MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L`OBTENTION DU DIPLOME

MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L'OBTENTION DU
DIPLOME DE MAGISTER
Option : CANCER ET ENVIRONNEMENT.
Présenté par
Mlle Soria BAROUAGUI
Sujet du Mémoire :
Estimation de l’hétérogénéité intratumorale
mammaire et facteurs de risque
Devant le jury composé de :
Président
Mr SAHRAOUI Tewfik
Professeur - Université d’Oran
Examinateur
MME BEKKOUCHE Zohra
Maître de conférences - Université d’Oran
Examinateur
Mr KRELIL Bouabdallah
Professeur – INESSM Oran
Rapporteur
Mr SENHADJI Rachid
Professeur - Université d’Oran
Co-rapporteur MME MESLI Farida
Maître de conférences - Université d’Oran
Date :
DEDICACES
A la mémoire de mon frère Abderrahmane.
A mes très chers parents qui ont toujours été là pour moi et
qui m’ont donné un magnifique modèle de labeur et de
persévérance. J’espère qu’ils trouveront dans ce travail toute ma
reconnaissance et tout mon amour.
A mes chères sœurs, pour leurs soutiens moral, et économique et
pour leurs sacrifices le long de mes études.
A mon cher petit frère Nounou.
A mes nièces, la joie de la famille : Marwa et Wissal
A ma grand-mère Fatma
A mes beaux frères, mes tantes, mes oncles, mes cousins et
cousines, qui sont soulagés ….. de savoir que j’ai fini ce travail.
REMERCIEMENTS
Ce travail a été réalisé au Laboratoire de Biologie du Développement et de la
Différenciation à l’Université d’ORAN. Je remercie Madame le Professeur EL KEBIR
Fatima Zohra directrice du laboratoire de m’y avoir accueillie.
Je tiens à remercier mon directeur de travail Monsieur le Professeur SENHADJI
Rachid. Qu’il reçoive ici toute ma reconnaissance pour sa sympathie et ses conseils avisés.
Je le remercie pour tout ce qu’il m’a appris, ses compétences et pour les nombreuses
discussions toujours enrichissantes que j’ai eues avec lui.
Mes remerciements vont également à Madame le Docteur MESLI Farida pour ses
remarques scientifiques intéressantes et pertinentes en qualité de Co-encadreur.
Que Monsieur le Professeur SAHRAOUI Tewfik trouve ici l’expression de ma gratitude
pour m’avoir fait l’honneur de présider mon jury et d’analyser mon travail.
Je ne vais surtout pas oublier de remercier Madame le Docteur BEKKOUCHE Zohra,
pour avoir accepté d'examiner et de juger mon travail.
Je tiens à remercier du fond du cœur Monsieur le Professeur KRELIL Bouabdallah
Chirurgien au pavillon 10 du CHU d’Oran pour m’avoir consacré de son temps précieux pour
l’honneur qu’il m’a fait en acceptant d’examiner mon travail.
Il m'est agréable de remercier Docteur KECHMIRE Khadija, Docteur BENALI Fatiha
et Docteur LAGHOUATI Mohamed pour leur collaboration et m’avoir fourni les
échantillons biologiques qui ont servi à la réalisation de ce travail. Qu’ils trouvent ici
l’expression de ma gratitude.
Je remercie vivement les secrétaires du service d’oncologie médical du CHU d’Oran :
AMINA, MOKHTARIA et NACERA pour leur collaboration en me facilitant l’accès au
service et en mettant à ma disposition les supports administratifs des patientes.
Tous mes remerciements à Mme BENAHMED Fatiha pour son aide précieuse.
J’adresse mes remerciements également à mes chers amis : SOUHILA, HAYETTE,
RADIA, AMINA et YOUCEF, merci pour les agréables moments qu’on a passés ensemble.
Mes remerciements vont également à tous ceux et celles qui m’ont aidée de loin ou de
prés à réaliser ce travail.
TABLES DES MATIERES
Liste des figures et tableaux ............................................................................................................................... i
Abréviations .......................................................................................................................................................ii
Résumé ............................................................................................................................................................. iii
Summary ........................................................................................................................................................... iv
Introduction générale ........................................................................................................................................ 1
1ère partie : Etude des facteurs de risque du cancer mammaire .................................................................... 3
Revue bibliographique............................................................................................................................................................ 4
I. Epidémiologie descriptive............................................................................................................................................. 5
I.1. Incidence et mortalité dans le monde ................................................................................................................. 5
II. Epidémiologie analytique ............................................................................................................................................ 8
II.1. Age et Sexe ............................................................................................................................................................ 8
II.2. Facteurs hormonaux ............................................................................................................................................ 8
II.3. Facteurs liés à la reproduction .......................................................................................................................... 10
II.4. Facteurs liés au mode de vie ............................................................................................................................. 11
II.5. Facteurs environnementaux .............................................................................................................................. 13
II.6. Facteurs Génétiques ........................................................................................................................................... 14
Population et méthodes ....................................................................................................................................................... 16
I. Population étudiée........................................................................................................................................................ 17
II. Méthode de travail ...................................................................................................................................................... 17
II.1. Etude descriptive des facteurs de risque ......................................................................................................... 17
Résultats.................................................................................................................................................................................. 18
I. Age de la population .................................................................................................................................................... 19
II. Facteurs liés à la vie hormonale................................................................................................................................ 19
III. La prise de contraceptifs oraux ............................................................................................................................... 21
IV. L'obésité...................................................................................................................................................................... 22
V. Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur ................................................................................................ 22
2ème partie : Etude de l'hétérogénéité tumorale .......................................................................................... 25
Revue bibliographique.......................................................................................................................................................... 26
I. Le sein normal .............................................................................................................................................................. 27
I.1. Anatomie et organisation de la glande mammaire .......................................................................................... 27
I.2. Histologie de la glande mammaire .................................................................................................................... 27
I.3. Physiologie de la glande mammaire .................................................................................................................. 29
II. Le cancer du sein ........................................................................................................................................................ 30
II.1. Les mécanismes de la cancérisation................................................................................................................. 30
II.2. Les types histologiques du cancer du sein ...................................................................................................... 31
II.3. Les métastases mammaires ............................................................................................................................... 33
II.4. Biologie des cancers mammaires ..................................................................................................................... 34
II.5. L’hétérogénéité intratumorale .......................................................................................................................... 40
II.6. L’hétérogénéité des métastases......................................................................................................................... 42
Matériel et méthodes ............................................................................................................................................................ 43
I. Matériel biologique....................................................................................................................................................... 44
II. Méthodes...................................................................................................................................................................... 44
II.1. Immunohistochimie ........................................................................................................................................... 44
II.2. L’échantillonnage et acquisition des images ................................................................................................... 45
II.3. L’étude stéréologique ......................................................................................................................................... 45
II.4. Analyse statistique .............................................................................................................................................. 46
Résultats.................................................................................................................................................................................. 47
I. Répartition topographique des marqueurs ............................................................................................................... 48
II. Nombres et Fluctuations des Champs Microscopiques ....................................................................................... 49
III. Répartition spatiale des marqueurs ........................................................................................................................ 49
IV. Etude des index moyens de marquage (IMM) ..................................................................................................... 52
IV.1. Etude des index moyens de marquage au Ki-67.......................................................................................... 52
IV.2. Etude des index moyens de marquage au HER2 ........................................................................................ 52
V. Analyse de l'hétérogénéité intratumorale par l’estimation du coefficient de variation (CV) .......................... 53
Discussion générale ......................................................................................................................................... 55
Conclusion ....................................................................................................................................................... 60
Bibliographie ................................................................................................................................................... 62
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
Figure 1 : incidence standardisée du cancer du sein dans le monde en fonction de l’âge pour 100000 habitants. ...... 5
Figure 2: Comparaisons des Incidences standardisées du cancer du sein (Registre du cancer de Sétif 2001-2005) ...... 6
Figure 3 : Fréquence du cancer du sein en fonction de l’âge à l’examen.................................................................. 19
Figure 4: Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’âge à la ménarchie. ....................20
Figure 5 : Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’âge de mariage .........................20
Figure 6 : Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’âge à la première grossesse. ...... 21
Figure 7: Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du nombre de grossesse. ................... 21
Figure 8 : Fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la prise des contraceptifs oraux. . 22
Figure 9:Fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’indice de masse corporelle. ........ 22
Figure 10: fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du sein touché. ............................... 23
Figure 11: fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du grade SBR . ................................. 23
Figure 12: Fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction des types histologiques CCI :
carcinome canalaire infiltrant, CLI : carcinome lobulaire infiltrant, CCIA : carcinome canalaire infiltrant atypique,
C Infl. : carcinome inflammatoire, Adénocarc : adénocarcinome. ...................................................................... 24
Figure 13: Anatomie et organisation histologique de la glande mammaire (Bastian, 2001). ..................................... 28
Figure 14: représentation schématique du développement de la glande mammaire
(www.cellbiol.net/ste/alpHERCEPTIN1.ph) ........................................................................................................30
Figure 15: Les sites d’invasion métastatique mammaire (Novartis oncologie) .......................................................... 33
Figure 16: Visualisation de la surexpression du HER2 et coloration à l’hématoxyline de Mayer Gr :x40. ................ 48
Figure 17 : Visualisation de l’expression du Ki-67 et coloration à l’hématoxyline de Mayer (Gr : x40). ................... 49
Figure 18: Récapitulatif des distributions des index de marquage (IM) au HER2 chez les patientes. .........................50
Figure 19: Récapitulatif des distributions des index de marquage (IM) au Ki-67 chez les patientes ...........................50
Figure 20: index de marquage moyen (IMM) du Ki-67 chez les 20 patientes. ......................................................... 52
Figure 21: index de marquage moyen (IMM) de HER2 chez les 22 patientes. ......................................................... 53
Figure 22: Coefficient de variation (CV) du HER2 chez les 22patientes ................................................................... 53
Figure 23: Coefficient de variation (CV) du Ki-67 chez les 20 patientes. ................................................................. 54
Tableau I : Récapitulatif des groupes de facteurs de risque étudiés .......................................................................... 17
Tableau II: Les données clinicopathologiques des patientes. P: Préménopausée, Mp: Ménopausée. ........................ 44
Tableau III: Nombre d’images (champs) acquises pour chaque patiente pour les deux marqueurs HER2 et Ki-67. .. 45
i
ABREVIATIONS
ADN :
Acide Désoxyribonucléique
ARN :
Acide ribonucléique
AT :
Ataxia Télangiectasia.
BRCA1 :
Breast cancer 1
CFD :
Compartiment nucléaire dense
E:
Epithélial
EGFR :
Epidermal growth factor receptor
G1 :
Growth 1
G2 :
Growth 2.
IGF 1 :
Insulin-like Growth Factor I
IMC :
Indice de masse corporelle.
KDa :
Kilo Dalton
M:
Mitose
ME :
Myoépithéliale.
MMP :
Métalloprotéinase.
NR :
Récepteur nucléaire
Pb :
Paire de bases
PCNA :
Proliferating Cell Nuclear Antigen
PCR :
Polymerase Chain Reaction
PDGF :
Platelet derived growth factor
pRb :
Protéine de rétinoblastome
PRL :
Prolactine
RE :
Récepteur d’œstrogène
RH :
Récepteurs hormonaux
RH+ :
Récepteurs Hormonaux positifs.
RP :
Récepteur de progestérone
S:
Synthèse (phase de).
SBR :
Scarff-Bloom-Richardson
TBS :
Tris buffered saline
TGF :
Transforming Growth Factor 
THS :
Traitement Hormonal Substitutif
ii
RESUME
Le présent travail traite deux parties, la première épidémiologique consiste à mettre en évidence les
facteurs de risque liés au cancer du sein, dont le but est de compléter l’information sur l’étiologie de ce
cancer dans l’Ouest algérien. La seconde étude est biologique, elle consiste à démontrer l’hétérogénéité
intratumorale du cancer du sein qui constitue l'une des causes probables de rechute après un traitement
adjuvant postopératoire. L’étude épidémiologique rétrospective a été réalisée sur 1612 femmes atteintes
d’un cancer du sein. L’étude révèle que le cancer du sein touche des femmes relativement jeunes <40 ans
(34,89%). 82,84% de ces patientes ont un carcinome canalaire infiltrant dont seulement 5,52% de
tumeurs sont de grade SBRI. 44,26% des patientes ont eu une ménarchie entre 13 et 14 ans. Les patientes
sont majoritairement consommatrices de contraceptifs oraux avec une fréquence de 64,15%. L’étude du
facteur obésité évalué par l’indice de masse corporelle (IMC), montre que les femmes pré-obèses
s’apprêtent davantage avec une fréquence assez élevée (41,1%) par rapport à la limite normale (39,6%)
et à la fraction de femmes obèses (16,6%). L’ensemble des résultats montre que plusieurs facteurs de
risque sont impliqués dans le développement du cancer du sein à différents degrés et dont la
connaissance permet de prévenir et de mieux agir contre cette maladie. Dans la deuxième partie de notre
travail, nous avons étudié l’hétérogénéité intratumorale chez 22 patientes atteintes d’un carcinome
canalaire infiltrant mammaire (CCI) par méthode d'échantillonnage et de quantification stéréologique.
Les lames issues de tumeurs primaires ont été marquées au Ki-67 et au HER2. L'acquisition d'images et la
visualisation des marqueurs ont été accomplies par microscopie optique. L’index de marquage a été
utilisé comme paramètre pour l'étude de la répartition spatiale de la surexpression des deux marqueurs.
Les résultats montrent que ces index sont retrouvés dans différents champs microscopiques à des taux
fluctuant entre 22,3% et 62,4% pour HER2 et entre 12,6% et 41% pour Ki-67. Ces résultats confirment
le profil hétérogène intratumoral. Nous pouvons dire à l'issue de ces résultats, que les cellules marquées
au Ki-67 et au HER2 ne suivent pas la même distribution chez chacune des patientes. L'étude de
variabilité d’expression du marquer estimé par le coefficient de variation (CV) a révélé des valeurs de
dispersion entre 11,2% et 60,9% pour HER2 et entre 13,5% et 73,3% pour Ki-67 démontrant ainsi une
hétérogénéité intratumorale. Il ressort de cette analyse que le marqueur nucléaire de prolifération Ki-67
et le marqueur membranaire HER2 se comportent de manière très hétérogène dans les CCI mammaires.
Mots clés : Facteurs de risques, Hétérogénéité intratumorale, Ki-67, HER2, Cancer canalaire infiltrant.
iii
SUMMARY
Two parts were investigated in the present work; the epidemiological first one consists to assess the
risk factors of breast cancer in order to complete the information about the etiology of this cancer in
the West of Algeria. The second study is biological; it consists in demonstrating the intratumour
heterogeneity of the breast cancer that constitutes one of the likely causes of relapse after a
postoperative adjuvant therapy. The retrospective epidemiological study was performed on 1612
women with breast cancer. 34.89% of all breast cancer cases occur in relatively young women under
40 years. 82.84% of patients present a ductal infiltrating carcinoma (DIC) among which only 5,52% of
tumors are stage SBRI. 44.26% had a menarche between 13 and 14 years. The patients are mainly
consumer of oral contraceptives (64.15%). The study of obesity factor estimated by the body mass
index (IMC), shows that the pre-obese women get ready more with a rather high frequency (41.1%)
with regard to the normal limit (39.6%) and for the fraction of obese women (16.6%). All the results
show that several risk factors are implied in breast cancer development at various degrees. The
knowledge allows to prevent and to act better against this disease. In the second part, we studied the
intratumour heterogeneity of 22 patients affected by mammary DIC by a sampling method and
stereological quantification. Primary tumors slides were labeled by Ki-67 and HER2. The image
acquisition and visualization of labels were assessed by optical microscopy. The labeling index was used
as a parameter to study the spatial distribution of both labels overexpression. Indexes are found in
various microscopic fields at rates fluctuating between 22.3% and 62.4% for HER2 and between
12.6% and 41% for Ki-67. These results confirm the intratumour heterogeneous profile. We can
conclude from these results, that Ki-67- and HER2-labeled cells do not follow the same distribution in
each patient. The variability of different labels expression study estimated by coefficient of variation
(CV) revealed dispersal values between 11.2% and 60.9% for HER2 and between 13.5% and 73.3%
for Ki-67 so demonstrating intratumour heterogeneity. It emerges from the analysis that Ki-67 nuclear
marker of proliferation and HER2 membrane marker behave with very heterogeneous manner in the
mammary DIC.
Key words: Risk factors, Heterogeneity, Ki-67, HER2, Ductal infiltrating carcinoma.
iv
IIN
NT
TR
RO
OD
DU
UC
CT
TIIO
ON
NG
GEEN
NEER
RA
ALLEE
1
Introduction générale:
Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme dans la quasi-totalité des pays. L’incidence du
cancer du sein progresse dans le monde du fait d’une plus longue espérance de vie, de l’augmentation de
l’urbanisation et de l’adoption des modes de vie occidentaux (OMS, 2011). En Algérie, il affecte
habituellement les femmes de plus de 50 ans. Cependant, les femmes de tout âge peuvent avoir un cancer
du sein et dans de rares cas, le cancer du sein peut aussi affecter les hommes. Cette pathologie reste la
principale cause de mortalité féminine en Algérie et dans le monde et demeure donc un problème majeur
de santé publique.
Il existe suffisamment de preuves permettant d’affirmer que la susceptibilité génétique, l’exposition à
des facteurs environnementaux et à ceux liés au style de vie jouent un rôle important dans l’étiologie de
cette maladie. Une identification constante des facteurs de risque, sur lesquels il est possible d’agir, devrait
faciliter la mise en œuvre de stratégies efficaces de prévention (Nkondjok et Ghadirian, 2005).
Le cancer du sein est une maladie hétérogène. Son évolution clinique est difficile de prévoir à l’aide des
facteurs pronostiques actuels et son traitement n’est donc pas aussi efficace qu’il devrait l’être. La mortalité
par cancer du sein est en diminution dans la plupart des pays occidentaux, en raison de dépistage de masse,
l’utilisation fréquente de la chimiothérapie postopératoire et/ou l’hormonothérapie et l’introduction
récente de nouveaux médicaments. Une analyse moléculaire des cellules mammaires cancéreuses a révélé
plusieurs sous populations définies par l’expression des gènes distincts et des profils génétiques (Shipitsin
et al., 2007). La coexistence de plusieurs clones de cellules avec différentes caractéristiques biologiques au
sein d’une tumeur malignes du sein est censée se produire au cours de la progression de la tumeur comme
une conséquence de la montée de l’instabilité génétique. (Fujii et al., 1996 ; Shen et al., 2000). Toutefois, de
nouveaux médicaments et stratégies thérapeutiques pourraient être plus efficaces si l’hétérogénéité du
cancer du sein est mieux déchiffrée (Merlo et al., 2006 ; Bertucci et Birnbaum, 2008).
Dans ce travail, nous évoquons deux volets complémentaires :
La première partie est une étude épidémiologique des facteurs de risque associé au cancer du sein ;
plusieurs types de facteurs sont étudiés dans ce contexte : les facteurs génétiques, les facteurs liés à
l’activité hormonale, à l’âge et au style de vie.
La deuxième partie biologique concerne l’étude de l’hétérogénéité intratumorale des carcinomes
canalaires infiltrants par l’étude de la distribution topographique du marqueur de la prolifération cellulaire
Ki-67 et celui de l’expression de l’oncogène HER2. Ces marqueurs ont été choisis pour leur apport dans la
décision thérapeutique et leur intérêt pronostique.
2
11EERREE PPA
AR
RT
TIIEE ::
EET
TU
UD
DEE D
DEESS FFA
AC
CT
TEEU
UR
RSS D
DEE R
RIISSQ
QU
UEE D
DU
UC
CA
AN
NC
CEER
R
M
MA
AM
MM
MA
AIIR
REE
3
REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
4
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
I. Epidémiologie descriptive
I.1. Incidence et mortalité dans le monde
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins dans le monde. Le Centre International de
Recherche Contre le Cancer (CIRC) a estimé pour l’an 2000, à 1.050.000 le nombre de nouveaux cas dans
le monde. Toutefois, la répartition géographique de ce cancer est caractérisée par des différences
importantes entre 3 zones :
- L’Amérique du Nord, l’Europe Occidentale, l’Australie et la Nouvelle Zélande présentant des
incidences annuelles standardisées supérieures à 80/100000 femmes
- L’Europe de l’Est, l’Amérique Latine et certains pays d’Asie ont un taux d’incidence standardisé
proche de 50 /100000 femmes
- La majorité des pays africains et plusieurs pays asiatiques ont des incidences standardisées inférieures à
30 /100000 femmes. Ce cancer est en nette augmentation dans le monde entier. Cette augmentation,
parfois de l’ordre de 5%, du taux annuel d’incidence standardisée, a intéressé tous les pays même à faible
incidence où elle est, souvent, la plus importante. Un meilleur diagnostic et des actions de dépistage
initiées, essentiellement, dans les pays industrialisés, expliquent, seulement, une part de cette augmentation.
