Information, self help and new psychological approache
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O S S I E R T H É M A T I Q U E Mi s e a u p o i nt D Information, accompagnement psychologique et nouvelles prises en charge Information, self help and new psychological approaches ● D. Servant* R R É É S S U U M M É É SUMMARY SUMMARY Les troubles anxieux sont très fréquents et engendrent un coût social et économique élevé. Le trouble panique et l’anxiété généralisée sont les plus souvent rencontrés en médecine générale ; ils sont sous-diagnostiqués et insuffisamment pris en charge. Les coûts pourraient être réduits par une prise en charge efficace. Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont validées, mais on constate un manque de thérapeutes formés. Les études montrent que l’information et les guides de thérapie peuvent être aussi efficaces qu’une prise en charge en face à face dans le trouble panique et l’anxiété généralisée. Plus récemment, des programmes de TCC assistés par ordinateurs ont été proposés. Le patient peut, à partir d’un programme sur ordinateur ou d’un site Internet, bénéficier de la TCC tout en limitant le temps de contact direct avec le thérapeute. Anxiety disorders are common problems and impose large economic and social burdens. Panic disorder and generalized anxiety disorder (GAD) are prevalent in primary care, associated with poor functional outcomes, and are often unrecognized and ineffectively treated by primary care physicians. These costs can be substantially reduced by effective treatment. Cognitive-behavioral therapy (CBT) is effective for treating anxiety disorders, but there is a shortage of therapists. There is evidence that information and self help therapy may be as effective as face-to-face individual therapy in panic and GAD. More recently, computer-based programs have been developed as another way of providing accessible CBT without the need for intensive therapist involvement. The participant can learn by reading and interacting with the treatment information on a computer program or website and limited therapist contact may also be involved. Mots-clés : Troubles anxieux – Thérapies cognitives et comportementales (TCC). Keywords: Anxiety disorders – Self-help – Cognitive behavioral therapy (CBT). es troubles anxieux sont les troubles psychiques les plus fréquents. Ils évoluent le plus souvent de façon chronique, avec des phases actives et de rémission. Ils surviennent précocement et sont très souvent comorbides lorsqu’ils sont vus par le psychiatre. Le coût humain et médico-social, bien que difficile à évaluer, est très important. Le patient anxieux sollicite très souvent le médecin généraliste, qui est en difficulté à la fois pour faire le diagnostic et pour proposer un traitement adapté. Trois principales raisons sont invoquées : l’anxiété se présente souvent par un tableau somatique ; beaucoup de patients sont réticents à une prise en charge psychologique ; enfin, les généralistes sont insuffisamment formés à la reconnaissance et à la prise en charge de l’anxiété. Les deux traitements efficaces validés sont les médicaments et les psychothérapies. Les recommandations actuelles vont dans le sens d’un meilleur usage des psychotropes et du développement de l’information et de l’accompagnement psychologique ainsi que des psychothérapies. Les patients acceptent généralement bien les traitements psychologiques. Cependant, l’accès à une prise en charge psychothérapeutique spécialisée de l’anxiété est difficile. Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur efficacité à la fois sur le court terme et le long terme. Le développement récent de programmes pouvant être déclinés à différents niveaux de l’information, de l’accompagnement et de la psychothérapie structurée peut être utile tant pour les médecins généralistes que pour les psychiatres ou les psychologues. L’ampleur du problème des troubles anxieux et leur caractère chronique doit nous amener à repenser l’organisation du soin et à proposer des alternatives à une prise en charge psychiatrique classique “en face à face”, impossible à proposer à tous les patients. L * Consultation stress et anxiété, service de psychiatrie générale du Pr M. Goudemand, hôpital Fontan, CHRU, Lille. 