A faire, à ne pas faire

Les dossiers du psychologue
Réfléchir, comprendre, analyser et pratiquer
N°6 Novembre 2011
A faire,
à ne pas faire.
Fiche outil N°2
Evaluation des Pratiques Professionnelles : BIENTRAITANCE
Editorial
Il est des outils simples, évidents,
pratiques, construits par des gens de
terrain, qui savent de quoi ils parlent, et
qui avancent aussi pour les autres. S’il en
est un, c’est celui qui est présenté dans
ces deux numéros des dossiers du
psychologue.
Il s’agit donc d’un outil qui permet
de prévenir les troubles du
comportement perturbateurs chez les
personnes âgées touchées par un
syndrôme démentiel. Il se présente en
deux parties. La première est une fiche
Savoir-faire, savoir-être qui décrit, en
fonction des moments de la journée, les
meilleures attitudes et façons de faire
que nous pouvons avoir en tant que
soignants pour éviter les stress aux
personnes âgées. La seconde fiche est
une liste des attitudes à avoir ou à éviter
en fonction du type de troubles du
comportement qui se présente à nous.
Cet outil a été présenté en
réunion d’ évaluation des pratiques
professionnelles autour de la
bientraitance . Il a été plébicité par les
agents présents. Nous avons donc décidé
de le diffuser, et j’ai proposé de le
présenter dans les numéros 5 et 6 des
Dossiers du psychologue afin que tous
puissent s’en faire un idée, et s’en servir
pour faire évoluer ses propres pratiques
professionnelles. Vous trouverez l’outil
dans son intégralité à l’intérieur du
dossier. Chaque item sera commenté
dans le dossier lui-même.
Richard Salicru, Psychologue

A faire, à ne pas faire
Cet outil est une liste des
choses à faire et à ne pas faire
en fonction de 3 grands types
de comportements pertur-
bateurs qui peuvent survenir
au décours de la vie
quotidienne d’une personne
âgée en proie à la démence
sénile. Ces 3 types de
comportements sont :
l’opposition et le refus de
soin,
le comportement moteur
aberrant (déambulation,
tentative d’ouvrir les
portes, actions
inadaptées, etc...)
l’agitation.
Il est toujours nécessaire
de vérifier auparavant qu’il
n’y a pas de cause somatique,
c’est à dire un état fébrile ou
une douleur, et qu’il n’y a pas
non plus de cause environ-
nementale, comme une
agitation particulière, des
bruits inhabituels, etc... Il est
enfin utile de tenter de noter
quelles sont les circonstances
qui ont déclenché la crise ou le
trouble de comportement. Ce
relevé n’est pas évident et il
demande beaucoup de sens de
l’observation. Bien sûr il est
indispensable aussi de bien
connaitre le comportement
habituel du résident afin
d’avoir des points de
comparaison. Enfin, toute
agitation et toute agressivité
doit être conçue comme une
situation d’urgence à laquelle
il faut s’habituer à répondre,
toute affaire cessante, c’est à
dire immédiatement. C’est là
la première recommandation
de cette fiche et je suis
convaincu qu’elle est
fondamentale.
La gestion d’une crise,
même si celle-ci est
récurrente, ne doit jamais être
banalisée. Cela enfonce la
personne âgée dans un profond
désarroi qui, soit amplifie la
crise, soit débouche sur
d’autres troubles du
comportement. Chaque crise
doit être considérée et prise
en compte avec toute la
gravité qu’elle suscite et
surtout sans montrer
d’impatience. C’est la clé de la
prévention des troubles du
comportement perturbateurs.
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Il est aussi évident qu’une attitude autoritaire vous plongerait dans l’ infantilisation
et il
faut l’éviter à tout prix. Faire la morale au résident
ne peut en effet que le mettre un peu
plus en colère car il faut bien entendre que même si ses raisons vous paraissent futiles,
voire incompréhensibles, ce sont ses raisons et pour lui-même elles sont importantes,
voire incontournables. Donc évitez de
parler de façon autoritaire
, ce n’est pas d’ailleurs
la chose la plus facile à faire dans ce type de situation, mais on peut y arriver avec un peu
de volonté. Il est important de ne jamais réprimander
, car nous ne sommes pas en
situation d’apprentissage et nous en sommes d’ailleurs bien loin.
Enfin, forcer le résident ou utiliser des moyens de contention
est le meilleur moyen de
le mettre dans tous ses états, puis d’avoir en plus nécessité de recourir à des
médicaments pour le calmer. Le but du jeu est donc d’atteindre son objectif, qui est
parfois incontournable, en évitant tout cela.
