Comment prendre en charge un patient diabétique avec

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2009
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dossier thématique
L
a coexistence d’un diabète et de troubles
cognitifs peut se rencontrer à tout âge.
Néanmoins, étant donné les prévalences
élevées du diabète et des pathologies démen-
tielles chez les sujets âgés, nous avons choisi de
centrer cet article sur la population diabétique
âgée, c’est-à-dire chez les personnes de plus de
70-75 ans.
D’après l’étude ENTRED réalisée au sein de la popu-
lation française, la prévalence du diabète croît
avec l’âge pour atteindre un pic de 14 % entre 75
et 79 ans (1). D’autre part, après 70 ans, 68 % des
diabétiques ont une démence ou des troubles
cognitifs passés inaperçus (2). À cela, plusieurs
explications :
✓ L’étiologie la plus fréquente de démence est la
maladie d’Alzheimer, dont la prévalence augmente
également avec l’âge.
✓ Le diabète semble être un facteur de risque de
démence, et, en particulier, il augmente d’un facteur 2
à 4 le risque de démence vasculaire.
✓ La microangiopathie cérébrale due au diabète est
responsable de troubles cognitifs d’allure sous-cor-
tico-frontale, responsable entre autres d’un syndrome
dysexécutif.
On dispose actuellement d’une littérature abondante
sur les liens épidémiologiques et physiopatholo-
giques entre ces deux problèmes majeurs de santé
publique (3). Cependant, très peu d’articles sont consa-
crés à la prise en charge en pratique de ces patients :
comment déceler l’apparition de troubles cognitifs
chez des patients suivis depuis plusieurs années pour
un diabète et comment les traiter ? Quelles sont les
conséquences de ces troubles neurologiques sur le
traitement du diabète et l’organisation des soins et
du suivi ? Que faire face à un diabète nouvellement
diagnostiqué chez un patient dément ? Quelques
réexions seront livrées ici, en gardant à l’esprit qu’il
n’y a pas de réponse univoque et scientiquement
démontrée.
Comment prendre en charge un patient
diabétique avec troubles des fonctions
cognitives ?
How to manage diabetic patients with cognitive disorders?
Christiane Verny*, Béatrice Gonzalez*, Giuseppina Lanfranchi*, Lan-Huong Thai*
* Service de gériatrie,
CHU de Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre.
» Dans plus de la moitié des cas, les diabétiques de plus de 70 ans
présentent des troubles cognitifs.
» Il faut se méfier de la survenue insidieuse de troubles cognitifs chez
des diabétiques suivis depuis longtemps, et savoir les dépister.
» En cas de troubles cognitifs, le diabétique doit être adressé en
consultation spécialisée pour poser un éventuel diagnostic positif
et étiologique de démence, et pour mettre en place un traitement
approprié.
» Le diabète et les troubles cognitifs sont deux facteurs de risque de
fragilité chez les sujets âgés, donc de risque de perte d’autonomie.
» L’objectif principal est de freiner la perte d’autonomie, en évitant
les complications gériatriques du diabète (chute, dénutrition,
etc.), mais aussi en surveillant et en prévenant les complications
ophtalmologiques, cardio-vasculaires et podologiques.
» En cas de troubles cognitifs, les objectifs glycémiques doivent être
moins stricts, pour éviter les hypoglycémies.
» En présence de troubles cognitifs légers ou modérés, il faut essayer
d’éduquer les personnes et leur entourage sur le risque d’hypoglycémies.
» La mise en place, au domicile, d’une organisation adaptée pour la
réalisation de toutes les activités quotidiennes est au moins aussi
importante que le choix du traitement hypoglycémiant.
» L’évaluation gériatrique globale permet de dépister les situations à
risque (dénutrition, perte d’autonomie, troubles cognitifs, chutes,
dépression) et de mettre en place une stratégie préventive ou curative.
» Lorsque les troubles cognitifs ont un retentissement important sur
l’autonomie, l’insulinothérapie réalisée par un infirmier à domicile
reste la meilleure solution de traitement.
Mots-clés : Diabète – Démence – Diabète du sujet âgé – Évaluation
gériatrique.
Keywords: Diabetes mellitus – Dementia – Diabetes in the elderly –
Geriatric assessment.
