts minimes
IV
dyspnée de repos, syncopes
Prise en charge actuelle :
Après confirmation du diagnostic par
cathétérisme cardiaque droit, une fois
le bilan étiologique initial, la mise en
route thérapeutique doit être effectuée
dès que possible car il a été prouvé
que cela diminuait de façon
significative le passage en stade III.
Le bilan étiologique initial
recommandé est constitué d’une
scintigraphie pulmonaire ventilation/
perfusion, d’une épreuve fonctionnelle
respiratoire, d’une sérologie HIV, des
facteurs anti-nucléaires, d’un test de
marche de 6 minutes, d’une échographie
cardiaque, d’une échographie abdominale.
Le traitement comporte trois parties :
L a première comporte des mesures
générales comme éviter des exercices
physiques excessifs ou une
grossesse. Les vaccinations contre
l’haemophilus et le pneumocoque
sont souhaitables. La réhabilitation
respiratoire trouve sa place dans les
stades avancés.
L a deuxième partie comporte les
thérapeutiques « non spécifiques »
comme l’oxygénothérapie, l’utilisation
du furosémide, d’une anticoagulation
efficace par anti-vitamines K et
l’utilisation de digoxine en cas de
troubles du rythme. La réalisation
d’un test de vaso-réactivité au
monoxyde d’azote (NO) au cours
d’un cathétérisme cardiaque droit
est systématique. Sa positivité
(décrite uniquement chez les HTAP
idiopathiques ou secondaires à la
prise d’anorexigènes) se définit par
une chute de la pression artérielle
pulmonaire moyenne d’au moins
10 mmHg en atteignant une valeur
inférieure à 40 mmHg alors que le
débit cardiaque reste stable ou
augmente légèrement.
Les « répondeurs » présentent un très
bon pronostic (mais ne concernant
que moins de 10 % des patients…)
à long terme et doivent bénéficier
d’un traitement au long cours par
inhibiteurs calciques. Les traitements
actuellement utilisés sont la
nifépidine à la posologie de 120
à 240 mg par jour et le diltiazem
à dose équivalente en cas d’effet
secondaire de la nifépidine
(tachycardie ou hypotension artérielle
symptomatique).
L a dernière partie comporte les
thérapeutiques « spécifiques » basées
sur trois voies distinctes de la
vasodilatation.
1- L’endothéline 1 présente un effet
vaso-constricteur puissant et est
présente en excès dans le plasma
et le tissu pulmonaire des patients
porteurs d’une HTAP. Le bosentan
est un antagoniste spécifique des
récepteurs de l’endothéline
administré par voie orale
actuellement recommandé dans les
stades II ( comme l’ambrisentan )
car ayant démontré des effets aussi
bien sur les résistances vasculaires
pulmonaires que sur le « délai
d’aggravation clinique ».
2- L’autre traitement indiqué en phase
II est le sildénafil détourné de son
indication initiale en raison de ses
propriétés vasodilatatrices.
3- La dernière classe thérapeutique
est constituée par les analogues
des prostacyclines utilisés pour leur
propriété vasodilatatrice, un effet
Inspirer n°19 - février 2010
15
antiprolifératif sur le muscle lisse
vasculaire et une action inhibitrice
sur la production du facteur de
croissance du tissu conjonctif. Il
existe plusieurs voies d’utilisation
(orale : béraprost, inhalée : iloprost,
sous-cutanée : treprostinil, intraveineuse : epoprosténol).
L’époprosténol est le seul traitement
ayant montré son efficacité sur la
survie et a transformé le pronostic
des formes sévères (55 % de survie
à 5 ans).
Les objectifs thérapeutiques se sont
modifiés et ont été définis par le centre
national de référence de l’HTAP
d’Antoine Béclère. Les traitements ne
sont malheureusement pas efficaces
immédiatement (14 semaines pour le
bosentan) et il est actuellement
recommandé d’évaluer l’efficacité
thérapeutique par cathétérisme
cardiaque droit après quatre mois de
traitement. Les patients en stade III-IV
doivent être passés après quatre mois
de traitement en stade II, avoir un test
de marche de 6 minutes supérieur à
400-500 mètres et doivent avoir
amélioré leurs paramètres
hémodynamiques (débit cardiaque,
pression de l’oreillette droite,
résistances vasculaires pulmonaires).
