PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT DIABETIQUE

PRISE EN CHARGE
NUTRITIONNELLE DU PATIENT
DIABETIQUE AGE VIVANT EN
INSTITUTION
Docteur Sophie Fourcade
diabétologue, hopital du Cluzeau
Réseau Diablim
Formation Réseau LINUT – 15.05.2008
GENERALITES
Problème de santé publique
¡  Espérance vie : ♀ 83 ans (26 ans >
60 ans), ♂ 73 ans (20 ans > 60 ans)
¡  Prévalence diabète ↑ avec âge
¡  Sujet âgé > 65 ans (OMS) > 70 ans
¡  Diagnostic : glycémie à jeun >1,26 g/l
ou
glycémie >2,0 g/l dans journée
¡  Diabète type 2 ++, parfois type 1
¡ 
LA PRISE EN CHARGE repose sur :
L’âge
¡  Les pathologies associées
¡  Les capacités intellectuelles et
psychologiques
¡  L’environnement social et relationnel
¡  Le mode de traitement (ADO ou
insuline)
L’objectif est de maintenir un apport
nutritionnel suffisant
¡ 
ASPECTS CLINIQUES
Vieillissement physiologique ;
altération fonction rénale (formule de
Cockcroft), ↓ muscle, ↓AV,
pharmacocinétique médicaments
¡  Fonctions cognitives (mini-mental test)
¡  Evaluation autonomie
¡ 
¡  Evaluation
état nutritionnel
SPECIFICITES DU DIABETE CHEZ
SUJET AGE
¡  Expression
de l’hyperglycémie
¡  Complications
métaboliques aiguës
¡  Complications
dégénératives
EXPRESSION DE
L’HYPERGLYCEMIE
¡  incontinence
urinaire,
¡  polyurie nocturne → chutes,
¡  déshydratation,
¡  dénutrition,
¡  dépression,
¡  altérations fonctions cognitives
COMPLICATIONS AIGUES
¡ 
Acido-cétose (acétonurie)
¡  Coma
hyperosmolaire : fréquent ++
déshydratation associée à hyperglycémie
(déclenchée par infection, AVC, IDM,
corticoïdes…), à prévenir (dextros, hydratation)
¡  Hypoglycémies
hypoglycémiants
¡  Acidose
; insuline, sulfamides
lactique : rare, grave (metformine !)
SIGNES CLINIQUES DE
L’HYPOGLYCEMIE
¡  Vue
trouble
¡  pâleur
¡  sueurs
¡  faim
¡  tremblement
¡  Changement caractère
¡  palpitations
¡  Coma - épilepsie
COLLATIONS APPORTANT 15 g
DE GLUCIDES
si dextro<1,0 g/l
pour un RESUCRAGE = effet
hyperglycémiant rapide (forme liquide)
¡  3
morceaux de sucre
¡  1 petite bouteille de jus de fruit (=12,cl)
¡  2 càc de confiture ou miel
COLLATIONS APPORTANT 15 g DE
GLUCIDES
Pour une PREVENTION de l’hypoglycémie = effet
hyperglycémiant lent (forme solide +/- lipides ou
fibres)
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30 g pain + 1 fromage
30 g pain ou 2 biscottes + 1 beurre
1 fruit moyen
1 madeleine
3 à 4 sablés ou petits beurre
½ croissant
4 carrés de chocolat
1 barre de céréales
2 fruits secs (pruneaux, figues sèches)
COMPLICATIONS DEGENERATIVES
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¡ 
Rétinopathie (œdème maculaire,
cataracte, glaucome)
→ examen ophtalmo 1 x /an
Néphropathie (!traitement),
Neuropathie ; troubles sensibilité pieds,
douleurs neuropathiques (inconfort,
insomnie, dépression), amyotrophie
(trouble marche, chute, perte autonomie)
Cardio-vasculaires
Podologiques (amputations)
OBJECTIFS GENERAUX DU
TRAITEMENT
¡  ↓
symptômes liés hyperglycémie et
prévenir hypoglycémies
¡  Dépister, traiter et ↓ aggravation des
complications diabète
¡  Prise en charge pathologies associées ;
↓ handicap fonctionnel et ↑ qualité vie
¡  Engendrer attitude + chez patient et
entourage
OBJECTIFS GLYCEMIQUES
Individualisés selon :
¡  espérance
¡  Présence
de vie
complications diabète
EXEMPLES
¡  Sujet
diabétique de longue date ou < 75
ans, sans handicap
¡  Meilleur
équilibre glycémique possible;
Glycémie à jeun : 1,4 g/l (7,7 mmol/l),
HbA1c : 7,5% (risque hypoglycémie)
¡  Espérance
vie → microangiopathie,
corrélation équilibre glycémique / mortalité
cardio-vasculaire
EXEMPLES
¡  Sujet
> 75 ans, diabète récent
¡  Objectifs
glycémiques à déterminer
individuellement selon espérance
vie et risque hypoglycémie
¡  Contrôle
strict glycémie ?
