Information, self help and new psychological approache

Information, accompagnement psychologique
et nouvelles prises en charge
Information, self help and new psychological approaches
● D. Servant*
* Consultation stress et anxiété, service de psychiatrie générale
du Pr M. Goudemand, hôpital Fontan, CHRU, Lille.
L
es troubles anxieux sont les troubles psychiques les plus
fréquents. Ils évoluent le plus souvent de façon chro-
nique, avec des phases actives et de rémission. Ils sur-
viennent précocement et sont très souvent comorbides lorsqu’ils
sont vus par le psychiatre. Le coût humain et médico-social, bien
que difficile à évaluer, est très important. Le patient anxieux sol-
licite très souvent le médecin généraliste, qui est en difficulté à
la fois pour faire le diagnostic et pour proposer un traitement
adapté. Trois principales raisons sont invoquées : l’anxiété se pré-
sente souvent par un tableau somatique ; beaucoup de patients
sont réticents à une prise en charge psychologique ; enfin, les
généralistes sont insuffisamment formés à la reconnaissance et à
la prise en charge de l’anxiété. Les deux traitements efficaces
validés sont les médicaments et les psychothérapies. Les recom-
mandations actuelles vont dans le sens d’un meilleur usage des
psychotropes et du développement de l’information et de l’ac-
compagnement psychologique ainsi que des psychothérapies. Les
patients acceptent généralement bien les traitements psycholo-
giques. Cependant, l’accès à une prise en charge psychothéra-
peutique spécialisée de l’anxiété est difficile. Les thérapies cogni-
tives et comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur
efficacité à la fois sur le court terme et le long terme. Le dévelop-
pement récent de programmes pouvant être déclinés à différents
niveaux de l’information, de l’accompagnement et de la psycho-
thérapie structurée peut être utile tant pour les médecins généra-
listes que pour les psychiatres ou les psychologues. L’ampleur du
problème des troubles anxieux et leur caractère chronique doit
nous amener à repenser l’organisation du soin et à proposer des
alternatives à une prise en charge psychiatrique classique “en face
à face”, impossible à proposer à tous les patients.
Les troubles anxieux sont très fréquents et engendrent un
coût social et économique élevé. Le trouble panique et
l’anxiété généralisée sont les plus souvent rencontrés en
médecine générale ; ils sont sous-diagnostiqués et insuffi-
samment pris en charge. Les coûts pourraient être réduits
par une prise en charge efficace. Les thérapies cognitives
et comportementales (TCC) sont validées, mais on
constate un manque de thérapeutes formés. Les études
montrent que l’information et les guides de thérapie peu-
vent être aussi efficaces qu’une prise en charge en face à
face dans le trouble panique et l’anxiété généralisée. Plus
récemment, des programmes de TCC assistés par ordi-
nateurs ont été proposés. Le patient peut, à partir d’un
programme sur ordinateur ou d’un site Internet, bénéficier
de la TCC tout en limitant le temps de contact direct avec
le thérapeute.
Mots-clés : Troubles anxieux – Thérapies cognitives et compor-
tementales (TCC).
Anxiety disorders are common problems and impose large
economic and social burdens. Panic disorder and generalized
anxiety disorder (GAD) are prevalent in primary care, asso-
ciated with poor functional outcomes, and are often unreco-
gnized and ineffectively treated by primary care physicians.
These costs can be substantially reduced by effective treatment.
Cognitive-behavioral therapy (CBT) is effective for treating
anxiety disorders, but there is a shortage of therapists. There
is evidence that information and self help therapy may be as
effective as face-to-face individual therapy in panic and
GAD. More recently, computer-based programs have been
developed as another way of providing accessible CBT
without the need for intensive therapist involvement. The
participant can learn by reading and interacting with the
treatment information on a computer program or website and
limited therapist contact may also be involved.
Keywords: Anxiety disorders – Self-help – Cognitive beha-
vioral therapy (CBT).