Le maintien en stade III doit être
dorénavant considéré comme un
échec. L’escalade thérapeutique est la
règle depuis 2008 en cas de réponse
inadéquate au traitement initial et doit
conduire à l’adjonction d’un deuxième
voire d’un troisième traitement selon
l’ordre suivant :
1- bosentan ;
2- sildenafil ;
3- iloprost ;
4- arrêt de l’iloprost pour
l’epoprostenol (en conservant
les traitements oraux) ;
5- transplantation si possible.
L’epoprostenol reste la référence
en cas de stade IV et la transplantation
doit être discutée précocement.
16
Inspirer n°19 - février 2010
Perspectives :
Le premier frein à l’optimisation de la
prise en charge est le retard diagnostique dû à la présence d’un stade pré
clinique et au caractère aspécifique des
symptômes présentés initialement. En
effet, l’index cardiaque, marqueur
pronostique majeur comme l’a
démontré l’étude STUDY 351 publiée
dans le Lancet en 2001, ne chute qu’à
la survenue d’un stade III clinique ;
ainsi, un diagnostic précoce aux stades
I ou II serait un avantage déterminant.
Actuellement, seulement 35 % des
patients sont diagnostiqués en stade II
pour 63 % de stade III et 12 % de
stade IV. Même si cela paraît difficile,
cela reste faisable et il convient dès
lors d’identifier les patients à risque et
de définir les outils permettant un
diagnostic plus précoce. C’est ainsi que
dans la sclérodermie, pathologie
étroitement associée à l’HTAP (16 %
cas), une échographie cardiaque est
dorénavant recommandée. Certaines
études ont récemment montré un
intérêt de cette pratique chez les
patients HIV et d’autres situations
particulières sont en cours d’étude,
hépatopathies. Concernant l’utilisation
des thérapeutiques actuelles, des
travaux en cours (COMPASS
programm) ont pour but d’évaluer
l’intérêt d’une bithérapie d’emblée.
Si cela semble licite scientifiquement
et soutenu par un grand nombre de
spécialistes, il n’y a à l’heure actuelle
aucune recommandation à ce sujet.
Enfin, pour ce qui est du
développement de nouvelles
molécules agissant sur le remodelage
vasculaire, quatre voies font l’objet de
recherche et d’essais thérapeutiques.
1- Le vasoactive intestinal peptide
dont l’effet est médié par les
récepteurs VPAC1 et 2 exprimés
à la surface des cellules musculaires
lisses dont la stimulation active les
voies du NO et de la prostacycline.
Après des travaux préliminaires
encourageants, une étude
d’évaluation est en cours (premiers
résultats en 2010) ;
2- La sérotonine car il a été prouvé
qu’elle favorisait la prolifération de
la cellule musculaire lisse à partir de
travaux sur les HTAP secondaires à
la prise d’anorexigènes. Les résultats
de travaux déjà réalisés sur les
inhibiteurs du transporteur de la
sérotonine (5HT) sont en attente ;
3- Le PDGF est un facteur de
croissance majeur des cellules
musculaires lisses. Les inhibiteurs
des tyrosines-kinases comme
l’imatinib utilisé dans la leucémie
myéloïde chronique sont capables
d’inhiber le récepteur du PDGF.
Toutefois, malgré quelques cas
encourageants décrits dans la
littérature et des résultats
satisfaisants in vitro il semble exister
une cardiotoxicité et les études de
tolérance et d’efficacité n’ont pas
été menées ;
4- L’inflammation joue un rôle
vraisemblablement prépondérant
dans l’HTAP comme l’atteste
l’efficacité des immunosuppresseurs
dans l’HTAP de certaines
connectivités. Les chimiokines sont
surexprimées chez le patient
hypertendu pulmonaire et
pourraient avoir un rôle dans le
remodelage. Il n’y a pas de travaux
en cours sur cette voie là mais
certaines étiologies pourraient
bénéficier de ces recherches.
Conclusion :
Il n’y a donc à l’heure actuelle pas
de traitement curatif de l’HTAP mais
l’amélioration de l’utilisation des
thérapeutiques actuelles, le
développement de nouvelles
molécules amène à devenir de plus
en plus exigeant sur les objectifs
que l’on se fixe.
