La maniabilité des médicaments chez le sujet poly pathologique.

Si le médicament est avant tout une chance pour le
malade, il représente aussi un risque.
 Le sujet âgé est le plus important consommateur de
médicaments. Porteur le plus souvent d’une poly
pathologie, il se trouve donc poly médiqué.
 Ces prises diversifiées de médicaments peuvent être à
l’origine d’accidents très graves.

ils sont source de Interaction médicament (IAM),
 Effets indésirables (E II),
 Pathologies iatrogènes (IP)
 Échec du traitement


Dépenses et problèmes de santé publique.
Pourtant ces conséquences sont évitables si on tient compte du
patients, de la pathologie et des médicaments.

Si on calcul le rapport bénéfice risque et on tient compte
de la Pharmacocinétique et de la Pharmacodynamique.
BENEFICE
RISQUE
La poly pathologie est définie comme étant l’existence de
trois pathologies chez un même patient.
 Polypathologie: syndrome multifactoriels, défaillances
multiviscérales conséquences multiples cause unique.
 Atteintes liées à l ’âge, liées à la maladie de l ’organe, liées
à un autre organe.
 Addition de maladies ?
 Intrication de maladies ?

les
patients à risque peuvent être non poly pathologique
(sujet âgé malade ou hospitalisé) et même ne présentant
pas de pathologie évidente (sujet âgé fragile)
une seule pathologie mais à fort risque de mal supporté les
médicaments (diabétique, insuffisance rénale hépatique).
Etats morbides:
dénutrition et le taux d’albumine, obésité
Hémoconcentration et déshydratation
Maladie du système nerveux
Co morbidité: constipation, allergie,








Un diagnostic plus difficile
Interprétation des signes cliniques et examens
complémentaires
Anomalies multifactorielles, polypathologie
Antécédents peut donner anomalie
Symptômes : d ’emprunt, qui manquent, oubli, non exprime,
non ressenti en trop, névrose, hystérie, hypochondrie,
trompeurs incidentalome, fixation, utile
Symptômes multifactoriels : confusion, dyspnée,
Des prises de décision en situation d ’incertitude diagnostique:
Test diagnostique
traitements symptomatiques
E II // âge et nombre de médicaments
Atteinte liées au traitement, nosocomiale, gestes Dg,
allitement
Pathologie Iatrogène 10% Hospitalisation; 20% à 80 ans
E II sont favorisés par
Pharmacocinétique et Pharmacodynamie
Polymedication
Automédication
Pathologies aiguës et chroniques
Le manque d ’essais thérapeutique
La mauvaise observance
interaction médicamenteuse



Diminution de la vidange G :gastroparésie
Augmentation du PH: RGO médicaments
Diminution de la motilité GI: constipation,pullulation microbienne

DISTRIBUTION TRANSPORT
Diminution de l ’eau; médicament HS
 Augmentation de la MG; médicament LS
 Diminution : de la MM ,de l ’albuminémie et sites de récepteurs donc FL
augmentée surtout pour médicament basique ( AVK )
 Diminution de alpha GP pour médicament basique ( B- , lidocaine)

Phase 1 oxydation, réduction,
 Phase 2 conjugaison : même
 Métabolisme hépatique des médicaments diminue
 Variation d ’un médicament à un autre
 Variation génétique
 Flux hépatique diminue
 Diminution de la clairance hépatique
 La notion de vieillissement hépatique ne justifie pas à elle
seule la modification de la posologie


Bilan hépatique systématique SA ?



Diminution : FGR; sécrétion et réabsorption tubulaire et de la Cl
Augmentation de la 1/2 vie,
Adaptation des doses pour médicament à élimination rénale
MDRD
Equation MDRD «175»
Scr : µmol/l ; âge : année.
COCKCROFT
F: (140-Age)xP(Kg)/Cr(µmol)
H:(140-Age)xP(Kg)x1.25/Cr
certains organes sont particulièrement sensibles et cela
dépend du nombre et de la qualité des récepteurs
 le cerveau au psychotropes, benzo
 la vessie aux anticholinergiques
 le système nerveux autonome dont les mécanismes de
contre régulation sont moins performants.
 La barrière hémato-encéphalique devient plus perméable à
nombreux produits actifs.