Difficile, j’en conviens parfaitement, mais possible sans aucun doute. Il s’agit de volonté,
de pratique, de beaucoup de pratique, et de la recherche en soi de toute sa force
d’empathie. Il faut de la force de caractère pour aboutir à ces capacités, c’est sûr, mais
la satisfaction est énorme.
Opposition, refus de soin
A ne pas faire
En cas d’un refus de soin, que ce soit d’une toilette ou d’un pansement, par exemple,
il est déjà important de ne pas tenter d’imposer son acte, cela ne ferait que rendre la
situation plus critique. De cela découlent les recommandations de la fiche. Donc dans
un premier temps, il faut être doux et adapter son comportement
, en évitant, cela va
de soit, toute forme de brutalité verbale qui montrerait que l’on est vexé, ou en colère
parce que l’on vient d’essuyer un échec. Il faut donc “prendre sur soi”. On peut
essayer de décaler les soins autant que possible
et revenir un peu plus tard, pas
forcément longtemps après car les personnes démentes oublient souvent vite et sont
dans d’autres dispositions rapidement. Il sera aussi utile de se mettre
à l’écoute et de
prendre le temps de connaître la raison du refus
, même s’il s’agit de la même tous les
matins. Faire parler la personne et comprendre les raisons de son attitude permet
souvent de faire baisser l’agressivité sur un refus quel qu’il soit.
Solliciter l’aide du
patient permet aussi de privilégier l’autonomie
, rendant du même coup l’acte que
vous devez réaliser moins intrusif, moins infantilisant dans le cas de la toilette par
exemple. Si rien ne permet d’obtenir l’acceptation du soin alors vous pouvez
demander à un autre membre du personnel d’assurer le soin à votre place
. Il y
parviendra peut-être mieux et cela ne vous remet pas forcément en cause dans votre
professionnalisme. La vrai attitude professionnelle aura été d’être capable de passer
la main. Enfin, vous pouvez aussi abandonner une partie de la tâche et
nécocier afin
d’assurer les soins prioritaires
, quitte à revenir plus tard sur l’ensemble du soin prévu.
A faire

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A ne pas faire
Barrer la route et empêcher d’avancer
un dément déambulant est sans doute la pire des
maltraitances que l’on puisse lui imposer. Cela représente en gros : le renvoyer à son
angoisse, déconsidérer complètement sa dignité, sa liberté et l’impériosité de sa
démarche. Du même coup, l’ obliger à s’asseoir même pendant les repas
, même si cela
n’est pas forcément maltraitant, reste un geste à éviter chaque fois que l’on peut
négocier les choses autrement. Toute entrave à la déambulation est source d’angoisse
et donc peut provoquer en retour de l’agitation. Il faut donc éviter de
laisser des
obstacles sur le passage ou de mettre en danger le résident avec un
sol humide
. Il faut
par contre, pour éviter tout accident ou toute fugue qui pourrait s’avérer dangereuse,
éviter de laisser les portes des locaux techniques (salle de soin par exemple)
ouvertes
et de même que les portes permettant l’accès vers l’extérieur .
Comportement moteur aberrant
A faire
Cela parait curieux, mais la première recommandation est de vérifier finalement que le
comportement aberrant est réalisable sans risque pour la personne. Il faut donc
vérifier
qu’elle porte des chaussures convenables pour la marche
, car elle va marcher
beaucoup, quelquefois énormément. La déambulation doit être permise et jamais
interdite sauf dans les cas souvent difficiles où elle met en danger le résident lui-même.
Il faut donc
faciliter la déambulation du résident tout en veillant à assurer la sécurité
générale et le bien-être des autres résidents
. C’est une des raisons pour laquelle on
propose aux personnes déambulant des hébergements spécifiques en Cantou. Dans les
cantous, le personnel est souvent plus nombreux pour assurer une
présence régulière
auprès du résident .
