HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT DE L`ATTENTION

HYPERACTIVITÉ
AVEC DÉFICIT
DE L’ATTENTION :
GARE AU DÉRAPAGE
(suite)
Le méthylphénidate n’est
qu’un recours
pho
©Ra
Résumé
● Chez l’enfant, le diagnostic de syndrome d’hyperactivité avec déficit de
l’attention repose sur des symptômes
non spécifiques (agitation motrice,
déficit de l’attention, impulsivité). Ses
limites sont floues, ainsi qu’en
témoigne la discordance des diverses
classifications. La prévalence est mal
connue et semble souvent surévaluée.
● La thérapie comportementale est
efficace chez la majorité des enfants
(75 % des cas, dans un essai sur 14 mois).
● Le méthylphénidate, un amphétaminique, est un traitement symptomatique. Il est inutile de le poursuivre
plus d’un mois en l’absence d’amélioration. Il est inefficace chez environ
25 % des enfants.
● Les effets du méthylphénidate à long
terme sont mal connus. On sait peu
de choses sur le devenir comportemental et social à l’âge adulte après
traitement dans l’enfance par méthylphénidate. Il ralentit la croissance staturale et pondérale, avec compensation lors des arrêts de traitement.
● La surveillance régulière de la pression artérielle est préférable, par prudence, sous méthylphénidate.
● Le méthylphénidate est un recours de
dernière ligne, chez les enfants dont le
comportement reste perturbé avec des
conséquences sociales, scolaires et fami-
liales préoccupantes malgré les prises
en charge non médicamenteuses. Le
dérapage de la prescription vers des
enfants simplement turbulents expose à des risques disproportionnés.
Rev Prescrire 2004 ; 24 (249) : 289-291.
L
e syndrome d’hyperactivité
avec déficit de l’attention
constitue probablement un
des diagnostics les plus délicats à établir en psychiatrie de l’enfant.
Les premiers concepts ont émergé au
début du vingtième siècle, puis, à partir
du début des années 1950, deux
grandes classifications des maladies ont
conduit à préciser peu à peu les limites
du syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention : classification internationale des maladies (CIM) sous
l’égide de l’Organisation Mondiale de
la Santé, et Diagnostic and Statistical
Manual (DSM) de l’Association psychiatrique américaine.
Le diagnostic repose sur trois types
de symptômes non spécifiques : une
agitation motrice, un déficit de l’attention et une impulsivité (1).
Des limites floues
L’existence d’un syndrome d’hyperkinésie avec troubles de l’attention primaire (c’est-à-dire ne s’intégrant pas
dans le tableau clinique d’une autre
maladie psychiatrique) est mentionnée dans la dernière version de la classification française des troubles men-
taux de l’enfant et de l’adolescent, élaborée sous l’égide de la Fédération
française de psychiatrie (2). Cependant, une synthèse réalisée par des
auteurs français insiste sur la nécessité
d’une observation rigoureuse des
contextes sociaux, familiaux et psychologiques dans le but d’éliminer les
autres diagnostics (3).
Grande part des conséquences
sociales dans le DSM IV américain.
La classification américaine DSM IV
fait du syndrome hyperactivité avec
déficit de l’attention une entité clinique
à part entière. La grille pour le diagnostic comporte une liste de symptômes et d’autres éléments tels que
perturbation existant depuis au moins
6 mois, apparition avant l’âge de sept
ans, survenue des troubles dans au
moins deux endroits différents (par
exemple à l’école et à la maison),
preuves nettes de troubles significatifs
cliniques dans la vie sociale et scolaire
(1). 6 symptômes de déficit de l’attention ou d’hyperactivité-impulsivité suffisent au diagnostic, selon le DSM IV.
OMS : encore une autre définition. L’Organisation mondiale de la
santé donne au syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention
(CIM.10), des critères diagnostiques
plus précis avec la présence nécessaire
d’au moins 10 symptômes (1,4).
Une prévalence inconnue. Les
études épidémiologiques aboutissent à
des prévalences de la maladie très
variables : environ 3 % aux États- LA REVUE PRESCRIRE AVRIL 2004/TOME 24 N° 249
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Stratégies
HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT DE L’ATTENTION
Unis d’Amérique (et même plus
selon certaines études) ; 1 % en Grande-Bretagne ; 0,03 % en France
(1,3,4).
Une prise en charge
pluridisciplinaire
La prise en charge des enfants atteints de ce syndrome associe suivis
psychologique, éducatif et éventuellement social (3).
La thérapie comportementale
seule est efficace. Un essai non
aveugle a inclus 579 enfants traités
durant 14 mois par un des 4 schémas
suivants : méthylphénidate (le seul médicament muni d’une AMM en France), thérapie comportementale, association thérapie comportementale +
méthylphénidate, soins ambulatoires
habituels (5). Les symptômes se sont
améliorés dans tous les groupes.