 Altérations
 Capacités
de la transmission neurochimique
et aptitudes cognitives réduites
Cardio-Vasculaire
 barorécepteurs
 réponse - du cœur au catécholamines
 digitoxine+++ car outre les facteurs cinétiques
 (augmentation du taux sérique, augmentation de la 1/2 vie
d ’élimination) il y a autres facteurs peu connue .
 Les signes cliniques de toxicité sont différents

Effets
indésirables

Selon l ’OMS EII d ’un médicament se lit
« Toute réponse nuisible et non recherchée qui
se manifeste à des doses utilisées chez l ’homme à
des fins prophylactiques, thérapeutiques et
diagnostiques

Effets
indésirables
EII se divisent en
E II et E toxiques
HS et idiosyncrasie imprévisibles
EII 2 à 7 fois élevés à 65 ans, Femmes+++
Posologie et nature
Quels médicaments sont en cause?
(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)
Admissions
Médicaments à
l’origine de
l’admission
Réactions indésirables
aux médicaments/Total
1 225/18 820=6,5%
(16% d’interactions
pharmaceutiques)
Décès dûs à des
réactions
indésirables à des
médicaments
Réactions indésirables
aux médicaments/Total
28/1 225=2,2%

FANS (29,6%)

Diurétiques (27,3%)

Warfarine (10,5%)
Décès causés par:
 FANS 67,8%
Warfarine+FANS
10,7%

mauvaise connaissance du patient: exemples
démence anticholinergiques
 insuffisance cardiaque ou artériopathie et bêta bloquant,
 insuffisance rénale chronique et digoxine,
 insuffisance hépatique et anticoagulants,
 dysthyroidies et amiodarone.
 Antitussif et UGD
 Antitussif et glaucome
 Antitussif et hypertrophie de la prostate
 Antidiarréhique et hypertrophie de la prostate
 Antidiarréhique et glaucome
 hypertrophie de la prostate et anticholinergiques

La symptomatologie




Elle est parfois évocatrice : hémorragie sous AVK, coma
hypoglycémique, éruption cutanée sous antibiotique.
Le plus souvent elle est atypique :
anorexie et nausées ( AINS et UGD)
incontinence urinaire et prise de benzodiazépines.
SYMPTOMATOLOGIE








générales : asthénie, anorexie, fièvre,
LES MALAISES : HTAO; hypovolémie,B- récepteurs adrénergique,
BR anti HTA centraux; VDAV nitrés
TROUBLES DU RYTHME ET/ OU DE LA CONDUCTION
respiratoires, toux (IEC) pneumopathies (cordarone)
rhumatologiques: algodystrophies (gardenal), myopathies (
corticoïdes, statine)
troubles NP: troubles du sommeil, vigilance,…
troubles du goût et de l’appétit source d’anorexie et de dénutrition:
AINS , digitaline, diurétique, IEC
tube digestif,AINS, AC, cause sous jacente
SYMPTOMATOLOGIE
SYMPTOMATOLOGIE
TROUBLES HE IR
 LES ACCIDENTS DE SEVRAGE
 LES SYMPTOMES ANTI-CHOLINERGIQUES
 la survenue d’une modification du bilan biologique
hépatique, rénale hématologique et de la coagulation doivent
faire rechercher une étiologie médicamenteuse


EN PRATIQUE TOUT EVENEMENT INHABITUEL
OU NOUVEAU
Gardez toujours ceci à l’esprit
“Tout
symptôme constaté chez une personne âgée doit être
considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à
preuve du contraire.”
(
De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont en
fait les conséquences de thérapies pharmaceutiques :
 confusion mentale  emploi de neuroleptiques
médicaments anticholinergiques, opiacés)
(par
ex.
 chutes et fractures  benzodiazépines, médicaments contre
l’hypertension
 incontinence urinaire  diurétiques
:
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
IAM est la réponse clinique ou pharmacologique à
l ’administration de plusieurs médicaments // de celle que
l ’on pouvait attendre des effets connus des deux
médicaments pris séparément.
 Effets toxique
 Induction enzymatique
 Inhibition enzymatique
 Compétition de fixation sur récepteurs + ou 
Principales interactions
médicamenteuses
Les interactions les plus souvent retrouvées sont :
L’association de plusieurs anti-hypotenseurs ou d’un
hypotenseur et d’un dérivé nitré.
 L’association d’un AINS et d’ un IEC
 L’association de diurétique et anti arythmiques et de laxatifs
 L’association de psychotropes et d’ antihypertenseur.
 L’association d’anti-vitamine K et de AINS.


“Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences
pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe sur l’efficacité attendue
d’un traitement ou lorsqu’elle réduit l’innocuité de celui-ci”
Le risque d’interactions potentielles
augmente de façon quasi exponentielle avec
l’âge et le nombre des médicaments
consommés.
Le risque d’interaction est multiplié par
trois chez les patients qui reçoivent des
prescriptions de deux praticiens en même
temps.
Aliments et médicaments: jus de pamplemousse…
Benzodiazépine
 ASC,  Concentration maximale  renforce les effets de la BDZ
Bloqueurs de canaux
calciques
 Niveau hématique  (maux
de tête, hypotension,
tachycardie)
Statines
Immunodépresseurs
 Effets indésirables 
néphrotoxicité,
maladie hépatique
 ASC (16 fois)  céphalée,
myopathie
Arythmie,
antihistaminiques
 Nombre de maladies
hépatiques
 QT long
Antidépresseurs
tricycliques
 Nombre de maladies
hépatiques
Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes


Aliments riches en K+: bananes,
oranges, légumes-feuilles

Inhibiteurs de l’ECA

Substances diurétiques

Sartans

Médicaments contenant de la
vitamine K+
Aliments riches en Ca2+: lait,
yaourt, fromage

Digoxine

Substances diurétiques
Aliments riches en vitamine K:
pommes, épinards, noix, kiwis,
brocolis, choux

Hormones thyroïdiennes


Certains antibiotiques

Warfarine
MILLEPERTUIS: warfarine, digoxine, antidépresseurs,
anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs,
anti-tumoraux, anesthésiants, théophylline.
AIRELLES: warfarine
GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, antiinflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique.
AIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA, antiviraux, antiinflammatoires.
GINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs,
anticonvulsants.
THE VERT: warfarine.
40 à 60%
Traitement est mal expliqué ou souvent mal compris
Formes galéniques ( TV, TA, tremblements, arthrose,
préhension)
 Troubles cognitifs
 Coût élevé, isolement
 Mauvaise connaissance du malade
 Méconnaissance des EII
 Prescription injustifiée
 Difficulté pour interrompre le traitement ( Dig-Diu-IC)
 Absence de surveillance clinique et biologique
 un relâchement de la surveillance clinique et biologique.



Ordonnance longue et
complexe source d’erreurs
Ordonnances multiples
Il faut toujours Réactualiser
Éviter au maximum les traitements
symptomatiques,
traiter toujours les étiologiques,
le traitement préventif est le meilleur
choix.
Favoriser le traitement non
pharmacologique (nutrition, physique,
rééducation…)
Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai
problème
Adhésion = “adéquation entre le comportement du
patient et l’ordonnance du médecin”
Prise de
médicaments
incorrecte
Modification de la périodicité ou
de l’horaire de prise des doses
par le patient
40 à 60% des personnes âgées ne se conforment
pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)
Polythérapie et adhésion à un traitement quelle solution?
Polythérapie et interactions: quelle solution?
 Traiter
les pathologies par ordre de priorité.
 Prescrire
des médicaments seulement quand c’est nécessaire
pour réduire les risques.
 Demander
aux patients s’ils utilisent des médicaments en vente
libre ou des médicaments à base de plantes.
 Informer
le patient sur les aliments contre-indiqués.
 Surveiller
régulièrement la réponse de l’organisme au traitement
et dépister l’apparition d’effets indésirables.
 Revoir
le traitement régulièrement.
Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre
 …le nombre de médicaments pris  polythérapie
 …la périodicité des doses
 …le coût du médicament
 …la relation médecin-patient
L’effet iceberg
Traitements et
médicaments
connus
Médicaments
en vente libre
Produits
naturels
Aliments
spécifiques
Alcool

elle est fréquente chez le sujet âgé et polypathologique ;

les patients de 70 ans et plus prennent en moyenne 4 à 5 médicaments
par jour ; 12 à 15 gélluies (étude personnelle).




Elle est favorisée par :
 la polypathologie et la polymorbidité
 le nomadisme médical avec possibilité de
multiples qui
s’ignorent« B- »
prescriptions
 la superposition de traitements symptomatiques


une demande insistante de médications par la personne âgé et
sa famille pour des raisons parfois physiques ( dépendance), souvent
psychiques, et sociales.
Nouveau produits

.

AINS
HCT
MACROLIDE
HYPERTENSION
MEDICAMENT
CONTRE
L’HYPERTENSION
AINS
GOUTTE
ARYTHMIE
HYPERTENSION
MEDICAMENT
CONTRE
L’ARYTHMIE
Pour neutraliser les effets
indésirables du dernier
médicament que je vous ai
prescrit, prenez celui-ci, et si
vous ressentez des effets
indésirables, je vous
prescrirai un 3e médicament
pour vous aider à supporter
les deux premiers…
Vous ne pourriez
pas plutôt me
rendre ma
maladie?