Points forts

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Comment prendre en charge un patient diabétique avec troubles des fonctions cognitives ?
Apparition de troubles cognitifs
chez un diabétique connu
Dans cette situation, le problème principal est de savoir
repérer précocément les troubles cognitifs, d’une part
pour en faire le bilan et, d’autre part, pour évaluer l’au-
tonomie du patient, en particulier pour la gestion du
traitement antidiabétique.
Attention aux signes d’alerte
En dehors de la démence due à un accident vasculaire
cérébral, les troubles cognitifs, souvent liés à une patho-
logie neurodégénérative, se développent insidieuse-
ment et très progressivement. Quelques signes peuvent
néanmoins alerter le clinicien : une moins bonne tenue
du carnet diabétique, un oubli des rendez-vous ou des
prélèvements biologiques, un déséquilibre glycémique
inhabituel ou, au contraire, des hypoglycémies avec des
comportements de resucrage inadaptés faisant suspec-
ter l’incapacité du patient à gérer seul son traitement. Il
peut s’agir également de problèmes d’hygiène consta-
tés en consultation, ou d’un amaigrissement, pouvant
témoigner, entre autres, d’une perte d’autonomie au
domicile. Parfois, c’est la famille qui évoque le problème
alors que jusque-là le patient venait seul en consultation.
Importance du dépistage
Ces signes sont les témoins d’une aection déjà évoluée
puisque retentissant sur les activités élémentaires de
la vie quotidienne. Mais les manifestations cognitives
peuvent passer totalement inaperçues en consultation,
ce qui amène certains auteurs à prôner le dépistage
systématique de ces troubles avec des échelles simples
comme le MMS (Mini-Mental State), chez les diabétiques
âgés de 75 ans ou plus (4, 5).
Rôle de la consultation spécialisée
La mise en évidence des troubles cognitifs doit mener
à demander une consultation spécialisée, soit neurolo-
gique, soit gériatrique pour les patients les plus âgés,
dont les objectifs seront :
✓ d’écarter les autres diagnostics possibles, en par-
ticulier le syndrome confusionnel, par exemple iatro-
gène, liés à des hypoglycémies répétées, et le syndrome
dépressif, deux fois plus fréquent chez les diabétiques
que dans la population générale, qui peuvent être res-
ponsables d’un syndrome pseudodémentiel ;
✓ d’établir un diagnostic positif et étiologique de
démence, sur la description de l’anamnèse des troubles,
les résultats du bilan psychométrique, l’imagerie céré-
brale et la biologie recommandée (bilan thyroïdien en
particulier) ;
✓de discuter ensuite la prescription d’un traitement
spécique, selon le type de démence retrouvé.
Diagnostic d’un diabète
chez un patient dément
Circonstances diagnostiques
Chez le malade âgé dément, le diagnostic de diabète
est très rarement suspecté sur des signes cliniques.
L’asthénie ou l’apathie peuvent être considérées comme
un trouble du comportement lié à la démence ou à un
syndrome dépressif associé. La polyurie responsable
d’incontinence urinaire peut être interprétée comme
une perte d’autonomie supplémentaire, et l’amaigris-
sement peut être rapporté à l’anorexie ou aux troubles
de la déglutition à type d’apraxie bucco-linguale. Ces
complications surviennent en général dans des cas de
maladie d’Alzheimer évoluée, mais peuvent être plus
précoces dans d’autres types de démence. La règle en
gériatrie est de ne pas systématiquement attribuer tous
les symptômes à la pathologie chronique connue, mais
de rechercher une pathologie associée, plus ou moins
aiguë sur laquelle on peut agir ecacement. En dehors
de l’examen clinique, le bilan biologique large est de
mise, et comprend le dosage de la glycémie.
Le diabète, méconnu jusque-là, peut être découvert à
l’occasion d’une complication, soit ophtalmologique, soit
vasculaire. Le plus souvent, l’hyperglycémie est retrou-
vée sur un bilan réalisé pour d’autres raisons, lors de
l’admission à l’hôpital ou d’une opération par exemple.
