I. Les principaux modèles d`organisation des systèmes de santé

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ECONOMIE DE LA SANTÉ
CHAPITRE 1
LES SYSTEMES DE SANTE
INTRODUCTION
Qu'est ce qu'un système de santé ?
- D'un point de vue économique, un système de santé est un ensemble + / - cohérent de
moyens de financement, d'information, de prévention et/ou de traitement organisé en
vue de maintenir ou d'améliorer la santé.
- Selon l'OMS, un système de santé inclut toutes les activités dont le but essentiel est de
promouvoir, restaurer ou entretenir la santé.
Coexistent aujourd'hui trois systèmes de santé fondés sur une philosophie très différente :
- En Europe :
o Systèmes professionnels de Bismarck
o Systèmes universels de Beveridge
- Système libéral Américain
Aucun système ne se trouve aujourd'hui à l'état pur, mais des variantes existent dans toutes
les zones du monde.

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I. LES PRINCIPAUX MODELES D'ORGANISATION DES SYSTEMES DE SANTE
L'assurance maladie française est écartelée depuis sa création entre les deux grands
systèmes de protection sociale dans le monde industrialisé. Il tient à la fois de l'universalisme
(Beveridge) et du corporatisme (Bismarck).
Cette dualité explique en partie les problèmes récurrents du système français.
A. LE MODELE BEVERIDGIEN
- Beveridge – RU – 1942
- Système national de santé (ex : National Health Service NHS)
- Système :
o universalité = pour tout citoyen résident,  sa situation professionnelle
o unicité = une protection unique contre tous les risques sociaux
o équité = un traitement égal pour tous
o uniformité = aides en fonction des besoins,  les revenus
- Géré par l'Etat
- Financement par l'impôt principalement
- Contrôle démocratique par le Parlement sur les objectifs et les dépenses
- Accès gratuit pour tous les résidents
- Hôpitaux publics
- Statuts des professionnels de santé :
o Fonctionnaires salariés
o Professionnels indépendants sous contrat
- Inscription chez un MG et passage obligé par le MG pour accéder au MSp
- Rémunération forfaitaire des MG : salaire ou à la capitation
- Nord (RU, Suède, Norvège…) et Sud de l'Europe (Italie, Espagne, Portugal, Grèce)
- Inconvénients :
o Rationnement des soins : la situation se résout au plan économique soit par des files
d’attente, soit par des passe-droits.
o Développement inéluctable du système privé (en réponse à la demande non
satisfaite), et ce d'autant + que le secteur public sera rationné (RU, Suède) ou de
médiocre qualité (Italie)
o Liberté de choix et de circulation des patients : très limitée
- Avantages :
o Système contrôlant assez bien ses dépenses.
o Qualité globalement satisfaisante

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B. LE MODELE BISMARCKIEN
- Bismarck – Allemagne – 1880
- Système corporatiste, professionnel
- Fondé sur les solidarités professionnelles
- Géré par des structures corporatistes dirigées par les partenaires sociaux (syndicats
professionnels et patronaux : Allemagne : 300 caisses publiques différentes avec une
grande autonomie accordée (fixation libre du taux de cotisation  différent selon les
caisses)
- Financement :
o par des cotisations sociales liées aux salaires
o par les malades : 10 à 15 % de la dépense
- Respecte l'autonomie des caisses d'assurance maladie mais peut conduire à des
coalitions d'intérêt et à des déficits récurrents
- Organisation séparée : Assurance / Distribution des soins
- Professionnels de santé et Structures de soins : indépendants des caisses
- Rémunération à l'acte
- Centre de l'Europe (Allemagne, Autriche)
- Inconvénients : Génère 3 déséquilibres :
o Génère des exclus par nature (l’Etat doit prendre le relais sous la forme Beveridge) et
des inégalités de traitement liées à l'appartenance à une profession
o Déséquilibre financier économique et démographique : l’équilibre financier des
caisses de repose sur un rapport démographique cohérent entre le nombre de
cotisants et nombre de bénéficiaires, or l’évolution économique transforme ce
rapport…
o Médecine à 2 vitesses : existence de régimes spéciaux (fonctionnaires…)
- Avantages :
o Professionnels de santé et Structures de soins : indépendants des caisses
C. LE MODELE DES ASSURANCES PRIVEES
- Etats-Unis – Assurance facultative et privée
- Le contraire des systèmes beveridgien et bismarckien d'assurance collective et
obligatoire
- Géré par des assurances privées
- Salariés en principe couverts par l'intermédiaire de leur entreprise (2/3 des américains de
– de 65 ans), avec des contrats très variables (forte  des personnes non couvertes :
existence de conditions d’éligibilité, assurance non obligatoire)