4.3 - DDB
Dilatation de bronches :
prise en charge
Dr Thomas EGENOD – ALAIR & AVD, Limoges
Epidémiologie :
Il s’agit d’une pathologie à prédominance
féminine (2 cas sur 3) ayant une
prévalence de 52 cas pour 100 000
habitants. Classiquement, le diagnostic
est fait tardivement, plus fréquemment
après 60 ans. Il s’agit d’une pathologie
acquise et dynamique. Les étiologies
sont multiples, au premier rang
desquelles figurent les séquelles
post-infectieuses (32 % cas). Les
fibroses pulmonaires sont elles
responsables de 11 % des dilatations
de bronches (DDB) alors que l’asthme
et l’aspergillose broncho-pulmonaire
allergique (ABPA, y penser devant la
triade asthme, DDB et hyperéosinophilie)
ne sont pas rares et représentent 8 %
des cas et se caractérisent entre autres
par une atteinte prédominante des lobes
supérieurs. Les causes idiopathiques
représentent la deuxième cause avec
26 % des cas et se caractérisent par
une atteinte symétrique et plus
bruyante, contrairement aux autres
étiologies. Dans le cadre particulier de
la bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO), il est recensé 30 %
de DDB, concernant des patients plus
âgés (en moyenne 69 ans) et plus
avancés dans leur pathologie (VEMS
inférieur à 1 litre dans la plupart des
cas). Ainsi, toute évolution atypique
ou symptôme inhabituel tel qu’une
asthénie persistante par exemple doit
faire évoquer cette association. Tout
ceci n’est pas exhaustif et toutes les
causes ne peuvent pas être énumérées
ici comme les maladies systémiques
(polyarthrite rhumatoïde…),
la mucoviscidose notamment.
La complication majeure est
l’exacerbation qui répond à des critères
bien établis, cliniques (modification en
volume et en purulence des
expectorations, fièvre, modification
auscultatoire), biologiques et
radiologiques. Dans 32 % cas, aucune
cause n’est retrouvée. L’Haemophilus
influenzae (25 %), le Pseudomonas
aeruginosa (22 %) et le Staphylococcus
aureus (21 %) sont les germes les plus
fréquemment retrouvés mais il ne faut
pas oublier Moraxella Catarrhallis (7 %)
et le Streptococcus pneumoniae (4 %).
Le pyocyanique est un tournant majeur
de l’évolution. La prévention de l’infection
et sa prise en charge le cas échéant,
constituent un enjeu majeur dans
l’amélioration de l’appréhension
de ces DDB.
rise en charge
P
des exacerbations :
L’éducation du patient et la kinésithérapie
sont primordiales et ne peuvent être
dissociées de la prise en charge
pharmacologique. Il ne faut pas oublier
d’y associer les vaccinations vis-à-vis
de l’haemophilus et du pneumocoque.
Les agents mucolytiques sont-ils utiles
dans ce cadre ? La réponse est que leur
place reste limitée.
Il a été prouvé que le mannitol
diminuait l’usage des antibiotiques.
D’autres produits comme la
carbocystéine (aucune efficacité) ou
le rhDNase (aucune preuve dans cette
indication) ne doivent pas être utilisés.
La bromhexine peut être utilisée
en appoint, mais une seule étude
a prouvé son intérêt. La place des
corticoïdes a également été largement
étudiée que ce soit sous forme orale
(aucune utilité) ou sous forme inhalée
où il apparaît qu’il n’y a aucun bénéfice pour le patient et surtout certaines
études sur un faible nombre de
patients tendent à montrer que ceux-ci
augmenteraient la fréquence de
survenue d’infection à pyocyanique.
Les antibiotiques ont été largement
étudiés dans cette pathologie. Il existe
clairement une relation dose/effet
notamment pour l’amoxicilline.
La durée idéale lors d’une exacerbation
se situe entre 10 et 14 jours et
probablement plus autour de 14 jours
(Davies 1983). Alors, quels antibiotiques utiliser dès lors et en
fonction des résultats de l’examen
cytobactériologique des crachats
(ECBC) ?
PREMIERE LIGNE
DEUXIEME LIGNE
PNEUMOCOQUE
AMOXICILLINE FORTES DOSES
CLARYTHROMYCINE
Haemophilus non sécréteur de betalactmase
AMOXICILLINE FORTES DOSES
CLARYTHROMYCINE
Haemophilus sécréteur de betalactamase
AUGMENTIN
CEFTRIAXONE
Moraxella catarrhalis
AUGMENTIN
CEFTRIAXONE
Inspirer n°19 - février 2010
17
Le pseudomonas constitue lui un cas
à part au sein duquel l’antibiogramme
joue un rôle essentiel. La ciprofloxacine
à doses adaptées (750 mg/12h)
constitue, en l’absence de résistance,
un antibiotique de choix. Une
bithérapie est indiquée afin de prévenir
le risque de résistance.