SUMMARY
SUMMARY
La Lettre du Psychiatre - vol. II - n° 1 - janvier-février 2006
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DOSSIER THÉMATIQUE
Mise au point
R É S U M É
R É S U M É

DES TROUBLES, DES DEMANDES ET DES PATIENTS
DIFFÉRENTS
Chaque trouble anxieux est différent, tant par sa clinique que par
les demandes de soin qu’il suscite. Le trouble panique et le trouble
anxieux généralisé (TAG) sont le plus souvent vus par le médecin
généraliste, qui a du mal à les diagnostiquer. Les attaques de
panique ont une expression somatique prédominante qui, lors de la
phase de début, se confond avec un problème organique. Le patient
attribue très souvent ses crises à un problème médical et est deman-
deur d’examens complémentaires et de traitements. Ce n’est
qu’après un temps d’information qu’il pourra accepter une attri-
bution “psychologique” à son problème et modifier la perception
qu’il a de son trouble et de la façon de le prendre en charge. Toutes
les études montrent, au niveau de l’urgence, du soin primaire ou
spécialisé, que, si ce temps d’information manque, le patient est
conforté dans sa conviction de l’organicité de son trouble, ce qui
le conduit à réitérer les demandes de soins et, en fait, à ne pas trai-
ter correctement son problème. L’anxiété généralisée, dans sa
forme “pure” de début vue par le médecin généraliste, est souvent
évoquée par un style de vie ou une perception du monde traduisant
la notion de personnalité anxieuse. Les représentations sont
variables selon les patients, en ce qui concerne tant l’origine que
l’évolution de leur problème. Beaucoup se demandent s’ils peu-
vent réellement changer et si cet état n’est pas en eux. Ils sont sou-
vent amenés à consulter à l’occasion de situations stressantes ou
d’épreuves qui aggravent leur symptomatologie. Le problème se
pose du soin curatif de l’épisode, souvent médicamenteux, et de
l’accompagnement psychologique de fond. Le temps d’informa-
tion est souvent plus complexe pour le médecin généraliste, compte
tenu du caractère “psychologique” du problème, du manque de
recours au spécialiste et à la diversité des psychothérapies propo-
sées. Les phobies (agoraphobie et phobies sociales principalement)
et les obsessions-compulsions sont de plus en plus reconnues par
le patient lui-même, compte tenu de l’information fournie par les
médias. Il fait, directement ou avec l’aide de son médecin généra-
liste, de plus en plus fréquemment la démarche d’aller voir un psy-
chiatre et, là aussi, son attente est très souvent celle d’un soin
rapide et d’un soulagement de ses maux par les nouveaux traite-
ments dont il a entendu parler. Le psychiatre, en fonction de sa pra-
tique, va l’informer et lui proposer un traitement médicamenteux
et/ou psychothérapeutique. À côté des troubles anxieux, d’ailleurs
souvent associés, l’anxiété est indissociable d’un stress, d’un trau-
matisme ou d’une épreuve de vie dans le trouble de l’adaptation,
le stress aigu et le stress post-traumatique. Dans ces cas, le patient
est en quête d’un soutien psychologique, d’une résolution, voire
d’une réparation de son problème.
DE LA NÉCESSITÉ DE RECOMMANDATIONS DU SOIN
PSYCHOLOGIQUE
Toutes les anxiétés ne sont donc pas les mêmes, et il faut définir
des niveaux d’intervention adaptés selon les patients, les troubles
anxieux considérés, le niveau d’évolution, la gêne et le handicap.
Compte tenu du nombre important de patients souffrant de
trouble anxieux en demande, il paraît légitime de distinguer ce
qui est de l’ordre du mieux-être et du développement personnel
et ce qui relève du soin, qui apparaît comme la priorité du psy-
chiatre. Il est donc indispensable de définir quelques grandes
règles. Les autorités et les organismes scientifiques et profes-
sionnels commencent à proposer des recommandations élaborées
par des groupes d’experts. Le seul trouble anxieux ayant à ce jour
fait l’objet de recommandations de prise en charge est le TAG (1).