La thérapie comportementale à elle
seule, sans adjonction de médicament,
a été d’efficacité suffisante pour plus
des trois-quarts des patients.
Le méthylphénidate a été statistiquement supérieur à la thérapie comportementale sur 3 symptômes (inattention cotée par les parents et par les
enseignants, comportement hyperactif-impulsif coté par les enseignants,
comportement en classe par un observateur neutre). Il n’y a pas eu de différence entre les groupes sur la relation
parent-enfant évaluée par les parents.
Les mêmes résultats statistiques sont
obtenus quand on compare thérapie
comportementale + méthylphénidate
versus thérapie comportementale ;
thérapie comportementale + méthylphénidate versus méthylphénidate.
Les auteurs font remarquer que le
groupe traité par thérapie comportementale était défavorisé : cette thérapie
était intensive au début de l’essai puis
peu à peu allégée, ce qui n’était pas le
cas pour le médicament.
Méthylphénidate : un effet
symptomatique à court terme. Le
méthylphénidate a d’abord été disponible sous une forme à libération
simple, puis sous deux formes à libération prolongée, qui simplifient un peu
le traitement quand la dose quotidienne est stabilisée (lire dans ce numéro
page 256-260). En 1997, notre analyse
du dossier d’évaluation initial du
méthylphénidate regroupait de nomPAGE 290
breux essais (36 essais versus placebo) ; mais il s’agissait surtout d’essais à
court terme (minimum 1 jour, maximum 11 mois) (1). Globalement, ces
essais ont mis en évidence un effet
symptomatique, chez 75% des enfants,
se traduisant par une amélioration des
relations mère-enfant et enseignantenfant apparaissant dès le premier
mois de traitement (1).
Environ 25 % des enfants ne tirent
aucun bénéfice du méthylphénidate et
le traitement doit être arrêté s’il n’est
pas efficace au bout d’un mois.
Par ailleurs, ces essais n’ont pas
démontré que le méthyphénidate ait un
effet bénéfique sur les troubles fréquemment associés : dépression,
conduite antisociale, tics, etc. Dans une
synthèse du National Institute for Clinical Excellence (NICE) britannique,
parue en 2000, les essais recensés
étaient pour la plupart d’une durée
inférieure à 1 an et les conclusions ont
été voisines des nôtres (4).
Quels effets à long terme
du méthylphénidate ?
Nous avons recherché des essais portant sur plusieurs années de suivi et
permettant de répondre aux questions
demeurées en suspens quant aux
conséquences à l’âge adulte et aux
effets indésirables à long terme.
Peut-être moins d’usage de
drogue ? Une synthèse méthodique,
avec méta-analyse, a inclus 6 études
ayant comparé des enfants traités par
psychostimulants versus des enfants
n’en ayant pas reçu : 5 suivis prospectifs (2 chez des enfants suivis au moins
4 ans, 3 chez des enfants suivis jusqu’à
l’âge adulte) et une étude rétrospective
chez des adultes (6). Au total,
674 enfants traités (dont 97 % par
méthylphénidate ou amphétamine) et 360
non traités par médicament ont été
inclus.
Cette synthèse conclut à une diminution du risque d’usage de drogue
divisé par 1,9 (intervalle de confiance à
95 % : 1,1 à 3,6). Mais en l‘absence
de randomisation, on ne peut pas être
sûr de la comparabilité des groupes et
le niveau de preuves est peu élevé.
Un suivi prospectif d’une durée de
13 ans, publié en même temps que la
synthèse, ayant inclus 147 enfants,
conclut que l’emploi de psychostimulant dans l’enfance pour syndrome
d’hyperactivité avec déficit de l’attention n’est pas associé à un risque accru
d’usage de drogue chez l’adulte jeune (7). On ne peut exclure que des
enfants de cette étude aient été inclus
dans la synthèse (6).
Ces études laissent au total encore
beaucoup d’incertitudes.
Surveiller la croissance
Le dossier d’évaluation initial du
méthylphénidate montrait un risque de
retard de croissance, surtout la première année de traitement, lié à la dose,
avec parfois rattrapage à l’arrêt du traitement (1). Or, le méthylphénidate est
un amphétaminique et les amphétaminiques sont souvent utilisés
avec succès comme anorexigènes. La
diminution de l’appétit est un effet
indésirable fréquent du méthylphénidate.