Ainsi, l’incidence du cancer du sein a aussi augmenté chez les femmes jeunes non concernées par le
dépistage. Dans les pays à faible incidence, les taux, observés dans les tranches d’âge inférieures à 45 ans,
se rapprochent, de plus en plus, de ceux des pays à incidence élevée. Tous ces éléments ont fait penser à
l’émergence d’un important effet cohorte de naissance, en relation avec l’alimentation et les facteurs de la
vie reproductive. Le cancer du sein provoque environ 400000 morts chaque année dans les années 2000
soit 17,8 décès pour 100000 habitants et 7,5% des décès par cancer.
Figure
1:
incidence
standardisée du cancer du
sein dans le monde en
fonction de l’âge pour
100000 habitants.
Epidémiologie descriptive - Incidence et mortalité dans le monde
5
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
Figure 2: Comparaisons des Incidences standardisées du cancer du sein (Registre du cancer de Sétif 2001-2005)
En Europe, le cancer du sein est de loin le cancer le plus fréquent chez les femmes à la fois en termes
d'incidence et de mortalité. En 2006, 429900 nouveaux cas ont été estimés en Europe (soit 28,9% de
l'ensemble des cancers féminins ou 13,5% de tous les cancers) pour une mortalité de 131900 (soit 17,6%
de l'ensemble de la mortalité féminine par cancer ou 7,7% de l'ensemble des mortalités par cancer). Le
taux d'incidence est généralement élevé en Europe de l'ouest et du nord (respectivement de 121,3/100 000
personnes-années et 105,71) et relativement faible dans la majorité des pays de l'Europe de l'est (Ferlay et
al., 2007). Ceci serait dû en partie à la différence entre la prévalence nationale et régionale des facteurs de
risques associés incluant les facteurs socio-économiques et culturels tels que la nulliparité, l'âge d'apparition
des règles et de la ménopause, l'obésité et la consommation d'alcool. Certains taux d'incidence élevés
pourraient être attribuables à l'implantation rapide des programmes de dépistage dans certains pays à
ressources élevées au sein de l'Europe.
En 2006, le taux d'incidence standardisée à la population européenne était de 127,4 pour la France,
largement supérieur à celui retrouvé sur la même période en Europe de l'est (70,9), du nord (105,7) et du
sud (87,5). Cependant peu de variations sont observées dans la mortalité par cancer du sein (Institut
national du cancer INCA, 2010).
En France, il représente plus d'un nouveau cas de cancer sur 3 (36,7% en 2008) sur l'ensemble des
nouveaux cancers chez la femme. (Institut national du cancer 2008). Dans les années 2000, on
diagnostique chaque année environ 50000 nouveaux cancers du sein en France (Antoine et Davide; 2006)
dont 53500 en 2011 (Institut National du Cancer, 2011). En 2005, ce nombre était de 49 814 ce qui
correspond à un taux d'incidence parmi les plus forts d'Europe (Inserm 2008). Ce taux a augmenté en
France de 2,4% en moyenne par an durant 25 ans (de 1980-2005). Moins de 10% des cancers du sein
surviennent avant 40 ans, 25% surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans. 75% des nouveaux
cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en augmentation constante : 35000 en
Epidémiologie descriptive - Incidence et mortalité dans le monde
6
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
1995, 42000 en 2001. Cette augmentation s'explique par de nombreux facteurs : le vieillissement de la
population, la fréquence du cancer augmente avec l'âge ; la généralisation du dépistage qui permet de
diagnostiquer plus de cancers et plus tôt, les modifications du mode de vie (L'obésité et la prise d'alcool,
plus courants chez la femme depuis quelques décennies sont aussi parmi les facteurs de risque de cancer
de sein)(Institut National du Cancer, 2007) et l'utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la
ménopause (L'impact de ce traitement sur l'augmentation du cancer du sein est reconnu aux États-Unis et
très probable en France)(Wikipédia, 2010).
Au Royaume-Uni, 45000 cas sont diagnostiqués et 12500 décès sont déclarés par an. 60% des cas sont
traités avec le tamoxifène ; ce médicament est inefficace dans 35% des cas. Aux Etat Unis, le risque pour le
cancer du sein est entre 1 et 8 (12,5%) avec un risque de décès de 3%. Les Etats-Unis ont le plus fort taux
d’incidence annuel de cancer du sein dans le monde avec 128,6 pour 100000 chez les blancs et 112,6 pour
100000 chez les Afro-Américains. Cependant, l’incidence et les taux de mortalité pour le cancer du sein
ont diminué ces dernières années. Néanmoins; une étude américaine menée en 2005 par la society for
women’s health Research a indiqué que le cancer du sein reste la maladie la plus menaçante, même si la
maladie cardiaque est plus commune et cause beaucoup de décès chez les femmes (News-medical, 2011).
Comme les pays en voie de développement cultivent et adoptent la culture occidentale, ils accumulent
aussi plus de maladie qui en résultent de cette culture occidentale et ses habitudes telles que la
consommation de matières grasses et d'alcool, tabagisme, exposition aux contraceptifs oraux, l'évolution
des modes de procréation et d'allaitement maternel et la faible parité. Ceci a engendré le fait que le cancer
du sein est devenu un problème de santé publique majeur en Amérique du Sud. Il est une des principales
causes de décès chez les femmes dans des pays comme l'Argentine, l'Uruguay et le Brésil. Rien que pour
l’an 2001, on dénombre 70000 cas nouveaux et 30000 décès. Toutefois, en raison d'un manque de
financement et de ressources, le traitement n'est pas toujours disponible (News-medical, 2011).
En Algérie, première cause de décès chez la femme et principal motif de consultation en oncologie, le
cancer du sein est en nette progression passant de 9,6 cas pour 100000 habitants en 2003 à 19,44 cas pour
100000 habitants en 2005. (Ahmed, 2006). À l’Ouest de l’Algérie, les cas de cancer du sein augmentent
d’année en année selon les statistiques du service de cancérologie du CHU d’Oran. En 2007, on a recensé
228 cas de cancer du sein et 310 cas entre janvier et septembre 2008, soit une moyenne mensuelle de 35
cas. Ce qui place cette maladie à la tête des cancers recensés au niveau de ce service.
Selon une étude multicentrique de 2005, portant sur un échantillon de 4892 patientes, il est révélé que
les 2/3 des femmes atteintes du cancer du sein ont moins de 50 ans et 22% ont moins de 40 ans. L’âge
moyen des patientes se situe autour de 48,3 ans. Cette pathologie semble, en revanche, épargner les
femmes ménopausées. Les 2/3 des femmes atteintes de cancer du sein sont en activité génitale et 49,10%
Epidémiologie descriptive - Incidence et mortalité dans le monde
7
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
pratiquent la contraception. La moitié des femmes (50%), révèle la même étude, elles consultent dans les
premiers mois de l’apparition du nodule, alors que l’autre moitié ne le fait que trois mois plus tard.
S’agissant de l’épidémiologie de la pathologie, le nord du pays vient en tête avec 71%, avec 44,36% dans la
capitale, l’Ouest (26%), l’Est (15,96%) et le Sud (8,96%). D’origines multiples, le cancer du sein est surtout
favorisé par le changement alimentaire, le stress quotidien ainsi que le refus de l’allaitement et le mariage
tardif (Ahmed, 2006).
En Tunisie, Le cancer du sein demeure, le premier cancer féminin. Ce cancer est en augmentation
continue. Il a été montrer que le risque de cancer du sein d’une femme née après 1950 est, en moyenne, 2
à 3 fois supérieur à celui d’une femme née au début des années 1900 et une alimentation de plus en plus
riche en graisse plus une évolution de la vie reproductive qui a commencé, il y a au moins 2 décennies,
sont, probablement, à l’origine de cet effet de génération. Un taux d’incidence standardisé, légèrement
supérieur à 25 nouveaux cas pour 100000 femmes, classe la Tunisie parmi les pays à risque faible et
indique qu’une femme tunisienne sur 27 sera atteinte d’un cancer du sein entre 0 et 74 ans de sa vie. Il faut
rappeler qu’en Europe Occidentale ce risque est beaucoup plus élevé (1 femme sur 10). Ainsi, sur la base
d’une incidence brute de 21 cas/100000/an (soit aux environs de 1000 nouveaux cas par an pour les
années 1994-1998) et en tenant compte d’un doublement de l’incidence en 15 ans et de l’estimation de la
population faite par l’Institut National de la Statistique, on peut estimer le nombre de nouveaux cas par an
à 2200 pour les années 2009-2013. (Ben Abdellah et al., 2009).
Au Maroc, une femme sur dix est atteinte d’un cancer du sein. La prévalence du cancer est de 100 à 180
cas pour 100000 habitants. (Fassi, 2007).
II. Epidémiologie analytique
La maladie est en fait multifactorielle. Plusieurs facteurs de risque ont été mis en évidence qui élèvent la
probabilité de développer un cancer du sein.
II.1. Age et Sexe
Bien que le cancer du sein puisse se développer chez l’homme plus de 99% de tous les cas sont
diagnostiqués chez les femmes. Le risque de développer le cancer du sein augmente avec l’âge, les taux
sont généralement bas chez les femmes de moins de 40 ans, mais il commence à augmenter après 40 ans.
II.2. Facteurs hormonaux
II.2.1. Age des premières menstruations
De nombreuses études montrent que la survenu des premières règles avant l’âge de 12 ans augmente le
risque de cancer du sein (World Cancer Research, 1997). Le fondement biologique de cette association
correspond à l’exposition prolongée à l’imprégnation hormonale qui existe durant la période d’activité des
ovaires. Cette exposition est considérable lorsque les cycles menstruels sont réguliers. Une telle hypothèse
Epidémiologie analytique - Age et Sexe
8
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
concorde avec les taux d’œstrogènes élevés après les règle, que l’on observe chez les femmes qui ont eut
leurs menstruation précocement. (Key et al., 2001)
II.2.2. Ménopause tardive
Les femmes qui ont leur ménopause après 50 ans présentent un risque accru de cancer du sein, en
comparaison avec selles qui ont leurs ménopauses précocement. Le risque de cancer du sein augmente
d’enivrent 3%, pour chaque année supplémentaire, à partir de l’âge présumé de la ménopause. Cette
association entre l’âge et le risque de cancer du sein est similaire, que la ménopause soit survenue
naturellement ou qu’elle résulte d’une ovariectomie bilatérale. Le mécanisme par lequel la ménopause
tardive augmente le risque de cancer du sein semble du fait d’une production prolongée des hormones
ovariennes (Collaborative Group On Hormonal Factors In Breast Cancer, 1997).
II.2.3. Contraceptifs oraux
Le risque de cancer du sein augmente d’environ 25% chez les femmes utilisant couramment les
contraceptifs oraux. Cependant, cet accroissement de risque chute dés l’arrêt de la consommation, de sorte
que, 10 ans après l’arrêt de l’utilisation, aucune augmentation significatif de risque n’est manifestée. Le
risque de cancer du sein ne change pas de manière significative avec la durée d’utilisation et est
indépendant du type d’œstrogène ou de la combinaison des préparations utilisées. Le cancer du sein est
rare chez les jeunes femmes en âge de procréer qui utilisent les contraceptifs oraux, et une utilisation
importante de ces produits n’entraîne pas un nombre supplémentaire de cas. En revanche, l’utilisation de
ces médicaments, tard dans la vie reproductive, entraîne une augmentation relative du risque de cancer du
sein au moment où le risque naturel devient appréciable. Ainsi, plus les contraceptifs oraux seront utilisés
tardivement, plus le nombre de cas de cancer du sein qui en résulteront sera important (Collaborative
Group On Hormonal Factors In Breast Cancer, 1996).
II.2.4. Traitement hormonal substitutif (THS)
Le THS est prescrit pour pallier la diminution du niveau des hormones ovariennes circulantes. Les
femmes sous THS présentent un risque augmenté de cancer du sein, si on les compare aux femmes qui ne
l’ont jamais utilisé et le risque de cancer du sein augmente avec la durée d’utilisation. Pour les femmes
ayant suivi un THS pendant 5 ans ou plus, le risque est augmenté de 26% à 35% (Collaborative Group On
Hormonal Factors In Breast Cancer, 1997; Rossouw et al., 2002). Cependant, le risque attribuable (effet
réel du THS) diminue dès l’arrêt du traitement. Il a également été montré que, chez les femmes ayant eu
recours au THS à l’âge de 50 ans, et qui l’ont poursuivi durant 5, 10 et 15 ans, l’accroissement de risque est
respectivement de 2, 6 et 12 cas pour 1000 (Collaborative Group On Hormonal Factors In Breast Cancer,
1997). Par ailleurs, l’effet du THS varie selon la composition des produits. Le risque relatif est de deux
chez les femmes utilisant une association œstroprogestative, tandis qu’il n’est augmenté que de 30% chez
les femmes recevant un traitement œstrogénique seul (Million Women Study Collaborators, 2003). Un des
Epidémiologie analytique - Facteurs hormonaux
9
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
mécanismes par lesquels le THS influence le risque de cancer du sein est qu’il retarde les effets de la
ménopause (Collaborative Group On Hormonal Factors In Breast Cancer, 1997).
II.3. Facteurs liés à la reproduction
II.3.1. L’âge au premier cycle menstruel
Les femmes qui ont leur premier cycle menstruel à un jeune âge présentent un plus grand risque de
développer le cancer du sein que les autres, car leur corps est exposé à des niveaux plus élevés d’œstrogène
au cours de leur vie. Lorsque l’œstrogène est libéré pendant une longue période, le risque que les cellules
du sein se transforment en cellules cancéreuses augmente. (Washington, 2008)
II.3.2. Multiparité et âge précoce à la première maternité
Une grossesse à terme avant l’âge de 30 ans diminue le risque de cancer du sein de 25% en moyenne
par rapport (Layde et al., 1989). L’effet protecteur de la multiparité augmente proportionnellement avec le
nombre d’accouchements. Les femmes qui ont eu de 8 à 9 grossesses présentent des risques réduits
d’environ 30% en comparaison avec celles qui ont eu 5 grossesses (Hinkula et al., 2001). Plusieurs
mécanismes, par lesquels la multiparité influence le risque de cancer du sein, sont connus ou supposés.
Certes, la multiparité a pour avantage de protéger les femmes contre le cancer du sein. Toutefois, la
période reproductive semble avoir un double effet : le risque est accru immédiatement après
l’accouchement, puis diminue graduellement. La grossesse provoque une différenciation accélérée du tissu
mammaire et une prolifération rapide de l’épithélium. Les changements amorcés au cours de la première
grossesse, en particulier si elle est survenue précocement, sont accentués par chacune des grossesses
ultérieures, et le développement du cancer du sein est lié à la vitesse de prolifération des cellules
épithéliales mammaires et inversement au degré de différenciation (Russo et al., 2000).
II.3.3. Allaitement naturel
L’effet de l’allaitement sur le risque de cancer du sein est controversé, probablement parce que la
modification du risque, compte tenu de la durée moyenne de l’allaitement, est faible. Les femmes qui ont
allaité pendant une durée totale d’au moins 25 mois présentent un risque réduit de 33%, par rapport à
celles qui n’ont jamais allaité. Une diminution significative du risque de cancer du sein de plus de 4% a été
rapportée pour chaque période d’allaitement de 12 mois (Collaborative Group On Hormonal Factors In
Breast Cancer, 2002). L’effet protecteur de l’allaitement sur le risque de cancer du sein semble plus
important chez les femmes jeunes que chez les femmes plus âgées (Key et al., 2001). D’une manière
générale, plus la durée de l’allaitement est longue, plus les femmes sont protégées contre le cancer du sein.
Le fondement biologique d’une association inverse entre l’allaitement et le risque de cancer du sein n’est
pas entièrement connu. Toutefois, plusieurs mécanismes sont plausibles. La lactation produit des
changements hormonaux endogènes, en particulier une réduction d’œstrogènes et une augmentation de la
production de prolactine, qui sont supposées diminuer l’exposition cumulative aux œstrogènes chez la
Epidémiologie analytique - Facteurs liés à la reproduction
10
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
femme. Par conséquent, la lactation réprimerait l’apparition et le développement du cancer du sein (Key et
al., 1988). Il a été montré que le niveau d’œstrogènes dans le sang des femmes qui allaitent augmente
graduellement à partir du dernier accouchement, puis se maintient pendant plusieurs années, avant
d’atteindre le niveau que l’on enregistre chez les femmes nullipares (Petrakis et al., 1987). Le pH du lait
provenant de seins de femmes qui n’ont pas encore allaité est significativement élevé en comparaison de
celui provenant de seins de femmes ayant déjà allaité. Durant l’allaitement, le lait est acide. Les cellules
épithéliales, dans un environnement alcalin, subissent des altérations telles qu’une hyperplasie, une atypie,
ainsi qu’une augmentation d’activité mitotique (Kennedy, 1994). Enfin, l’effet protecteur de l’allaitement
serait attribuable à son rôle dans le décalage du rétablissement de l’ovulation.
II.4. Facteurs liés au mode de vie
II.4.1. Obésité et prise de poids
L’obésité est associée à un profil hormonal soupçonné de favoriser le développement du cancer du
sein. L’obésité augmente d’environ 50% le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées, en
raison de l’augmentation des concentrations sériques d’œstradiol libre (Key et al., 2001). Cependant, parce
qu’elle donne souvent lieu à des cycles menstruels anovulatoires, l’obésité n’augmente pas le risque chez les
femmes avant la ménopause. Elle serait même associée à un risque réduit chez ces femmes dans les pays
économiquement développés (World cancer research found., 1997). Toutefois, l’obésité apparaît comme
un facteur de risque important après la ménopause. Par ailleurs, les femmes ayant un surpoids de plus de
20 kg à partir de l’âge de 18 ans, présentent, après la ménopause, un risque de cancer du sein multiplié par
deux (Wenten et al., 2002). L’excès de tissu adipeux entraîne l’augmentation de la production et du temps
d’exposition aux hormones stéroïdiennes (Kirschner et al., 1990). Le tissu adipeux est également un site de
stockage et de métabolisme des stéroïdes sexuels. Après la ménopause, l’aromatisation des androgènes
dans le tissu adipeux est l’une des plus considérables sources d’œstrogènes circulants.
II.4.2. Activité physique
L’activité physique modérée (30 à 60 minutes au moins 4 fois par semaine) diminue le risque de cancer
du sein d’environ 35%, en particulier chez les femmes ménopausées (World cancer research found., 1997).
Un bénéfice maximal est tiré d’une activité physique intense et soutenue tout au long de la vie. Les
mécanismes biologiques par lesquels l’activité physique serait associée à une diminution de risque
impliquent la réduction de la production d’œstrogènes et le maintien de l’équilibre énergétique
(Friedenreich et al., 2001). Une activité physique intense augmente l’âge d’apparition des premières règles,
l’anovulation et le nombre de cycles menstruels irréguliers. Par conséquent, elle diminue l’exposition
générale aux œstrogènes endogènes. L’activité physique influence également le risque de cancer du sein en
diminuant la prise de poids, en particulier après la ménopause. L’obésité après la ménopause est un facteur
Epidémiologie analytique - Facteurs liés au mode de vie
11
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
de risque bien circonscrit et indépendant du cancer du sein ; elle peut être évitée par l’activité physique,
une composante majeure du maintien de l’équilibre énergétique.
II.4.3. Régime alimentaire
Différentes études ont mis en évidence un lien entre cancer du sein alimentation. Selon un mécanisme
qui demande à être exploré et vérifié, l’alimentation aurait des effets sur les hormones, ainsi que sur les
fonctions métaboliques, physiologiques et immunitaires qui interviennent à certains stades de la formation
d’une tumeur. L’association entre le risque de cancer du sein et les principales composantes de
l’alimentation humaine incluant les fruits et les légumes, les produits laitiers, la viande, les vitamines, les
fibres et les phyto-œstrogènes a fait l’objet de nombreuses études (World cancer research found., 1997).
Certains éléments de notre alimentation augmenteraient donc le risque de cancer du sein. Il semble que les
premiers montrés du doigt soient les matières grasses, et plus particulièrement les graisses saturées mais
aussi les protéines animales. En fait, ce sont surtout nos comportements alimentaires qui sont mis en
cause, une nourriture riche et abondante et les tendances à l’obésité qui en découle. Ainsi, les légumes, les
fruits, les aliments contenant de la B-carotène, de la vitamine C et D protègeraient contre le cancer du sein
(Chiz, 2001). Par ailleurs, la restriction de l’apport énergétique durant l’enfance ou avant la première
grossesse réduit le risque de cancer du sein de 23% à 76% (Michels et al., 2004).
