Interventions basées sur la pleine conscience

Interventions basées sur la pleine conscience:
Description et revue des indications des
thérapies basées sur l'acceptation et la pleine
conscience
Thanh-Lan Ngô, M.D., F.R.C.P., M.Sc.
Psychiatre (Hôpital du Sacré Coeur de Montréal)
Septembre 2016
[email protected]
www.tccmontreal.com
La méditation pleine
conscience
Une pratique bénéfique pour le
personnel médical
Pauline Gravel
Le Devoir
Méditer pour être en santé
Qu’est ce que la pleine
conscience ?

Pratique:
– Formelle: activités permettant de cultiver la pleine
conscience
– Informelle: moments de pleine conscience dans la
vie de tous les jours

Processus:
– Conscience du moment présent, acceptation
– Déployer son attention d’une certaine manière
Méditation de pleine conscience

Déployer son attention
d’une certaine
manière:
– Délibérément
– Au moment présent
– Sans jugement de
valeur
– Sur l’expérience vécue
Jon Kabat-Zinn
Types de pratiques méditatives
concentration
pleine conscience
contemplation
créative
« Je pratique la méditation de la
pleine conscience »





Méditation de type concentration
Méditation de la pleine conscience
Méditation de la compassion
Méditation créative
Pleine conscience dans la vie de tous
les jours
Germer, C. (2006) Why meditate ? Meditation in Psychotherapy. Boston
Entraînement à la réduction du stress
par la pleine conscience (MBSR)
Entraînement à la réduction du stress par la pleine conscience
(Kabat Zinn, 1990)


But:
– Traiter les patients avec des maladies chroniques
– Diminuer la souffrance grâce à la méditation
– Augmenter la connexion entre le corps et l’esprit
Populations cibles:
– Douleurs chroniques
– Dépression
– Troubles anxieux: TAG, TPA
– Crises de boulimie
– Fibromyalgie
– Psoriasis
– Maladies cardiaques
– Cancer
– Professionnels de la santé
– Populations non cliniques
– Ménopause
Germer, C. (2006) Multicomponent mindfulness-based treatment. Boston.
MBSR: Programme





8 semaines
2.5 heures
Une journée intensive (semaine 6)
Tâche à domicile (ex. 45 minutes de méditation, 6 fois par
semaine)
Méditation formelle:
– Assise
– Balayage corporel
– Yoga

Méditation informelle:
– Manger
– Conduire
– Marche

Enseignement: réactivité au stress, effets physiologiques du
stress
Germer, C. (2006) Multicomponent midfulness-based treatment. Boston.
MBSR: éléments spécifiques

Coffre à outil
Enseigne la méditation dans un contexte
séculaire
Emphase sur les travaux à domicile

Idées clés:


– Être vs faire
– Moment présent
– Réponse vs réaction: choisir comment on veut
répondre aux événements
Germer, C. (2006) Multicomponent mindfulness-based treatment. Boston.
MBSR: efficacité








Méta-analyse (Khoury, 2015):
– 29 études portant sur les sujets non cliniques
– Taille de l’effet large: stress
– Taille de l’effet modéré pour l’anxiété, la dépression, la détresse, la qualité de vie
– Taille de l’effet petit: burnout
Méta-analyse de MBCT et MBSR (Khoury, 2013)
– 209 études
– Efficacité modéré vs liste d’attente et autres traitements
– Pas supérieur à la TCC
– Taille d’effet large pour l’anxiété et la dépression, gains maintenus au f/u
– Moins d’attrition
Revue systématique (Hempel, 2014): 81 revues systématiques, MBSR vs contrôle passif
– meilleure santé générale (santé mentale, développement personnel, qualité de vie, pleine conscience, santé
somatique), maladie chronique (petit effet sur la dépression, anxiété, détresse psychologique), variables
psychologiques (stress, détresse, dépression, anxiété)
– évidence limitée pour douleur, anxiété, psychose
Méta-analyse maladies physiques chroniques (Bohlmeijer, 2010): 8 RC, petit effet sur la dépression, anxiété et
détresse psychologique
Revue systématique (Gotlink, 2014) 23 revues: MBSR ou MBCT vs TU ou liste attente: diminue sx dépressifs,
anxiété, améliore qualité de vie, fonctionnement physique
– Mais catégories hétérogènes, biais de publication, suivi court terme
– Diminue sx mentaux et physiques pour le cancer, maladies cardiovasculaire, douleur chronique, dépression
anxiété, prévention chez adulte et enfant sain
Méta-analyse cancer du sein (Huang, 2016)
– Améliore dépression, anxiété, stress, qualité de vie
– Réplique la méta-analyse de Cramer (2012), Zainal (2012)
– Piet (2012): diminution de l’anxiété et la dépression pour le cancer
Méta-analyse de 9 études MBSR et MBCT pour maladie vasculaire (Abott, 2013): diminue le stress, dépression,
anxiété
Méta-analyse de 4 études pour les MBSR et MBCT: diminue la fatigue pour les troubles neurologiques (Ulrichsen,
2016)
Ngô, TL (2016)
La troisième vague
1.
Thérapie
comportementale
2.
Thérapie cognitive
3.
Thérapies basées sur
la pleine conscience et
l’acceptation
Ngô, TL (2016)
Thérapie comportementale
Analyse fonctionnelle
ANTÉCÉDENT
COMPORTEMENT