Les macrolides ont une place de choix
dans le traitement des mycobactéries.
Une première interrogation concerne la
galénique et les antibiotiques inhalés
sont une thérapeutique actuellement
en pleine expansion car ils
diminueraient les exacerbations ainsi
que la consommation en antibiotiques
et la fréquence des hospitalisations.
Il s’agit donc plus d’un traitement
préventif et, en ce sens, les sorties
prochaines d’amikacine et de
ciprofloxacine sous forme liposomale
(augmentant la demi-vie dans les
bronches) sont extrêmement
prometteuses pour la prise en charge
du pseudomonas car elles ne
possèdent pas les effets des formes
systémiques et diminuent fortement
les concentrations bactériologiques sur
les ECBC. Toutefois, le recul n’est pas
encore suffisant et ces résultats
demandent confirmation.
L’autre question qui se pose
actuellement est de savoir si ces
antibiotiques doivent être utilisés
de façon séquentielle ou continue.
Actuellement, ce traitement continu
est étudié en cas d’exacerbations
fréquentes (supérieure à 3/an), en cas
d’efficacité insuffisante sur les symp-
18
Inspirer n°19 - février 2010
tômes ou en cas de colonisation mais
rien n’est encore établi de ce côté-là
pour le moment.
Traitements associés :
La kinésithérapie est primordiale dans
l’amélioration de la qualité de vie des
DDB. Les techniques de contrôle
respiratoire, d’expansion thoracique,
d’expiration forcée sont des techniques
reconnues. Par ailleurs, le drainage
postural utilisant la gravité et la
disposition anatomique des bronches
est actuellement bien établi dans la
pratique courante. Les aérosols de
sérum physiologique sont clairement
recommandés (grade A). La pression
positive expiratoire avec masque
facial est en cours d’étude et à l’heure
d’aujourd’hui n’est pas recommandée
mais à l’avenir, il est probable que ce
traitement constituera une alternative
lorsque les techniques « classiques »
seront inefficaces. La chirurgie trouve
sa place chez les patients avec des
formes localisées où le traitement
médical est pris en échec. Il ne faut
pas oublier qu’il y a dans les séries
de 0 à 5 % de décès et une morbidité
de 10 à 19 %.
Conclusion :
Le traitement de la DDB et de ses
exacerbations est donc multimodal
et organisé autour des soins de
kinésithérapie. Des interrogations
subsistent sur les règles d’utilisation
de l’antibiothérapie mais ne devraient
pas rester longtemps en suspens.
5 - ACTUALITES MEDICALES ET SCIENTIFIQUES
5.1 - U-biopred et Proactive
Innovations Européennes :
U-BIOPRED et PROactive
Dr. Lilya BELENKO – FFAAIR, Paris
Les dépenses sur la recherche de nouvelles molécules augmentent de façon choquante, alors que
dans le même temps, l’efficacité des travaux très coûteux n’est pas satisfaisante. Le développement
des molécules échoue, même en phase III ! La solution se trouve peut être dans une coopération plus
intense avec les consommateurs des produits, les demandeurs du soin : les patients, les associations
de patients, les hôpitaux etc. Il est temps de « moderniser » le développement des médicaments.
L’Union Européenne, avec une participation importante des laboratoires pharmaceutiques
(ils participent financièrement à parts égales) lance des projets d’investigation sur l’asthme
et sur la BPCO où tous les acteurs intéressés seront impliqués. C’est pourquoi, le Congrès de la Société
Respiratoire Européenne a présenté à Vienne les Programmes de Recherche de l’Union Européenne :
U-BIOPRED et PROactive.
Le projet sur l’asthme U-BIOPRED
(Bio- marqueurs pour prédire la
progression de la maladie et l’efficacité
du traitement) sera réalisé entre 2009
et 2014. Il est aujourd’hui admis que
l’asthme sévère est une condition
hétérogène et demande des approches
individualisées. Le but de ce projet est
d’identifier les différents « sous types »
de l’asthme sévère pour déterminer
les conditions optimales du soin et
des médicaments potentiels efficaces.