II.4.4. Tabagisme
La fumée du tabac est une importante source de substances carcinogènes. La nocivité du tabac est
incontestable, il jouerait un rôle déterminant dans l’apparition des cancers des poumons, de la langue, du
larynx. Qu’en est-il pour le cancer du sein? Dès 1996, une étude suisse mettait en évidence des résultats
intéressants : une femme qui fume ou qui a fumé un paquet par jour augmente le risque de cancer du sein
de 4,6 fois par rapport à une femme qui n’a jamais fumé. Une fumeuse passive, qui est en contact direct
avec la fumée des autres mais ne fume pas, augmente, quant à elle, ce risque de 3,2 fois (Moravia, 1996).
En mars 2000, des scientifiques canadiens concluaient que le tabagisme actif comme l’exposition indirecte
à la fumée pendant une longue période double le risque de cancer du sein à la pré-ménopause. Ce risque
est 30 à 60% plus élevé après la ménopause (Santé Canada, 2000).
II.4.5. Alcool
L’alcool est le seul facteur nutritionnel établi de risque de cancer du sein. Ce risque augmente d’environ
7% pour une consommation moyenne d’une boisson alcoolique par jour (BR J cancer 2002). Les femmes
ayant un cancer du sein, et consommant au moins une boisson alcoolique par jour, ont une durée de survie
diminuée de 15% à 40%, comparativement à celles qui ne boivent pas d’alcool (Feigelson et al., 2001).
L’alcool provoque une augmentation du niveau des hormones dans le sérum et une production accrue de
facteurs de croissance IGF (insulin-like growth factor). Les IGF agissent comme des mitogènes, inhibent
Epidémiologie analytique - Facteurs liés au mode de vie
12
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
l’apoptose et interagissent avec les œstrogènes. Une production accrue d’IGF augmente le risque de cancer
du sein, surtout avant la ménopause (Yu, 1998).
II.5. Facteurs environnementaux
II.5.1. Les radiations
Un suivi intensif de plusieurs groupes de population a montré que le sein est l’un des organes les plus
sensibles aux effets des radiations (Key et al., 2001). L’exposition du tissu mammaire aux radiations
ionisantes, avant l’âge de 40 ans, est susceptible de provoquer un cancer du sein dans les années
ultérieures. Il a également été montré que l’effet des radiations ionisantes, chez les femmes exposées avant
l’âge de 40 ans, est associé à un risque de cancer du sein multiplié par trois, pour une exposition évaluée à
1 Gy (Boice, 1996). Le risque de cancer du sein est similaire pour une exposition unique ou pour des
expositions multiples à intensité totale égale (Littele et al., 1999). Les radiations ionisantes augmentent le
risque de cancer du sein dans la mesure où elles endommagent l’ADN et ses constituants.
II.5.2. Densité mammographiques
Le risque de cancer du sein augmente avec le niveau de densité des tissus mammaires en
mammographie. Pour les femmes ayant des seins denses en mammographie, le risque est multiplié de deux
à six fois (Boyd et al., 1998). Cette augmentation du risque est indépendante de l’effet des autres facteurs de
risque. On estime que 30% des cas de cancer du sein sont attribuables à une densité mammaire à la
mammographie supérieure à 50% par rapport à la moyenne (Boyd et al., 1998).
II.5.3. Maladies bénignes du sein
Les maladies bénignes du sein constituent un facteur de risque de cancer du sein. Elles sont
histologiquement divisées en deux groupes : les lésions prolifératives et les lésions non prolifératives avec
ou sans atypie. Les lésions non prolifératives ne sont généralement pas associées à un risque accru de
cancer du sein ou, si elles le sont, le risque est très faible. Les lésions prolifératives sans atypie multiplient
le risque par deux, tandis que les lésions hyperplasiques avec atypie augmentent ce risque d’au moins
quatre fois (Key et al., 2001).
II.5.4. La région géographique
Les taux d'incidence du cancer du sein sont très élevés au Canada, les Etats-Unis, l'Europe du Nord et
l'Australie. À l'opposé, l'Asie, l'Amérique latine et l'Afrique possèdent des taux d'incidence de cancer du
sein beaucoup plus faible (SCC et INC, 2007). Une étude évaluant le risque de cancer du sein chez des
femmes asiatiques ayant émigré aux États-Unis démontre que ces femmes voient leur risque de développer
un cancer du sein augmenté lorsqu' elles s'établissent aux États Unis. Ces recherches viennent donc
confirmer que la différence dans l'incidence peut être liée à des facteurs environnementaux et
socioéconomiques qui sont propres à chaque pays. (Ziegler et al., 1993)
Epidémiologie analytique - Facteurs environnementaux
13
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
II.5.5. L’origine ethnique
Toutes les femmes devraient être conscients de leur risque de cancer du sein il peut affecter les femmes
de touts âge, la race et ethnie. Cependant les taux de développement et de mourir d’un cancer du sein
varient selon les différents groupes raciaux et ethniques.
Selon l’institue national du cancer, les femmes blanches hispaniques, ont le taux global d’incidence le
plus élevé de cancer du sein parmi les groupes raciaux ou ethniques Américains, tandis que les femmes
coréennes américains ont le plus faible. Parmi les femmes âgées de 40-45 ans, les femmes afro-américaines
ont une incidence plus élevée de cancer du sein que les femmes blanches. Ces femmes afro-américaines
ont aussi le taux de mortalité le plus élevé de cancer du sein, les femmes chinois Américaines ont le taux de
mortalité le plus bas. Plusieurs facteurs ont été trouvés à l’impact de l’incidence du cancer du sein et les
taux de mortalité parmi les groupes raciaux et ethnique. Les différences dans les habitudes de vie de
certains – comme l’alimentation, l’exercice et l’acceptabilité du, tabagisme et la consommation d’alcool –
peut influer sur le risque de nombreuses maladies y compris les maladies cardiaques et le cancer du sein.
(Centre de santé du cancer, 2010)
II.5.6. Les facteurs psychologiques
Les facteurs psychologiques jouent un rôle plus controversé dans l’apparition du cancer. En se basant
sur une panoplie d’études, des scientifiques ont tenté de cerner une personnalité plus susceptible d’être
atteinte de la maladie. Baptisée personnalité de type C, elle décrit les gens qui ont tendance à refouler
constamment ce qu’ils ressentent et à se résigner facilement. Sur la base de tests de personnalité, certaines
recherches ont pu prédire jusqu’à 40% des cancers devant apparaître 15 ans plus tard. Par contre, d’autres
études n’ont pas réussi à déterminer un lien clair entre le type de personnalité et l’apparition du cancer.
Quant au stress et à la dépression, ces facteurs sont reconnus comme influençant à la baisse la vigueur du
système immunitaire. Cependant, il est très difficile de circonscrire la part de ces facteurs dans la formation
du cancer, une maladie qui se développe sur plusieurs années. Les personnes dépressives atteintes du
cancer peuvent avoir tendance à rapporter plus d’événements négatifs que la moyenne, ce qui peut fausser
les résultats des études. Certains auteurs croient tout de même que la combinaison d’une personnalité de
type C et d’un stress chronique majore le risque de cancer. Cela serait particulièrement le cas pour les
personnes qui ressentent un sentiment d’impuissance durant une longue période de temps. (ServanSchreiber, 2007; Cunningham et al., 2004)
II.6. Facteurs Génétiques
Seuls 5 à 10% des cas de cancer sont liés à des anomalies génétiques héréditaires. La probabilité qu’une
femme de 30 ans, ayant une mère ou une sœur atteinte d’un cancer du sein, développe cette pathologie
avant l’âge de 70 ans est comprise entre 7% et 18% (Sakorafas et al., 2002).
Epidémiologie analytique - Facteurs Génétiques
14
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Revue bibliographique
Plusieurs gènes impliqués dans la carcinogenèse mammaire héréditaire ont été identifiés. Les principaux
sont BRCA1, BRCA2, p53, PTEN et ataxia-telangiectasia (AT). La grande majorité des cancers du sein
héréditaires peuvent être attribués aux gènes BRCA1 et BRCA2 (Dumitrescu et al., 2005). Le gène p53
localisé sur le chromosome 17 est un des gènes les plus communément mutés dans les cancers humains
(environs 50% des cancers). Les femmes affectées par une mutation de p53 présentent un risque plus élevé
de développer un cancer du sein avant l’âge de 45 ans. Enfin, les mutations des gènes PTEN et AT,
observées chez des patientes atteintes respectivement du syndrome de Cowden et de l’ataxie télangiectasie,
augmentent de 25 à 50% le risque de cancérogenèse mammaire (Dumitrescu et al., 2005).
II.6.1. L’histoire familiale
Les premières évidences incriminant l'histoire familiale de cancer du sein comme facteur de risque
important, furent bien documentées par le médecin français Paul Broca. Il réalisa qu'il y avait un excès de
cas de cancer du sein dans la famille de sa femme qui ne pouvait être dû au hasard. Il initia donc la
recherche sur les cancers du sein hérités et écrivit les premières publications sur ce sujet (Steel et al., 1991).
Depuis ces découvertes, la recherche s'est beaucoup raffinée et la proportion de cas de cancer du sein est
mieux connue. À ce sujet, une méta-analyse de 52 études a démontré que 12% des femmes ayant un
cancer du sein avaient au moins un apparenté du premier degré de leur famille affecté (Collaborative
Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2001). Les familles sont maintenant moins nombreuses et
la susceptibilité qui se transmet entre les générations n'entraîne pas nécessairement le développement du
cancer. Il est donc possible d'estimer l'effet de l'hérédité sur le cancer du sein.
Grâce à cette méta-analyse, il est maintenant connu qu'une femme, dont l'un des membres de sa famille
du premier degré (mère, sœur ou fille) a déjà eu un cancer du sein, possède un risque plus élevé d'en
développer un à son tour (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2001). Ces études
ont donc mis en évidence le risque commun qui existait entre les membres d'une même famille. Ce risque
peut donc être lié à des facteurs environnementaux ou à une prédisposition héritée. Par contre, des études
faites sur des jumeaux ont démontré que l'excès du risque provenait principalement de la prédisposition
héritée de développer un cancer du sein qu'on appelle aussi susceptibilité génétique (Lichtenstein et al.,
2000). Cette susceptibilité est transmise de façon autosomique dominante dans les familles porteuses de
mutation (Stratton et al., 2008).
Epidémiologie analytique - Facteurs Génétiques
15
POPULATION ET METHODES
16
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Population et méthodes:
I. Population étudiée
Notre étude rétrospective a porté sur 1612 patientes ayant eu une tumeur mammaire, entre janvier 2001
et décembre 2010 recrutées au niveau du Centre Hospitalo-universitaire d’Oran (CHUO).
II. Méthode de travail
II.1. Etude descriptive des facteurs de risque
Pour cet effet, un questionnaire a été élaboré comportant plusieurs paramètres liés à l’âge, au mode de
vie, au statut hormonal et aux données clinicopathologiques des cancers du sein. Le recueil des données a
été réalisé en interviewant les patientes présentes dans le lieu d'admission ou à partir des dossiers médicaux
personnels des patientes qui ont quitté les services. Les paramètres clinicopathologiques ont été relevés à
partir des dossiers médicaux des patientes archivés au niveau des différents services.
Pour faciliter l’analyse des facteurs de risque, les femmes ont été réparties en groupes selon le facteur
étudié (Tableau I). Les femmes admises dans l’étude ont été réparties selon leur âge en 4 groupes. En
fonction de l’âge des premières ménarchies, de l’organe touché et du grade SBR, les femmes ont été
réparties en 3 groupes. En fonction du statut marital, de l’âge à la première grossesse, de la parité, les
femmes ont été réparties en 5 groupes. Pour la prise des contraceptifs les femmes ont été réparties en 2
groupes. Selon les recommandations concernant la classification des indices de masse corporelle, les
patientes ont été réparties en 4 groupes correspondant chacun à un stade de l’obésité.
Tableau I : Récapitulatif des groupes de facteurs de risque étudiés
Groupes
Age (ans)
Ménarchie (ans)
Age de mariage et âge 1ère grossesse (ans)
1
≤39
≤12
3
50-59
≥15
4
≥60
5
-
Célibataire
2
40-49
13-14
≤19
20-29
30-39
Célibataire
Maigreur
Oui
Nullipare
Limite normal
Non
1-5
Pré-obésité
6-10
obésité
≥40
≥11
Nombre de grossesse
IMC
Prise de contraceptifs
17
RESULTATS
18
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Résultats
Cette étude épidémiologique réalisée au cours de la période 2001-2010, a concerné 1612 femmes
atteintes d’un cancer du sein. Les paramètres étudiés sont répartis en 4 catégories selon qu’ils soient liés à
l’âge, à la vie hormonale de la femme, à l’indice de masse corporelle (IMC) et aux caractéristiques de la
tumeur mammaire.
I. Age de la population
Les résultats indiqués sur la figure 3 que les patientes âgées de moins de 40 ans et celles âgées entre 40
et 49 ans se départagent les fréquences les plus élevé avec respectivement 34,89% et 34,65%. Ces taux
diminuent avec l’âge à partir de la troisième tranche d’âge (50-59 ans) avec une fréquence de 18,18% suivi
des patientes âgées de plus de 59 ans avec une fréquence basse soit 12,2%.
<=39
40-49
50-59
>=60
12,28%
34,89%
18,18%
34,65%
Figure 3 : Fréquence du cancer du sein en fonction de l’âge à l’examen.
II. Facteurs liés à la vie hormonale
Plusieurs facteurs liés à la vie hormonale de la femme sont répertoriés dans cette étude
épidémiologique. Les résultats illustrés sur la figure 4 présentent les fréquences des patientes en fonction
de l’âge à la ménarchie. La catégorie des femmes avec une ménarchie située entre 13 et 14 ans représente la
fraction la plus élevée avec 44,26%.Tandis que la fréquence la plus faible avec 26% est celle du groupe de
femmes dont l’âge à la ménarchie est supérieur à 15 ans.
Les résultats montrent que les femmes mariées sont plus concernées avec une fréquence de 71,18%,
alors que les femmes célibataires ne représentent que 28,82%. Les femmes mariées à un âge entre 20 et 29
ans représente le groupe le plus fréquent avec 37,87% suivis du groupe des femmes qui sont mariées à un
âge plus jeune (≤19 ans) avec un pourcentage de 26,25%, puis les femmes qui sont mariées à un âge
compris entre 30 et 39 ans soit 6,76%. La plus faible fréquence (0,29%) représente les femmes mariées à
un âge plus tardif. (Figure 5).
Age de la population
19
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Résultats
<=12
13-14
>=15
26%
29,74%
44,26%
Figure 4: Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’âge à la ménarchie.
Célib
<=19
20-29
30-39
>=40
6,76% 0,29%
28,82%
37,87%
26,25%
Figure 5 : Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’âge de mariage
En outre, les patientes dont l’âge à la première grossesse est situé entre 20 et 29 ans sont majoritaires
avec 42,23%, suivi du groupe des patientes ayant leur première grossesse entre 30 et 39 ans ave une
fréquence de 32,94%, puis celui des patientes ayant leur grossesse à un âge précoce (≤19 ans) (Figure 6).
Les résultats concernant la parité montrent que la majorité des malades ont un nombre d’enfants
compris entre 1 et 5 avec une fréquence de 46,32%. Ce groupe de femmes est suivi par la classe des
patientes avec un nombre de grossesse à terme situé entre 6-10 avec une fréquence de 20,62%. Les
patientes nullipares ne représentent que 4,05% tandis que la plus faible fréquence est observée chez les
femmes ayant 11 enfants ou plus (2,2%) (Figure7).
Facteurs liés à la vie hormonale
20
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Résultats
Célib
<=19
20-29
30-39
>=40
0,17%
9,80%
32,94%
42,23%
14,86%
Figure 6 : Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’âge à la première grossesse.
Célib
Nullipare
1-5
6-10
>=11
2,2%
20,62%
26,8%
4,05%
46,32%
Figure 7: Fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du nombre de grossesse.
III. La prise de contraceptifs oraux
La figure 8 montre que la majorité des femmes incluses dans cette étude consomment les contraceptifs
oraux ; la fréquence est de 64,15%.
La prise de contraceptifs oraux
21
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Résultats
Oui
Non
35,85%
64,15%
Figure 8 : Fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la prise des contraceptifs oraux.
IV. L'obésité
L’analyse de l’indice de masse corporel (IMC) présentée sur la figure 9, montre que 41,11% des femmes
malades sont pré-obèses contre 39,65% des femmes "normales" et 2,64% des femmes maigres. Les
femmes obèses représentent une fraction de 16,6%.
Maigreur
Lim. normales
Pré-obésité
Obésité
2,64%
16,6%
39,65%
41,11%
Figure 9:Fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l’indice de masse corporelle.
V. Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur
La figure 10 illustre les fréquences des patientes atteintes par un cancer du sein en fonction du sein
touché ; Plus de la moitié des cas de cancers mammaires touchent le sein gauche avec une fréquence de
50,49% par rapport au sein droit qui montre une fréquence de 45,57%. L'atteinte des deux seins
simultanément est beaucoup moins importante avec une fréquence de 3,94%.
L'obésité
22
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Résultats
Selon la classification histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR), les grades II et III sont
dominants avec des fréquences respectives de 43,71% et 50,77% alors que le grade I représente seulement
5,52% (Figure 11).
Droit
Gauche
Bilatéral
3,94%
45,57%
50,49%
Figure 10: fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du sein touché.
SBR1
SBR2
SBR3
5,52%
50,77%
43,71%
Figure 11: fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du grade SBR .
La figure 12 qui représente les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du
type histologique ; montre que Plus de 2/3 des cancers du sein correspondent au carcinome canalaire
infiltrant soit 82,84% suivi du carcinome lobulaire infiltrant (6,71%). A la 3ème place, se situe la famille des
carcinomes colloïdes avec un taux égal à 4,65% et, suivi par le carcinome papillaire (2,45%). Les sarcomes
occupent la 5ème position avec 1,29% de cas. Les adénocarcinomes viennent en 6ème position avec un taux
de 0,26% et en dernière position, vient le type des carcinomes canalaires infiltrant atypique avec un
pourcentage de 0,13%. Selon notre étude, les métastases mammaires occupent en premier lieu les
Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur
23
1ère partie :
Etude des facteurs de risque du cancer mammaire - Résultats
ganglions périphériques avec un taux de 67,91% suivi du foie (10,70%). En 3 eme position se situe le
poumon avec 5,72% puis le squelette avec 4,23%. Les derniers sites des métastases mammaires sont les
métastases cutanées et le cerveau avec un taux similaire de 0,25%. L’atteinte de plusieurs sites en même
temps présente touts ensemble un pourcentage de 11,23%.
0,65% 1,29%
6,71%
4,65%
2,45%
0,13%
0,26%
CCI
Adénocarcin
1,03%
CLI
C papillaire
C colloïde
82,84%
C trabéculaire
Sarcome
CCIA
Carcin inflam
Figure 12: Fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction des types histologiques CCI :
carcinome canalaire infiltrant, CLI : carcinome lobulaire infiltrant, CCIA : carcinome canalaire infiltrant
atypique, C Infl. : carcinome inflammatoire, Adénocarc : adénocarcinome.
Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur
24
22EEM
MEE PPA
AR
RT
TIIEE ::
EET
TU
UD
DEE D
DEE LL''H
HEET
TEER
RO
OG
GEEN
NEEIIT
TEE T
TU
UM
MO
OR
RA
ALLEE
25
REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
26
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
I. Le sein normal
I.1. Anatomie et organisation de la glande mammaire
Le sein (Figure 13) est une glande exocrine située sur la paroi antérieure du thorax. De forme conique
ou hémisphérique, son extrémité se termine par un relief de forme cylindrique ou conique appelé
mamelon. Celui-ci est entouré d'un disque cutané pigmenté de diamètre variable : l'aréole. Le revêtement
cutané du sein est épais à la périphérie et devient mince au voisinage de la plaque aréolo-mamelonaire. La
solidarité de la peau avec la glande est d'autant plus intime que l'on se rapproche du mamelon.