Évaluer les circonstances entourant
l’apparition du comportement
Évaluer la fonction du comportement:
– Comment le comportement est-il renforcé
ou puni?
– Est-ce qu’il est récompensé?
– Est-ce qu’il permet d’éviter ou de
s’échapper d’un stimulus aversif ?

Emphase de la fonction vs. forme
Ngô, TL (2016)
CONSÉQUENCES
Thérapie cognitive
Modèle cognitivo-comportemental
environnement
pensées
comportement
corps
émotions
Padesky, C (1986).
Restructuration cognitive systématisée:
tableau d ’enregistrement des pensées automatiques
situation émotion pensée
faits
automatique pour
faits
contre
pensée
alternative
émotion
Voiture me Colère 10
bloque. Je heurté 8
lui
demande
de bouger.
Il sacre. Je
lui crie
après.
C’est un
niaiseux
Ça ne mérite
pas qu’on s’y
arrête
Peut-être qu’il a
eu une
mauvaise
journée
Il est peut être
intimidé Mal
élevé?
Ne dort pas
Ses enfants le
rendent fou
Peut-être qu’il
vient de se faire
laisser
C’est
inacceptable
mais il y a
peut-être
une raison
80%
Colère 4
C’est
inacceptable
Je veux le tuer
Je veux le
maganer
Je n’ai pas
besoin de son
attitude
Ce n’est pas
nécessaire
Il n’a pas le
droit de me
parler ainsi
100%
Je ne
traite pas
les gens
ainsi
Les gens
ne font
pas ça
d’habitude
Culpabilité
7
Heurté 3
Thérapies basées sur l’acceptation et
la pleine conscience
Thérapies basés sur la pleine conscience et
l’acceptation









Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes, 1999,
2004, Eifert, 2005)
Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (Segal,
2004)
Thérapie comportementale basée sur l’acceptation du TAG
(Roemer, 2004, 2005)
Thérapie dialectique comportementale (Linehan, 1993)
Thérapie de couple comportementale intégrative
(Jacobson, 1996)
Prévention de la rechute basée sur la méditation (Marlatt,
2005)
Thérapie basée sur l’analyse fonctionnelle (Kohlenberg,
1991, 2004)
Activation comportementale (Jacobson, 1996; Martell,
2001)
Thérapie métacognitive (Wells, 2000)
Ngô, TL (2016)
TBA vs TCC: différences
Acceptation des pensées
 Efforts pour contrôler
 Identifier les pensées
les pensées
et émotions
maintiennent la
 Modification des
détresse
pensées (adaptées
 Les pensées et
émotions sont
vs mésadaptées)
transitoires
 Via analyse logique
 Détresse diminue car
et expériences
pas d’escalade
comportementales
attribuable aux
stratégies de contrôle
Modification des pensées
TBA vs TCC: différences





Ne pas distinguer les pensées négatives ou
positives
Ne pas tenter d’induire ou exposer à des
situations problématiques
On ne cherche pas à changer le contenu des
pensées (« irrationnelles »), mais l’attitude
par rapport à celles-ci
On ne lutte pas pour changer un
comportement ou arriver à un but
Thérapeute doit pratiquer la méditation
TBA vs TCC: similarités




Traitement validé empiriquement
Traitement basé sur un modèle
théorique
Psychopathologie: évitement est un
élément clé
Thérapie: attitude d’approche
Thérapie d'acceptation et
d'engagement
Message clé


Pensées, émotions, sensations
négatives ne sont pas toxiques en soi
pour la santé des êtres humains, leur
comportement ou leur bien être
2 contextes psychologiques qui peuvent
créer la toxicité:
– Évitement expérientiel
– Fusion cognitive
Ngô, TL (2016)
Base théorique:
Théorie du cadre relationnel