Frein à la prise de poids ? Une
synthèse méthodique publiée en 2002
a recensé 11 essais concernant le
méthylphénidate avec évaluation de la
croissance staturo-pondérale (8). Huit
de ces essais ont mis en évidence un
gain de poids inférieur à celui prévu,
les trois autres essais n’ont pas mis en
évidence d’effet du méthylphénidate sur
le poids. Un des huit essais ayant mis
en évidence une réduction de la prise
de poids en début de traitement n’a
plus retrouvé cet effet après un suivi
de 2 ans. Il n’y a pas eu de méta-analyse de ces essais.
Ralentissement de la croissance
staturale, compensation lors des
arrêts de traitement. L’effet du
méthylphénidate sur la croissance a été
évalué lors de 10 essais (8). Quatre de
ces essais rapportent des effets du
méthylphénidate sur la croissance. Trois
essais ont conclu à une diminution de
la croissance sous traitement. Dans
deux de ces essais, le ralentissement
initial n’a pas persisté : pour un des
essais, ce rattrapage peut être attribué à
l’arrêt du traitement durant l’été.
En pratique, la courbe de croissance
staturo-pondérale doit être régulièrement surveillée chez l’enfant traité par
méthylphénidate et comparée à la courbe déterminée sur la population générale. L’interruption du traitement est
à envisager dès que possible.
Effets cardiovasculaires amphétaminiques. Dans le dossier d’évalua-
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Rayon
Lire aussi pages 256-260
tion initiale du méthylphénidate, l’étude des effets cardiovasculaires reposait
essentiellement sur une étude de pharmacologie clinique comparative sur
40 enfants (1). Cette étude avait mis
en évidence, sous méthylphénidate,
l’apparition d’une tachycardie, une élévation de la pression artérielle diastolique et systolique, d’amplitude limitée (en moyenne respectivement
8 battements par minute, 62 mmHg et
4,4 mmHg) mais statistiquement significative versus placebo.
Une synthèse méthodique récemment publiée a recensé 14 essais ayant
évalué les effets cardiovasculaires du
méthylphénidate (8). Sept essais ont mis
en évidence une augmentation du
rythme cardiaque versus placebo ou
dose-dépendante. Un autre essai n’a
trouvé qu’une différence en début de
traitement, transitoire.
Cinq des 10 essais ayant comporté
une mesure de la pression artérielle
ont mis en évidence une élévation de
la pression systolique comparée à celle
du placebo (4 essais) ou par rapport
au début du traitement (1 essai) (8).
Six de ces 10 essais ont mis en évidence une élévation de la pression diastolique comparée au placebo (5 essais)
ou par rapport au début du traitement.
En pratique, la surveillance régulière
de la pression artérielle est préférable
par prudence chez les enfants traités
par méthylphénidate. Nous n’avons pas
trouvé de cas publiés ni d’études systématiques des événements plus graves
tels que les atteintes valvulaires
décrites sous anorexigènes amphétaminiques au long cours (9,10).
Suivi de pharmacovigilance en
France. Les données de la Banque
française de pharmacovigilance recueillies jusqu’au 30 novembre 2001
et concernant le méthylphénidate ont
été publiées (11). 21 notifications
spontanées ont été répertoriées, et le
méthylphénidate a été considéré comme
suspect dans 16 observations. Les effets
indésirables les plus fréquemment rapportés ont concerné 14 enfants âgés de
5 ans à 13 ans. Il s’agit principalement
de troubles neuropsychiques, ayant
motivé une hospitalisation dans la
moitié des cas : convulsions (2 cas),
irritabilité/agitation (2 cas), insomnie
(1 cas), tics (1 cas), asthénie (1 cas),
céphalées (1). Quatre cas de troubles
cutanés ont été rapportés : 3 cas
d’éruption, 1 cas d’alopécie. Un cas de
myosite a été rapporté.
Une tentative de suicide a eu lieu par
ingestion de 10 comprimés chez une
enfant de 13 ans, mais n’a pas été suivie de symptômes cliniques.
Le centre régional de pharmacovigilance de Reims a rapporté 64 observations d’effets indésirables, entre la mise
sur le marché en 1995 et octobre 2000
auprès des centres régionaux de pharmacovigilance et de la firme. Les effets
indésirables les plus fréquents ont été
neuropsychiatriques (27 cas) et cutanés (11 cas). 7 surdosages ou abus ont
été recensés. Le nombre des patients
exposés a été évalué entre 1 300 et
4 400. Cette imprécision dans un rapport de 1 à 3,4 est pour le moins étonnante, compte tenu du statut de stupéfiant à prescription restreinte du
méthylphénidate (12).
En pratique, prudence en raison
des inconnues persistantes
Certaines questions importantes
concernant le méthylphénidate restent
sans réponse. On ne connaît pas la
durée optimale du traitement. On sait
peu de choses sur le devenir comportemental et social à l’âge adulte après
traitement par méthylphénidate dans
l’enfance. On n’est pas complètement
rassuré sur l’absence de risques cardiovasculaires à long terme.