Ne jamais négliger le diabète
Même chez les patients déments, le diagnostic de diabète
doit être reconnu, établi et communiqué à l’ensemble
des intervenants médicaux. En dehors des situations
médicales aiguës où il peut s’agir d’une hyperglycé-
mie de stress, les critères dénissant le diabète sont
les mêmes, quels que soient l’âge et les comorbidités
du patient. Sauf dans les cas de démence très évoluée
ou de pathologie associée mettant en jeu le pronostic
vital à court terme où cette attitude se discute, il n’y a
a priori aucune raison de ne pas faire le bilan initial
recommandé ; en particulier, la consultation ophtal-
mologique, l’évaluation du risque et des éventuelles
complications vasculaires, rénales et podologiques. Il n’y
a pas non plus de raison de ne pas faire appel au spécia-
liste diabétologue, en cas de dicultés thérapeutiques,
à condition de partager les informations, le médecin
généraliste ou le gériatre mentionnant dans son courrier
l’existence des troubles cognitifs, leur degré de sévérité
et leurs conséquences sur l’autonomie, le diabétologue

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indiquant dans son courrier de réponse l’objectif glycé-
mique xé et les moyens pour y arriver. Le diagnostic de
diabète ne doit pas être négligé, mais l’objectif n’est pas
la normalisation glycémique, mais plutôt la prévention
de l’aggravation trop rapide de la dépendance.
Diabète et troubles cognitifs
sont des facteurs de fragilité
Le concept de “fragilité” est encore débattu dans la litté-
rature, de même que ses marqueurs. Le terme est utilisé
ici sur le plan clinique uniquement, désignant un état
d’équilibre précaire, avec risque de décompensations ou
de complications. La fragilité peut être dénie comme
une situation évolutive, entre l’autonomie complète lors
du vieillissement réussi et la dépendance totale, cogni-
tive, fonctionnelle, sociale lors du vieillissement patho-
logique (6). Une maladie est un facteur de fragilité si elle
peut être responsable d’une accélération de la perte d’au-
tonomie. Par dénition même, l’existence d’une maladie
neurologique responsable de troubles cognitifs d’évolution
inexorable est un facteur de fragilité. Associé au cancer ou
à l’accident vasculaire cérébral, le diabète est un facteur de
risque de fragilité. Il y a à cela plusieurs raisons évidentes :
✓ Les complications micro- et macro-angiopathiques
peuvent aboutir à une diminution de l’autonomie, que
ce soit par l’atteinte sensorielle, visuelle en particulier,
ou par l’atteinte motrice, neurologique périphérique ou
centrale, ou à l’extrême par les lésions podologiques,
qui peuvent mener à l’amputation.
✓ Le nombre de pathologies chroniques est plus élevé
chez le diabétique que chez le non-diabétique de même
âge, avec la polymédication qui leur est associée.
✓ La dépression, plus fréquente chez le diabétique,
est également un facteur de fragilité.
Actuellement, dans les recommandations ocielles
américaines, européennes ou françaises, la distinction
est faite entre le diabétique certes âgé mais monopa-
thologique, autonome, avec un vieillissement réussi,
et le diabétique fragile. Pour le premier, les objectifs
et les modalités thérapeutiques sont les mêmes que
chez les plus jeunes. La prise en charge du second est
spécique, et c’est le cas du patient avec des troubles
cognitifs, peu ou pas autonome (7).
Objectifs de la prise en charge
du diabétique avec troubles cognitifs
Pour xer ces objectifs, il faut tenir compte du degré
de sévérité de l’atteinte cognitive. Dans les démences
évoluées, chez des patients dépendant totalement d’une
tierce personne pour toutes les activités de la vie quoti-
dienne, l’objectif principal est le confort du patient. Il faut
assurer correctement ses besoins de base, l’hydratation, la
nutrition, lutter contre les symptômes, liés à l’hyperglycé-
mie (polyurie) ou à l’état grabataire, comme les douleurs
ou les lésions cutanées, prévenir la décompensation du
diabète sur un mode hyperosmolaire lors des pathologies
aiguës intercurrentes en renforçant alors la surveillance
glycémique, repérer et traiter une éventuelle dépression.