Schématiquement, les propositions sont les suivantes :
– dans tous les cas, il convient d’informer le patient et de lui pro-
poser un accompagnement psychologique ;
– deux traitements sont validés : médicaments (antidépresseurs)
et psychothérapie ;
– parmi les psychothérapies structurées, les TCC ont été les plus
étudiées et sont donc validées ;
– les TCC, en fonction de leur accessibilité et du choix du patient,
doivent être recommandées par rapport aux traitements médica-
menteux.
En dépit de la quasi-absence d’études randomisées comparatives
évaluant la psychothérapie analytique dans le TAG, l’expérience
clinique suggère que certains patients ayant une anxiété handi-
capante peuvent voir leur état significativement amélioré par la
psychothérapie analytique, en particulier lorsqu’il existe des
troubles de la personnalité.
On constate qu’une majorité de patients demandent bien souvent
un soulagement des symptômes, un soutien, une écoute et une
guidance de la part d’un professionnel. Les TCC apportent cer-
tainement la réponse la mieux adaptée au plus grand nombre de
patients anxieux et peuvent aider le psychiatre, mais aussi le
médecin généraliste, dans sa prise en charge. La pratique des
TCC est bien codifiée, la formation accessible partout en France ;
chaque psychiatre et chaque médecin généraliste peut, dans sa
pratique, en utiliser les principes, dans le cadre d’un conseil, d’un
accompagnement psychologique ou d’une psychothérapie struc-
turée. La durée de la thérapie est généralement limitée dans le
temps (trois à six mois environ, parfois plus) et elle nécessite une
bonne adhésion de la part du patient. Schématiquement, les pro-
grammes de TCC vont associer la thérapie cognitive et l’exposi-
tion pour tous les troubles anxieux. On y associera en outre les
techniques de relaxation pour le TAG et le trouble panique et
celles de gestion du stress dans le trouble de l’adaptation avec
anxiété (TAA) et le TAG. L’effet bénéfique des TCC paraît plus
durable que celui d’une prescription médicamenteuse isolée, ce
qui conduit à les proposer systématiquement, a fortiori lorsque
l’on met en route un traitement médicamenteux.
Certains patients ne répondent pas aux TCC et présentent des
résistances au changement, soit parce qu’ils n’adhèrent pas aux
fondements de la thérapie, soit parce qu’ils ne participent pas
activement au changement proposé. Des traits de personnalité et
des défenses psychiques peuvent parfois être mis en évidence. Il
n’est pas toujours simple de proposer un type de psychothérapie,
et il faut tenir compte des attentes et des souhaits du patient. Une
prise en charge centrée sur des conflits personnels actuels ou
anciens ou sur le mal-être de soi-même ou de la relation aux
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Mise au point

autres peut être proposée. Les thérapies d’inspiration psychana-
lytique s’appliquent seulement à certains patients et doivent être
proposées en deuxième intention dans le cadre du soin psychia-
trique. Des thérapies qualifiées de “psychodynamiques”, plus
structurées, plus interactives que les thérapies psychanalytiques
classiques, ont été proposées, pricipalement dans le trouble
panique. Il est nécessaire de mieux valider leurs indications, leur
contenu et leur durée.
Il importe donc de mieux préciser ces différents temps de la prise
en charge et de voir ce que nous sommes en mesure de proposer
au patient pour répondre au problème. Le premier temps corres-
pond à l’information sur le trouble et les modalités possibles de
prise en charge, puis vient l’accompagnement psychologique
plus ou moins prolongé et débouchant parfois sur une TCC struc-
turée. Actuellement, face à une demande importante des patients
nous devons reconnaître l’insuffisance des psychiatres formés et
pratiquant les TCC. C’est la raison pour laquelle des programmes
de psycho-éducation utilisant différents supports et limitant les
contacts en face à face avec le thérapeute ont été proposés.