4 La Lettre du Psychiatre - vol. II - n° 1 - janvier-février 2006 DE LA NÉCESSITÉ DE RECOMMANDATIONS DU SOIN PSYCHOLOGIQUE Toutes les anxiétés ne sont donc pas les mêmes, et il faut définir des niveaux d’intervention adaptés selon les patients, les troubles anxieux considérés, le niveau d’évolution, la gêne et le handicap. La Lettre du Psychiatre - vol. II - n° 1 - janvier-février 2006 5 a u p o i nt Chaque trouble anxieux est différent, tant par sa clinique que par les demandes de soin qu’il suscite. Le trouble panique et le trouble anxieux généralisé (TAG) sont le plus souvent vus par le médecin généraliste, qui a du mal à les diagnostiquer. Les attaques de panique ont une expression somatique prédominante qui, lors de la phase de début, se confond avec un problème organique. Le patient attribue très souvent ses crises à un problème médical et est demandeur d’examens complémentaires et de traitements. Ce n’est qu’après un temps d’information qu’il pourra accepter une attribution “psychologique” à son problème et modifier la perception qu’il a de son trouble et de la façon de le prendre en charge. Toutes les études montrent, au niveau de l’urgence, du soin primaire ou spécialisé, que, si ce temps d’information manque, le patient est conforté dans sa conviction de l’organicité de son trouble, ce qui le conduit à réitérer les demandes de soins et, en fait, à ne pas traiter correctement son problème. L’anxiété généralisée, dans sa forme “pure” de début vue par le médecin généraliste, est souvent évoquée par un style de vie ou une perception du monde traduisant la notion de personnalité anxieuse. Les représentations sont variables selon les patients, en ce qui concerne tant l’origine que l’évolution de leur problème. Beaucoup se demandent s’ils peuvent réellement changer et si cet état n’est pas en eux. Ils sont souvent amenés à consulter à l’occasion de situations stressantes ou d’épreuves qui aggravent leur symptomatologie. Le problème se pose du soin curatif de l’épisode, souvent médicamenteux, et de l’accompagnement psychologique de fond. Le temps d’information est souvent plus complexe pour le médecin généraliste, compte tenu du caractère “psychologique” du problème, du manque de recours au spécialiste et à la diversité des psychothérapies proposées. Les phobies (agoraphobie et phobies sociales principalement) et les obsessions-compulsions sont de plus en plus reconnues par le patient lui-même, compte tenu de l’information fournie par les médias. Il fait, directement ou avec l’aide de son médecin généraliste, de plus en plus fréquemment la démarche d’aller voir un psychiatre et, là aussi, son attente est très souvent celle d’un soin rapide et d’un soulagement de ses maux par les nouveaux traitements dont il a entendu parler. Le psychiatre, en fonction de sa pratique, va l’informer et lui proposer un traitement médicamenteux et/ou psychothérapeutique. À côté des troubles anxieux, d’ailleurs souvent associés, l’anxiété est indissociable d’un stress, d’un traumatisme ou d’une épreuve de vie dans le trouble de l’adaptation, le stress aigu et le stress post-traumatique. Dans ces cas, le patient est en quête d’un soutien psychologique, d’une résolution, voire d’une réparation de son problème. Compte tenu du nombre important de patients souffrant de trouble anxieux en demande, il paraît légitime de distinguer ce qui est de l’ordre du mieux-être et du développement personnel et ce qui relève du soin, qui apparaît comme la priorité du psychiatre. Il est donc indispensable de définir quelques grandes règles. Les autorités et les organismes scientifiques et professionnels commencent à proposer des recommandations élaborées par des groupes d’experts. Le seul trouble anxieux ayant à ce jour fait l’objet de recommandations de prise en charge est le TAG (1). Schématiquement, les propositions sont les suivantes : – dans tous les cas, il convient d’informer le patient et de lui proposer un accompagnement psychologique ; – deux traitements sont validés : médicaments (antidépresseurs) et psychothérapie ; – parmi les psychothérapies structurées, les TCC ont été les plus étudiées et sont donc validées ; – les TCC, en fonction de leur accessibilité et du choix du patient, doivent être recommandées par rapport aux traitements médicamenteux. En dépit