La glande mammaire est discoïde et de contour irrégulier. Elle est constituée de 2 compartiments
cellulaires : le compartiment mésenchymateux, renfermant des vaisseaux sanguins et des nerfs, et le
compartiment épithélial qui s'articule autour d'un réseau de canaux galactophores et de lobules. Ces deux
compartiments sont séparés par une membrane basale composée de collagène de type IV, de laminine et
de glycosaminoglycanes. Les acini sont groupés autour de canaux alvéolaires qui se réunissent pour former
un canal lobulaire qui draine un lobule. Plusieurs canaux lobulaires se réunissent à leur tour pour former
un canal galactophore. Chaque canal galactophore converge vers le mamelon (Bastian, 2001).
I.2. Histologie de la glande mammaire
Le système canalaire constitue la composante fonctionnelle de la glande mammaire. Le tissu fibroadipeux entourant les canaux représente cependant la majeure partie du sein.
Exception faite du court segment des canaux collecteurs qui s'abouche à la peau au niveau du mamelon
et qui est bordé par un revêtement de type malpighien, le système canalaire dans son ensemble est bordé
par deux couches cellulaires : une couche interne de cellules épithéliales (E) entourée par une couche externe
discontinue de cellules myoépithéliales (ME). Ces deux couches cellulaires sont délimitées par une
membrane basale, elle-même cernée en périphérie par quelques fibroblastes.
Dans les canaux terminaux et les acini, les cellules épithéliales sont cubiques et les cellules
myoépithéliales bien visibles, à cytoplasme clair. Dans les canaux extralobulaires, les cellules épithéliales
sont cylindriques et les cellules myoépithéliales aplaties à grand axe longitudinal. Le tissu conjonctif
intralobulaire (ou palléal) est un tissu " spécialisé " sans tissu adipeux, sensible aux variations hormonales,
plus lâche et plus cellulaire que le tissu conjonctif inter-lobulaire. Les canaux extralobulaires sont entourés
par un manchon de fibres élastiques qui est inexistant autour des acini lobulaires.
Le sein normal - Anatomie et organisation de la glande mammaire
27
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
Figure 13: Anatomie et organisation histologique de la glande mammaire (Bastian, 2001).
Le sein normal - Histologie de la glande mammaire
28
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
I.3. Physiologie de la glande mammaire
Le sein se développe tout au long de la vie de la femme, du stade fœtal à la ménopause, sous l'influence
des hormones sexuelles (œstrogènes et progestérone) et de facteurs de croissance. C'est lors du 3ème
trimestre de la grossesse que les hormones maternelles provoquent une canalisation de l'épithélium
mammaire, une différenciation du parenchyme, la formation des canaux galactophores ainsi que le
développement du réseau lobulo-alvéolaire (Figure 14). Durant la puberté, les modifications sont
importantes dues à une augmentation du tissu graisseux. Avec la mise en place des cycles menstruels, la
glande mammaire est soumise à une alternance d'exposition aux œstrogènes et à la progestérone.
Ce sont essentiellement les canaux qui vont se développer et se diviser pour former des bourgeons
terminaux lesquels vont former ultérieurement des bourgeons alvéolaires (lobules de type 1). Au cours de
la maturation sexuelle, ces lobules évolueront en lobules de type 2 puis de type 3, et ce lentement jusqu'à
l'âge de 35 ans. La différenciation totale de ces lobules ne pourra être atteinte si aucune gestation ne
survient (Russo et al., 2004).
La gestation et la lactation entraînent des modifications importantes du sein. Il augmente de volume, le
mamelon devient saillant, l'aréole se pigmente comme le mamelon et prend un aspect grenu. Durant la
grossesse, les ramifications terminales des canaux se multiplient et de nombreuses alvéoles se développent
(jusqu'à 80 alvéoles par lobule) sous l'influence notamment des hormones œstrogènes/progestérone et de
facteurs de croissance tels que le TGF-α (Tumor Growth Factor-α) (Lamote et al., 2004). Les cellules
sécrétrices sont totalement différenciées et on parle alors de lobules de type 4. Après l'accouchement,
durant 2 à 3 jours, la sécrétion mammaire est fluide et jaunâtre, c'est le colostrum. Au 3e jour, la sécrétion
graisseuse augmente et le colostrum se transforme en lait. Ainsi la glande mammaire n'achève son
développement qu'avec la première lactation. A la ménopause, le déclin des fonctions ovariennes
provoque une régression des structures de la glande mammaire : les canaux galactophores sont maintenus,
mais les alvéoles restantes ainsi que les lobules continuent de régresser avec l'âge.
Le sein normal - Physiologie de la glande mammaire
29
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
Contrôle hormonal du développement du sein
Figure
14:
représentation
schématique
(www.cellbiol.net/ste/alpHERCEPTIN1.ph)
du
développement
de
la
glande
mammaire
II. Le cancer du sein
II.1. Les mécanismes de la cancérisation
Le cancer du sein, comme tous les cancers, résulte d'altérations génétiques et épigénétiques affectant
des cellules normales. Par la suite, ces changements touchent non seulement les cellules malignes mais
peuvent également atteindre les cellules qui interagissent avec la tumeur telles que les cellules immunitaires,
vasculaires et stromales (Osborne et al., 2004). La plupart des modifications génétiques sont acquises, et ne
sont présentes que dans les cellules malignes, on parle alors de cancers du sein sporadiques. Dans
seulement 10% des cas, ces altérations génétiques sont héritées et prédisposent les individus à développer
ce type de cancer. Dans tous les cas, ces évènements permettent aux cellules d'acquérir un certain nombre
de caractéristiques : autonomie vis-à-vis des signaux de croissance cellulaire, insensibilité aux signaux
inhibiteurs de croissance cellulaire, évasion du système de mort cellulaire programmée (apoptose), capacité
à maintenir l'angiogenèse, potentiel de réplication illimité et capacité d'invasion tissulaire (potentiel
métastatique) (Hanahan et al., 2000).
Le cancer du sein - Les mécanismes de la cancérisation
30
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
La première étape de la cancérisation est une phase d'initiation durant laquelle une cellule normale est
irréversiblement altérée de telle sorte qu'elle ne peut terminer sa différenciation ou entrer en apoptose. Sa
croissance reste cependant contrôlée par son environnement cellulaire notamment via les jonctions
serrées. Dans un second temps, la division de ces cellules prémalignes va être stimulée, c'est la phase de
promotion. Les cellules filles sont immortelles. La présence de nombreux facteurs endogènes (hormones,
facteurs de croissance, cytokines) et exogènes (composés promoteurs de tumeurs), le maintien de leur
prolifération et l'absence d'apoptose, va favoriser leur accumulation. Par ailleurs elles acquièrent une
indépendance vis-à- vis des facteurs de croissance et perdent leur capacité de communication
intercellulaire. Après de multiples divisions, d'autres altérations génétiques et épigénétiques apparaissent.
Celles-ci génèrent de nouveaux phénotypes, stables et totalement indépendants des facteurs externes grâce
notamment à l'activation d'oncogènes ou à l'inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs (antioncogènes) : c'est la phase de progression (Trosko et al., 2005).
II.2. Les types histologiques du cancer du sein
II.2.1. Les carcinomes non infiltrants

Le carcinome intracanalaire ou canalaire in situ : se définit comme une prolifération de
cellules
épithéliales,
galactophorique. Il se
cytologiquement
malignes,
confinées
à
l'intérieur
de
l'arbre
caractérise par l'absence d'effraction de la membrane basale
et
d'envahissement du conjonctif. Il représente environ 4% des cancers et se caractérise par sa
découverte fréquente sur des microcalcifications mammographiques et par sa multicentricité.

Le carcinome lobulaire in situ : C’est un carcinome intéressant les canalicules intra
lobulaires qui sont comblés et distendus par une prolifération de cellules peu jointives sans
envahissement du tissu conjonctif voisin. Les cellules sont en général régulières et de taille
petite ou modérée, avec un cytoplasme faiblement coloré et un noyau rond ne présentant que
peu ou pas de mitoses. Cette lésion est souvent une découverte microscopique fortuite dans
un fragment de tissu mammaire retiré pour une autre raison. Il représente environ 2,5% des
cancers et se caractérise par son caractère multicentrique et sa tendance à la bilatéralisation et
peut être associé à un carcinome lobulaire ou canalaire infiltrant.
II.2.2. Les carcinomes infiltrants

Le carcinome canalaire infiltrant : c'est la forme la plus fréquente : 70% des cancers du
sein. Il peut présenter trois types d'architectures : bien différencié avec de structures tubulaires
prédominantes, moyennement différencié et indifférencié.

Le carcinome lobulaire infiltrant : il se compose de petites cellules régulières et dissociées
les unes des autres ou agencées en fines travées avec des aspects en file indienne ou en cible
autour des galactophores non atteints. L'identification de reliquats de carcinome lobulaire in
situ aide au diagnostic. Il représente 5 à 15% des cancers. Il se caractérise par sa tendance à la
bilatéralité et à la multicentricité.
Le cancer du sein - Les types histologiques du cancer du sein
31
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
II.2.3. Carcinome mucineux
Cette tumeur également nommée carcinome mucoïde ou colloïde, est un carcinome riche en mucus
épithélial extra cellulaire en quantité suffisante pour être visible macroscopiquement. Elle se caractérise par
de petits îlots de cellules uniformes noyés dans une grande quantité de mucus extra cellulaire.
II.2.4. Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde)
Ces tumeurs rares sont constituées de plages syncytiales de grandes cellules pléomorphes, à noyau
vésiculeux et à nucléole proéminent. Le stroma souvent peu abondant contient toujours un grand nombre
de cellules lymphoïdes. Les contours de la tumeur sont bien limités. Malgré le faible degré de
différenciation et le nombre élevé de mitoses, ces tumeurs sont de pronostic favorable.
II.2.5. Carcinome tubuleux
Les carcinomes tubuleux sont très bien différenciés. Les cellules sont régulières et disposées en tubules
bien structurés, typiquement faits d'une seule couche cellulaire et entourées d'un abondant stroma fibreux.
Le carcinome tubuleux est de pronostic favorable.
II.2.6. Carcinome papillaire
C'est un carcinome rare de pronostic favorable dont l'architecture infiltrante est surtout faite de
structures papillaires.
II.2.7. Carcinome inflammatoire
Il simule une inflammation du sein qui devient rouge, enflé, chaud avec épaississement de la peau. Cela
est dû au blocage du système lymphatique par la croissance rapide de la tumeur cancéreuse qui n'est
d'ailleurs palpable que dans la moitié des cas. Au moment du diagnostic, le cancer s'est déjà propagé aux
ganglions. Le pronostic est mauvais. Ce cancer représente moins de 3% des cancers du sein.
II.2.8. Maladie de Paget du mamelon
C'est une lésion dans laquelle de grandes cellules peu colorées apparaissent dans l'épiderme du
mamelon, essentiellement dans sa moitié profonde. Ces cellules contiennent de la mucine. La maladie de
Paget du mamelon est presque invariablement associée à un carcinome intra canalaire et moins souvent à
un carcinome infiltrant. Il s'agirait alors d'une dissémination à l'épiderme du mamelon du carcinome
glandulaire sous-jacent.
II.2.9. Sarcomes mammaires
Les sarcomes du sein sont rares (1%). Il existe plusieurs variétés histologiques, dominées par les
fibrosarcomes et les fibrohistiocytomes malins. L'envahissement ganglionnaire est exceptionnel et la
dissémination se fait préférentiellement par voie hématogène. Les facteurs pronostiques majeurs sont le
grade histologique et l'activité mitotique. Les angiosarcomes mammaires sont des tumeurs rares et très
malignes. Leur diagnostic est difficile en raison de plages d'aspect trompeusement bénin.
Le cancer du sein - Les types histologiques du cancer du sein
32
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
II.3. Les métastases mammaires
Le processus métastatique commence par la réduction de l'adhérence et de la cohésion des cellules
tumorales. L'adhérence des cellules tumorales est assurée par des déterminants moléculaires variés. L'Ecadhérine est le prototype des molécules d'adhésion des épithéliums. Une perte d'expression de Ecadhérine est observée dans plus de 85% des tumeurs invasives (Cowin et al., 2005). Par ailleurs, des
changements dans l'expression des intégrines, protéines permettant aux cellules de se lier aux différents
substrats de la matrice extracellulaire, sont également observés.
En effet, la migration oblige les cellules à s'adapter à de nouveaux environnements tissulaires et donc à
de nouveaux composants de la matrice. C'est en changeant de sous-type d'intégrines que la cellule
tumorale va réussir cette adaptation. Les intégrines liant préférentiellement la matrice extracellulaire des
épithéliums "normaux" sont remplacées par les intégrines liant les composants du stroma dégradés par les
protéases (Hanahan et al., 2000). La dégradation de la membrane basale, de la matrice extracellulaire ainsi
que de toutes leurs protéines de structure est une caractéristique importante de l’invasion tumorale. Les
cellules tumorales et environnantes sécrètent les enzymes nécessaires à cette dégradation. Parmi ces
enzymes, on trouve les métalloprotéases (MMP). Il s'agit d'une famille d'endopeptidases zinc-dépendantes.
Il en existe 19 qui peuvent être divisées en sous-groupes : les collagénases (MMP-1, 8 et 13), les gélatinases
(MMP-2 et -9), les stromélysines (MMP-3, 7, 10 et 11) et les métalloprotéases membranaires. Le collagène
de type IV, composant majoritaire de la lame basale, peut ainsi être dégradé par les gélatinases. De
nombreuses études ont montré l'implication de ces enzymes dans les processus invasifs des cellules
cancéreuses mammaires. D'ailleurs, dans les cancers du sein, un taux élevé de MMP-2 est souvent associé à
un faible pronostique de survie (Duffy et al., 2000). Une fois le processus de migration enclenché, les sites
métastatiques peuvent être nombreux. Néanmoins dans environ 30% des cas, les métastases sont
retrouvées au niveau des os. Les poumons et le foie sont également des sites privilégiés puisqu'ils sont
concernés dans respectivement 12% et 3% des cas
Figure 15: Les sites d’invasion
mammaire (Novartis oncologie)
métastatique
Le cancer du sein - Les métastases mammaires
33
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
II.4. Biologie des cancers mammaires
II.4.1. Les proto-oncogènes et les oncogènes
Physiologiquement, les proto-oncogènes ont une action stimulatrice sur la division cellulaire mais leur
expression est soumise à une régulation fine durant le cycle cellulaire. Ils sont susceptibles d'être activés en
oncogènes lorsqu'ils subissent des altérations somatiques (mutation ponctuelle, translocation ou
amplification) ou plus rarement constitutionnelles. Ils échappent alors à leur système de régulation. Leur
mode d'action est dominant car il suffit qu'un seul des deux allèles soit muté pour que leur action puisse
s'exercer. Plus d'une centaine d'oncogènes ont été identifiés. Certains sont impliqués dans les cancers du
sein lorsqu'ils sont surexprimés tels que HER2, c-myc et ras (Osborne et al., 2004; Wazer et al., 1999).
II.4.2. Les gènes suppresseurs de tumeur ou anti-oncogènes
A l'état normal, les gènes suppresseurs se comportent comme des inhibiteurs de la division cellulaire.
Leur mode de fonctionnement est récessif. Pour que le cancer apparaisse, les deux allèles d'un même antioncogène doivent être inactivés (par mutations ponctuelles, délétions ou une combinaison des deux); c'est
la théorie du double événement mutationnel décrit par Knudson à partir du rétinoblastome (Wazer et al.,
1999). Deux anti-oncogènes majeurs interviennent dans la régulation du cycle cellulaire : la protéine du
rétinoblastome (pRb) et le produit du gène p53 (Wazer et al., 1999).
II.4.3. Les gènes de prédisposition au cancer du sein
Au regard des avancées récentes en génétique on peut désormais dégager une vision synthétique des
mécanismes moléculaires du cancer. Il s'agit d'un phénomène multi-étapes résultant principalement de
l'activation d'oncogènes (mutations dominantes acquises essentiellement) et/ou de l'inactivation d'un ou
plusieurs gènes suppresseurs (mutations récessives acquises et/ou germinales) physiologiquement
impliqués les uns et les autres dans les mécanismes de contrôle de la prolifération cellulaire. En amont de
ces systèmes géniques, des situations constitutionnelles ou acquises peuvent léser les processus de
réparation de l'ADN ou influencer le métabolisme des agents carcinogènes. Pour qu'il y ait prédisposition
génétique au cancer, il suffit qu'une des mutations, se produise au niveau germinal et que cette altération
ne soit pas incompatible avec la vie. Le cancer lui-même résultera alors de l'acquisition de mutations
supplémentaires successives dans un ou plusieurs clones cellulaires d'un tissu particulier. Deux gènes
principaux ont été caractérisés, BRCA1 et BRCA2 qui prédisposent à la majorité des cancers du sein
héréditaires.

BRCA1 : BRCA1 est localisé sur le chromosome 17 et code une protéine nucléaire impliquée
notamment
dans
le
contrôle
de
la
recombinaison mitotique,
dans
la
ségrégation
des
chromosomes, la régulation transcriptionnelle ainsi que dans la réparation de l’ADN. Cette
protéine agit comme une ubiquitine ligase de type E3 dont les substrats sont certaines
histones, la tubuline γ, ERα, NPM1, la sous unité d’ARN polymérase II, l’isoforme A du PR
et le facteur TFIIE (Wu et al., 2008).
Le cancer du sein - Biologie des cancers mammaires
34
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique

BRCA2 : BRCA2 est localisé sur le chromosome 13 et code une histone acétyle transférase
impliquée dans la régulation de la transcription avec une fonction suppresseur de tumeur. Elle
est impliquée dans la réparation de l’ADN et interagit avec BRCA1 dans les voies d’activation
de la protéine p53. Les femmes portant des mutations de type délétion au niveau de BRCA1
ou BRCA2, présentent un risque considérable de développer un cancer du sein (80%). Ce
risque est environ dix fois supérieur à celui de la population générale (Daly et al., 2005).
D'autres gènes sont également impliqués avec une moindre fréquence et parfois associés dans des
contextes cliniques différents (BRCA3, PTEN, ATM, p53,….)
II.4.4. Les marqueurs de la prolifération cellulaire
Le terme de marqueur de prolifération désigne une molécule dont l'expression est exclusivement
associée ou au moins significativement augmentée lors du cycle cellulaire et susceptible de ce fait d'être
détectée uniquement dans les cellules en phase active de prolifération. Ce terme s'applique donc à un
ensemble de molécules, de nature quasi exclusivement protéique, dont la présence détectée au sein d'une
cellule signe, en théorie, la présence de celle-ci dans le cycle de prolifération cellulaire. Pour pouvoir donc
représenter un marqueur de prolifération, une molécule doit présenter nécessairement deux propriétés :
elle doit être continuellement présente durant toutes les phases du cycle cellulaire et ce pour tout type
cellulaire ; la transition entre le cycle de prolifération et tout état non prolifératif doit s'accompagner d'une
disparition rapide de la molécule (Van Dierendonck et al., 1989). Plusieurs molécules ont ainsi été
proposées, susceptibles de répondre à ces exigences requises.
Certaines d'entre elles représentent des protéines parfaitement identifiées et connues pour leur activité
durant le cycle de prolifération cellulaire. Il peut s'agir, par exemple, des ADN polymérases ou de
protéines, telles que l'antigène nucléaire de prolifération cellulaire ou PCNA (Proliferating Cell Nuclear
Antigen), agissant comme cofacteur de ces enzymes ; des CDK ou des cyclines intervenant directement
dans le contrôle des différentes phases du cycle ; des topoisomérases de l'ADN permettant l'action des
enzymes de réplication durant la phase S.
D'autres molécules utilisées comme marqueurs de prolifération, bien que spécifiquement exprimées
durant les différentes phases du cycle et donc probablement directement impliquées dans le déroulement
ou le contrôle de celui-ci, n'ont pas jusqu'à aujourd'hui de fonction identifiée. Il s'agit en particulier de
l'antigène Ki-67 ; de la mitosine, phosphoprotéine nucléaire de 350 kDa ; et d'un ensemble de protéines,
désignées, en l'absence de fonction identifiée, par la lettre "p" (pour protéine) suivie de la valeur de leur
poids moléculaire, telles que p34, p105, p120, p145 et p330d aussi appelée CENPF (Hall et al., 1990 ;
Linden et al., 1992 ; Bolton et al., 1992 ; Bacchi et al., 1993).
La détection de ces marqueurs de prolifération peut être effectuée, grâce au développement des
techniques immunohistochimiques, à l'aide d'anticorps permettant leur reconnaissance spécifique et leur
Le cancer du sein - Biologie des cancers mammaires
35
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
mise en évidence par différents moyens de révélation (fluorescence ou révélation enzymatique). Les
préparations utilisées peuvent être des suspensions cellulaires, des frottis, des étalements ou empreintes,
mais surtout des coupes tissulaires effectuées selon les règles classiques de l'histopathologie.