L’INFORMATION
L’information est, pour les troubles anxieux à différents niveaux,
autant du ressort du généraliste que de celui du psychiatre. Les
premiers contacts spontanés où le patient demande avant tout un
conseil se multiplient, car les patients ont dépassé beaucoup de
tabous concernant le psychiatre. Les représentations du trouble
restent, dans notre discipline, encore très différentes selon les
théories auxquelles on se réfère. De plus, en raison de la forte
médiatisation actuelle de la “psy”, le patient se présente parfois
avec son propre diagnostic de TOC ou de TAG. Le fait de mettre
un mot sur un trouble et d’être reconnus comme n’étant pas seuls
à souffrir du problème peut aider certains patients à faire la
démarche de soin et à s’engager dans une thérapie. Il faut cepen-
dant parfois aider le patient à modifier certaines représentations
qu’il se fait de son problème et certaines attributions fausses.
L’échange en face à face est la forme la plus habituelle, et celle
qui favorise la meilleure relation thérapeutique. Mais, souvent,
elle ne se fait pas en une seule séance et réclame du temps. Pour
cela, il a été proposé, surtout pour les paniques et l’anxiété géné-
ralisée, des supports permettant de compléter les informations
délivrées lors des entretiens (2).
SELF-HELP THERAPY ET BIBLIOTHÉRAPIE
Baptisés self-help cognitive behavioral therapy par les Anglo-
Saxons, ces programmes mettent l’accent sur l’information du
patient afin qu’il reconnaisse son problème et en accepte l’ori-
gine psychologique, ainsi que sur les moyens de changer par lui-
même. Ils proposent des méthodes simples, basées sur les TCC,
de gestion des symptômes et de changement des interprétations
et des comportements anxieux. Plusieurs programmes ont été
proposés, et tous incluent généralement un support écrit sous la
forme d’ouvrages pratiques conçus comme des guides d’auto-
thérapie (bibliothérapie). Ils proposent des informations concer-
nant la reconnaissance de l’anxiété, les caractéristiques des dif-
férentes formes d’anxiété, le moyen de s’autoévaluer à partir de
questionnaires simples et d’échelles d’autoévaluation, et les
réponses concrètes qui peuvent être apportées. Les objectifs
concernent essentiellement les symptômes anxieux. Ceux-ci sont
regroupés en différents niveaux : somatique, émotionnel, cogni-
tif et comportemental. Cela permet aux patients de mieux com-
prendre, d’aborder la thérapie par étapes et de mettre en place des
techniques spécifiques. Les programmes proposent des exercices
concrets de relaxation, de contrôle respiratoire et de gestion émo-
tionnelle (pour les manifestations physiques), d’exposition et
d’affirmation de soi (sur l’évitement comportemental phobique),
de thérapie cognitive (sur les pensées automatiques et les
croyances anxieuses). Des techniques de gestion du stress basées
sur la résolution de problème et l’affirmation de soi sont égale-
ment utiles. Généralement, différentes techniques sont finalement
associées à travers des modules intégrés qui sont aujourd’hui,
dans les troubles anxieux, bien codifiés et bien validés. Pour que
la bibliothérapie soit efficace, le contact avec le thérapeute, bien
que réduit, est indispensable. Des programmes associant un guide
de thérapie à des contacts téléphoniques avec une infirmière ou
une psychologue s’avèrent supérieurs à un suivi habituel par le
médecin généraliste. Les troubles anxieux d’intensité légère et
moyenne non compliqués représentent probablement la meilleure
indication de cette forme de thérapie. Plusieurs études confirment
l’intérêt du self-help, particulièrement dans le trouble panique,
le TAG et les troubles de l’adaptation avec anxiété (3). À partir
de l’ouvrage Master of your anxiety and panic, de D. Barlow, il
a été montré que les patients adhéraient bien à ce type de pra-
tique, en tiraient un bénéfice thérapeutique et étaient globalement
satisfaits (4). Un ouvrage en français, Soigner le stress et l’anxiété
par soi-même, est utilisé au sein de notre unité spécialisée dans
des programmes structurés individuels et de groupe en cours de
validation (5).