Chez les patients avec troubles cognitifs sans retentis-
sement sur l’autonomie et les déments au stade léger
ou modéré, l’objectif principal est de ralentir l’évolution
vers la dépendance et de maintenir une qualité de vie
correcte. Les consultations ne peuvent pas se restreindre
au simple traitement de l’hyperglycémie et à la prescrip-
tion des bilans selon les recommandations. L’évaluation
gériatrique globale, la prévention des complications
gériatriques et dégénératives du diabète impliquées
dans le risque de perte d’autonomie sont les piliers de
cette prise en charge (8).
L’évaluation gériatrique est indispensable
Elle est la base de la prise en charge globale. En dehors
de la parfaite connaissance de l’ensemble des anté-
cédents et des pathologies chroniques évolutives du
patient, en dehors de l’examen clinique, l’ “évaluation
gérontologique standardisée” évalue globalement le
patient à un moment donné (9). Elle comporte, outre
l’évaluation cognitive, une description de l’autonomie
du patient, une évaluation du risque de dénutrition, de
chute, de dépression. Cette évaluation, faite à l’aide
d’échelles standardisées et validées, permet d’adapter
l’organisation et le niveau des soins, de mettre en place
des mesures préventives, d’éviter certaines hospitalisa-
tions, qui peuvent elles-mêmes être responsables de
l’aggravation nosocomiale de ces troubles, en particulier
la dénutrition, la perte de l’autonomie motrice par un
alitement trop prolongé et l’absence de mobilisation,
voire la contention si les patients sont agités.
Prévention des complications “gériatriques” du
diabète
Les diabétiques âgés fragiles ont un risque augmenté
de chute, de dénutrition et de dépression (4). Les
facteurs de chute sont multiples, et tous les facteurs
favorisants doivent être repérés et corrigés : revoir les
objectifs tensionnels à la hausse et prescrire des bas
de contention en cas d’hypotension orthostatique,
prescrire une kinésithérapie et une aide matérielle à la
marche si nécessaire et, si les chutes ne peuvent être
évitées, prescrire des protecteurs de hanches…

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Comment prendre en charge un patient diabétique avec troubles des fonctions cognitives ?
La prévention de la dénutrition est l’objectif essentiel de
la prise en charge diététique du diabétique fragile, d’au-
tant plus que la perte de poids est un facteur aggravant
de la démence. Cela comporte des aspects médicaux,
comme la surveillance de l’état bucco-dentaire, mais
également sociaux, comme l’organisation des repas
au domicile.
Repérer une dépression et la traiter sont des points essen-
tiels pour le maintien de la qualité de vie. Le diagnostic
en est compliqué chez les patients déments, et doit être
évoqué entre autres devant une anorexie, des troubles
du comportement à type d’agressivité ou d’apathie, ou
devant une dégradation cognitive accélérée ne corres-
pondant pas au prol évolutif habituel de la maladie.
Les priorités dans la surveillance des complica-
tions du diabète
Les complications pouvant menacer la survie, l’auto-
nomie ou la qualité de vie sont les complications oph-
talmologiques, les accidents vasculaires et les lésions
podologiques.
La dégradation de la fonction visuelle, même modérée,
est un facteur de risque de perte d’autonomie chez les
diabétiques déments, diminuant les possibilités de main-
tien à domicile. Tant que le diabétique peut comprendre
et exécuter les consignes, il doit bénécier de l’examen
ophtalmologique annuel complet, permettant le diag-
nostic et la prise en charge d’une éventuelle cataracte,
ou d’un glaucome, plus fréquents chez le diabétique âgé,
et bien sûr d’une atteinte rétinienne, soit rétinopathie
diabétique, soit dégénérescence maculaire liée à l’âge.
La survenue d’un accident vasculaire, en particulier céré-
bral (AVC), y compris de petite taille, même une lacune,
peut aggraver brutalement une démence, qu’elle soit
d’origine vasculaire ou dégénérative. Or, la présence de
troubles cognitifs est un facteur de risque de laxisme
thérapeutique dans ce domaine, avec par exemple la
non-prescription d’antiagrégants plaquettaires malgré
un fort risque vasculaire, alors que ces médicaments
ne sont pas plus dangereux chez les déments (3). Le
traitement d’une hypertension artérielle a démontré
son ecacité en termes de prévention des AVC, et de
l’insusance cardiaque, à court et à moyen terme (10).