II.4.4.1. Les récepteurs hormonaux exprimés par la tumeur
Les récepteurs d’hormones stéroïdes essentiellement les récepteurs d’œstrogènes (RE) et de
progestérone (RP) sont les protéines effectrices de la réponse biologique des hormones dans les cellules
mammaires. Ces récepteurs font partie de la famille des récepteurs nucléaires qui regroupent des facteurs
de transcription activés par leur liaison avec les ligands spécifiques de chaque classe. À ce jour, plus de 100
récepteurs nucléaires ont été identifiés. Ils se définissent en plusieurs classes de récepteurs nucléaires (NR):

Classe I NR : regroupe les récepteurs stéroïdiens activés par la liaison des molécules
hormonales stéroïdiennes et qui s’homodimérisent.

Classe II NR : regroupe les récepteurs nucléaires dont l’activation est ligand-indépendante
et qui peuvent s’homo ou s’hétérodimériser.

Classe des récepteurs orphelins dont les ligands n’ont été qu’en partie, et que très
récemment Caractérisés.
Le récepteur des estrogènes (RE) est le modèle classique des récepteurs nucléaires de classe I. Il
n’interagit qu’avec les estrogènes (phyto-estrogènes, xéno-estrogènes) ou molécules à potentiel
œstrogénique SERM (Streroid Estrogen Receptor Modulators). (Martin, 1982).
Le récepteur à la progestérone (PR), comme l’ER, est un facteur de transcription ligand dépendant qui
stimule l’expression progestatif-dépendante des gènes cibles. (Mulac-Jericevic, 2000)
Les récepteurs hormonaux sont plus fortement exprimés dans les adénocarcinomes lobulaires et
canalaires bien différenciés. Les récepteurs sont par contre peu exprimés ou absents dans environ 30% des
cas pour les RE et 50% pour les RP, dans les carcinomes canalaires mal différenciés, et pratiquement
toujours absents dans les carcinomes médullaires. (Ferland, 2009). Les tumeurs dites « RH positives » sont
généralement plus différenciées et moins invasives. RH est associé à un phénotype épithélial. A l’inverse,
les cellules qui n’expriment pas RH présentent le plus souvent une morphologie mésenchymateuse
(Cardamone et al., 2009). De plus, le taux de RH est significativement plus élevé pour des tumeurs
bénignes que pour des tumeurs malignes. De la même façon, des faible taux de RH sont associées à des
tumeurs de grande taille, à de l’ulcération, et à une extension régionale (Cardamone et al., 2009).
Une tumeur primitive qui à déjà métastasé ou qui va métastaser exprime peu RH . Des taux bas de RH
sont donc associés à des tumeurs de pronostic réservé tandis que des taux plus élevés sont de meilleur
pronostic (Cardamone et al., 2009).
Le cancer du sein - Biologie des cancers mammaires
36
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
II.4.4.2. La protéine HER2
HER2, également appelé C-erbB-2 ou encor neu, est situé sur le chromosome 17, au locus 17q21. Il
code pour un récepteur transmembranaire à activité tyrosine-kinase de 180 kDa (EL-Deiry et al., 1993 ;
Gerdes et al., 1983) dont la structure à 50% d’homologie avec celle d’EGFR. Le ligand de ce récepteur est
l’héréguline, mais d’autres facteurs de croissance comme EGF peuvent stimuler ce récepteur (Richter et al.,
1998). Comme tous les facteurs de croissance après avoir été stimulés par un ligand, les récepteurs se
couplent en homo ou hétérodimères. In vivo, il est montré que les hétérodimères ont une activité
biologique plus agressive que les homodimères et au sein des hétérodimères, ceux contenant C-erbB-2 ont
un pouvoir tumoral plus important que les homodimères d'erbB2 (Kokai et al., 1989). Ceci suggère
qu'ErbB-2 sensibilise la cellule tumorale aux effets des facteurs de croissance hétérologues. Ceci a été
confirmé par des études in vivo, ou il apparait que erbB2 exprimé seul ne peut être à l’origine d’un
développement tumoral, par contre il devient « tumorigène » quand il est co-exprimé avec EGFR ou
erbB3. (Dahan, 2006)
HER2 est considéré comme l’oncogène clé impliqué dans le développement et la progression des
carcinomes mammaires (De Maria et al., 2005). Les études récentes donnent des chiffres assez variables. La
protéine HER2 est surexprimée dans 15 à 30% des cancers du sein de la femme (De Maria et al., 2005). En
cas de surexpression de HER2 ou bien d’amplification du gène, la tumeur, dont le comportement est un
peu plus agressif qu’en l’absence de surimpression ou d’amplification, est sensible à des traitements
capables d’empêcher le fonctionnement de la protéine HER2. (Delalogue, 2010). Ces traitements sont de
deux natures :
1. l’HERCEPTINE® : Cet anticorps capable de bloquer la fonction de la protéine HER2,
diminue de 50% le risque de rechute d’un cancer du sein surexprimant HER2 lorsqu’il est
administré en « adjuvant » après l’intervention.
2. d’autres médicaments qui sont des inhibiteurs de la protéine, petite molécule, sont en cours de
développements déjà très avancés et l’un d’eux va prochainement être commercialisé, le
LAPATINIB (Delalogue, 2010).
II.4.4.3. L'antigène nucléaire de prolifération cellulaire (PCNA)
L'antigène nucléaire de prolifération cellulaire est une protéine, de poids moléculaire de 36kDa, de
localisation nucléaire agissant comme cofacteur de l'ADN polymérase (Bravo et al., 1987). Il s'agit d'une
protéine acide non-histone de 261 acides aminés auxiliaire de la polymérase jouant un rôle essentiel dans
l'initiation de la réplication de l'ADN et dans la progression de l'enzyme polymérase. Ainsi il a été montré
que l'inhibition spécifique de la synthèse de la protéine PCNA par utilisation d'oligonucléotides antisens,
ou son inactivation fonctionnelle par micro-injection intracellulaire d'anticorps spécifiques, inhibe l'entrée
des cellules en phase S et bloque la progression du cycle cellulaire (Prosperi, 1997).
Le cancer du sein - Biologie des cancers mammaires
37
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
L'expression du marqueur PCNA est apparue en première intention comme hautement dépendante du
cycle cellulaire, du fait de son implication au cours de la phase de réplication de l'ADN, et a été corrélée
aux autres techniques d'évaluation de la prolifération cellulaire. Cependant il faut noter que cette
expression peut être détectée à la fois dans les cellules normales et dans les cellules tumorales prolifératives
(Fairman, 1990). En effet du fait de son rôle auxiliaire dans la synthèse de l'ADN, cette protéine est
également synthétisée et donc détectable lors des phases de réparation de l'ADN, qui sont fréquentes dans
une population néoplasique (Shivji et al., 1992).
II.4.4.4. L’antigène Ki-67
L'antigène Ki-67 a été découvert par Gerdes au début des années 80 (Gerdes et al., 1983), au cours de
travaux visant à produire des anticorps monoclonaux reconnaissant des antigènes nucléaires spécifiques de
cellules de lymphome hodgkinien, les cellules d'Hodgkin et de Sternberg-Reed, par l'immunisation de
souris avec des noyaux de cellules de la lignée de lymphome hodgkinien humain L428. La plupart des
anticorps obtenus lors de ces travaux réagissait avec toutes les cellules tumorales ; l'un ne réagissait qu'avec
les cellules en cycle cellulaire et jamais avec les cellules temporairement ou définitivement hors cycle. La
protéine fut ainsi définie originellement par l'anticorps monoclonal prototype Ki-67 ainsi obtenu, dont le
nom provient de l'association de "Ki", abréviation issue du nom de la ville où furent réalisés les travaux de
Gerdes (Kiel) et du nombre "67", correspondant à la localisation du clone originel sur la plaque 96-puits
dans laquelle il a été isolé. Comme l'antigène ne fut pas initialement caractérisé, le nom Ki-67 fut donné
pour désigner également la protéine reconnu par cet anticorps. Ce nom initial a été jusqu'à aujourd'hui
conservé, les études ultérieures sur sa structure primaire n'ayant révélé aucune homologie avec un
polypeptide connu et sa fonction précise demeurant jusqu’à présent encore en grande partie non
déterminée.
L’analyse détaillée du cycle cellulaire a révélé que l’antigène était présent dans les noyaux des cellules en
phase G1, S, G2 ou en mitose. Les cellules quiescentes ou en phase G0 n’expriment pas l’antigène Ki-67
(Gerdes et al., 1984). Ainsi la présence de cet antigène, dans les cellules normales et tumorales, est très vite
apparue comme un excellent marqueur de croissance d’une population cellulaire donnée, débouchant sur
l’utilisation de l’anticorps pour différents types de néoplasme. La structure primaire et complète de
l’antigène ne fut identifiée qu’en 1993 (Schluter et al., 1993). Deux protéines isoformes sont synthétisées à
partir du même gène avec des poids moléculaires de 320 et 359 KD. La partie centrale contient 16
éléments répétitifs et est codée par un unique exon, le 13, de 6845 paires de bases, ce qui en fait un des
plus volumineux exons connus. Le séquençage complet du gène, avec 30 000 paires de base, a été obtenu
en 1996 (Duchrow et al., 1996). Le rôle biologique exact de la protéine Ki-67 demeure inconnu à ce jour et
constitue un axe de recherche pour bon nombre de pathologistes. La protéine Ki-67 subit une
phosphorylation et une déphosphorylation durant la mitose. Par ailleurs elle est sensible aux protéases et
Le cancer du sein - Biologie des cancers mammaires
38
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
son expression est régulée par la voie protéolytique (Brown et al., 2002). Elle a une localisation très
complexe à l’intérieur du nucléole avec des modifications au cours du cycle cellulaire. Il est actuellement
reconnu que la pKi-67 est associée à la chromatine péri-nucléolaire (Ploton et al., 1994). D’autres auteurs
ont proposé son association au compartiment fibrillaire dense (CFD) du nucléole. La relation
topographique de la pKi-67 à 5 autres protéines localisées dans le CFD a ainsi récemment été décrite
(MacCallum, 2000). Cet auteur a utilisé les fonctions connues de ces 5 protéines pour spéculer sur les
fonctions de la pKi-67. Sa régulation semble être très contrôlée. Sa demi-vie est estimée à 60 - 90 minutes
(Heidebrecht et al., 1996). Il apparaît que la quantité de pKi-67 présente à n’importe quel moment dans le
cycle cellulaire est hautement régulée, probablement par un système précis de synthèse et de dégradation,
incluant peut être un protéasome, un complexe de protéase qui a récemment été impliqué dans la
dégradation rapide de la pKi-67 (Wu et al., 2000).
Il est tout à fait étonnant d’observer ce contraste entre la somme de connaissance accumulée
concernant la structure, la localisation et la régulation de la pKi-67 et le peu d’éléments connus sur sa
fonction (Brown et al., 2002). Nous savons que cette protéine est indispensable pour la prolifération, son
extraction empêchant toute prolifération cellulaire. L’absence de progrès significatif dans ce domaine est
probablement du en partie à l’absence d’homologie avec d’autres protéines (Scholzen, 2000).
Bridger a suggéré un rôle dans l’organisation de l’ADN, basé sur la localisation de la pKi-67 sur le site
nucléolaire durant le début de la phase G1 (Bridger et al., 1998). Pour MacCallum (2000), il existe un rôle
structurel de la pKi-67 à l’intérieur du nucléole, basé sur la capacité de cette protéine d’interagir dans une
voie complexe avec d’autres protéines et de se lier à l’ARN et à l’ADN. De même, il suggère, sur la base de
sa localisation dans le CFD, que la pKi-67 est un facteur essentiel dans la synthèse des ribosomes dans la
division cellulaire. Ceci s’appuie sur le constat que l’expression de pKi-67 est corrélée au taux de synthèse
protéique, une fonction des ribosomes.
Il est admis que l’antigène Ki-67 est exprimé tout au long des phases actives du cycle, même s’il peut
être faible ou indétectable au tout début de la phase G1 (Gerdes et al., 1983). En fait l’intensité de
l’expression du Ki-67 est variable au cours du cycle. Pendant la phase S, le marquage est croissant. Il en est
de même pendant la phase G2. L’intensité est maximale en métaphase (Staborg et al., 1996). Pendant
l’anaphase et la télophase, le marquage du Ki-67 commence à décroître.
Le marquage du Ki-67 peut être aisément réalisé sur une variété de préparations histologiques et
cytologiques tels les frottis, les préparations centrifugées et les coupes histologiques. Néanmoins, il existe
un inconvénient majeur pour l’anticorps original du Ki-67, l’impossibilité de l’utiliser pour des coupes
fixées à la paraffine. La mise au point de son anticorps monoclonal, le MIB1, a permis de lever cet obstacle
(Cattoretti et al., 1992) et la réalisation d’études rétrospectives utilisant du matériel histologique archivé.
Le cancer du sein - Biologie des cancers mammaires
39
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
II.5. L’hétérogénéité intratumorale
II.5.1. La notion de l’hétérogénéité
Le cancer n'est pas une maladie simple, c'est un ensemble de maladies (il vaut mieux parler des cancers)
hétérogènes à plusieurs titres. Il y a d'abord une variété entre les diverses sortes de cancers (selon l'organe
qu'ils touchent, selon leur aspect microscopique, etc.), mais aussi entre ceux d'un même type d'un malade à
un autre. Tous peuvent différer par le degré de différenciation, la vitesse d'évolution, l'extension tumorale,
la radiosensibilité, etc. il y a aussi une diversité au sein d'une même tumeur : les cellules qui la composent
ne sont pas toutes cancéreuses ; la masse tumorale est aussi constituée de cellules du stroma (par exemple
les vaisseaux ou vascularisation de la tumeur), de lymphocytes ou de certaines cellules normales, vestiges
du tissu d'origine, sans parler de substances sécrétées ou de dépôts inertes.
Il y a encore une diversité entre les cellules cancéreuses qui siègent en un même lieu anatomique, selon
leur activité : certaines sont au repos, d'autres en activité et à différentes phases du cycle cellulaire ;
quelques-unes, mal alimentées malgré les nouveaux vaisseaux (néovascularisation) qui accompagnent le
développement tumoral, peuvent mourir (se nécroser) au centre d'une masse volumineuse. Malgré leur
origine à partir d'une seule cellule-mère et leur caractère monoclonal, les cellules d'un même cancer
subissent, de façon variable selon les cas, le phénomène de progression tumorale qui fait apparaître des
sous-populations cellulaires dotées de caractères nouveaux, allant dans le sens d'une plus grande malignité.
Cette particularité explique l'hétérogénéité observée selon qu'on examine la tumeur primitive ou des foyers
secondaires, des métastases. Celles-ci découlent de la greffe, à distance du foyer tumoral primitif, de
cellules cancéreuses, plus malignes que celles développées au début du cancer, qui ont acquis les propriétés
de se détacher du massif cellulaire initial, de migrer et de se fixer en un autre site. En plus de leur
localisation, ces foyers métastatiques ont habituellement une évolution plus rapide, un caractère plus
envahissant, une moins bonne chimiosensibilité, etc. Ces caractères peuvent différer d'une métastase à
l'autre, pour le même cancer, chez le même individu.
II.5.2. L’hétérogénéité des cancers mammaires
Parce que l'hétérogénéité du cancer du sein se pose de nombreux facteurs, plusieurs directions de
recherche doivent être poursuivies si nous voulons comprendre et faire face aux différentes formes de
cancer du sein. Il s'agit de déterminer la cellule d'origine et l'altération(s) moléculaire(s), d'identifier les
gènes de susceptibilité et de classer les tumeurs (Bertucci et Birnbaum, 2008).
La première orientation de la recherche vise à déterminer quelle cellule se transforme (la cellule
d'origine d'une tumeur du sein). Dans la glande mammaire, les cellules souches qui se renouvèlent et se
différencient peuvent établir des progénitures capables de se diviser et générer à leur tour des cellules
différenciées en lignées épithéliales des glandes mammaires: luminales et myoépithéliales. Au premier degré
de l'hétérogénéité c’est de voir si une tumeur est issue d'une cellule souche ou d’une cellule progénitrice.
Le cancer du sein - L’hétérogénéité intratumorale
40
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
La deuxième orientation vise à déterminer quelles modifications génétiques transforment une cellule
normale du sein et de la rendre cancéreuse. Le répertoire des altérations génétiques peuvent être trouvées à
l'aide des méthodes de haut-débit, et à grande échelle, telles que le séquençage de masse et le réseau
d'hybridation génomique comparative (Greenman et al., 2007, Wood et al., 2007). Ceci ont révélé un certain
nombre de modifications - mutations, délétions, des amplifications et des fusions - des centaines de gènes
cibles, ce qui suggère un niveau élevé d'instabilité alors que d'autres peuvent avoir un génome d'apparence
normale (Adélaide et al., 2007; Chin et al., 2006)
La troisième orientation vise à identifier les gènes de susceptibilité de tumeur du sein. En plus des gènes
BRCA, dont les mutations confèrent un risque élevé de susceptibilité au cancer du sein, un certain nombre
de variantes à faible risque ont été récemment identifié par des études d'association pan génomique
(Easton et al., 2007, Hunter et al., 2007). Ces gènes de susceptibilité à faible risque pourraient également
introduire un certain niveau d'hétérogénéité, qui reste à être évalué. Les gènes de susceptibilité (dans la
lignée germinale) se distinguent des gènes modifiés dans la tumeur (changements somatiques).
La quatrième orientation vise à classer les tumeurs du sein et de déterminer si tous les membres d'un
sous-type ont les mêmes propriétés. Les études d’expression génique grâce aux puces à ADN ont permis
de révéler ces différences moléculaires. Pérou et ses collaborateurs (2000) ont été les premières à proposer
une classification des tumeurs selon leur profil d’expression génique qui rend compte de la majorité des
différences entre les tumeurs. En utilisant cette liste de gènes pour réaliser une classification hiérarchique,
ils ont identifié deux grandes catégories de cancer du sein : le premier groupe exprime des gènes
normalement exprimés par les cellules mammaires épithéliales luminales. Ce groupe «luminal» incluse
majoritairement des tumeurs exprimant des récepteurs aux œstrogènes (RE). Le deuxième groupe est
caractérisé par l’expression des gènes présents dans les cellules épithéliales basales et myoépithéliales ; il
s’agit principalement de tumeurs n’exprimant pas le récepteur aux œstrogènes. Une nouvelle classification
a ainsi été proposée, différenciant les tumeurs « basal-like » et « luminal-like ». La validation de ces résultats
sur un plus grand nombre de cas a permet d’affiner la classification des tumeurs du sein dans ces différents
groupes à été validée et a montré sa valeur pronostique.
Bien que la classification des cancers du sein ait été décrite après analyse de profil d’expression de
gènes, il existe une corrélation avec le profil immunohistochimique de la tumeur qui traduit la présence de
protéines produit des gènes clés de la classification (Carry et al., 2006 ; Nielsen et al., 2004). Le sous-type le
mieux étudié est le sous-type «basal-like» qui est composé en très grande majorité de tumeurs dites triples
négatives dont le marquage immunohistochimique est négatif pour les récepteurs aux œstrogènes, le
récepteur à la progestérone et la protéine HER2. Le type « luminal » correspond aux tumeurs fortement
positives pour le récepteur aux œstrogènes. Le type HER2 correspond aux tumeurs surexprimant ErbB2
(score2+ ou 3+ avec FISH positive).
Le cancer du sein - L’hétérogénéité intratumorale
41
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Revue bibliographique
Certains ont permis l’hypothèse de cellule souches l’origine des tumeurs par expansion clonale à partir
d’une cellule transformée. Il est tentant de penser que les tumeurs RE+ ont pour origine les cellules
épithéliales luminales et les tumeurs RE− les cellules épithéliales basal. Néanmoins, cette distinction n’est
pas prouvée (Lesieur, 2009).
De l’hétérogénéité des cancers du sein résulte des schémas thérapeutiques différents. La caractérisation
des tumeurs permet d’adapter le traitement de manière à obtenir un pronostic optimal et d’éviter un
traitement inutile. La première thérapie ciblée dans le cancer du sein a été l’administration d’inhibiteurs du
récepteur aux œstrogènes dont l’efficacité est prouvée sur les tumeurs positives en immunohistochimie
pour le récepteur aux œstrogènes. Récemment, le trastuzumab a fait preuve d'efficacité chez les patientes
surexprimant HER2. La caractérisation précise des tumeurs du sein devrait permettre de suspecter de
nouvelles cibles thérapeutiques et d’optimiser le traitement. (Lesieur, 2009).