Dans ces conditions, le traitement
par méthylphénidate est seulement un
recours, chez des enfants dont le comportement reste excessivement perturbé avec des conséquences sociales, scolaires et familiales préoccupantes
malgré les prises en charge non médicamenteuses, et après exclusion d’un
trouble psychiatrique individualisé
nécessitant un autre traitement spécifique. La prescription initiale n’est justifiée que pour un mois, afin d’évaluer
la réponse au traitement. S’il est efficace, il peut être poursuivi avec interruption lors des vacances scolaires,
d’une part pour réévaluer l’intérêt de
la poursuite du traitement et d’autre
part pour minimiser les risques de
répercussion du traitement sur la croissance staturo-pondérale.
Le dérapage de la prescription vers
des enfants simplement turbulents
expose à des risques disproportionnés.
Synthèse élaborée collectivement
par la Rédaction ©La revue Prescrire
Recherche documentaire
Notre recherche documentaire a reposé sur :
le suivi prospectif et continu des sommaires
des principales revues internationales, des
Current Contents-Clinical Medicine et des
bulletins de l’International Society of Drug
Bulletins (ISDB) mis en œuvre au sein du
centre de documentation Prescrire, sur la
consultation systématique d’ouvrages de base
en pharmacologie clinique (Martindale The
Complete Drug Reference, etc.) ; sur la
consultation systématique des sites internet
de l’Agence européenne du médicament
(EMEA) et de la Food and Drug Administration (FDA) américaine.
Nous avons par ailleurs interrogé les bases de
données Cochrane (2004, issue 1), Embase/
Excerpta Medica Drugs and Pharmacology
(1991-1st quarter 2004), Medline (1966-February week 2, 2004) et Reactions (1983-December 2003) ; ainsi que les sites internet des
organismes suivants : MRI-Product Index,
NICE, SIGN, pour la dernière fois le 24 février
2004.
1- Prescrire Rédaction “Le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention chez l’enfant existe-til ? Attention aux dérapages” Rev Prescrire 1997 ;
17 (174) : 392.
2- Misès R et coll. “Une nouvelle édition de la classification française des troubles mentaux de l’enfant
et de l’adolescent” Neuropsychiatry Enfance Adolesc
2002 ; 50 : 233-261.
3- Fourneret P et coll. “Procédure décisionnelle
devant un tableau d’instabilité psychomotrice chez
l’enfant d’âge scolaire” Arch Pediatr 2000 ; 7 : 554562.
4- National Institute for Clinical Excellence “The
clinical effectiveness and cost effectiveness of
methylphenidate for hyperactivity in childhood”
July 2000 : 64 pages.
5- The MTA cooperative groupe “ A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for
attention-deficit/hyperactivity disorder” Arch Gen
Psychiatry 1999 ; 56 : 1073-1086.
6- Wilens TE et coll. “Does stimulant therapy of
attention-deficit/hyperactivity disorder beget later
substance abuse ? A meta-analytic review of the
literature” Pediatrics 2003 ; 111 (1): 179-185.
7- Barkley RA et coll. “Does the treatment of attention-deficit/hyperacticity disorder with stimulants
contribute to drug use/abuse ? A 13-year prospective study” Pediatrics 2003 ; 111 : 97-109.
8- Rapport MD et Moffitt C “Attention
deficit/hyperactivity disorder and methylphenidate.
A review of height, weight, cardiovascular and
somatic complaint side effects” Clin Psycho Rev 2002 ;
22 : 1107-1131.
9- Prescrire Rédaction “Valvulopathies et hypertension artérielle pulmonaire dues aux anorexigènes
(suite)” Rev Prescrire 1999 ; 19 (199) : 680-681.
10- Prescrire Rédaction “La saga des anorexigènes
amphétaminiques” Rev Prescrire 2003 ; 23 (24) :
672-676.
11- Frances C et coll. “L’utilisation de méthylphénidate (Ritaline°) en France” Thérapie 2002 ; 57 (2) :
189-193.
12- Prescrire Rédaction “Suivi des effets indésirables
du méthylphénidate en France” Rev Prescrire 2001 ;
21 (222) : 757.
DCI
France
méthylphénidate RITALINE°
à libération simple
Belgique
Suisse
RITALINE°
RITALINE°
méthylphénidate CONCERTA LP°, CONCERTA°
à libération
RITALINE LP°
prolongée
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• PAGE 291
PRÉCISIONS ET CORRECTIONS
N° 249 – p. 291 – méthylphénidate
L’élévation moyenne de la pression artérielle diastolique observée dans l’étude rapportée était
de 6,2 mm Hg, et non bien sûr de 62 mm Hg. C’est déjà beaucoup.
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