de la quasi-absence d’études randomisées comparatives évaluant la psychothérapie analytique dans le TAG, l’expérience clinique suggère que certains patients ayant une anxiété handicapante peuvent voir leur état significativement amélioré par la psychothérapie analytique, en particulier lorsqu’il existe des troubles de la personnalité. On constate qu’une majorité de patients demandent bien souvent un soulagement des symptômes, un soutien, une écoute et une guidance de la part d’un professionnel. Les TCC apportent certainement la réponse la mieux adaptée au plus grand nombre de patients anxieux et peuvent aider le psychiatre, mais aussi le médecin généraliste, dans sa prise en charge. La pratique des TCC est bien codifiée, la formation accessible partout en France ; chaque psychiatre et chaque médecin généraliste peut, dans sa pratique, en utiliser les principes, dans le cadre d’un conseil, d’un accompagnement psychologique ou d’une psychothérapie structurée. La durée de la thérapie est généralement limitée dans le temps (trois à six mois environ, parfois plus) et elle nécessite une bonne adhésion de la part du patient. Schématiquement, les programmes de TCC vont associer la thérapie cognitive et l’exposition pour tous les troubles anxieux. On y associera en outre les techniques de relaxation pour le TAG et le trouble panique et celles de gestion du stress dans le trouble de l’adaptation avec anxiété (TAA) et le TAG. L’effet bénéfique des TCC paraît plus durable que celui d’une prescription médicamenteuse isolée, ce qui conduit à les proposer systématiquement, a fortiori lorsque l’on met en route un traitement médicamenteux. Certains patients ne répondent pas aux TCC et présentent des résistances au changement, soit parce qu’ils n’adhèrent pas aux fondements de la thérapie, soit parce qu’ils ne participent pas activement au changement proposé. Des traits de personnalité et des défenses psychiques peuvent parfois être mis en évidence. Il n’est pas toujours simple de proposer un type de psychothérapie, et il faut tenir compte des attentes et des souhaits du patient. Une prise en charge centrée sur des conflits personnels actuels ou anciens ou sur le mal-être de soi-même ou de la relation aux Mi s e DES TROUBLES, DES DEMANDES ET DES PATIENTS DIFFÉRENTS O S S I E R T H É M A T I Q U E Mi s e a u p o i nt D autres peut être proposée. Les thérapies d’inspiration psychanalytique s’appliquent seulement à certains patients et doivent être proposées en deuxième intention dans le cadre du soin psychiatrique. Des thérapies qualifiées de “psychodynamiques”, plus structurées, plus interactives que les thérapies psychanalytiques classiques, ont été proposées, pricipalement dans le trouble panique. Il est nécessaire de mieux valider leurs indications, leur contenu et leur durée. Il importe donc de mieux préciser ces différents temps de la prise en charge et de voir ce que nous sommes en mesure de proposer au patient pour répondre au problème. Le premier temps correspond à l’information sur le trouble et les modalités possibles de prise en charge, puis vient l’accompagnement psychologique plus ou moins prolongé et débouchant parfois sur une TCC structurée. Actuellement, face à une demande importante des patients nous devons reconnaître l’insuffisance des psychiatres formés et pratiquant les TCC. C’est la raison pour laquelle des programmes de psycho-éducation utilisant différents supports et limitant les contacts en face à face avec le thérapeute ont été proposés. L’INFORMATION L’information est, pour les troubles anxieux à différents niveaux, autant du ressort du généraliste que de celui du psychiatre. Les premiers contacts spontanés où le patient demande avant tout un conseil se multiplient, car les patients ont dépassé beaucoup de tabous concernant le psychiatre. Les représentations du trouble restent, dans notre discipline, encore très différentes selon les théories auxquelles on se réfère. De plus, en raison de la forte médiatisation actuelle de la “psy”, le patient se présente parfois avec son propre diagnostic de TOC ou de TAG. Le fait de mettre un mot sur un trouble et d’être reconnus comme n’étant pas seuls à souffrir du problème peut aider certains patients à faire la démarche de soin et à s’engager dans une thérapie. Il