La déambulation est souvent provoquée par une nécessité d’aller quelque part, l’idée
pour le dément de rester en place étant génératrice d’angoisses insurmontables. Donc,
ils vont, quelque part. Il arrive qu’ils puissent le dire : “je veux rentrer chez moi, où est la
sortie, il faut que j’aille voir si la porte du garage est fermée”, etc... Mais quand ils ne
peuvent pas le dire, il faut entendre cette nécessité comme impérieuse et cette
déambulation sans but n’est autre qu’une tentative désespérée de fuir sa propre
angoisse. On peut donc prendre part à la déambulation, y participer durant quelques
instants, réorienter à l’occasion le résident vers un lieu réel du service. Il est parfois utile
de marcher avec le résident et de le raccompagner à sa chambre, au salon, comme si, à
chaque fois, c’était la première fois que vous le faisiez, car bien souvent la personne aura
oublié entre temps que vous venez de la raccompagner, il y a un quart d’heure.
Accompagner la déambulation peut être un geste apaisant, un geste de reconnaissance
au cours duquel vous donnez une valeur à ce qui est toujours considéré comme absurde.
Même les déments souffrent de leurs propres absurdités surtout qu’on les renvoie sans
cesse à leurs abérrations.

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A faire
L’agitation ne doit pas provoquer de l’agitation au sein de l’équipe de soignants, sinon il
y a inévitablement amplification de la situation. Devant toute agitation il faut donc
être
doux
. C’est à dire s’approcher dans le calme, sans précipitation. Il ne faut pas hésiter à
utiliser le contact, le toucher
. Le contact doit être rassurant, contenant. Cela veut dire
que l’on peut, si on a le sentiment que cela va aider, embrasser la personne, ou lui chanter
une chanson. Mais ce n’est pas toujours simple à réaliser. L’essentiel reste d’
être
rassurant et sécurisant . Il faut toujours tenter de
discuter ou d’orienter le résident vers
une autre idée . On peut encore faire diversion
. Mais attention la diversion doit être bien
amenée et ne pas tomber comme un cheveu sur la soupe, c’est à dire venir en totale
contradiction avec l’état de la personne. Si la personne est très angoissée, comment lui
annoncer qu’il fait un très beau soleil dehors ? Cela pourrait être très déplacé et ne pas
reconnaitre la personne dans sa légitimité d’éprouver un sentiment d’angoisse. Par
contre, il est plus aisé quelquefois de proposer une activité ou une promenade
qui en soi
changera peut-être les idées au résident. Pour prévenir l’agitation vous pouvez aussi
établir des routines quotidiennes
. Elles sont rassurantes parce qu’elles reviennent
inexorablement aux mêmes heures tous les jours. Elles servent de repères dans le temps
et l’espace. Il est important de repérer les moments de fatigue et d’agacement
en amont
de l’agitation. Avec un peu d’expérience et d’écoute, on peut facilement intervenir avant
que la crise explose en calmant les personnes autour, en apaisant l’environnement. Il est
parfois nécessaire d’aller jusqu’à limiter le nombre et la durée des visites,
qui, au final,
peuvent être source de fatigue et de stress.
Assurer une présence permanente au
moment du crépuscule
peut aussi aider à éviter les angoisses qui adviennent à l’approche
de la nuit. La solitude de la nuit fait peur, et avec le grand âge la nuit devient quelquefois
synonyme de mort. Enfin, lors d’agitations importantes, il peut s’avérer bénéfique d’
isoler
le résident
de façon à ce qu’il soit en dehors de toute source de stress. Encore faut-il
éventuellement ne pas l’enfermer ou le laisser seul, cela serait tout à fait néfaste à son
état d’angoisse. Se souvenir que l’agitation est toujours l’expression d’une angoisse.
A ne pas faire
Il est donc fondamental de toujours garder son sang froid , c’est-à-dire agir sans
avoir des
réactions brutales, agressives
. Il faut pour cela souvent prendre sur soi, surtout quand ce
type d’agitation est fréquente à la fois dans le service et souvent chez la même personne.
Pensez aussi faire attention de ne pas générer une ambiance anxiogène
. On ne se méfit
jamais assez du
bruit environnant, de la lumière
trop forte, des rires intempestifs et de
tout ce qui peut devenir source de panique ou de mal-être. Ensuite, il ne faut surtout pas
solliciter le résident de façon incessante
car cela irait à l’inverse de l’effet recherché. Les
sollicitations, même si elles sont de bonne volonté, sont souvent difficilement
supportables dans les moments d’angoisse. Enfin, dans la situation d’agitation, et surtout
s’il y a confusion, il faut absolument éviter d’ utiliser des moyens de contentions
. Il ne
feront que décupler l’agitation jusqu’à l’anéantissement de la volonté du résident, par la
force, ce qui est exactement à la source de la prochaine crise, voire des prochaines crises
d’agitation. Contenir l’agitation physiquement génère de l’agitation...