Transfert des fonctions de stimulus
d’un objet ou d’un événement aux
mots qui servent à le décrire
Les mots évoquent des pensées
automatiques et émotions associés
à l’objet ou l’événement décrit,
comme si celui-ci survenait
REELLEMENT, ICI et
MAINTENANT
Ex. peur du mot araignée, vomir si
on entend le mot vomir, avoir de la
peine lorsqu’on entend parler d’un
décès
Théorie du cadre relationnel

Base de la souffrance:
– On essaie d’éviter les mots et les
événements (associés à la souffrance)
– On croit que nos pensées sont vraies et
qu’elles sont intrinsèques à notre identité
(fusion cognitive)
– Programmation: on agit selon des règles
verbales contre-productives apprises (ex.
si on n’a pas la meilleure note on est un
échec)
Thérapie de l’acceptation et l’engagement
(Hayes, Strosahl et Wilson, 1999):
prémisse


Plusieurs comportements
mésadaptés résultent de
tentatives contre-productives
d’éviter ou réprimer des pensées,
émotions ou sensations
corporelles (évitement
expérientiel)
Ceci contribue au développement
et au maintien de différentes
formes de psychopathologies
Suppression de la pensée




Diminue la détresse initialement
À long terme, augmentation des images ou
pensées intrusives et sentiment d’échec
parce qu’on n’arrive pas à contrôler le
phénomène
Amène augmentation des efforts de contrôle
des images et des pensées
Associée à pronostic négatif (ex. ESPT)
Ngô, TL (2016)
Thérapie d’acceptation et d’engagement
(Hayes, 1999)

But:
– Augmenter la qualité de vie
– Les problèmes sont créés et perpétués par
notre attitude envers les problèmes
(évitement, contrôle, non acceptation), le
langage utilisé
– Donc permettre aux pensées d’émerger
tout en agissant afin d’avoir une vie qui a
un sens
Thérapie d’acceptation et d’engagement
(Hayes et coll., 1999)
Contact avec le moment présent:
(6) en ce moment, dans cette situation?
Acceptation
Valeurs
(2) Êtes vous prêt à accepter
(5) des valeurs que vous
Cette chose complètement
avez choisies ?
Et sans vous défendre ?
Dé-fusion
(3) Tel quelle, et pas telle qu’elle
Dit qu’elle est
Action engagée
(4) et faire ce qu’il faut
pour aller dans le sens
Soi en contexte
(1) étant donnée la distinction entre vous et la chose contre laquelle
vous luttez et que vous essayez de changer
Pleine conscience
Contact avec le moment présent:
(6) en ce moment, dans cette situation?
Acceptation
(2) Êtes vous prêt à accepter
vous
Cette chose complètement
Et sans vous défendre ?
S’ouvrir
Valeurs
(5) des valeurs que
avez choisies ?
Savoir ce qui compte
flexibilité psychologique
Dé-fusion
Action engagée
(3) Tel quelle, et pas telle qu’elle
(4) et faire ce qu’il
faut
Dit qu’elle est
pour aller dans le
sens
Observer la pensée
faire ce qui fonctionne
Soi en contexte
(1) étant donnée la distinction entre vous et la chose contre laquelle
vous luttez et que vous essayez de changer
conscience pure
Clarifier les valeurs pour orienter l’action
Contact avec le moment présent:
(6) en ce moment, dans cette situation?
Acceptation
(2) Êtes vous prêt à accepter
vous
Cette chose complètement
Et sans vous défendre ?
S’ouvrir
Valeurs
(5) des valeurs que
avez choisies ?
Savoir ce qui compte
flexibilité psychologique
Dé-fusion
Action engagée
(3) Tel quelle, et pas telle qu’elle
(4) et faire ce qu’il
faut
Dit qu’elle est
pour aller dans le
sens
Observer la pensée
faire ce qui fonctionne
Soi en contexte
(1) étant donnée la distinction entre vous et la chose contre laquelle
vous luttez et que vous essayez de changer
conscience pure
Passagers sur l’autobus
Efficacité
(Hayes, 2006; Powers, 2009; Smout, 2012)

Selon la division 12 de l’American
Psychological Association (APA):
– hautement efficace pour la douleur
chronique
– modérément efficace pour la dépression,
l'abus de substances, l'anxiété mixte (TPA,
AS, TOC, TAG) et les troubles
psychotiques
Thérapie d’acceptation et d’engagement chez
les psychotiques
(Bach et Hayes, 2002)