II.6. L’hétérogénéité des métastases
La relation entre les tumeurs primaires et leurs métastases est restée un grand mystère. En 1889,
Stephen Paget a proposé la théorie de la "graine et le sol" ; pour expliquer la répartition non aléatoire des
métastases du cancer du sein, tels que la préférence pour les métastases osseuses (Paget, 1989). Le concept
de Paget est que les métastases sont déterminées par les interactions entre la graine (le cancer) et le sol
(l'organe dans lequel les métastases peuvent se produire). Cependant, de nombreuses questions demeurent
sans réponse. Est la capacité de métastases une propriété intrinsèque de la tumeur, ou un caractère acquis?
Sont toutes les cellules de carcinome capable de métastaser, ou juste un petit sous-ensemble (sous-clone)?
Les métastases sont biologiquement différentes chez le même patient?
Les techniques moléculaires ont mis en lumière plusieurs de ces questions. Weigelt et ses collaborateurs
(2003) ont révélé des similitudes marquées entre les profils d'expression génique de huit paires de cancers
primitifs du sein et de leurs métastases à distance, ce qui suggère que la capacité métastatique est une
propriété intrinsèque de la tumeur et ne repose pas sur la sélection clonale. Les différents emplacements
"sites" des métastases dans l'étude de Weigelt n'ont pas influé sur l'expression des gènes. Le groupe de
Massagué a montré que les sous-populations de cellules cancéreuses peuvent avoir une expression génique
de profil spécifique des tissus qui intervient dans les métastases à des organes spécifiques (sols), "tels que
les os et les poumons (Kang et al., 2003 ; Minn et al., 2003). Plusieurs groupes ont émis l'hypothèse qu'une
minorité de cellules au sein d'un cancer du sein primaire, que l'on appelle "cellules souches du cancer," ont
la capacité de s'auto-renouveler et à se métastaser, alors que la majorité de la tumeur est composée de
cellules plus différenciées manque cette capacité (Massagué et al., 2003, Clarke et Fuller, 2006).
Le cancer du sein - L’hétérogénéité des métastases
42
MATERIEL ET METHODES
43
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Matériel et méthodes
I. Matériel biologique
Le deuxième volet de cette étude, concerne une analyse immunohistochimique pour évaluer
l’hétérogénéité intratumorale du cancer du sein. L’étude a porté sur 30 patientes atteintes d’un carcinome
canalaire infiltrant du sein. Les blocs histologiques ont été fournis par les laboratoires de cytologie et
d’anatomie pathologique du Dr Laghouati M., Dr Benali F. et du Dr Kechmir KH. Le tableau II représente
les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques des patientes choisies pour notre étude.
Tableau II: Les données clinicopathologiques des patientes. P: Préménopausée, Mp: Ménopausée.
Patientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Age (ans)
47
45
62
37
37
44
36
41
54
58
72
42
53
28
32
SBR
III
III
III
II
III
II
III
I
III
II
II
III
II
I
III
Statut ménopausique
P
P
Mp
P
P
P
P
P
Mp
Mp
Mp
P
Mp
P
P
Patientes
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Age (ans)
50
50
62
70
45
55
45
63
54
55
34
37
72
58
32
SBR
III
III
III
III
II
III
I
I
III
II
III
II
II
II
III
Statut ménopausique
P
P
Mp
Mp
P
Mp
P
Mp
Mp
Mp
P
P
Mp
Mp
P
II. Méthodes
Des coupes sériées de 4um d’épaisseur à partir de blocs de tissu tumoraux fixés préalablement au
formol à 10% et inclus en paraffine, sont montées sur lames silanisées et placées pendant une nuit dans
une étuve à 37°C. Pour chaque marqueur, 1 lame par bloc a été réalisée.
II.1. Immunohistochimie
Le principe de la technique d'immunohistochimie est similaire pour les deux anticorps (HER2 et Ki67). Les coupes sont déparaffinées dans 4 bains de xylène pendant 5 mn chacun puis une réhydratation des
coupes par 4 bains successifs d’alcool absolu et 2 bains d’eau distillée durant 5 mn chacun. Les lames sont
passées au four à micro-ondes à 600 watt pendant 5 mn à 2 reprises dans du tampon citrate à 0,01M (pH6)
pour la restauration des sites antigéniques. Cette étape est suivie d’un refroidissement pendant 20 mn puis
d'un rinçage à l’eau distillée pendant 5 mn et un encerclage des zones au Dakopen.
L’inhibition de l’activité des peroxydases endogènes est réalisée par de l’eau oxygénée à 3% pendant 10
mn. Les coupes sont ensuite incubées dans une chambre humide à température ambiante de 18 à 25°C
avec l’anticorps monoclonal primaire dirigé contre HER2 ou Ki-67 puis rincées dans la solution saline tristamponnée (TBS). Les anticorps sont révélés par un anticorps secondaire couplé à la biotine pendant 30
mn. Les lames sont rincées dans deux bains de TBS suivis de dépôt de quelques gouttes de streptavidine
Matériel biologique
44
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Matériel et méthodes
pendant 20 mn ensuite rincées au TBS. La deuxième étape de la révélation consiste en une incubation
pendant 10 mn avec un substrat chromogène 3,3`-diaminobenzidine (liquide DAB+ substrat chromogène
système, Dako cytomation) suivis d’une contre coloration avec un bain d’Hémalun de MAYER’S durant 5
mn. La dernière étape consiste en un rinçage à l’eau courante ensuite à l’eau ammoniaquée (2%) et deux
bains d’eau distillée. Le montage des lames est réalisé à base de glycérol (Dako Mounting Medium
glycérol).
II.2. L’échantillonnage et acquisition des images
L’interprétation des lames se fait par lecture au microscope optique avec l’évaluation de l’expression des
deux marqueurs HER2 et Ki-67 selon l’intensité et la distribution du marquage. La distribution de
l’expression de ces deux marqueurs vise respectivement la membrane cytoplasmique, et le noyau.
Pour chaque bloc étudié, deux coupes ont été effectuées (une pour HER2, et une pour Ki-67). Pour
évaluer l’hétérogénéité intratumoral une méthode d’échantillonnage aléatoire a été adopter en balayant les
lames de droite à gauche et de haut en bas les différent champs ont été délimités en utilisant les
graduations micrométriques de la platine du microscope ensuite une capture des images à l’aide d’une
caméra (intégré au microscope optique (Olympus Optical CH20BIMF 200) et connecté à un ordinateur.
Les images capturées représentent les champs à analyser et 3 à 8 champs par lames ont été acquis pour
l’étude stéréologiques. Pour chaque patiente, deux lames par tumeur ont été analysées et 3 à 8 champs par
lames ont été acquis, ce qui correspond à un total de 213 images HER2: 113 et Ki-67: 100) pour l’étude
quantitative.
Tableau III: Nombre d’images (champs) acquises pour chaque patiente pour les deux marqueurs HER2 et Ki-67.
Lames
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
HER2
6
4
5
5
4
5
5
5
6
5
6
Ki-67
6
4
0
0
4
5
5
5
4
6
8
Lames
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
HER2
7
5
5
5
6
5
3
5
6
5
5
Ki-67
5
6
4
5
6
4
6
3
5
3
6
II.3. L’étude stéréologique
Cette étude est réalisée suivant le protocole d’échantillonnage que nous avons mis au point pour évaluer
l’hétérogénéité intratumorale. Nous avons choisi une méthode d’échantillonnage aléatoire subdivisant les
lames en champs allant de trois à huit selon la superficie de l’échantillon. Les paramètres étudiés sont
l’index de marquage (IM) et le coefficient de variation (CV) de l’expression de l’antigène Ki-67 et HER2
dans les différents champs d’une même lame.
Méthodes
45
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Matériel et méthodes

Formule de calcul de l’index de marquage (IM) :
IM = (nMi/nTi)x100
i : Champs ; nM : Nombre des cellules marquées au Ki-67 ou au HER2; nT : Nombre totale des cellules.

Formule de calcul du coefficient de variation (CV) :
CV = (/  )x100
 : Ecart type ;  : Moyenne des cellules marquées.
II.4. Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel statistique SPSS pour Windows.
Méthodes
46
RESULTATS
47
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
Rappelons que dans le but d’estimer l’hétérogénéité intratumorale par le marquage de l’antigène Ki-67
et la protéine HER2, nous avons trié 30 cas de carcinome canalaire infiltrant mammaire. Deux lames
sériées ont été effectuées pour chaque patiente (bloc). Une lame a été réalisée pour l’immunomarquage par
l’HER2, alors que l’autre est marquée par l’anticorps anti-Ki-67 où un échantillonnage systématique conçu
selon la méthode aléatoire de la stéréologie a été réalisé. Un nombre d’image variant entre 3 et 8 ont été
acquises pour réaliser la quantification de l’immunomarquage des deux protéines.
I. Répartition topographique des marqueurs
La distribution topographique de la protéine Ki-67, indique que le marquage immunohistochimique de
cet antigène est strictement localisé dans le cytoplasme des cellules tumorales parfois même avec un
renforcement périnucléaire. Ce marquage se révèle hétérogène avec des fluctuations bien marquées
désignant des champs à marquage intense et d’autres à marquage plus ou moins faible. L’oncoprotéine cerbB-2/HER2 est présentée généralement par des cellules exprimant à la fois un marquage membranaire
et cytoplasmique. (Figure 16 et 17)
Figure 16: Visualisation de la surexpression du HER2 et coloration à l’hématoxyline de Mayer Gr :x40.
Répartition topographique des marqueurs
48
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
Figure 17 : Visualisation de l’expression du Ki-67 et coloration à l’hématoxyline de Mayer (Gr : x40).
II. Nombres et Fluctuations des Champs Microscopiques
Sur les 30 cas traités, seulement 8 cas ont été éliminés à cause d’un marquage négatif. Dans cette étude,
213 images à partir des champs des différentes coupes histologiques marquées au Ki-67 et au HER2 ont
été acquises. Le nombre des champs microscopiques analysés par lame (patiente) variait entre 3 et 8. Le
nombre de cellules analysées dans les différents champs microscopiques n'est pas corrélé avec la taille des
champs. Ceci s'explique par l'activité proliférative différentielle des cellules d'une région à l'autre.
III. Répartition spatiale des marqueurs
Les résultats concernant la répartition du marquage de l’oncoprotéine HER2 et de l’antigène Ki-67 dans
les différents champs microscopiques sont représentés respectivement sur les figures 18 et 19. Selon les
résultats obtenus, nous constatons une grande fluctuation dans l'index de marquage (IM) au sein d’une
même patiente. A titre d'exemple et pour ne pas évoquer toutes les patientes, nous sommes limités à la
présentation des résultats de quelques patientes. Chez la patiente 1 de grade SBR3, la superficie de la coupe
nous a permis d’explorer 6 champs pour les deux marqueurs. Il existe une nette différence quant à
l’expression des deux protéines d’un champ microscopique à un autre. Les taux d’expression les plus
élevés pour HER2 et Ki-67 sont respectivement 76,47% dans le champ 2 et 25% dans le champ 1.
Inversement, les valeurs les plus bas de l'IM sont retrouvées dans le champ 5 pour HER2 avec un taux de
9,35% et dans le champ 6 pour Ki-67 avec un taux égal à 3,57%.
Pour la patiente 2, les cellules exprimant les 2 marqueurs montrent également cette hétérogénéité avec
des valeurs d’IM fluctuant entre 25% et 79,47% pour HER2 et entre 6,66% et 25% pour Ki-67. Nos
résultats montrent également, que 2 champs voisins évoluent différemment. A titre d’exemple, pour le
marqueur HER2, le champ 4 présente un IM équivalent à 79,47% alors que le champ voisin 5 présente un
IM égal à 25%.
Nombres et Fluctuations des Champs Microscopiques
49
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
80
70
60
50
40
IM%
30
20
10
15
13
01
17
19
21
11
9
3
5
Champs
Patientes
7
5
3
7
1
Figure 18: Récapitulatif des distributions des index de marquage (IM) au HER2 chez les patientes.
70
60
50
40
IM%
30
20
10
15
01
21
13
3
11
9
5
Champs
17
19
Patientes
7
7
5
1
Figure 19: Récapitulatif des distributions des index de marquage (IM) au Ki-67 chez les patientes
Répartition spatiale des marqueurs
50
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
Il est de même pour les 2 champs voisins 2 et 3 dans lesquels le marqueur Ki-67 exprime des IM
respectivement de l'ordre de 4,54% et 14,28% reflétant ainsi une hétérogénéité dans le marquage.
La patiente 3 présente une hétérogénéité de la distribution spatiale du marquage au HER2; les valeurs
trouvées de l’IM vont de 79,31% pour le champ 1 à 45,09% pour le champ 4. La patiente 4 présente
également une hétérogénéité de la répartition du marquage au HER2; les valeurs d'IM varient entre
64,44% pour le champ 4 et de 57,14% pour le champ 3. Il faut noter que le marquage à l’antigène anti Ki67 est négatif pour ces deux dernières patientes.
Le marquage cytoplasmique de la protéine HER2 est très hétérogène chez la patiente 5 où les valeurs
des IM oscillant entre 53,84% et 12,90%. Les grands écarts entre ces valeurs d’IM reflètent la variabilité
dans l’expression du HER2 entre les 4 champs analysés chez cette patiente. La valeur la plus élevée d'IM
pour la protéine Ki-67 est retrouvée dans le champ 4 (27,77%), alors qu’elle est de l’ordre de 13,33% dans
le champ voisin 3. Pour les dix champs analysés chez la patiente 8, le taux d’expression est variable entre
25,49% et 60,97% pour HER2 et entre 31,25% à 43,58% pour Ki-67. Pour la patiente 10, les cellules
exprimant le Ki-67 montrent également cette hétérogénéité avec des valeurs d’IM fluctuant entre 25% et
50%. L’hétérogénéité au sein de la deuxième lame marquée au HER2 est encore mieux établie où les
valeurs d'IM fluctuent entre 49,12% et 33,33%.
La variabilité d’expression de HER2 pour la patiente 12 analysée dans 7 champs, reflète une
hétérogénéité importante, présentée par la différence entre la valeur minimale de l’IM (12,24%) dans le
champ 7 et la valeur maximale dans le champ 3 qui est de l’ordre de 56,41%. Chez la patiente 15, La
variabilité d’expression du Ki-67 analysée sur les cinq champs reflète une hétérogénéité plus ou moins
importante, présentée par la différence entre la valeur minimale de l’IM (30,95%) dans le champ 3, et la
valeur maximale dans le champ 2 qui est de l’ordre de 43,58%. L’expression de la protéine HER2 est
représentée par des IM oscillant entre 29,16% dans le champ 5 et 54,54% dans le champ 2.
L’expression cytoplasmique de l’oncoprotéine HER2 chez la patiente 17 est très hétérogène, elle est de
l’ordre de 26,47% dans le champ 2 alors que dans le champ mitoyen 3 est retrouvée la valeur maximale de
étant l’ordre de 54,54%. L’hétérogénéité est aussi bien représentée dans la deuxième lame marquée par le
Ki-67; la valeur de l'IM de 29,57% trouvée dans le champ 1 s’élève à 51,85% dans le champ mitoyen 2
pour atteindre le maximum (51,85%) dans le champ 4. La patiente 20 présente elle aussi une hétérogénéité
de la distribution spatiale du marquage au HER2; les valeurs trouvées de l’IM allant de 21,42% pour le
champ 6 à 56,81% pour le champ 3 confirment cela. L’hétérogénéité est importante également pour Ki-67
où les valeurs de l’IM fluctuent respectivement entre 7,84% et 34,78% dans les champs 2 et 5.
Répartition spatiale des marqueurs
51
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
IV. Etude des index moyens de marquage (IMM)
IV.1. Etude des index moyens de marquage au Ki-67
, les valeurs des IMM représentées sur la figure 20, montrent une biodiversité importante au sein de
chaque lame histologique, reflétant l’existence d’une hétérogénéité intratumorale dont le degré varie d’une
patiente à une autre. La patiente 16 présente l’IMM le plus élevé de l’ordre de 41,06%, interprétant une
surexpression importante de la protéine Ki-67 par les cellules tumorales mammaires. La patiente 15
présente également un IMM élevé égal à 40,83%. Chez quelques patientes, les valeurs d’IMM oscillent
entre 31,08% et 38,33%. Ces IMM reflètent une surexpression plus ou moins importante du marqueur
dans l’ensemble des champs analysés chez ces patientes. Les patientes 1 et 2 présentent les valeurs des
IMM les plus basses, respectivement de l’ordre de 13,71% et 12,62% reflétant une surexpression moins
importante du marqueur par les cellules tumorales mammaires.
60
50
IMM
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Patientes
Figure 20: index de marquage moyen (IMM) du Ki-67 chez les 20 patientes.
IV.2. Etude des index moyens de marquage au HER2
La distribution des index moyens de marquage au HER2 est représentée sur la figure 21. L’analyse des
résultats des IMM des 22 patientes nous a permis de constater que le marqueur se comporte différemment
d’une patiente à l’autre. Cette distribution variable du marqueur chez chacune des patientes, montrent une
biodiversité importante au sein de chaque lame histologique et reflètent ainsi la présence d’une
hétérogénéité intratumorale dont le degré varie d’une patiente à une autre. La valeur de l’IMM la plus
élevée présente chez la patiente 2 de l’ordre de 62,47%, interprète une surexpression très importante de
l’oncoprotéine HER2 par les cellules tumorales mammaires. De fortes expressions de HER2 sont aussi
retrouvées chez les patientes 1 ,3 et 4 avec des IMM élevés respectivement de l’ordre de 45,44%, 58,93%
et 49,57%. La patiente 14 présente la valeur de IMM la plus basse ; elle est égale à 22,32% et reflétant une
surexpression moins importante du marqueur par les cellules tumorales mammaires.
Etude des index moyens de marquage (IMM)
52
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
90
80
70
IMM
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Patientes
Figure 21: index de marquage moyen (IMM) de HER2 chez les 22 patientes.
V. Analyse de l'hétérogénéité intratumorale par l’estimation du coefficient de variation (CV)
L’estimation du CV témoigne la dispersion du marquage dans une lame. Les figures 22 et 23 montrent
la variabilité du CV au sein d’une même patiente.
Pour HER2, les valeurs minimales du CV sont retrouvées chez les patientes 7, 13 et 18 ; elles fluctuent
entre 11,2% et 13%. La dispersion la plus élevée est retrouvée chez la patiente 5 avec un CV égal à 60,9%
suivis par la patiente 1 qui présente une dispersion du marquage pour les 5 champs analysés estimée à
48,9%. De même une grande dispersion de marquage par HER2 estimé par le CV varie entre 30,3% et
41,6% chez les patientes 6, 8, 9, 11, 12, 14, 17, 19, 20 et 22. Les champs analysés chez les patientes 2, 3, 4,
15 ,16 et 21 présentent des CV compris entre 21,7% et 26,9% révélant une dispersion de marquage
intermédiaire. Le CV chez la patiente 10 est de 16,4%, montrant une dispersion plus ou moins faible.
70,0%
60,0%
CV
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Patientes
Figure 22: Coefficient de variation (CV) du HER2 chez les 22patientes
Analyse de l'hétérogénéité intratumorale par l’estimation du coefficient de variation (CV)
53
2ème partie :
Etude de l'hétérogénéité tumorale - Résultats
80,0%
70,0%
60,0%
CV
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Patientes
Figure 23: Coefficient de variation (CV) du Ki-67 chez les 20 patientes.
Pour le Ki-67, le CV maximal est retrouvée chez la patiente 2 avec une valeur de 73,3%. Une dispersion
importante de marquage est aussi retrouvée chez les patientes 1, 16 et 18 avec des CV respectivement
égaux à 66%, 53,1% et 54%. Les champs analysés chez les patientes 3, 5, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17 et 19
présentent des CV oscillant entre 20% et 39,5% donnant à ces tumeurs une dispersion de marquage
intermédiaire. Les CV chez les patientes 4, 6, 9, 10 et 20 varient entre 14,2% et 18,5% correspondant à un
marquage relativement faible. La valeur la plus basse de l’ordre de13,5% retrouvée chez la patiente 13,
indique que le marqueur se comporte de manière moins hétérogène au niveau de cette coupe histologique.
Analyse de l'hétérogénéité intratumorale par l’estimation du coefficient de variation (CV)
54
D
DIISSC
CU
USSSSIIO
ON
NG
GEEN
NEER
RA
ALLEE
55
Discussion générale
Dans notre étude deux volets ont été entrepris dont leur association amène à une meilleure
compréhension des mécanismes de la carcinogénèse mammaire. La première partie est une analyse
rétrospective qui vise à étudier les différents facteurs de risque impliqués dans la survenue ou le
développement d’un cancer du sein. D’autre part la mise en évidence du problème de l’hétérogénéité
intratumoral des carcinomes mammaires présente le deuxième volet de cette étude.