Ce sera un essai croisé, comparatif,
contrôlé portant sur 1000 patients
avec asthme sévère.
Les groupes contrôles seront constitués
de patients souffrants de BPCO ou
d’asthme léger ainsi que de sujets
sains. L’étude intégrera des données
cliniques, des rapports des patients,
des données génétiques (omics
technology), cellulaires, moléculaires,
des modèles animaux et humains.
Le but de l’étude européenne sur
la BPCO qui porte le nom de
PROactive, est de créer deux outils
pour évaluer l’activité physique des
malades. Les critères traditionnels
physiologiques de l’efficacité de la
pharmacothérapie reposent sur la
mortalité, les exacerbations, le test de
marche de 6 minutes et la qualité de
vie. Ces critères ne couvrent pas
complètement le degré d’incapacité
physique impliqué dans la dégradation
de la vie quotidienne du patient BPCO.
La première issue du projet PROactive
est un outil basé sur les rapports des
malades. Ce sont les malades euxmêmes qui vont déterminer des
conditions essentielles associées avec
leurs possibilités ou plutôt
impossibilités physiques. Tous
les résultats seront ensuite traduits
culturellement puis validés pour
les différents pays participants. Le
deuxième outil doit être élaboré pour
évaluation lors de la visite médicale du
patient. Il concernera aussi l’activité
physique et son intensité et le reflet
sur son état général (satisfaction,
stress, fatigue). L’innovation dans ce
projet est une interface électronique
simple à utiliser, qui permettra de faire
le monitoring quotidien des rapports
des symptômes de patients (E-PROs).
Les investigateurs du projet espèrent
observer une différence
(un changement dans l’activité
physique) cliniquement significative
(donc ressentie et perçue par les
patients), qui est introuvable dans
les questionnaires classiques. Cette
différence pourra servir de critère de
l’efficacité du traitement de la BPCO.
Les investigateurs comptent beaucoup
sur la participation des associations
de patients dans le recrutement des
1000 patients BPCO. Le Consortium
proactive multidisciplinaire est créé
pour coordonner tous les travaux avec
la participation des sociétés savantes,
des hôpitaux, des laboratoires, des
médias, des associations de patients.
L’association française « Asthme
et Allergie » est invitée à participer
au projet U-BIOPRED, la FFAAIR
(Fédération Française des Associations
et Amicales de malades Insuffisants ou
handicaps Respiratoires) - au projet
PROactive.
Inspirer n°19 - février 2010
19
5.2 - Contrôle du tabac en Europe
Où en est l’europe
dans le contrôle du tabac ?
Dr. Lilya BELENKO – FFAAIR, Paris
L’objectif du symposium « Le contrôle du tabac basé sur les preuves en Europe » était de suivre
l’évolution de la consommation du tabac et d’analyser l’impact des politiques de prévention.
Les efforts entrepris dans la lutte contre
le tabac sur notre continent ont conduit
aujourd’hui à une petite réduction du
tabagisme chez les adultes, mais la
consommation chez les adolescents
ne cesse d’augmenter. Selon l’OMS,
toutes les 48 secondes, une personne
décède d’une maladie provoquée par
le tabagisme. Au cours des 50 ans à
venir, 520 millions de décès auront
la même cause. La lutte antitabac
demande une forte volonté politique
ainsi que la participation de la société
civile. Les représentants des institutions
européennes ont exposé les critères de
l’efficacité du contrôle du tabac au
niveau de chaque pays et une échelle
d’évaluation de ces critères.
Le premier, c’est le prix élevé des
cigarettes et autres produits du tabac.
On estime que pour chaque
augmentation de 10 % du prix au
détail, la consommation diminue
d’environ 4 % dans les pays à haut
revenu et d’environ 8 % dans les pays
à revenu faible ou intermédiaire. Les
actions sont évaluées à l’aide d’une
échelle de points. L’interdiction et la
restriction de fumer valent 22 points.
Les campagnes médiatiques, des
événements de différents fonds, les
associations peuvent apporter au pays
15 points. Avec la prohibition de la
publicité des produits du tabac,
on peut obtenir 13 points. Seulement
10 points sont accordés pour le
support à l’arrêt de fumer, la même
appréciation pour un avertissement
sur le paquet de cigarettes.