N=80 patients psychotiques hospitalisés
Durée de l’étude: 4 mois
TAE vs TU
4 sessions:
– 1:noter les symptômes sans y croire ou agir
– 2:accepter les symptômes sans vouloir les contrôler
– 3:identifier les valeurs du patient et les comportements
compatibles avec
– 4:révision

Diminue:
– La croyance aux symptômes psychotiques
– Le taux de ré-hospitalisation de moitié: 40% à 20%
Étapes de la thérapie
1.
2.
3.
4.
Accepter les symptômes
Les pensées ne sont que des pensées
et notre interprétation est superflue
Se séparer du délire
Engagement face aux valeur (ex. ne
pas être hospitalisé malgré les
symptômes)
TAE: éléments spécifiques





Utilise les principes de la pleine consciences
plutôt que les pratiques formelles
Engagement par rapport aux valeurs
Approche flexible, acceptation des obstacles
Les pensées sont les pensées, l’objet de
contemplation
Les tentatives de contrôle sont le problème,
pas la solution
Germer, C. (2006) Multicomponent midfulness-based treatment. Boston.
Thérapie dialectique comportementale

https://www.youtube.com/watch?v=V1G
BvPVvOhA&feature=player_detailpage
Thérapie dialectique comportementale
(Linehan, 1993)


But: traiter les patientes avec une
personnalité limite, suicidaires, avec
abus de substances
Populations cibles:
– Dépression chez les personnes âgées
– Troubles alimentaires
– Violence maritale
– Adolescents
Germer, C. (2006) Multicomponent midfulness-based treatment. Boston.
Vulnérabilité émotionnelle
Réponse é motionnelle
très intense
Comporte ment
auto-domma geable
Retour à l’état
émotionnel de base
très lent
Forte sensibilité
émotionnelle
Dysrégulation émotionnelle
Dysfonctionnement
biologique dans le
système de régulation
des émotions
Environnement
invalidant
Acceptation et changement


Acceptation de soimême, de son
passé, de la
présente situation
Tout en changeant
son comportement
et son
environnement pour
avoir une meilleure
vie
Stratégies centrales



Équilibre
acceptation et
changement
Le changement ne
peut survenir que
dans un contexte
d’acceptation
L’acceptation de ce
qui est, est déjà un
changement en soi
Acceptation
changement
Buts de la thérapie





Moduler l’émotivité extrême et réduire
comportements inadaptés
Faire confiance et valider ses propres
émotions, pensées et activités
Augmenter son autorégulation
Tolérer la détresse émotive jusqu’au
changement
Se centrer pour vivre les émotions et
éviter l’inhibition émotionnelle
DBT: programme




Thérapie individuelle hebdomadaire, un
an
Contacts téléphoniques entre les
session
Groupes d’entraînement aux habiletés
hebdomadaires: 2.5h
Groupes de soutien pour les
thérapeutes
4 modules




Aptitudes de pleine conscience
Efficacité interpersonnelle
Régulation des émotions
Tolérance à la détresse et acceptation
de la réalité
Aptitudes de pleine conscience



2-3 sessions
Quoi:
– Observer: esprit qui agit comme une courroie de
transmission qui transporte les sentiments, émotions
– Décrire: étiqueter (ex. pensées à propos du travail) pensées
et impulsions vs action automatique (ex. travailler) et
émotions
– Participer: se lances dans l’expérience (ex.danser)
Comment:
– Sans jugement: observer jugement (une couverture sur le
gazon qui accueille le soleil, la pluie, les insectes)
– Esprit unique: une chose à la fois (ex. laver)
– Comportement efficace/habile: faire ce qui fonctionne
Germer, C. (2006) Multicomponent midfulness-based treatment. Boston.
Exemples de méditations





Compter les respirations, étiqueter dans
l’esprit: inspirer et expirer
Demi sourire
Esprit Teflon: laisser les pensées entrer et
sortir de l’esprit
Pleine conscience des émotions
Imaginer que l’esprit est un grand ciel
traversé par les pensées et les émotions tels
des nuages
DBT: éléments spécifiques




Techniques faciles à appliquer, rapidement
Focus: diminuer les gestes parasuicidaires (plutôt
que cultiver la pleine conscience ou diminuer le
stress)
Thérapeute n’est pas obligé d’avoir une pratique
formelle quotidienne mais application des aptitudes
dans la vie quotidienne
Idées clés:
–
–
–
–
La vie vaut la peine d’être vécue
Acceptation radicale des expériences déplaisantes
Changement du comportement
Esprit sage: intégrer la pensée émotionnelle et rationnelle
Germer, C. (2006) Multicomponent midfulness-based treatment. Boston.
DBT: efficacité



