Correction
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Cas clinique n°2 : corrections Grille de notation Question 1 ( /10) Insuffisance aortique aigue (2) Endocardite infectieuse (2) valve native (2) porte d'entrée cutanée : mal perforant plantaire (2) Surdosage en AVK Question 2 ( /10) Pression artérielle diastolique < 50 mm Hg (2) élargissement de la pression artérielle différentielle (2) hyperpulsatilité artérielle (1) pistol shot méso systolique (1) roulement diastolique de Flint (1) signes cliniques d’insuffisance cardiaque (2) emboles systémiques (1) Question 3 ( /20) signes de mauvaise tolérance (3) recherche porte d'entrée infectieuse (3) examen neurologique (3) (+ préciser la raison : mécanisme embolique, anévrysmes mycotiques) neuropathie diabétique (3) contact osseux (3) écoulement purulent (1) adénopathies (1) recherche complications macro et microvasculaires (3) Question 4 ( /20) Gaz du sang, lactates (tolérance) (3) hémocultures répétées aéro-anaérobies (3) prélèvement de la porte d'entrée (mal perforant) (2) ETT (critères de Duke) (3) TDM TAP + imagerie cérébrale (IRM>TDM) (3) ; TDM corps entier = 0 BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections Echo-doppler artériel aorte + membres inférieurs (3) Rx pied gauche F+P (ostéite ?) (3) Question 5 ( /6) Oui : endocardite infectieuse aortique à staph CERTAINE (3) Deux critères majeurs de Dukes (3) Question 6 ( /20) Antibiothérapie double prolongée (2) surveillance pic-vallée genta (2) mise en décharge MI (2) soins locaux avec référence aux résultats du doppler (2) traitement antalgique (3) arrêt préviscan (3) Vit K per os (2mg) (2) arrêt glucophage + explication (2) Insulinothérapie (2) Question 7 ( /7) toxicité Pdc (1) toxicité aminosides => vallée de la genta (1+1) Glomérulonéphrite extra membraneuse => protéinurie (1+1) Insuffisance rénale aigue fonctionnelle (1) infarctus rénal (1) Question 8 ( /7) Education (2) Equilibre diabète (2) Séance de pédicurie (1) Chaussures orthopédiques (1) PEC à 100 % (1) BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections Correction détaillée Réponse 1 Diagnostic suspecté : insuffisance aortique aigue d’origine endocarditique : endocardite infectieuse probablement à staphylocoque méti-S (porte d’entrée cutanée = mal perforant plantaire), de la valve aortique native, sans notion de valvulopathie sous jacente. Surdosage en AVK sans signes hémorragiques. Insuffisance aortique : souffle typique, élargissement de la pression artérielle différentielle Aigue : souffle de découverte récente, manifestations d’insuffisance cardiaque Staph méti-S : porte d’entré cutanée, mal perforant plantaire Valve aortique native (=pas sur prothèse valvulaire) Réponse 2 Signes témoignant d’une fuite aortique importante : - PA diastolique < 50 mm Hg, élargissement de la pression artérielle différentielle, hyperpulsatilité artérielle - pistol-shot mésosystolique (IA => reflux Ao-VG en diastole => ↗ volume télédiastolique => ↗ volume éjection systolique => bruit de cet important volume de sang qui vient claquer sur la paroi aortique en systole), roulement diastolique de Flint (rétrécissement mitral fonctionnel par fermeture de la grande valve mitrale par le jet d’insuffisance aortique) - signes de mauvaise tolérance hémodynamique (insuffisance cardiaque, bas débit…) - signes cliniques d’emboles systémiques, en particulier neurologique. Réponse 3 Privilégiez pour répondre à cette question de classer vos réponses en fonction de ce que vous cherchez plutôt qu’en suivant pas à pas votre examen clinique (auscultation, palpation, examen neurologique…). Recherche de signes : - de mauvaise tolérance de l’insuffisance aortique et du Sd infectieux : TA, pouls, température, signes de bas débit - en faveur du diagnostic d’EI : hémorragie conjonctivales, nodule d’Osler, lésions de Janeway, splénomégalie, nodules de Roth (fond d’œil) - recherche porte d’entrée infectieuse (examen des pieds +++, en particulier des espaces inter-orteil) - recherche de complications de l’endocardite (emboliques+++) : examen neurologique, palpation de tous les pouls - examen du mal perforant plantaire : température, signes de neuropathie diabétique : déformation de la voûte plantaire, perturbation du test au monofilament ; examen du mal perforant : profondeur, caractère inflammatoire, recherche d’un contact osseux ; signes inflammatoires loco-régionaux : écoulement purulent, lymphangite, adénopathies, fièvre ; recherche de signes fonctionnels/cliniques BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections d’AOMI : claudication, palpation des pouls, examen de la peau (dépilée, froide, recherche de troubles trophiques) - bilan du diabète (complications microvasculaire et macrovasculaire) - recherche d’un syndrome hémorragique car surdosage en AVK (interrogatoire principalement) Remarque : « recherche de la porte d’entrée infectieuse » = valable pour tout dossier « maladies infectieuses » Réponse 4 Voici une des possibilités de répondre à cette question : - Evaluation de la tolérance : Gaz du sang, lactates, Rp (signes d’insuffisance cardiaque gauche) - Recherche d’une déglobulisation : NFS-plaquettes (surdosage en AVK) - Bilan de la possible endocardite (recherche des critères de Duke) : bilan bactériologique : hémocultures répétées AERO et ANAEROBIE avant toute antibiothérapie (il faudra de plus prévenir le biologiste de la prescription antérieure d’antibiotiques : milieux spéciaux, culture plus longue), prélèvement de la porte d’entrée suspectée (mal perforant), ECBU ; bilan morphologique : ETT +/- ETO, Rx sinus, panoramique dentaire; bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, fibrinogène, électrophorèse des protéines sériques ; bilan immunologique : C3, C4, CH50, FR, complexes immuns circulants, TPHA-VDRL, BU et protéinurie des 24 heures ; bilan d’extension : TDM TAP sans et avec injection pdc, IRM cérébrale ; bilan préthérapeutique : iono sang, iono U sur échantillon. - Autre point d’appel infectieux : BU +/- ECBU, Rp face - Bilan du diabète : HbA1c, microalb/BU, IPS, ECG, FO si > 1 an - Bilan du mal perforant plantaire : doppler artériel aorte + membres inférieurs (participation ischémique ?), Rx pied gauche face + profil (ostéite), bilan inflammatoire (déjà prescrit), prélèvements bactériologique locaux (porte d’entrée+++) - Bilan pré-thérapeutique : Iono sg, urée, créatininémie, bilan pré-opératoire grouperhésus (utile si dégradation clinique de la patiente). Remarque 1 : l’IRM cérébrale peut être remplacé par le TDM injecté (moins sensible) : on pouvait aussi répondre « imagerie cérébrale ». Le TDM thoraco-abdomino-pelvien est indispensable à réaliser rapidement une fois que le diagnostic d’EI est confirmé à la recherche de signes emboliques. Il est systématique dans le bilan des endocardites infectieuses. Remarque 2 : NE JAMAIS demander à un radiologue un TDM « corps entier », il risque de très mal le prendre (c’est vrai qu’en prenant au sens propre « corps entier », ça veut pas dire grand-chose). Préférez répondre TDM thoraco-abdomino-pelvien + imagerie cérébrale (IRM>TDM) BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections Réponse 5 Oui : endocardite infectieuse aortique à staph CERTAINE (3) Deux critères majeurs de Dukes (3) Car : critère morphologique (fuite non connue, végétation) ET critère microbiologique (deux hémocs positives à staph) Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la société européenne de cardiologie sur le diagnostic et le traitement des endocardites infectieuses (2009). BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections Réponse 6 Structurez votre réponse pour ne rien oublier. Mais attention à ne pas noyer le poisson. Les antibiotiques dans l’endocardite infectieuse doivent être positionnés très haut dans votre réponse. VISIBILITE +++. Nous vous proposons de commencer à répondre à ce genre de question par une phrase résumant le problème et mettant en évidence le traitement urgent ou vital. Prise en charge d’une endocardite infectieuse aortique à staph méti-S (porte d’entrée cutanée) sans signes cliniques de gravité justifiant une intervention chirurgicale en urgence. La bi antibiothérapie est une urgence thérapeutique, de même que le traitement des signes modérés d’insuffisance cardiaque gauche. Hospitalisation en cardiologie/maladies infectieuses, VVP… Traitement antibiotique, double, synergique, bactéricide sur Staph méti-S, adapté à la fonction rénale, Pénicilline M : Oxacilline (4 à 6 semaines) + Aminosides : Gentamycine (3 à 5 jours), avec surveillance pic/vallée