Un objectif tensionnel de moins de 150/90 mmHg, sans
hypotension orthostatique, semble raisonnable, même
chez les déments. Aucune donnée n’est disponible
concernant l’intérêt des statines chez les diabétiques
âgés déments. Cette prescription doit être discutée au
cas par cas, en fonction de l’importance respective du
risque vasculaire et de l’atteinte cognitive.
La survenue d’un mal perforant plantaire ou d’une plaie
artérielle du pied est dramatique chez un diabétique
dément. Dans la grande majorité des cas, l’hospitali-
sation prolongée est nécessaire, avec tous les risques
qu’elle comporte. Par exemple, il est dicile d’obtenir
une décharge optimale et, de surcroît, la lésion risque
d’entraîner une perte dénitive de la marche. La préven-
tion est donc indispensable et passe par la prescription
de soins de pédicurie.
Objectifs glycémiques
et modalités thérapeutiques
L’évaluation gériatrique globale est le fondement du choix
des objectifs glycémiques et de l’organisation des soins.
Les objectifs glycémiques
Il n’y a actuellement aucune preuve formelle permettant
d’armer que l’évolution des troubles cognitifs est liée
à la qualité de l’équilibre glycémique, ni dans un sens,
ni dans l’autre. En revanche, on sait que les sujets âgés
fragiles ont un risque iatrogène augmenté et que les
hypoglycémies constituent un réel problème chez les
diabétiques avec troubles cognitifs. Une hypoglycémie,
en plus du risque vital, peut être responsable d’une
cascade de pathologies aiguës, commençant par une
chute, par exemple avec station par terre prolongée,
insusance rénale aiguë sur rhabdomyolyse, pneu-
monie d’inhalation etc. Les hypoglycémies, surtout si
elles sont répétées, peuvent être responsables d’un
syndrome confusionnel décompensant la démence.
Les capacités de reconnaissance de l’hypoglycémie,
d’apprentissage des conduites à tenir sont de plus en
plus faibles chez ces patients et l’objectif premier du
traitement est d’éviter toute hypoglycémie, surtout
s’ils vivent seuls. Ainsi, en général, il est recommandé
de chercher à obtenir une HbA1C entre 7,5 et 8,5 % (7).
L’éducation est destinée à l’entourage, mais en cas de
démence débutante, il est parfaitement possible de
donner quelques consignes au patient, en les répétant
à chaque consultation, avec des outils pédagogiques
simples, comme de vérier à chaque consultation que
le patient a bien du sucre dans sa poche ou dans son
sac, en lui expliquant pourquoi c’est important.
Choix du traitement
Plusieurs facteurs entrent dans la décision (3, 11) :
✓L’organisation prévue au domicile. Dès l’apparition
clinique des troubles cognitifs, il n’est pas raisonnable
de laisser le patient gérer seul son traitement, que ce
soit la prise des comprimés ou les injections d’insuline.
Il faut nécessairement passer par des professionnels,
soit un inrmier, tous les jours, soit une tierce personne

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pour le traitement oral, à condition qu’une inrmière
prépare le pilulier. Il faut tenir compte de ces contraintes
et éviter les prises ou les injections multiples.
✓ Les éventuelles contre-indications au traitement oral.
Il faut en particulier évaluer correctement la fonction
rénale, à l’aide de la formule de Cockroft et Gault, ou
de la formule MDRD.
✓ L’existence ou non d’une dénutrition, témoignant
d’une certaine irrégularité dans les prises de repas.
✓Le degré de sévérité de la démence.
En cas de démence évoluée, le choix se porte sur une
insulinothérapie de sécurité, soit une injection d’ana-
logue lent ou deux injections d’insuline intermédiaire.
Le premier schéma est réputé donner moins d’hypo-
glycémies que le second, mais cela n’a jamais été éva-
lué avec un objectif d’HbA1C à 8-8,5 %. L’avantage du
second est de faire venir l’inrmière et de contrôler la
glycémie deux fois par jour, et de dissocier les besoins
nocturnes des besoins diurnes, qui sont souvent très
diérents. En cas de troubles cognitifs moins sévères,
chaque schéma thérapeutique, à condition qu’il n’y
ait pas de contre-indication, a ses avantages et ses
inconvénients. En cas de dénutrition, il faut se méer
des hypoglycémies prolongées sous sulfamides, mais
aussi de l’eet anorexigène de la metformine, et, dans
ce contexte, l’insulinothérapie doit être privilégiée.