faut cependant parfois aider le patient à modifier certaines représentations qu’il se fait de son problème et certaines attributions fausses. L’échange en face à face est la forme la plus habituelle, et celle qui favorise la meilleure relation thérapeutique. Mais, souvent, elle ne se fait pas en une seule séance et réclame du temps. Pour cela, il a été proposé, surtout pour les paniques et l’anxiété généralisée, des supports permettant de compléter les informations délivrées lors des entretiens (2). SELF-HELP THERAPY ET BIBLIOTHÉRAPIE Baptisés self-help cognitive behavioral therapy par les AngloSaxons, ces programmes mettent l’accent sur l’information du patient afin qu’il reconnaisse son problème et en accepte l’origine psychologique, ainsi que sur les moyens de changer par luimême. Ils proposent des méthodes simples, basées sur les TCC, de gestion des symptômes et de changement des interprétations et des comportements anxieux. Plusieurs programmes ont été proposés, et tous incluent généralement un support écrit sous la 6 forme d’ouvrages pratiques conçus comme des guides d’autothérapie (bibliothérapie). Ils proposent des informations concernant la reconnaissance de l’anxiété, les caractéristiques des différentes formes d’anxiété, le moyen de s’autoévaluer à partir de questionnaires simples et d’échelles d’autoévaluation, et les réponses concrètes qui peuvent être apportées. Les objectifs concernent essentiellement les symptômes anxieux. Ceux-ci sont regroupés en différents niveaux : somatique, émotionnel, cognitif et comportemental. Cela permet aux patients de mieux comprendre, d’aborder la thérapie par étapes et de mettre en place des techniques spécifiques. Les programmes proposent des exercices concrets de relaxation, de contrôle respiratoire et de gestion émotionnelle (pour les manifestations physiques), d’exposition et d’affirmation de soi (sur l’évitement comportemental phobique), de thérapie cognitive (sur les pensées automatiques et les croyances anxieuses). Des techniques de gestion du stress basées sur la résolution de problème et l’affirmation de soi sont également utiles. Généralement, différentes techniques sont finalement associées à travers des modules intégrés qui sont aujourd’hui, dans les troubles anxieux, bien codifiés et bien validés. Pour que la bibliothérapie soit efficace, le contact avec le thérapeute, bien que réduit, est indispensable. Des programmes associant un guide de thérapie à des contacts téléphoniques avec une infirmière ou une psychologue s’avèrent supérieurs à un suivi habituel par le médecin généraliste. Les troubles anxieux d’intensité légère et moyenne non compliqués représentent probablement la meilleure indication de cette forme de thérapie. Plusieurs études confirment l’intérêt du self-help, particulièrement dans le trouble panique, le TAG et les troubles de l’adaptation avec anxiété (3). À partir de l’ouvrage Master of your anxiety and panic, de D. Barlow, il a été montré que les patients adhéraient bien à ce type de pratique, en tiraient un bénéfice thérapeutique et étaient globalement satisfaits (4). Un ouvrage en français, Soigner le stress et l’anxiété par soi-même, est utilisé au sein de notre unité spécialisée dans des programmes structurés individuels et de groupe en cours de validation (5). Plus récemment, des travaux préliminaires ont montré une efficacité de programmes assistés par ordinateur dans différents troubles anxieux : TOC (6), état de stress post-traumatique (ESPT) [7], phobie sociale (8). Mais c’est dans le trouble panique que le plus d’études ont été proposées et que, pour l’instant, l’intérêt semble le plus évident (9, 10). Les résultats d’études contrôlées suggèrent une efficacité supérieure à celle relevée dans un groupe de patients en liste d’attente, et comparable à celle d’une TCC classique de même durée (10 semaines) (10). Tous ces supports de self-help, sous forme d’ouvrages ou sur informatique, peuvent être proposés au patient qui s’engage dans une TCC, mais ils peuvent également être d’une grand utilité en soin primaire. En médecine générale, 40 % des consultations touchent aux problèmes psychologiques. Le médecin généraliste n’a pas accès aux psychothérapies structurées. Des programmes éducatifs de TCC ont été testés contre des