ECA (Linehan, 1991): 1 an après le traitement:
– Moins d’actes parasuicidaires, moins sévères sur
le plan médical
– Moins de jours hospitalisés
– Moins d’abandons du traitement
Depuis, 9 études ECA
Cochrane (2013): aide les patients avec TPL
(diminue la colère inappropriée, l’auto-mutilation,
améliore le fonctionnement)
Activation comportementale
Activation comportementale
Evénement
Vie moins
intéressante
Triste
Indifférent inutile
Retrait
isolement
rumination
Perd amis, pb au
travail, pb $, malade
Cibler la rumination

Stratégies d’attention à l’expérience
• Remarquer les couleurs, odeurs, sons, images,
relations à autrui etc…
• Focus sur la tâche (être un parent, travailler)



Choisir des activités qui maximisent
l’engagement
Remarquer les conséquences négatives des
ruminations
Être alerte à l’activation partielle et identifier
des comportements spécifiques qui pourraient
maximiser l’engagement complet
Efficacité de l’activation
comportementale


TCC=AC à court terme et à long terme (Jacobson,
1996; Gortner, 1998; Mazzuchelli, 2009; Ekers, 2008,
Cuijpers, 2007)
AC vs TC vs Antidépresseur (Dimidjian, 2006;
Dobson, 2008):
–
–
–
–

AC=antidépresseur>TC pour la dépression sévère
traitements équivalents pour la dépression modérée
AC et TC plus efficaces si on retire la rx
AC et TC moins coûteux
Recommandé comme traitement de première
intention de la dépression (NICE, 2009)
Thérapie métacognitive
Thérapie métacognitive
(Wells, 1994; 2000; 2008)
Métacognitions
Processus
Persévératif
Je dois m'inquiéter pour trouver la solution, me
préparer, montrer que je suis une bonne personne…
Si j’y pense assez longtemps, je vais trouver la cause
de ma dépression
Ruminations: si la situation était autre, pourquoi?
Inquiétudes: et si ceci arrivait ?
Amplification
Emotions
Tristesse, anxiété, frustration
Technique d’entraînement de l’attention
(Wells, 1990)



Enseigner au patient à porter attention aux
stimuli auditifs externes
BID, 15-20 minutes, 5-8 semaines
Efficace dans des petites séries de cas:
–
–
–
–
Trouble panique (Wells, 1990)
Phobie sociale (Wells, 1997)
Hypochondrie (Papageorgiou, 1998)
Dépression majeure récurrente (Papageorgiou,
1998)
Thérapie métacognitive du TAG
(Wells, 1995)





Modification des croyances positives et négatives sur les inquiétudes
(métacognitions)
Patient découvre que les inquiétudes ne sont ni dangereuses ni hors
de contrôle
Enseigner à utiliser des stratégies plus adaptatives
MCT vs IUT vs liste attente (van der Heiden, 2012):
– N=126
– Diminution significative, ES large, changement cliniquement
significatif, 91 vs 80% ne remplissent plus les critères pour les 2
conditions
MCT vs TCC pour dépression (Jordan, 2014)
– N=48
– ES large à modéré pour les symptomes dépressifs
– Limitations: puissance, comorbidité inégale
Focus sur soi (Ingram, 1990)

2 types:
– Privé: focus sur ses pensées et sentiments
– Public: focus sur aspects publiques de soi



Facteur déclenchant et de maintien dans les
troubles émotifs
Intensifie affect présent
Plus sensible aux effets négatifs d’une
situation négative: déclenche les schéma
négatifs et conséquemment comportement
dysfonctionnel
Re-focussing attentionnel situationnel
(Wells et Papageorgiou, 1998)




Focus sur l’extérieur afin de percevoir les faits qui
peuvent modifier les croyances dysfonctionnelles
Efficace dans la phobie sociale (Wells &
Papageorgiou, 1998)
Mécanismes d’action:
– Laisser tomber les stratégies de sécurité et le
focus sur soi ce qui permet de modifier les
croyances dysfonctionnelles
– Atténuation des symptômes anxieux via le focus
externe
Limitations: puissance faible, rôle de la distraction ?
Pour en savoir plus




ACT:
– www.contextualscience.org
– Institut de formation en TCC: iftcc
MBCT:
– Center for mindfulness studies à Toronto (MBCT)
– Center for Mindfulness Studies UC San Diego
– Mindspace
– Mindful noggin
– www.tccmontreal.com
MBSR:
– Mindspace
– Gina Rubinsky
– Whole person care (McGill)
– Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society
– Afforthecc
DBT: Behavioral Tech, formations porte-voix