Plus récemment, des travaux préliminaires ont montré une effi-
cacité de programmes assistés par ordinateur dans différents
troubles anxieux : TOC (6), état de stress post-traumatique
(ESPT) [7], phobie sociale (8). Mais c’est dans le trouble
panique que le plus d’études ont été proposées et que, pour l’ins-
tant, l’intérêt semble le plus évident (9, 10). Les résultats d’études
contrôlées suggèrent une efficacité supérieure à celle relevée dans
un groupe de patients en liste d’attente, et comparable à celle
d’une TCC classique de même durée (10 semaines) (10). Tous
ces supports de self-help, sous forme d’ouvrages ou sur informa-
tique, peuvent être proposés au patient qui s’engage dans une
TCC, mais ils peuvent également être d’une grand utilité en soin
primaire. En médecine générale, 40 % des consultations touchent
aux problèmes psychologiques. Le médecin généraliste n’a pas
accès aux psychothérapies structurées. Des programmes éduca-
tifs de TCC ont été testés contre des procédures habituelles et
semblent apporter un bénéfice dans les états anxieux modérés.
Beating the Blues est un programme de TCC interactif assisté par
ordinateur proposé aux patients présentant des troubles anxieux
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mais également anxio-dépressifs et dépressifs consultant un
médecin généraliste. Après une introduction de 15 minutes sous
forme de vidéo, huit séances d’environ 50 minutes sont propo-
sées, avec des tâches à effectuer et des objectifs à atteindre entre
les séances. Dans le protocole, le patient est assisté par une infir-
mière afin de s’assurer des progrès effectués et des difficultés ren-
contrées à chaque étape du programme. Le contact est d’environ
5 minutes au début et à la fin du protocole (soit 80 minutes pour
les huit séances) [11]. L’utilisation d’un support informatique ne
paraît pas constituer un obstacle, et il n’a pas été noté de taux plus
élevé d’interruption du traitement qu’avec une TCC classique
(environ 20 %). Globalement, l’efficacité de ces programmes se
traduit par la réduction des symptômes anxieux, l’amélioration
du fonctionnement social et professionnel et un bon rapport
coût/efficacité.
CONCLUSION
Comme le recommande l’Afssaps d’une manière générale, les
aspects psycho-éducatifs et les informations à donner au patient
sur les troubles et les traitements sont essentiels. Il est évident que
les patients vus principalement par un généraliste accèdent diffi-
cilement à ce niveau de prise en charge. On constate un nombre
très important de patients en demande de soins, et une insuffi-
sance de psychiatres et de structures prenant en charge ces
patients, plus marquée dans certains régions Compte tenu des
contraintes budgétaires dans la politique de santé, il est illusoire
de penser que l’offre psychothérapeutique du système psychia-
trique pourra permettre de répondre à ces besoins. La formation
des médecins généralistes et des professionnels de santé aux tech-
niques d’information et de TCC de gestion de l’anxiété ainsi que
le développement de programmes de self-help therapy peuvent
constituer une aide pour certains patients qui ne nécessitent pas
de soins psychiatriques ou psychothérapeutiques prolongés. Ces
programmes structurés peuvent également aider le psychiatre
dans sa pratique, que ce soit en libéral ou en institution, car celui-
ci reçoit beaucoup de patients et n’a pas forcément la disponibi-
lité suffisante pour prendre chacun d’entre eux en charge dans le
cadre d’une psychothérapie structurée et régulière. ■
R
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