procédures habituelles et semblent apporter un bénéfice dans les états anxieux modérés. Beating the Blues est un programme de TCC interactif assisté par ordinateur proposé aux patients présentant des troubles anxieux La Lettre du Psychiatre - vol. II - n° 1 - janvier-février 2006 Comme le recommande l’Afssaps d’une manière générale, les aspects psycho-éducatifs et les informations à donner au patient sur les troubles et les traitements sont essentiels. Il est évident que les patients vus principalement par un généraliste accèdent difficilement à ce niveau de prise en charge. On constate un nombre très important de patients en demande de soins, et une insuffisance de psychiatres et de structures prenant en charge ces patients, plus marquée dans certains régions Compte tenu des contraintes budgétaires dans la politique de santé, il est illusoire de penser que l’offre psychothérapeutique du système psychiatrique pourra permettre de répondre à ces besoins. La formation des médecins généralistes et des professionnels de santé aux techniques d’information et de TCC de gestion de l’anxiété ainsi que le développement de programmes de self-help therapy peuvent constituer une aide pour certains patients qui ne nécessitent pas de soins psychiatriques ou psychothérapeutiques prolongés. Ces La Lettre du Psychiatre - vol. II - n° 1 - janvier-février 2006 R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l’adulte. Recommandation pour la pratique clinique. Mars 2002. 2. White J. Stress control large group therapy for generalized anxiety disorder. Two year follow-up. Behav Cogn Psychoter 1998;23:237-45. 3. Newman MG, Erickson T, Przeworski A, Dzus E. Self-help and minimalcontact therapies for anxiety disorders: is human contact necessary for therapeutic efficacy? J Clin Psychol 2003;59(3):251-74. 4. Servant D. Soigner le stress et l’anxiété par soi-même. Paris : Odile Jacob, 2003. 5. Barlow DH, Craske MG. Mastery of your anxiety and panic: MAP-3. New York: Graywind Publications, 2000. 6. Greist JH, Marks IM, Baer L et al. Behavior therapy for obsessive-compulsive disorder guided by a computer or by a clinician compared with relaxation as a control. J Clin Psychiatry 2002;63(2):138-45. 7. Lange A, Rietdijk D, Hudcovicova M et al. Interapy: a controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the internet. J Consult Clin Psychol 2003;71(5):901-9. 8. Przeworski A, Newman MG. Palmtop computer-assisted group therapy for social phobia. J Clin Psychol 2004;60(2):179-88. 9. Kenardy JA, Dow MGT, Johnston DW et al. A comparison of delivery methods of cognitive-behavioral therapy for panic disorder: an international multicenter trial. J Consult Clin Psychol 2003;71(6):1068-75. 10. Carlbring P, Nilsson-Ihrfelt E, Waara J et al. Treatment of panic disorder: live therapy vs. self-help via the Internet. Behav Res Ther 2005;43(10):1321-33. 11. McCrone P, Knapp M, Proudfoot J et al. Cost-effectiveness of computerised cognitive-behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:55-62. 7 a u p o i nt CONCLUSION programmes structurés peuvent également aider le psychiatre dans sa pratique, que ce soit en libéral ou en institution, car celuici reçoit beaucoup de patients et n’a pas forcément la disponibilité suffisante pour prendre chacun d’entre eux en charge dans le cadre d’une psychothérapie structurée et régulière. ■ Mi s e mais également anxio-dépressifs et dépressifs consultant un médecin généraliste. Après une introduction de 15 minutes sous forme de vidéo, huit séances d’environ 50 minutes sont proposées, avec des tâches à effectuer et des objectifs à atteindre entre les séances. Dans le protocole, le patient est assisté par une infirmière afin de s’assurer des progrès effectués et des difficultés rencontrées à chaque étape du programme. Le contact est d’environ 5 minutes au début et à la fin du protocole (soit 80 minutes pour les huit séances) [11]. L’utilisation d’un support informatique ne paraît pas constituer un obstacle, et il n’a pas été noté de taux plus élevé d’interruption du traitement qu’avec une TCC classique (environ 20 %). Globalement, l’efficacité de ces programmes se traduit par la réduction des symptômes anxieux, l’amélioration du fonctionnement social et professionnel et un bon rapport coût/efficacité.