Genta, fonction rénale Remarque : la durée de l’antibiothérapie sera majorée en cas d’ostéite mise en évidence par la radio des pieds. Traitement de la porte d’entrée : prise en charge du mal perforant plantaire : soins locaux, parage (chir ?) sous réserve de l’absence de lésions artérielles menaçante au doppler, détersion mécanique, pansements quotidiens, mise en décharge du MI droit, ordonnance pour chaussure type Baruck. Traitement diurétique : furosémide 40 mg * 2 / jour (manifestations d’insuffisance cardiaque gauche) Traitement antalgique Concernant l’anticoagulation : arrêt préviscan (risque de complications hémorragique cérébrales, sans indication à une anticoagulation au long cours), Vit K per os car surdosage AVK +++ et risque hémorragique (cf. conf de consensus HAS), INR 12 h après la vit K et relai par une anticoagulation préventive (plutôt de la calci compte tenu du terrain et de la fonction rénale déjà un peu limite). Prise en charge du diabète : arrêt Glucophage (situation de stress, scanner injecté, clairance < 60 mL/min), insulinothérapie = mise en place d’un schéma basale-bolus correctif transitoirement, surveillance glycémies pré et post prandiales. Arrêt du Cotareg (fonction rénale limite, risque d’insuffisance rénale aiguë). Pas d’indication chirurgicale valvulaire en urgence sur les données de l’énoncé. Surveillance clinique et biologique En cas de dégradation de l’état clinique de la patiente (signes d’insuffisance cardiaque non contrôlés par le traitement médical…) l’intervention chirurgicale devra être réalisée rapidement. Remarque : la connaissance des anticoagulants doit être parfaite : mécanisme d’action, posologie, surveillance, CAT en cas de surdosage. La conférence de consensus de l’HAS sur la prise en charge des surdosages en AVK est aussi à connaître (cf. infra). BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections Remarque : les indications de chirurgie en urgence pour les endocardites infectieuses sont très rares. Le risque opératoire est très important, seuls les patients les plus graves seront opérés en urgence. Si la fuite est sévère mais que les signes d’insuffisance cardiaque peuvent être contrôlés par le traitement médical, le remplacement valvulaire se fera après quelques semaines d’antibiothérapie (après avoir « refroidie » l’infection). Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la société européenne de cardiologie. Réponse 7 Bilan : BU, ECBU, Echo rénale, iono urinaire, protéinurie des 24 heures (en fonction des résultats de la BU) pic et vallée genta, NFS, CRP Hypothèses étiologiques : - Toxicité produit de contraste post-scanner injecté - toxicité aminosides (dosage vallée genta), - glomérulonéphrite extra membraneuse (protéinurie, hématurie, dosage du complément), - insuffisance rénale aigue fonctionnelle à de trop fortes doses de diurétiques ou à l’oubli de l’arrêt des ARA2), - infarctus rénal (mécanisme embolique, voir résultats du scanner injecté prescrit à la question 3), - cause obstructive (échographie rénale). BiblioCV.fr Cas clinique n°2 : corrections Réponse 8 EDUCATION +++. Explication de la physiopathologie (perte de la sensibilité). Prise en charge multidisciplinaire. Auto surveillance des pieds quotidienne, lavage puis séchage quotidien, chaussettes en coton. Equilibre du diabète. Suivi spécialisé. Séance de pédicurie : pied diabétique à haut risque. Port de chaussures orthopédiques. Prise en charge à 100%. Ce sont les rares cas de consultations de pédicurie prise en charge à 100% par la sécurité sociale. Items abordés dans ce cas clinique 80 : endocardite infectieuse 175 : prescription et surveillance des antithrombotiques 176 : prescription et surveillance des diurétiques 182 : accidents des anticoagulants 203 : fièvre aigue de l’adulte, critères de gravité d’un Sd infectieux 233 : diabète sucré de type 2 249 : insuffisance aortique 252 : insuffisance rénale aigue - anurie 310 : élévation de la crétininémie Rappel : vous pouvez nous envoyer vos réponses pour une correction personnalisée, soit par internet, soit par courrier. Réponse dans les 15 jours. Coordonnées sur le site internet bibliocv.fr (vous devez être inscrit sur le site pour pouvoir bénéficier de la correction ; inscription immédiate et entièrement gratuite). BiblioCV.fr