Cette polymédication majore le risque
› d’effets indésirable des médicaments,
› de mauvaise observance des médicaments
Sélection aléatoire , échecs des traitements
 Augmentation du coût économique
 Maladies chroniques







Auto médication elle est fréquente chez le sujet âgé.
Les médicaments les plus souvent impliqués sont l’aspirine, les antiinflammatoires non stéroïdiens et les laxatifs, Anti tussifT; ATB
Vente sans ordonnance
« over the counter » (OTC)
Autoprescription+++
Autoprescription des examens de radiologie (PC)
Conseils
S ’ automédiquer pour un temps courts
Éviter les associations
Respecter la mise en garde
Informer le médecin

Effets toxique des médicaments sur le foie
( furosémide, colchicine, aspirine, contraceptifs, sulfamides AINS…)





Maniement des médicaments chez le malade atteint de
pathologie hépatique
Tranquillisants chez les cirrhotiques avec augmentation de la
sensibilité cérébrale
AINS et antalgique
Corticoïde chez les cirrhotiques
Les médicaments cardiovasculaire B-
Cascades de maladies ?
Femme âgée de 80 ans
 Fievre ; dehydratation
 Hospitalisation
 Allitement
 Phlebite/ EP
 Décompensation cardiaque: ACFA
 Complications du décubitus
 DCD
 Hyperthyroïdie

L'immobilisation: traitement de certaines affections
Dans les premières heures: thromboemboliques
Prévention
Une héparine de bas poids moléculaire à titre préventif
Le massage-drainage des membres inférieurs;
le lever, la contention élastique du pied à la cuisse.
Les escarres de décubitus : prévention:
surveillance quotidienne et Soins des zones à risque:
Les pansements de décharge ;L'hygiène ; des changes
L'application d'huiles peroxydées.
Une bonne nutrition hydratation.
supports anti-escarres. (matelas, lit, coussin)
Constipation fécalome un régime riche en fibres, largement
hydraté, des massages réflexes de l'intestin. Des mucilages doux, des
évacuations au doigtier, si nécessaire des lavements, parfois des
suppositoires;
Les infections respiratoires
La lutte contre le reflux gastrique,
l'éviction des fausses routes par l'eau gélifiée
une alimentation mixée
Une bonne hygiène buccale et des soins de bouche limite le risque d'infection
pulmonaire et lutte contre l'hyposialie iatrogène (anticholinergique).
Une kinésithérapie respiratoire doit compléter ces mesures.
 Avant la prescription
 écouter, examiner
 s ’assurer du diagnostic

s ’ assurer que la plainte EII

connaître les pathologies

connaître les médicaments

hiérarchiser les pathologies en fonction de la gravité et de
l’évolution
 Connaître le P et la T, FR FH, TA couché debout, état
d ’hydratation et de nutrition
 Connaître les fonctions cognitifs, le degré d ’autonomie et de
dépendance
 Projet du patient à court, moyen et long terme











S ’assurer du consensus thérapeutique
Connaître les paramètres PD et PC
Choisir le médicament moins EII
marge de sécurité large
1/2 vie courte
simple à prendre
Voie d ’administration et forme galénique la plus adaptée
Adaptation à la FR et FH
Éviter les nouveaux médicaments
Manier avec prudence
Éviter le double emploi





Lors de la prescription
Expliquer le choix , le but, les modalités, les risques
potentiels, les EII, les IAM et arrêt brutal…
Rédiger une ordonnance lisible
S ’assurer que le traitement est bien compris
Tenir compte des autres soins nécessaires et indispensable
sur ce terrain++++
Le carnet de santé







Après la prescription
Évaluer le traitement
Son efficacité
Sa tolérance
Poursuivre
Arrêter
Programmer une surveillance
LA POLYPATHOLOGIE EST UN GRAND SYNDROME
GERIATRIQUE MAIS ELLE NE DOIT PAS ENTRAINER LA
POLYMEDICATION
LES VARIATIONS INDIVIDUELLES EXIGENT DU
PRESCRIPTEUR UN EFFORT CONSTANT, AFIN D ’ AJUSTER
L ’ORDONANCE MEDICAMENTEUSE D ’UNE PERSONNE
AGEE.
LA FREQUENCE D ’APPARITION D ’EFFETS INDESIRABLES
INDUITS PAR LA POLYMEDICATION, SOUVENT
INCONTOURNABLE EN GERIATRIE, PEUT ETRE REDUITE
PAR UNE PRESCRIPTION RIGOUREUSEMENT ADAPTEE A LA
PERSONNE AGEE ET PAR UNE FIDELITE AU REGIME
THERAPEUTIQUE
sujet âgé et médicaments
« Si un bon médecin ne guérit pas toujours de sa
maladie un homme affaibli par l’âge, au moins le
préserve-t-il d’un mauvais médecin, aggravant le
mal, le rendant incurable, précisément en ce qu’il
ignore ce qu’est le malade »