La France avait 56 points en 2005 et
59 en 2007, cela signifie la 7ème place
des pays européens. A la tête se trouve
l’Angleterre avec 93 points, suivie
par l’Irlande - 74 points. Toutes ces
démarches efficaces dans la lutte
contre le tabac sont présentes dans la
Convention de l’OMS sur le Contrôle
du Tabac et dans le Programme
MPOWER1.
D’après les données recueillies dans
70 pays et qui couvrent les deux tiers
de la population mondiale, les recettes
fiscales provenant des taxes sur le
tabac dans l’ensemble de ces pays sont
plus de 500 fois supérieures aux
dépenses pour la lutte antitabac.
Le remboursement de l’aide médicale
pour arrêter de fumer pourrait avoir
un impact dans ce combat. Entre
90 et 95 % des fumeurs quotidiens
qui essaient d’arrêter de fumer sans
aucune aide sont en échec. L’efficacité
de moyens médicaux est aussi limitée.
Le docteur K. Fagerstrom (Helsingborg,
Suède) voit le problème de l’addiction
en profondeur. Il a cité l’écrivain
Aldous Huxley, qui avait dit que « les
gens cherchaient toujours à s’évader
de la réalité sévère ou monotone, ne
serait-ce que pour un petit moment,
mais c’était l’âme qui le demandait ».
L’humanité tient constamment aux
drogues culturelles : alcool (vin, bière)
caféine (soda, thé, café), nicotine,
il existe aussi des drogues semi
culturelles : THC, marijuana etc. Priver
une personne de son plaisir sans
aucune compensation est très difficile.
Peut-être faut-il viser un produit
remplaçant qui amène moins de
dégâts.
Aujourd’hui nous avons une expérience
intéressante suédoise avec le tabac qui
ne se fume pas - le snus, le tabac à
mâcher. Les études qui démontrent
une augmentation importante du
cancer oral pour les autres formes du
tabac sans fumer, ne prouvent pas la
même chose pour le snus. Le risque
relatif de la mortalité attribué au snus
en comparaison avec le tabac ordinaire
pour les maladies cardio-vasculaires est
0,10 (0,075-0,125), pour le cancer
digestif – 0,15(0,1125-0,1875), pour le
cancer du poumon – 0,2(0,015-0,025),
pour la BPCO - 0,00.
Diminuer le risque pour les fumeurs
est important, mais comment protéger
les non-fumeurs contre l’addiction au
snus ? Le tabac continue de poser des
problèmes pour les médecins et pour
la société.
1 MPOWER – « un programme de politiques pour inverser le cours de l’épidémie ». (M = Monitor : Surveiller la consommation de tabac, P = Protect : Protéger
la population contre la fumée du tabac, O = Offer : Offrir une aide à ceux qui veulent renoncer au tabac, W = Warn : Mettre en garde contre les dangers du tabagisme,
E = Enforce : Faire respecter l’interdiction de la publicité en faveur du tabac et de sa promotion, R = Raise: Augmenter les taxes sur les produits du tabac.
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Inspirer n°19 - février 2010
5.3 - La grippe
La grippe a h1n1 : situation actuelle
Dr. Lilya BELENKO – FFAAIR, Paris
La grippe AH1N1 était un sujet incontournable pour un Congrès Européen des maladies respiratoires.
L’exposé de S. TAM, expert de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), présentait la situation en
Septembre 2009.
(les cas de résistance sont rares) et au
zanamivir. La fréquence de la maladie
a tendance à baisser dans les zones
tempérées de l’hémisphère Sud
(l’exception étant l’Afrique du Sud, où
l’épidémie est arrivée plus tard). Dans les
pays tropicaux, on observe la croissance
des cas de la maladie. Pour l’hémisphère
Nord, la diffusion de la grippe garde son
intensité avec les rechutes locales.
Le virus AH1N1 a montré son
homogénéité antigénique, il réagit avec
antisérum contre California/4/2009 et
California/7/2009. En comparaison avec
la grippe saisonnière, ce virus se
reproduit plus dans les poumons et
provoque une pneumonie plus sévère
chez les animaux (souris, primates).
Résistant à l’amantadine et la
rimantadine, il est sensible à l’oseltamivir
La population jeune est fortement
concernée. Plus de 35 % des cas
confirmés dans les laboratoires ont été
observés chez les patients de 10-19 ans,
25 % chez les enfants de 0-9 ans.