Quel que soit le traitement choisi, le plus important
est d’en évaluer très régulièrement le rapport bénéce/
risque et, surtout, de ne rien laisser au hasard dans
l’organisation au domicile. La prescription d’insuline
ou d’un insulinosécréteur doit toujours s’accompagner
d’une éducation soit du patient, soit de l’entourage. En
l’absence d’études chez les sujets âgés et, en particulier,
chez les diabétiques présentant des troubles cognitifs,
il semble que l’on n’ait pas assez de recul pour prescrire
en toute sécurité les nouveaux antidiabétiques, les
glitazones, les analogues du GLP1 ou les anti-DPP4.
Il n’y a pas de consensus sur la fréquence de réalisa-
tion des glycémies capillaires. Cela dépend du stade de
démence, des objectifs de soins (soins de confort, soins
terminaux ou soins à visée curative), et également de
la compliance du patient. Schématiquement, on peut
proposer une glycémie au moment de chaque injection
d’insuline. Pour le traitement oral, les glycémies quoti-
diennes ne sont pas nécessaires mais il faut renforcer
la surveillance en cas de maladie aiguë.
Organisation des soins
L’évaluation de l’autonomie du patient pour les activités
de base de la vie quotidienne, comme les soins d’hy-
giène, l’alimentation, la continence, les déplacements,
permet de déterminer ce que le patient peut faire seul et,
en cas d’incapacité, ce qui peut être fait par la personne
qui vit éventuellement avec lui. Si cela ne sut pas, il faut
mettre en place des aides à domicile pour compenser
le handicap : portage des repas, aide ménagère, auxi-
liaire de vie. La prise en charge d’un diabétique avec
des troubles cognitifs impose de s’interroger sur tout ce
qui se passe au domicile, en particulier la préparation
et la prise des repas et les soins d’hygiène.
Lorsque les troubles évoluent et que le patient devient
totalement dépendant, le maintien au domicile peut
devenir impossible, et le problème de la mise en insti-
tution doit être abordé, avec le patient toujours, ainsi
qu’avec l’entourage, non pas comme un échec mais
comme le choix d’une solution plus sûre et peut-être
plus confortable pour le patient.
Conclusion
L’existence des troubles cognitifs rend plus complexe
la prise en charge du diabétique, en particulier quand
il est âgé. Ces patients sont “fragiles”, et les décisions
thérapeutiques doivent être prises après une double
évaluation, diabétologique et gériatrique.
Il est nécessaire de bien établir les objectifs globaux de
la prise en charge, ce qui permet de guider le clinicien
dans les diérents choix de modalités de traitement et
de surveillance. Décider de ne pas prescrire tel ou tel
médicament pourtant recommandé, ou au contraire
prescrire un médicament dont le risque iatrogène est
élevé, est possible, mais doit être justié, en termes de
rapport bénéce/risque individuel. La prévention de
la perte supplémentaire d’autonomie reste l’objectif
prioritaire, mais comporte de nombreuses facettes.
Chez ces patients, tout comme chez les autres mieux
portants, rien ne doit être laissé au hasard. ■
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(insuline détémir)
L'insuline basale qui limite la prise de poids
◆ Instauration à 1 injection par jour le soir en association aux ADO
dès échec de la bithérapie orale (taux d’HbA1c après 6 mois > 7 %) (3)
INSULINOTHÉRAPIE DES PATIENTS DIABÉTIQUES DE TYPE 2
Levemir® FlexPen® 100 U/ml, solution injectable en stylo prérempli. Levemir® InnoLet® 100 U/ml, solution
injectable en stylo prérempli. Levemir® Penfi ll® 100 U/ml, solution injectable en cartouche. COMPOSITION*.
1 ml contient 100 U d’insuline détémir (soit 14,2 mg). 1 stylo prérempli / 1 cartouche contient 3 ml, soit 300 U. FORME
PHARMACEUTIQUE. Solution neutre, limpide et incolore.
Levemir FlexPen, Levemir InnoLet : Solution injectable en stylo prérempli.