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- Cependant : certains risques sont retirés du marché et assurés par les pouvoirs publics :
pour les plus âgés et les + pauvres. Exemple aux EU :
o Medicare : 15% de la population (+ de 65 ans & incapacités permanentes
o Medicaid : 11 % de la population (certaines familles pauvres avec enfants
- Financement par des primes d'assurance ( risques   primes d'assurance)
- Pour rationaliser la dépense de santé, les assureurs privés et publics ont développé un
partenariat avec les offreurs de soins ( agréés) dans le cadre de MCO Managed Care
Organizations ( 70 % des américains dépendent de tels organismes). Plusieurs
modèles de MCO :
o HMO (Heath Maintenance Organization) : Système intégré d’assurance maladie et de
production de soins : réseaux de soins coordonnés qui optimisent les services rendus à
leurs bénéficiaires à l’intérieur d’un budget fixé ex ante. La participation financière des patients
est très faible (praticiens salariés ou payés à la capitation). Le patient s’engage à ne consulter
que les praticiens qui font partie du HMO, sinon (sauf urgence), il paie tous les soins. Le
patient est obligé de s’inscrire auprès d’un médecin de premier recours (Primary Care
Physician) et de le consulter préalablement avant d’accéder au spécialiste
o PPO (Preferred Provider Organization) : Système reposant sur la mise en place d’une
contractualisation sélective entre organismes assureurs et prestataires de soins qui
s'engagent à pratiquer des tarifs négociés pour les clients du PPO (avec paiement à l’acte).
Liberté accrûe pour les patients
o Point of Service : Système entre le HMO et le PPO = HMO "ouvert" : les assurés peuvent
choisir d’être soignés au sein du réseau géré par leur assurance ou, au contraire, de sortir de
ce réseau tout en conservant une partie des droits à remboursement
- Pratiques médicales y sont aussi généralement encadrées  normes de "bonne
pratique"
- Inconvénients :
o Prix des soins très élevés
o Qualité des soins
o Sélection des risques
o Part importante de la population sans couverture maladie (18 % aux EU, dont 30 %
ont un revenu inférieur au seuil de pauvreté)

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II. LE SYSTEME FRANÇAIS
A. CARACTERE MIXTE DU SYSTEME FRANÇAIS
Le système français est mixte, entre beveridgien et. C'est le plus diversifié d'Europe.
Dans le sens de l'Universalisme / Beveridge
Dans le sens du Corporatisme / Bismarck
Loi de 1946 : régime unique d'assurance
maladie
Gestion par les partenaires sociaux
Impôt (CSG, impôts et taxes affectées : 36,4 %
du financement en 2005)
Cotisations sociales (46,6 % du financement en
2005)
Intégration progressive des non-assurés et des
petits régimes au régime général des salariés
(VRP, étudiants..)
Coexistence de plusieurs régimes obligatoires,
selon la profession (chiffres 2003) :
- Général de salariés : 85 % de la population
- Agriculteurs : 7 %
- Indépendants : 5 %
- Spéciaux (SNCF, RATP, Mines…) : 3 %
Compensations versées par le régime général
aux régimes déficitaires
CMU : Bénéficiaires au 31/12/2006
CMU de base : 1,381 millions de bénéficiaires
CMU complémentaire : 4,113 millions de
bénéficiaires
Assurances complémentaires, individuelles ou
collectives (pour 91,7 % de la population en
2004) :
- Assurances Privées
- Mutuelles
- Institutions de prévoyance
 de l'ingérence du Ministère de la Santé (dans
la gestion et la régulation des dépenses)
Domaines :
- Hôpitaux publics
- Prévention infantile (PMI)
Domaines :
- Médecine de ville (MG et MSp)
- Cliniques
B. RESPECT DES TROIS PRINCIPES CONSENSUELS EUROPEENS
Les trois principes européens sont respectés :
1. Tout citoyen a droit et doit avoir une couverture maladie.
2. La couverture est financée par les assurés en proportion de leur capacité contributive ;
chacun doit pouvoir accéder aux soins en fonction de ses besoins.
3. L'Etat doit contrôler et réguler pour garantir un bon rapport efficacité – coût.
On est donc aux antipodes de l'assurance privée et facultative, qui tolère l'exclusion et les