Quant aux personnes plus âgées,
l’incidence est de 5 % pour les malades
de 50 ans et plus. Le taux de décès par
rapport à l’âge n’est pas le même dans
les différents pays.
Age-specific death Rates
Pandemic Influenza A (H1N1)
0,4
0,4
Australia
Rate per 100 000
Rate per 100 000
U.S.A
0,3
0,2
0,1
0
6-4
5-24
25-49
50-60
0,3
0,2
0,1
0
>60
6-4
Age group (years)
50-60
>60
0,4
Argentina
Mexico
0,3
Rate per 100 000
Rate per 100 000
25-49
Age group (years)
0,4
0,2
0,1
0
5-24
6-4
5-24
25-49
50-60
Age group (years)
>60
0,3
0,2
0,1
0
6-4
5-24
25-49
50-60
>60
Age group (years)
Inspirer n°19 - février 2010
21
Les personnes risquant d’avoir une
infection sévère ressemblent
complètement à celles de la grippe
saisonnière. Il s’agit des femmes
enceintes, des personnes atteintes de
maladies chroniques cardio-vasculaires,
rénales, respiratoires, hépatiques,
et aussi, du diabète et de
l’immunodépression. Les enfants de
moins de 5 ans sont aussi à risque.
Même si le taux de formes sévères chez
les personnes âgés semble moins
important pour la grippe AH1N1, les
personnes de plus de 65 ans, résidents
des maisons de retraite, restent dans le
groupe de risque.
Il faut dire que dans la majorité des cas,
cette grippe se caractérise par des
symptômes cliniques légers ou modérés,
une petite proportion de malades
ayant besoin d’une hospitalisation.
Plus souvent, la cause de l’hospitalisation
est une affection des voies respiratoires
inférieures, une pneumonie virale (arrive
22
Inspirer n°19 - février 2010
aussi chez les gens sains). Les infections
bactériennes (communes et
nosocomiales), rhabdomyolysis avec
l’insuffisance rénale et myocardite sont
connues comme des complications
éventuelles de la grippe AH1N1.
L’exemple de New York pendant le
sommet de l’épidémie montre la charge
pour le système de santé : 2500 visites
par jour (30-50 hospitalisations),
nécessité de 15-30% de lits dans les
unités de soins intensifs.
Les dépenses sur la prévention de la
grippe AH1N1 amènent à une
discussion, aux confrontations de
différents regards. Dr NUNN, qui est
responsable du Programme contre la
tuberculose à l’OMS a comparé le
nombre de cas et de décès de quelques
maladies répandues. En 2009, nous
avons 3205 décès de la grippe AH1N1
(au 6.09.2009) et 1,77 million de décès
dû à la tuberculose. Le Dr. NUNN pose la
question : peut-on déplacer les dépenses
d’une maladie A à une maladie B ? Si le
résultat d’un investissement de longue
durée sur la tuberculose est prévisible,
la rentabilité des programmes coûteux
sur la nouvelle grippe est inconnue. Il est
clair que beaucoup de questions sur la
grippe AH1N1 restent posées. Il faut
étudier le rôle du virus dans les affections
sévères et prolongées (40% chez les
sujets sains), préciser la place des
antiviraux, mieux connaître la fréquence
de la résistance aux antiviraux. Par
contre, l’efficacité de certaines mesures
prophylactiques est bien prouvée. Le
Président de l’American Thoracic Society,
J.R. CURTIS a proposé de bien organiser
le système de santé pour être prêt à
affronter l’épidémie. Les composantes
clés : préparation aux niveaux personnels, intentionnels et régionaux, support
financier, protection du staff médical,
management clinique des maladies
sévères.
Notes
Inspirer n°19 - février 2010
23
Prochaine parution
de la lettre “Inspirer” :
2ème trimestre 2010
Directeur de la publication : Pr Jean-François MUIR
Comité de rédaction : Dr L. Belenko, Dr C. Cilt, A. Couillard, Dr T. Egeno, Dr A. Guillaumot,
Dr N.K. Kabeya, Pr C. Schweitzer, Dr D. Veale.
Réalisation : KOTAO
Tirage : 4 000 exemplaires
« Ce document est la propriété intellectuelle de l’Antadir qui en est l’auteur ; toute reproduction intégrale ou partielle
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