EXEMPLES
¡  Patient
avec polypathologies, à
espérance vie réduite
¡  Objectif
: glycémie de confort : 2g/l
(11 mmol/l), prévenir coma
hyperosmolaire
MOYENS THERAPEUTIQUES
¡  Règles
hygiénodiététiques
¡  Activité physique
¡  Les anti-diabétiques oraux
¡  L’insuline
¡  Traiter les autres facteurs de risque
vasculaires
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
En vieillissant, les modifications de
l’appétit sont fréquentes. Il faut
tenir compte :
¡  de
l’état dentaire :
haché>mouliné>mixé
¡  Des modifications du goût et de
l’odorat
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Enquêtes alimentaires : rations
caloriques basses, insuffisantes en
glucides, risque carence oligo-éléments
et vitamines → éviter :
¡  Laxisme
excessif : se limitant à
interdiction sucres simples
¡  Recommandations trop sévères :
difficiles à suivre, sources de carences
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Même si surcharge pondérale → pas
restriction calorique excessive (perte masse
maigre) poids 1/mois (BMI)
¡  Au moins 1500 Calories/j en respectant
habitudes sujet
¡  Au moins 3 repas/j
¡  Ration suffisante en glucides complexes,
protéines, calcium, fer et vitamines
¡  Utilisation raisonnée sucres à fort index
glycémique en fin repas
¡ 
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
↓ des graisses saturées réaliste,
compensée par ↑ apport graisses mono
et polyinsaturées
¡  Apport fibres utile mais limité (intolérances
digestives)
¡  Alcool autorisé avec modération
¡  Tabac déconseillé
¡  Activité physique : marche
¡ 
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ 
Collations : à type de laitage ou fruits, à
distance repas (au moins 2h30 à 3h)
dîner à 18h→ éviter collation à 16h
¡ 
¡ 
Compléments alimentaires :
à préférer en fin de repas (si
repas insuffisant), non lactés
déconseillés (très riches en glucides)
Produits édulcorés : peu intérêt chez personne
âgée
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ 
¡ 
Patients polypathologiques ou en
institution :
→ objectif essentiel : prévention ou
correction dénutrition
poids 1/mois (BMI)
Patients déments :
→ difficile éviter apports glucidiques
anarchiques et imprévisibles
SITUATIONS PARTICULIERES
Pouvant compliquer l’équilibre du diabète:
Démence
¡  Perte d’autonomie (aide pour prise
alimentaire)
¡  Perte d’appétit ou anorexie
¡  Escarres, plaies pied : douleur→ anorexie,
amputation→perte autonomie
¡  Troubles déglutition (alzheimer, AVC, parkinson)
¡ 
C’est du cas par cas
LES ANTIDIABETIQUES ORAUX
¡  Sulfamides
hypoglycémiants
(insulino-secréteurs)
¡  Biguanides (insulinosensibilisateurs)
¡  Inhibiteurs alpha-glucosidases
¡  Les glinides
¡  Les glitazones (à évaluer)
LES SULFAMIDES
HYPOGLYCEMIANTS
! Hypoglycémies (insuffisance rénale,
intéraction médicaments : AINS, AVK,
sulfamides antibactériens
¡  → action courte : glipizide (glibénèse :2à4h),
gliclazide, tolbutamide
¡  Dose initiale la + faible possible, paliers
longs (4 semaines), intérêt des dextros
¡  Evaluer fonction rénale
¡ 
LES BIGUANIDES : metformine
¡  N’entraînent
pas d’hypoglycémie
¡  ! Acidose lactique
¡  A arrêter si pathologie intercurrente,
intervention chirurgicale, exploration
radiologique iodée
¡  Evaluer fonction rénale
¡  > 75 ou 80 ans (mise en route)?
¡  Troubles digestifs fréquents
LES INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES
¡ 
Contre-indiqués seulement en cas
d’insuffisance rénale sévère :
Clearance créatininémie < 25 ml/mn
LES GLINIDES : Novonorm
¡  Intéressants?
¡  Non
contre-indiqués si insuffisance
rénale
¡  Mais non validés si > à 75 ans
L’INSULINE
Stylos pré-remplis
¡  Risques d’hypoglycémies
¡  Amélioration bien-être ; asthénie et
perte de poids (déséquilibre
glycémique)
¡  Peut être associées aux ADO
¡  Souvent préférable aux ADO à fortes
dodes
¡  ↓ prise médicaments oraux
¡ 
INSULINES LENTES
¡  LANTUS
(Glargine) :
pas de pic,
durée d’action:24 h
stabilité +++
¡  LEVEMIR (Detemir)
INSULINES INTERMEDIAIRES
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Insulatard, Umuline NPH
Début d’action : 1 h
Action maximale :
4 à 8 h (variabilité +++)
Durée d’action :
12 h environ
L’INSULINE DU DIABETIQUE EN
INSTITUTION
L’INSULINE DU DIABETIQUE EN
INSTITUTION
Si traitement oral léger insuffisant→
insuline souvent la meilleure solution /
¡  1 injection d’insuline intermédiaire le matin
souvent suffisante
¡  Si >2,5 g/l le matin à jeun et <2,0 g/l dans
journée →introduire en + petite
dose d’insuline le soir
(éviter hypoglycémies diurnes)
¡  1 à 2 dextros/j (à jeun, 2h après
repas), HbA1C ?
¡  Clinique : déshydratation?
¡ 
CONCLUSION
SPECIFICITES DU DIABETE CHEZ
SUJET AGE
¡  Les
complications aiguës sont très
graves
¡  Pour évaluer fonction rénale : formule
Cockcroft
Pour prise en charge, 2 principes :
¡  Traitement justifié si le bénéfice
escompté est > au risque
¡  Il est plus facile de prévenir que de
guérir
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Alimentation régulière avec apports
glucidiques suffisants répartis dans la
journée
¡  Eviter les sucres simples entre les repas
¡  Eviter les restrictions caloriques trop
importantes
¡  ! Aux tabous : autoriser sucres simples
en fin de repas
¡