Levemir Penfi ll : Solution injectable en cartouche. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques. Traitement du diabète
de l’adulte, de l’adolescent et de l’enfant de 6 à 17 ans. Posologie et mode d’administration*. Levemir est un analogue de
l’insuline d’action prolongée, utilisé comme une insuline basale. En association avec les antidiabétiques oraux, il est recommandé
d’utiliser Levemir une fois par jour, initialement à la dose de 10 U ou 0,1-0,2 U/kg. L’injection peut être réalisée à n’importe
quel moment de la journée mais au même moment chaque jour. Lorsque Levemir est utilisé dans le cadre d’un schéma de type
basal/bolus, Levemir doit être administré 1 ou 2 fois par jour en fonction des besoins du patient. La dose de Levemir doit être
ajustée de façon individuelle. Comme pour toutes les insulines, il est nécessaire d’intensifi er le contrôle glycémique et d’ajuster
la posologie de l’insuline détémir de façon individuelle chez les patients âgés et chez les patients atteints de troubles rénaux
ou hépatiques. L’effi cacité et la tolérance de Levemir ont été démontrées lors d’études d’une durée allant jusqu’à 6 mois chez
les enfants et les adolescents de 6 à 17 ans. L’effi cacité et la tolérance de Levemir n’ont pas été étudiées chez les enfants de
moins de 6 ans. Levemir doit être administré par voie S.C. uniquement, par injection dans la cuisse, la paroi abdominale ou
le haut du bras, la région deltoïde ou la région fessière. Une rotation des sites d’injection au sein d’une même région devra
toujours être effectuée. Levemir ne doit pas être administré par voie intraveineuse en raison du risque d’hypoglycémie sévère.
L’administration intramusculaire doit être évitée. Levemir ne doit pas être utilisé dans les pompes à perfusion d’insuline.
Contre-indications. Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Mises en garde et précautions d’emploi*.
Une posologie inadaptée ou un arrêt du traitement, en particulier chez les diabétiques de type 1, peut entraîner une hyperglycémie
et une acidocétose diabétique. Les hyperglycémies non traitées peuvent conduire à une acidocétose diabétique, potentiellement
létale. Les maladies concomitantes, en particulier les infections et états fébriles, augmentent généralement les besoins en insuline
du patient. Comme avec toute insulinothérapie, des réactions au site d’injection peuvent survenir. Ces réactions disparaissent
généralement en l’espace de quelques jours à quelques semaines. Interactions*. Peuvent réduire les besoins en insuline
du patient : antidiabétiques oraux, inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IEC), salicylés, stéroïdes anabolisants et sulfamides. Peuvent augmenter les besoins en insuline
du patient : contraceptifs oraux, thiazidiques, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, sympathomimétiques, hormone de
croissance et danazol. Grossesse et allaitement*. Levemir ne sera prescrit qu’avec prudence chez la femme enceinte ou
chez la femme qui allaite. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Les capacités de
concentration et les réfl exes du patient peuvent être diminués en cas d’hypoglycémie. L’aptitude à conduire des véhicules doit
être ré-évaluée. Effets indésirables*.
Hypoglycémie (fréquent). Réactions au site d’injection (fréquent). Lipodystrophie (peu fréquent). Œdème (peu fréquent). Réactions allergiques, réactions potentiellement allergiques,
urticaire, rash et éruptions
(peu fréquent dans le cadre d’un schéma basal/bolus et fréquent). Anomalies de la réfraction (peu fréquent). Rétinopathie diabétique (peu fréquent). Neuropathie périphérique (rare). Surdosage*.
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DE L’AMM. Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Danemark. NUMEROS D’AMM EU/1/04/278/002 (
Levemir
Penfi ll
- CIP 365 118-1), EU/1/04/278/005 ( Levemir FlexPen - CIP 365 119-8), EU/1/04/278/008 ( Levemir InnoLet - CIP 365 120-6). EXPLOITANT : Novo Nordisk Pharmaceutique S.A.S. – Le Palatin – 30, rue de Valmy
– 92800 Puteaux. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION. 1er juin 2004. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE. 16 avril 2009. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE
DELIVRANCE : Liste II. PRIX :
Levemir Penfi ll, Levemir FlexPen, Levemir InnoLet : 67,41 Euros (boîte de 5 cartouches ou de 5 stylos préremplis). Remb. Sec. Soc. à 65 % - Agréé à l’usage des collectivités. *Pour une information
plus complète, consulter le site internet de l’Afssaps « http://www.afssaps.fr/ » [R-160409-1.0].