L'analyse analytique concernait des facteurs de risque liés à l’âge, à l’activité hormonal et à l’indice de
masse corporelle lesquels semblent avoir une probable implication dans le développement du cancer du
sein. L’analyse des résultats montre qu'au niveau de l'Oranie, le cancer apparait chez les femmes jeunes
dont l’âge est ≤39 ans avec une fréquence de 34,8%, alors que les données de la littérature montrent que la
maladie est rare dans cette tranche d'âge et que le risque augmente à partir de 50 ans (Nkondjock, 2005). Il
est généralement connu que le risque de développer un cancer du sein s’accroit avec l’âge. Pivot (2006)
estimait qu’environ la moitié des cancers du sein survient entre 45 et 65 ans en France. Au canada et aux
Etats unis d'Amérique, le cancer mammaire est la maladie des femmes âgées de plus de 60 ans.
D’autres facteurs liés à la reproduction semblent jouer un rôle important dans la cancérogenèse
mammaire. Il s'agit de l’âge à la première menstruation, la parité, l’âge du mariage, l’âge à la première
grossesse à terme. Nos résultats ont montré une augmentation des fréquences des femmes ayant une
ménarchie entre 13 et 14 ans avec 44,6%. Ces fréquences diminuent à une ménarchie à un âge ≤ 12 ans.
Plusieurs études ont montré qu’une puberté avant l’âge de 12 ans augmente le risque de développer un
cancer (Falkenbery, 2004).
Le rôle de facteur ménarchie dans l’étiologie du cancer du sein est souvent lié à d’autres événements de
la vie reproductive. En effet, les femmes qui ont eu leur première menstruation avant l’âge de 12 ans ou
leur dernière menstruation après l’âge de 55 ans présentent un risque accru. C'est-à-dire simplement, si une
femme a ses premières règles plus tôt que la moyenne et entre en ménopause plu tard, son corps est
exposé plu longtemps aux œstrogènes naturels et est donc davantage exposées à un risque de développer
un cancer du sein (Travis, 2003).
L’âge du mariage semble aussi jouer un rôle dans la survenue du cancer du sein, notre étude montre que
le risque augmente avec l'âge de mariage entre 20 et 29 ans (37,8%) ou si les femmes sont restées
célibataires (28,8%) alors qu’il est diminué si le mariage est célébré à un âge jeune ≤19 ans. Alors que le
risque est plus élevé chez les femmes nullipares, Plu-Bureau et ses collaborateurs (2004) ainsi que Mamelle
et ses collaborateurs (2002), indiquent que l’âge tardif de la première grossesse est également un facteur de
risque reconnu de cancer du sein. Un premier accouchement à un âge plus avancé fait maturer les seins ce
qui les rend moins susceptibles à développer d'éventuelles mutations cellulaires. Par ailleurs, le risque
s’accroit avec l’âge à la première grossesse. Ainsi, les faibles risques sont présentés par les femmes ayant eu
une grossesse menée à terme avant 20 ans tandis que les plus hauts risques sont présentés par les femmes
56
Discussion générale
ayant leur première grossesse après 30 ans (Pathak et al., 2000). Nos résultats ne concordent pas avec ces
données puisque 4,1% des femmes sont nullipares et 42,2% des femmes ont eu leur première grossesse à
un âge compris entre 20 et 29 ans. Nous devrions donc obtenir l'inverse de ces résultats mais cette
divergence pourrait être liée à la population étudiée et à d'autres paramètres!
D’un autre coté, le nombre d’enfants ou la multiparité à un effet protecteur contre le cancer du sein.
Hinkula et ses collaborateurs (2001) ont trouvé que le risque d’avoir un cancer mammaire est diminué
d’environ 30% chez les femmes qui ont eu de 8 à 9 grossesses à terme, ce qui confirme les résultats de
notre analyse dont la plus grande fréquence (46,3%) de la parité est celle des femmes qui ont entre 1 et 5
enfants contre une très faible fréquence (4%) des femmes qui ont enfanté plus de 11. De la même manière,
les travaux de Russo et ses collaborateurs (2005) ont montré qu’avoir des enfants diminue l’exposition
d’une femme aux œstrogènes au cours de sa vie et donc au risque de cancer du sein. D’autres pensent que
chaque grossesse réduit le risque de cancer du sein de 7% (CGHF, 2002).
Quand aux facteurs hormonaux exogènes, les contraceptifs oraux semblent jouer un rôle important
dans la carcinogénèse mammaire, presque les 2/3 des patientes ont pris des contraceptifs oraux (64,1%). Il
a été démontré par Greiser (2005) que la pilule contraceptive augmente le risque de cancer du sein, ce
risque disparait lentement après l’arrêt de son utilisation. Ainsi, l’utilisation de ces médicaments tard dans
la vie reproductive entraine une augmentation relative du risque de cancer du sein au moment où le risque
naturel est appréciable. (Collaborative Group On Hormonal Factors In Breast Cancer, 1996).
Selon les résultats obtenus dans notre étude, une surcharge pondérale est impliquée dans le
développement du cancer du sein mais cela concerne plutôt les patientes pré-obèses puisque elles
représentent 41% de l'effectif. La prise du poids et la surcharge pondérale sont des facteurs de risque de
cancer du sein mais chez les femmes ménopausées (Reeves et al., 2007). Key (2001) a démontré que
l’obésité augmente d’environ 50% le risque chez les femmes ménopausées ; l’excès de tissu adipeux après
la ménopause entraîne une augmentation de la production et du temps d’exposition aux hormones
stéroïdiennes. Ce tissu adipeux présente la source principale des stéroïdes sexuels par aromatisation des
androgènes stockés dans les adipocytes en œstrogènes circulant (Wenten, 2002).
La moitié de nos cas de cancers mammaires touchent le sein gauche avec une fréquence de 50,2% et
plus des 2/3 des cancers correspondent aux carcinomes canalaires infiltrants. Ces résultats sont en accord
avec ceux trouvées par Senhadji (2004) qui estime que plus des 2/3 des cancers du sein correspondent au
carcinome canalaire infiltrant (76.4%). Le carcinome canalaire infiltrant est également le plus fréquent en
Tunisie avec plus de 90% des cas de cancer (Ben Ahmed et al., 2002). Dans l'ensemble, nos résultats
concordent avec de nombreux travaux qui montrent l'impact de certains facteurs sur le risque de cancer du
sein alors que d'autres sont inversement associées à cette pathologie.
57
Discussion générale
La seconde partie de cette étude consiste à mettre en évidence le phénomène de l'hétérogénéité
intratumorale qui est l'une des causes majeures de rechute des femmes atteintes de cancer du sein après un
traitement adjuvant postopératoire (Hanna et al., 2007).
Dans ce travail, nous avons utilisé une méthode d'échantillonnage et de traitement d'images dans le but
de mettre en évidence l'existence de l'hétérogénéité intratumorale dans des tumeurs appartenant à des
patientes atteintes de carcinome canalaire infiltrant de différents grades. Pour cette analyse, nous avons
choisi d’étudier la répartition spatiale de deux marqueurs reconnus pour leur importance dans la biologie
des tumeurs mammaires. Il s'agit de l’antigène Ki-67 et l'oncoprotéine HER2.
Deux paramètres stéréologiques ont été utilisés : d’une part, l’index de marquage pour évaluer le taux de
marquage et sa biodiversité dans une même tumeur, en même temps il nous renseigne du degré
d’amplification de cellules cancéreuses marquées aux Ki-67 et HER2. D’autre part, le coefficient de
variation est calculé pour estimer le taux de dispersion de biovariabilité d’expression des deux marqueurs.
Les résultats obtenus ont permis de constater que les protéines Ki-67/HER2 sont surexprimées de
manière hétérogène d‘un champ à un autre de la même lame appartenant à une même patiente. L’étude des
index de marquage a montré une grande variabilité dans l’expression du Ki-67 et de HER2. Nos résultats
montrent qu’il existe une nette fluctuation dans le marquage des cellules tumorales surexprimant les deux
protéines entre les différents champs chez une même patiente. Ce qui révèle une variabilité dans
l’expression du marqueur qui se comporte différemment d'un champ microscopique à un autre. Ceci
prouve l'existence d’une hétérogénéité intratumorale entre les divers champs de la même patiente.
A titre d’exemple, l’index de marquage de la protéine HER2 varie de 12,24% dans le champ 7 de la
patiente 12 à 56,41% dans le champ 3. De même, un index de marquage de la protéine Ki-67 varie entre
9,76% dans le champ 2 et 64% dans le champ 5 de la patiente 18. Cette biovariabilité d’expression de ces
deux marqueurs est la preuve de l’existence d’une hétérogénéité importante à l’intérieur des carcinomes
canalaires infiltrants du sein. Nos résultats concordent avec les travaux de plusieurs auteurs qui ont estimé
les IM dans des carcinomes canalaires infiltrants mammaires (Lovekin et al., 1991 ; Leonardi et al., 1992 ;
Pinder et al., 1995 ; Senhadji, 2004 ; Emami et al., 2004 ; Ling-Ling et al., 2007).
L’étude des coefficients de variation calculés pour les 22 patientes a permis d’estimer la dispersion des
marqueurs au niveau de chaque lame (patiente). Les valeurs du CV varient entre 11,2% chez la patiente 7
et 60,9% chez la patiente 5 pour la protéine HER2 et entre 13,5% chez la patiente 13 et 73,3% chez la
patiente 2 pour le Ki-67, reflétant une dispersion importante du marquage au niveau de chaque coupe
histologique (patiente). Ceci confirme une hétérogénéité intratumorale importante résultant de la
biovariabilité cellulaire au sein de chaque lame. Ces résultats sont confirmés dans de nombreuses études
ayant calculé les CV dans le cas de la surexpression de la protéine Ki-67 et/ou HER2 (Emami et al., 2004;
Senhadji, 2004; Martin et al., 2004).
58
Discussion générale
De Oliveira (1997) a analysé l'hétérogénéité de la distribution spatiale de différents marqueurs dans des
carcinomes canalaires infiltrants corrélés à la quantité d'ADN des cellules marquées. Les résultats obtenus
suggèrent que différents blocs d'une même tumeur doivent être étudiés afin d'améliorer le diagnostic
individuel des patientes et les procédures thérapeutiques. Les travaux de Leonardi et ses collaborateurs
(1992) ont montré qu’il n’y a aucune association entre le grade SBR et l’index de marquage au Ki-67. Ces
résultats sont conformes avec ceux de notre étude. A titre d’exemple, les patientes 9 et 15 avaient un grade
SBRI avec des IMM respective de 23,9% et 40,8% alors que les patientes 1 et 2 avec grade III mais leurs
IMM sont moindres respectivement de l'ordre de 13,7% et 12,6%. Par contre, les travaux de Pinder (1995)
et de Bostrom et ses collaborateurs en 2009, montrent une corrélation significative entre l’index de
marquage au Ki-67 et le grade SBR. Quant à la surexpression de la protéine HER2, Bostrom et ses
collaborateurs (2009) montrent une telle association dans leur étude qui a porté sur 53 patientes atteintes
d’un carcinome du sein.
Nous avons démontré dans cette étude que les protéines Ki-67 et HER2 sont surexprimées dans les
CCI du sein de manière très hétérogène, reflétant ainsi la présence de plusieurs sous- populations
cellulaires dans un même carcinome. L'ensemble de ces données suggèrent que les cellules tumorales qui
sont capables de mettre en jeu, soit des voies métaboliques particulières, soit des modifications géniques
possèderaient également la capacité d'exprimer une différenciation. De telles cellules pourraient donc avoir
un rôle important dans le phénomène d’échappement de la tumeur à la thérapie anticancéreuse. La base
polygénique et multifactorielle du cancer du sein confère à chaque tumeur un phénotype et un potentiel
évolutif propre. Chaque clone se comporte différemment par apport aux autres, aboutissant à l’acquisition
d'une pharmacorésistance aux traitements administrés et aux rechutes post-adjuvantes. Cette hétérogénéité
intratumorale qui est loin d’être chaotique pourrait être la raison majeure des échecs thérapeutiques
(Hanna et al., 2007).
59
C
CO
ON
NC
CLLU
USSIIO
ON
N
60
Conclusion
Dans cette étude, nous avons répertorié certains facteurs qui semblent contribuer au développement du
cancer mammaire. L'implication dans la carcinogenèse mammaire de chacun des facteurs étudiés que ce
soit, hormonal, lié à l’âge ou au style de vie, est déjà prouvé dans de nombreux travaux.
L'approche épidémiologique a permis de mettre en évidence chez la population étudiée des femmes de
l’Ouest algérien, l’augmentation des fréquences du cancer du sein chez les patientes en fonction de certains
facteurs de risque. Des fréquences élevées ont été observées chez les femmes jeunes, et chez les femmes
ayant eu recours à une utilisation des contraceptifs oraux pendant une longue durée. Parmi les facteurs
hormonaux, une ménarchie entre 13 et 14 ans représente un facteur de risque. Les fréquences sont plus
importante chez les patientes ayant eu une 1ère grossesse à terme à un jeune âge et chez les patientes ayant
enfanté moins de 6. Nous avons constaté une fréquence plus élevée des patientes pré-obèses. Nos résultats
concordent avec ceux de la littérature pour plusieurs facteurs malgré l’existence de certaines habitudes
propres à la population algérienne (alimentation, niveau de vie, niveau intellectuel, religion…).
Une meilleure connaissance des facteurs de risque du cancer du sein permet de prévenir et de mieux
agir contre cette maladie. De ce fait, nous prévoyons dans l’avenir une étude épidémiologique en évaluant
le risque relatif de chaque facteur de risque avec un échantillonnage plus important.
Notre étude sur l’hétérogénéité intratumorale constitue une approche méthodologique permettant
l’individualisation des différents clones cellulaires en fonction de leur expression du marquage. Les
méthodes stéréologiques nous ont permis de révéler l’existence d’une biodiversité cellulaire dans le
carcinome canalaire infiltrant mammaire selon une surexpression préférentielle de la protéine Ki-67 et la
protéine membranaire HER2. Le calcul des index de marquage nous a permis de mettre en évidence la
surexpression des deux protéines et de quantifier cette surexpression en suivant leurs fluctuations dans les
différents champs de la même coupe. L’estimation des coefficients de variation sur la totalité des champs
explorés, a permis l’évaluation du degré de dispersion des sous populations cellulaires surexprimant les
deux protéines. Nos résultats ont révélé une biodiversité cellulaire, caractérisant des sous populations en
fonction de la variabilité dans l’intensité du marquage au Ki-67 et au HER2 au niveau des champs
appartenant à la même coupe.
A la lumière de ses résultats, nous proposons aux anatomopathologistes de prendre en considération
l’hétérogénéité intratumorale, d’établir un échantillonnage suffisant des pièces opératoires et d’effectuer
des lectures plus larges en explorant le maximum de champs histologiques et en diversifiant les blocs
tumoraux à l’origine de ces coupes histologiques. Ceci permet d’orienter au mieux le choix d’une thérapie
adaptée par rapport à l’ensemble des sous populations tumorales.
61
BBIIBBLLIIO
OG
GR
RA
APPH
HIIEE
62
Bibliographie
AHMED H. Les ravages du cancer du sein, Maghreb boutique, El-Annabi, 2006.
FERLAND A. Caractérisation des variants de séquence du gène encodant la 13β-Hydroxystéroide
Déshydrogénase de type 5 chez les femmes Canadiennes-Françaises atteintes d’un cancer du sein et
provenant de famille à risque élevé. 2009.
AL-HAJJ M., WICHA MS., BINITO A., MORRISON HERNANDEZ SJ., CLARKE MF.;L’identification
prospective des tumorigène des cellules du cancer du sein. Proc Natl Acad. Sci. USA 2003 ; 100 :3983-8.
ANTOINE SPIRE et DAVID KHAYAT, Extrait d’un article publié dans le monde de l’éducation. 2006.
BACCHI H., GERDES J., Simultaneous staining of exponentially growing versus plateau phase cells with the
proliferation associated antibody Ki-67 and propilium iodide analysis by flow cytometry. Cell Tissue 1987;
20:387-391.
BASTIAN D.; Développement et anatomie du sein normal. In: Espie M. et GORINS A. editors. Le sein du
normal au pathologique. ESKA 2001 ; 40-60.
BEN ABDELLAH M., ZEHANI S., MAALEJ M., HSAIRI M., HECHICHE M., BEN REMDHANE K.,
BOUSSEN H., SAADI A., ACHOUR N., BEN AYED F., Cancer du sein en Tunisie caractéristique
épidémiologique et tendance évolutive de l’incidence, la Tunisie médicale 2009, vol 87(n°3) :417-425.
BOICE JD., Cancer following irradiation in childhood and adolescence. Med. Pediatr. Oncol. 1996;
1(suppl.):29-34.
BOLTON WE., MIKULKA WR., HEALY CG., SCHMITTLING RG., KENYON NS., Expression of
proliferation associated antigens in the cell cycle of synchronized mammalian cells, Cytometry 1992;13:117126.
BOSTROM P., SODESTROM M., POLAKANGAS T., VAHLBERG T., COLLAN Y., CARPEN O.,
HIRSIMAKI P.; Analysis of cyclins A,B1,D1 and E in breast cancer in relation to tumor grade and other
prognostic factors. BMC Res. Notes. 2009; 2: 140.
BOYD NF., LOCKWOOD GA., BYNG JW., Mammographic densities and breast cancer risk. Cancer
Epidemiology. Biomarkers Prev. 1998; 7:1133-44.
BRAVO R., MACDONALD-BRAVO H., Existence of two populations of cyclin/proliferation cell nuclear
antigen during the cell cycle: association with DNA replication sites. J. Cell Science 1987; 105: 1549-1554.
BRIDGER J.M.; KILL I.R.; LICHTER P.: Association of PKi-67 with satellite DNA of the human genome in
early G1 Cells. Chromosome Res. 1998; 6: 13-24.
BROWN DC., GATTER KC., Ki-67 protein: the immaculate deception? Histopathology. 2002;40 :2-11.
CAHORETTI G.; BECKER M.H.; KEY G.; DUCHROW M.; SCHLUTER C.; GALLE J.: monoclonal
antibodies against recombinant parts of the Ki-67 antigen (MIB1 and MIB3) detect proliferating cells in
microwave processed formalin-fixed paraffin sections J. Pathol. 1992; 168: 357-63.
Cancer du sein, WIKIPEDIA l’encyclopédie libre, 2010.
CARDAMONE MD., BARDELLA C., GUTEIRREZ A., DICROCEL L., ROSENFLD MG., DI RENZO
MF., DE BORTOLI M., ER alpha as a ligand-independent activator of CDH-1 regulates determination and
maintenance of epithelial morphology in breast cancer cells; Proceeding of the national Academy of science
of the USA. May 2009; 106:7420-7425.
CHIZ A. Examen des facteurs de risque de cancer du sein liés aux style de vie et à l’environnement. Rapport
du groupe de travail sur la prévention primaire du cancer du sein. Initiative canadienne sur le cancer du sein,
santé Canada; 2001, Ministère des Travaux Publics et Services Gouvernementaux.
CLARKE MF., FULLER M. ; Cellules souche et le cancer : Des visages d’Eve. Deux cell. 2006; 124:1111-5.
CLAYTON F. Pathologic correlates of survival in 378 lymph-node-negative infiltrating ductal breast
carcinomas: mitotic count is the best single predictor. Cancer 1991; 68:1309-17.
Collaborative Group On Hormonal Factors In Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer:
Collaborative reanalysis of individual data from 64 epidemiological studies including 64534 women with
breast cancer and 131348 women without breast cancer. British journal cancer, 2002, 87:1234-45.
Collaborative Group On Hormonal Factors In Breast Cancer: Breast cancer and breast feeding: Collaborative
reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with
breast cancer and 96973 without the disease. Lancet, 360(9328): 187-195; 2002.
63
Bibliographie
COWIN P., ROWLANDS TM., HATSELL SJ., Cadherins and catenins in breast cancer. Curr. Opin. Cell boil.
2005; 17:499-508.
DAHAN MICHAEL M., Interet pronostique de P53, P21, P27, Cycline E, Ki-67, EGFR, C-erbB-2 et ECadhérine : à propos de 53tumeurs infiltrantes de vessie ; thèse de doctorat en médecine ; Univ. De Paris
V,2006.
DE MARIA R., OLIVERO M., IUSSICH S., NOKAICHI M., MURATA Y., Spontaneous feline mammary
carcinoma is a model of HER2 expressing poor prognosis human breast cancer. Cancer Research.
2005;65(3):907-912.
DE OLIVEIRA TC.; Etude de l’hétérogénéité intratumorale dans le cancer du sein. Multimarquage et
microscopie confocale. Thèse de doctorat de l’université Paris VII, 1997, 128-140.
DELALOGE SUZETTE; Zoom sur la cancérogénèse, un processus multi-étapes, cancer du sein, institut de
cancérologie Gustave-Roussy-Villejuif ; 2010
INSERM. Dossier d’information sur le cancer du sein. 2008.
DUCHROW M., SCHLUTER C., WOHLENBERG C.,FLAD HD., GERDES J., Molecular characterization
of the gene locus of the human cell proliferation associated nuclear protein defined by monoclonal antibody
Ki-67. Cell Prolif. 1996; 29: 1-12.
DUFFY MJ., MAGUIRE TM., HILL A., MC DERMOH E.,O’HIGGINS N., Metalloproteinase: role in breast
carcinogenesis, invasion and metastasis. Breast Cancer Res. 2000; 2:252-257.
EL-DEIRY WS ;,TOKINO T.,KINZLER KW.,VOGELSTEIN B., P21 WAFI, apotentil mediator of P53
tumor suppression. Cell 1993;75:817-825.
EMAMI SHAHINE, SYLVIE R., CHRISTELLE M., NATHALIE LE FLOCH, CHRISTINE RIVAT,
SAMIR ATTOUB, BRUYNEEL E., GESPACH C. : Trefoil factor family(TFF)peptides and cancer
progression. Peptides 2004; 25: 885-898.
FAIRMAN MP.,DNA polymerase delta/PCNA: actions and interactions J. Cell Science 1990; 95:1-4.
FERLAY J. et al., Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann. Oncol. 2007;
18:581-592.
FLAKENBERRY SS. et LEGARE R. Risk factors for breast cancer. Obstetric and genecology clinics of north
America. March 2002; 29: 159-172.
FLORENT BUSI ; La microscopie quantitative : Unité de biologie fonctionnelle et adaptative, BFA
CNRSEAC join2009 ; 4413.
FORD D., EASTON DF., STRATTON M., Genetic heterogeneity and penetrance analyze of the BRCA1 and
BRCA2 genes in breast cancer families. The breast cancer linkage consortium. Ameri. J. Hum. Genet. 1998;
62: 676-89.
FRANCOIS BERTUCCI et DANIEL BIRUNBAUN, Raison de l’hétérogénéité du cancer du sein, journal of
biologie 2008, vol 7, N 2
FRIEDENREICH CM.,COURNEYA KS., BRYANT HE., Influence of physical activity in different age and
life periods on the risk of breast cancer, epidemiology 2001; 12:604-12.
FUJII H., MARSH C., CAIRNS P., SIDR ANSKY D. et GABRIELSON E., La divergence des clones de
l’évolution du sein, Génétique du cancer. Cancer Res. 1996, 56 :1493-1497
GENESTIE C., ZAFRANI B., ASSELAIN B., FOURQUET A., ROZAN S., VALIDIRE P., Comparison of
the prognostic value of Scarff-Bloom-Richardson and Nottingham histological grades in a series of 825
cases of breast cancer: major importance of the mitotic value of both grading systems. Anticancer
Res.1998;18:571-6.
GERDES J., LEMKE H.,BAISCH H., WACKER HH., SCHWAB U., STEIN H., Cell cycle analysis of a cell
proliferation associated human nuclear antigen defined by the monoclonal antibody Ki-67. J. Immunol.
1984 ;133: 1710-5.
GERDES J., SCHWAB U., LEMKE H., STEIN H., Production of a mouse monoclonal antibody reactive
with a human nuclear antigen associated with cell proliferation int. J. Cancer 1983; 31:13-20.
GERDES J., LEMKE H., STEIN H., Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human
nuclear antigen associated with cell proliferation. INT. J. Cancer. 1983;31:13-20.
64
Bibliographie
GREISER CM., GREISER EM., DOEREN M.; menopausal hormone therapy and risk of breast cancer: a
meta-analysis of epidemiological studies and randomized controlled trials. Hum. Repro. Update 11:561-573;
2005.
HALL PA.,LEVISON DA., Assessment of cell proliferation in histological material. J. Clin. Pathol.
1990;43:184-192.
HANAHAN D. And WEINBERG RA.; The hallmarks of cancer . Cell 2000, 100:57-70.
HANNA W., NOFECH-MOREZ S. and KAHN HJ. Intratumoral heterogeneity of HER2/neu in breast
cancer-a rare event. The breast journal, 2007,13(2):122-9.
HEIDEBRECHT HG., BUCK F., HAAS K., WACKER HH., PARWARESCH R.; monoclonal antibodies
Ki-S3 and Ki-S5 yield new data on Ki-67 proteins. Cell Prolif. 1996; 29:413-425;
HINKULA M., PUKKALA E., KYYRONEN P., KAUPPILA A., Grand multiparity and the risk of breast
cancer: population-based study in Finland. Cancer Causes control 2001;12:491-500.
INSTITUT NATIONAL DU CANCER, Cancer du sein 2008.
INSTITUT NATIONAL DU CANCER, Epidémiologie du cancer du sein en France et en Europe 2010.
INSTITUT NATIONAL DU CANCER, Rapport, alcool et risque de cancer 2007.
INSTITUT NATIONAL DU CANCER, Epidémiologie du cancer du sein en France métropolitaine Données essentielles. 2011. http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-fiches-de-synthese/1-types-cancer/9-cancersein/5-epidemiologie-du-cancer-du-sein-en-france-metropolitaine-donnees-essentielles.html.
ROSSOUW JE, ANDERSON GL, PRENTICE RL, LACROIX AZ, KOOPERBERG C, STEFANICK ML,
JACKSON RD, BERESFORD SA, HOWARD BV, JOHNSON KC, KOTCHEN JM, OCKENE J. Risks
and benefits of estrogen plus progestin in healthy post menopausal women. Principal results from the
women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
KANG Y., SIEGEL PM., SHU W. Et al., Un programme multigénique. Médiation du cancer du sein
métastatique à l’os. Cancer Cell. 2003; 537-49.
KENNEDY MA., SAMOJLIK E., DREJKA M. Androgen-estrogen metabolism in women with upper body
versus lower body obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990; 70:43-9.
KETTAF N.;Etude de l’hétérogénéité intra- et inter-tumorale dans le cancer canalaire infiltrant du sein et leur
métastases ganglionnaire par microscopie confocale. Multimarquage aux PCNA, Ki-67, C-erbB-2. Thèse de
magister,1998, 158.
KEY TJ., DIKE MC. The role of estrogens and progestagens in the epidemiology and prevention of breast
cancer. Euro-journal Cancer Clin. Oncol. 1988; 24: 29-43.
KEY TJ., VERKASALO PK., BANKS E.; Epidemiology for breast cancer. Lancet Oncology 2001; 133-140.
KOKAI Y., MYERS JN., DAVIS JG., Synergistic interaction of P185c-neu and EGF receptors leads to
transformation of rodent fibroblast. Cell 1998, 58:287-292.
KUUKASJARVI T.,KARHU R.,TANNER M.,SCHAFFER AN.,NUPPONEN, PENNANEN
S.,KALLIONIEMI A.,KALLIONIEMI OP. et ISOLA J., L’hétérogénéité clonal et développement sousjacents de l’évolution asynchrone dans les métastases de l’homme, génétique du cancer du sein, Cancer Res.
1997,57 :1597-1604
LAMOTE I., MEYER E., MASSART-LEEN AM. ; BURVENICH C. Sex and growth factors in the
regulation of mammary gland proliferation, differentiation and involution steroids 69:145-159.
COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and
breast feeding. Collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries,
including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 18795.
COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and
hormonal replacement therapy: collaborative reanalysis of individual data from 51 epidemiological studies of
52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer. Lancet oncology 1997;
350:1047-59.
65
Bibliographie
COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and
hormonal contraceptives: Collaborative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer
from 54epidemiological studies. Lancet oncology 1996; 347:1713-27.
MILLION WOMEN STUDY COLLABORATORS. Breast cancer and hormone: replacement therapy in the
million women study. The Lancet, 2003, 362 (9382):419-27.
LAYDE PM., WEBSTER LA., BAUGHMAN AL., The WEBSTER LA., BAUGHMAN AL., The
independent associations of party age at first full term pregnancy, and duration of breast feeding with the
risk of breast cancer. Cancer and steroid hormone study group. Clin Epidemio. 1989; 42:963-73.
LEONARDI E., GIRLANDO S., SERIO G., MAURI FA., PERRONE G., SCAMPINI S., DALLA-PALMA
P., BARBARESCHI M.; PCNA and Ki-67 expression in breast carcinoma correlations with clinical and
biological variables. Journal of Clinical Pathology 1992; 45:416-19.
LES NOUVELLES MEDICALES.NET : Epidémiologie du cancer du sein, Dernière nouvelles médicales et
de recherche du monde entier. 2010.
LINDEN MD, TORRES FX, KUBUS J., ZARBO RJ., Clinical application of morphologic and
immunocytochimical assessment of cell proliferation. Am. J. Clin. Pathol. 1992; 97:4-13.
LING-LING G., PENG G., YA-GUANG W., WEN-CHENG J., CHUN-YAN H., HONG L., XIAO-YAN
L.; Alteration of cyclin D1 in Chinese patients with breast carcinoma and its correlation with Ki-67, pRb,
and p53. Archives of medical research 38; 2007; 846-852.
LITTEL MP., MUIRHEAD CR., HYLOCK RG., THOMAS JM., Relative risks of radiation-associated cancer:
Comparison of second cancer in therapeutically irradiated populations with the Japanese atomic bomb
survivors. Radiat. Environ. Biophys. 1999; 38: 267-83.
LOVEKIN C., ELLIS IO., LOKER A., ROBERTSON JFR., BELL J., NICHOLSON R., GULLICK WJ.,
ELSTON CW. and BLAMEY RW.; C-erbB-2 oncoprotein expression in primary and advanced breast
cancer. British journal of cancer 1991; 63:439-443.
MACCALLUM D.E., HALL PA., The location of Ki-67 in the outer dense fibrillary compartment of the
nucleus points to a role in ribosome biogenesis during the cell division cycle .J.Pathol.2000; 190:537-44.
MALUMBRES M., BARBACID M.: To cycle or not to cycle: a critical decision in cancer. Nat. Rev. Cancer
2001; 1: 222-31.
MAMELLE N., CLARIS B., MARES PET ; la santé périnatal en 2002 en France : résultats du réseau sentinelle
audipog. 2002 .
MARTIN PM,”25 ans d’évolution», sein, hormones et antihormones, (Univ. Nancy) 2004
MARTIN PM., SHERIDAN PJ. Towards a new model for mechanism of action of steroids. J. Steroid
Biochem. 1982;16:215-30.
MATHELIN C., KOEHL C., RIO MC.: Marqueurs protéiques circulants et cancer du sein . Gynécologie
Obst. Et fertilité. Volume 34, issues7-8 : 635-46.
MATHELIN C.; TOMASSETTO C.; RIO MC.: le facteur en trèfle 1 (PS2/TFF1) ; un peptide aux multiples
facettes ; bulletin du cancer 2005, volume 92 numéro 9 ; 773-81.
MERLO LM., PEPPER JW., REID BJ., MALEY CC., Le cancer comme un processus évolutif écologique,
Nature Reviews Cancer 2006, 6 :924-935
MICHEL KB., EKBOM A., Caloric restriction and incidence of breast cancer. JAMA 2004;291:1226-309.
MINN AJ., GUPTA GP., SIEGEL PM. Et al.,. ; Les gènes qui interviennent dans les métastases du cancer du
sein aux poumons. Nature 2005(436):518-24.
MORAVIA A., Etude publiée dans l’American journal of epidemiology, 1996.
MOTE PA., BARTOW N., TRAN N., CLARKE CL. Loss of coordinate expression of progesterone receptors
A and B is an early event in breast carcinogenesis. Breast Cancer Res. Treat. 2002; 72:163-72.
MULAC-JERICEVIC B.,MULLINAX RA.,DE MAYO FJ.,LYDON JP.,CONEELY OM., Subgroup of
reproductive functions of progesterone mediated by progesterone receptor-B isoform. Science 2000;
289:1751-4
News-medical. 2011. http://www.news-medical.net/health/Breast-Cancer-Epidemiology.aspx
66
Bibliographie
NEWTON JL., ALLEN A., WESTLEY BR., MAY FE. The human trefoil peptide, TFF1, is present in
different molecular forms that are intimately associated with mucus in normal stomach. GUT. 2000; 46:31220.
NGUYEN HN., SEVIN BU., AVERETTE SE., RAMOS R., GANJEI P., et al., Témoignage de
l’hétérogénéité tumoral dans les cancers du col de l’utérus et de métastases dans les ganglions lymphatiques
déterminée par cytométrie de flux. Cancer 1993,71 :2543-2550
NKONDJOCK ANDRE et GHARDIRIAN PARVIZ, Facteurs de risque du cancer du sein,
Médecine/sciences 2005 ;21 :175-180
ORGANISATION MONDIAL DE LA SANTÉ, prévention et lute contre la maladie, 2011
OSBORNE C., WILSON P., TRIPATHY D., Oncogens and tumor suppressor genes in breast cancer,
Potential diagnostic and therapeutic applications. Oncologist 2004,9:361-377.
PAGET S. La répartition des tumeurs secondaires dans les cancers du sein. Cancer metastasis Rev., 1989; 98101.
PATHAK DR., OSUCH J., HE J., Breast carcinoma etiology; current knowledge and new insights into the
effects of reproductive and hormonal risk factors in black and white populations, American Cancer Society
2000, 88(5):1230-8.
PETRAKIS NL., WRENSCH MR. ERNSTER VL. Influence of pregnancy and lactation on serum and breast
fluid estrogen levels: Implication for breast cancer risk. 1987; 40:587-91.
PHAROAH PD, DAY NE., DUFFY S. Family history and the risk of breast cancer: a systematic review and
meta-analysis. Int. J. Cancer 1997; 71:800-9.
PINDE SE., WENCYK P., SIBBERING DM., BELL JA., ELSTON CW., NICHOLSON R., ROBERTSON
JFR., BLAMEY RW. And ELLIS IO.; Assessment of the new proliferation marker MIB1 in breast
carcinoma using image analysis: association with other prognostic factors and survival. British journal of
cancer 1995; 71:146-149.
PIVOT X., MARTY M., ESPIE M.; diagnostiquer une tumeur du sein : argumenter l’attitude thérapeutique et
justifier le suivi d’un patient. Mars 2006
PLOTON D., GILBERT N., MENAGER M., KAPLAN H., ADNETT JJ. Three-dimensional co-localization
of nuclear argyrophilic components and DNA in cell nuclei by confocal microscopy. J. Histochem.
Cytochem. 1994; 42:137-48.
PLU-BUREAU G. Et THALABARD JC.; La contraception orale est elle en cause dans l’augmentation de
l’incidence du cancer du sein ? 26eme journée de la SFSPM, NANCY, novembre 2004.
PROSPERI E., Multiple roles of the proliferating cell nuclear antigen: DNA replication, repair and cell cycle
control. Prog. Cell Cycle Res. 1997; 3: 193-210.
REEVES GK., PIRIE K., BERAL V., SPENCER E., BULL D.; Million women study collaboration. Cancer
incidence and mortality in relation to body mass index in the million women study: cohort study. BMJ
335(7630): 1134; 2007.
REGULIER ETIENNE ; Application de la stéréologie aux neurosciences . Flash informatique spécial,
laboratoire d’étude sur la neurodégénérescence, Faculté SV, EPFL 2003.
RIBERAS S., TOMASETTO C., RIO MC.; The PS2/TFF1 trefoil factor, from basic research to clinical
applications. Biochim. Biophys. Acta. 1998;1378:61-77.
RICHTER J.,BEFFA L.,SAUTER G., Patterns of chromosomal in balances' in advanced urinary bladder
detected by comparative genomic hybridization. AM. J. Pathol. 1998;153:1615-1621.
RODRIGUES S., VAN AKEN E., VAN BOCXLAER S., ATTOUB S., NGUYEN QD., BRUYNEEL E. et
al., Trefoil peptides as proangiogenic factors in vivo and in vitro : implication of cyclooxygenase-2 and EGF
receptor signaling. FASEB J. 2003; 1: 7-16.
RUSSO J. And RUSSO IH., Development of the human breast. Maturitas 2004, 49:2-15.
RUSSO J. HU YF., YANG X., RUSSO IH. Developmental, cellular, and molecular basis of human breast
cancer. J Nat Cancer 2000; 17-37.
RUSSO J., MORAL R., BALOGH GA., MAILO D., RUSSO IH.; The protective role of pregnancy in breast
cancer . Breast cancer Res. 2005; 7(3): 131-42.
67
Bibliographie
SANTE CANADA, Cancer causes and control, santé Canada Rev., Mars 2000.
SCHLUTER C.,DUCHROW M. WOHLENBERG C., BECKER MH., KEY G.,FLOD HD., The cell
proliferation associated antigen of antibody Ki-67: a very large ubiquitous nuclear protein with numerous
repeated elements, representing a new kind of cell cycle maintaining proteins. J. Cell Biol. 1993; 123: 513-22.
SCHLZEN T.; GERDES J.: The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J. Cell. Physiol. 2000;
182:311-22.
SENHADJI R. Epidémiologie analytique du cancer mammaire et évaluation quantitative de l'hétérogénéité
intratumorale par microscopie confocale et immunomarquage multiple aux Ki-67, PCNA, C-erbB-2 et PS2.
Thèse de doctorat d'Etat, 2004. Université d'Oran, 210p.
SHEN CY., YU JC., LO YL.,KUO CH., YUE CT., HUANG CS., POUMON JC., WU CW., A l’échelle du
génome de recherche pour la perte de l’utilisation de capture d’hétérozygotie par laser des microdissections
des tissus du cancer du sein : une implication pour le phénotype mutateur et la pathogénèse du cancer du
sein, Cancer Res. 2000, 60 :3884-3892
SHIPITSIN M., CAMPBELL LL., WEREMOWICZ S., BLOUSHTAIN N-QIMRON et al., La définition de
l’hétérogénéité moléculaire de tumeur du sein. Cancer Cell 2007, 11 : 259-273.
SHIVJI MKK., KENNY MK.,WOOD RD., Proliferating cell nuclear antigen(PCNA) is required for DNA
excision repair. Cell 1992; 69: 345-367.
SOBOL H. Prédisposition génétique au cancer. Cancer Res. 1999.
STABORG M.; GELL K.; BRUNDELL E.; HOOG C.: The murine Ki-67 Cell. Proliferation antigen
accumulates in the nucleolar and heterochromatic regions of interphase cells and the periphery of the
mitotic chromosomes in a process essential for cell cycle progression. J. Cell Sci. 1996.109:143-53.
THIM L., Trefoil peptides: from structure to function. Cell mol. Lif. Sci. 1997; 53:888-903.
TRAVIS RC. Et KEY TJ ; estrogen exposure and breast cancer risk. Breast cancer Res. 2003;5:239-247.
TROSKO JE., The role of stem cells and gap junctions as targets for cancer chemo-prevention and
chemotherapy. Biomed pharmacother. 2005,59(suppl2):326-331.
VAN DIERENDONDE JH.,KEYZER R.,VAN DE VOLDE CJH.,CORNELISSE CJ. ; Nuclear distribution
of the Ki-67 antigens during the cell cycle: comparison with growth fraction in human breast cancer cells.
Cancer Res. 1989; 49:2999-3006.
WAZER DE. And BAND V., Molecular and anatomic considerations in the pathogenesis of breast cancer.
Radiat. Oncol. Investing. 1999,7:1-12.
WEIGELT B., GLAS AM.,WESSELS LF., WITTEVEEN AT., VANT VEER, Profils d’expression génique
des tumeurs primaires du sein maintenu dans des métastases à distances. Proc Nat. Acad. Sci. USA,
2003 :901-5.
WENTEN M., GILLILAND FD., BAUMGARTNER K., SAMET JM.; association of weight change, and
body mass with breast cancer risk in Hispanic and non Hispanic white women. Ann. Epidemiol. 2: 435-44;
2002.
WORLD CANCER RESEARCH FOUND. Expert report. Food, Nutrition and the prevention of cancer: a
global perspective. American institute for cancer research 1997.
WU Y., LUO H., KANNAAN N., WY J. The proteasome controls the expression of a proliferation
association nuclear antigen Ki-67.J. Cell Biochem. 2000;76:596-604.
YU H., Alcohol consumption and breast cancer risk. JAMA 1998;280:1138-9.
68