Agir la nuit Contrôler la GAJ
Traitement du diabète de l’adulte,
de l’adolescent et de l’enfant de 6 à 17 ans(1)
Levemir ®
EFFICACE
EN 1 INJECTION
LE SOIR
�
EN ASSOCIATION AUX ADO
(1)
LIMITE
LA PRISE
DE POIDS
versus AUTRES
INSULINES BASALES (2)
RÉDUIT LE RISQUE
D’HYPOGLYCÉMIES
NOCTURNES
versus INSULINE NPH (2)
FLEXPEN
®
SIMPLE, PRÉCIS
ET FIABLE
CONTRÔLE
LA GLYCÉMIE
À JEUN
ET L’HBA
1C
(2)
de l’adulte, de l’adolescent et de l’enfant de
de l’adulte, de l’adolescent et de l’enfant de
d’utiliser Levemir une fois par jour, initialement à la dose de 10 U ou 0,1-0,2 U/kg. L’injection peut être réalisée à n’importe
quel moment de la journée mais au même moment chaque jour. Lorsque Levemir est utilisé dans le cadre d’un schéma de type
ajustée de façon individuelle. Comme pour toutes les insulines, il est nécessaire d’intensifi er le contrôle glycémique et d’ajuster
ou hépatiques. L’effi cacité et la tolérance de Levemir ont été démontrées lors d’études d’une durée allant jusqu’à 6 mois chez
toujours être effectuée. Levemir ne doit pas être administré par voie intraveineuse en raison du risque d’hypoglycémie sévère.
Contre-indications.
et une acidocétose diabétique. Les hyperglycémies non traitées peuvent conduire à une acidocétose diabétique, potentiellement
du patient. Comme avec toute insulinothérapie, des réactions au site d’injection peuvent survenir. Ces réactions disparaissent
généralement en l’espace de quelques jours à quelques semaines.
du patient : antidiabétiques oraux, inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IEC), salicylés, stéroïdes anabolisants et sulfamides. Peuvent augmenter les besoins en insuline
du patient : contraceptifs oraux, thiazidiques, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, sympathomimétiques, hormone de
croissance et danazol.
chez la femme qui allaite.
concentration et les réfl exes du patient peuvent être diminués en cas d’hypoglycémie. L’aptitude à conduire des véhicules doit
Août 09 - L199
Méthodologie étude Philis-Tsimikas 2006 (2) :
Étude multicentrique randomisée en ouvert de 20 semaines, groupes parallèles
chez 504 patients diabétiques de type 2 naïfs en insuline. 3 groupes parallèles :
Levemir® le soir + ADO (n = 169) ou Leve mir® avant le petit-déjeuner + ADO
(n = 165) ou insuline NPH le soir + ADO (n = 164).
Levemir® soir + ADO : 7,40 %
Insuline NPH soir + ADO : 7,35 %
Levemir® matin + ADO : 7,50 %
Critère principal :
taux d’HbA1c
à 20 semaines
Levemir® soir + ADO : + 0,7 kg
Insuline NPH soir + ADO : + 1,6 kg
Levemir® matin + ADO : + 1,2 kg
Prise de poids :
Risque relatif avec Levemir® soir + ADO
versus insuline NPH soir + ADO :
- 65 % (RR* = 0,35) (p = 0,031)
Risque relatif avec Levemir® matin + ADO
versus insuline NPH + ADO :
- 87 % (RR* = 0,13) (p < 0,001)
*RR : Risque Relatif
Hypoglycémies nocturnes :
Levemir® soir + ADO :
8 patients ont rapporté 19 événements
Insuline NPH soir + ADO :
22 patients ont rapporté 47 événements
Levemir® matin + ADO :
4 patients ont rapporté 6 événements
Levemir® soir + ADO : 1,29 ± 0,37 g/l
Insuline NPH soir + ADO : 1,4 ± 0,53 g/l
Levemir® matin + ADO : 1,55 ± 0,38 g/l p = 0,003
p < 0,00 1
NS
Glycémie à jeun :
NS
NS
p = 0,005
NS