Correction

Cas clinique n°2 : corrections
BiblioCV.fr
Grille de notation
Question 1 ( /10)
Insuffisance aortique aigue (2)
Endocardite infectieuse (2)
valve native (2)
porte d'entrée cutanée : mal perforant plantaire (2)
Surdosage en AVK
Question 2 ( /10)
Pression artérielle diastolique < 50 mm Hg (2)
élargissement de la pression artérielle différentielle (2)
hyperpulsatilité artérielle (1)
pistol shot méso systolique (1)
roulement diastolique de Flint (1)
signes cliniques d’insuffisance cardiaque (2)
emboles systémiques (1)
Question 3 ( /20)
signes de mauvaise tolérance (3)
recherche porte d'entrée infectieuse (3)
examen neurologique (3) (+ préciser la raison : mécanisme embolique, anévrysmes
mycotiques)
neuropathie diabétique (3)
contact osseux (3)
écoulement purulent (1) adénopathies (1)
recherche complications macro et microvasculaires (3)
Question 4 ( /20)
Gaz du sang, lactates (tolérance) (3)
hémocultures répétées aéro-anaérobies (3)
prélèvement de la porte d'entrée (mal perforant) (2)
ETT (critères de Duke) (3)
TDM TAP + imagerie cérébrale (IRM>TDM) (3) ; TDM corps entier = 0

Cas clinique n°2 : corrections
BiblioCV.fr
Echo-doppler artériel aorte + membres inférieurs (3)
Rx pied gauche F+P (ostéite ?) (3)
Question 5 ( /6)
Oui : endocardite infectieuse aortique à staph CERTAINE (3)
Deux critères majeurs de Dukes (3)
Question 6 ( /20)
Antibiothérapie double prolongée (2)
surveillance pic-vallée genta (2)
mise en décharge MI (2)
soins locaux avec référence aux résultats du doppler (2)
traitement antalgique (3)
arrêt préviscan (3)
Vit K per os (2mg) (2)
arrêt glucophage + explication (2)
Insulinothérapie (2)
Question 7 ( /7)
toxicité Pdc (1)
toxicité aminosides => vallée de la genta (1+1)
Glomérulonéphrite extra membraneuse => protéinurie (1+1)
Insuffisance rénale aigue fonctionnelle (1)
infarctus rénal (1)
Question 8 ( /7)
Education (2)
Equilibre diabète (2)
Séance de pédicurie (1)
Chaussures orthopédiques (1)
PEC à 100 % (1)

Cas clinique n°2 : corrections
BiblioCV.fr
Correction détaillée
Réponse 1
Diagnostic suspecté : insuffisance aortique aigue d’origine endocarditique : endocardite
infectieuse probablement à staphylocoque méti-S (porte d’entrée cutanée = mal perforant
plantaire), de la valve aortique native, sans notion de valvulopathie sous jacente. Surdosage en
AVK sans signes hémorragiques.
Insuffisance aortique : souffle typique, élargissement de la pression artérielle
différentielle
Aigue : souffle de découverte récente, manifestations d’insuffisance cardiaque
Staph méti-S : porte d’entré cutanée, mal perforant plantaire
Valve aortique native (=pas sur prothèse valvulaire)
Réponse 2
Signes témoignant d’une fuite aortique importante :
- PA diastolique < 50 mm Hg, élargissement de la pression artérielle différentielle,
hyperpulsatilité artérielle
- pistol-shot mésosystolique (IA => reflux Ao-VG en diastole => ↗ volume
télédiastolique => ↗ volume éjection systolique => bruit de cet important volume de
sang qui vient claquer sur la paroi aortique en systole), roulement diastolique de Flint
(rétrécissement mitral fonctionnel par fermeture de la grande valve mitrale par le jet
d’insuffisance aortique)
- signes de mauvaise tolérance hémodynamique (insuffisance cardiaque, bas débit…)
- signes cliniques d’emboles systémiques, en particulier neurologique.
Réponse 3
Privilégiez pour répondre à cette question de classer vos réponses en fonction de ce que vous
cherchez plutôt qu’en suivant pas à pas votre examen clinique (auscultation, palpation,
examen neurologique…).
Recherche de signes :
- de mauvaise tolérance de l’insuffisance aortique et du Sd infectieux : TA, pouls,
température, signes de bas débit
- en faveur du diagnostic d’EI : hémorragie conjonctivales, nodule d’Osler, lésions de
Janeway, splénomégalie, nodules de Roth (fond d’œil)
- recherche porte d’entrée infectieuse (examen des pieds +++, en particulier des
espaces inter-orteil)
- recherche de complications de l’endocardite (emboliques+++) : examen
neurologique, palpation de tous les pouls
- examen du mal perforant plantaire : température, signes de neuropathie
diabétique : déformation de la voûte plantaire, perturbation du test au monofilament ;
examen du mal perforant : profondeur, caractère inflammatoire, recherche d’un
contact osseux ; signes inflammatoires loco-régionaux : écoulement purulent,
lymphangite, adénopathies, fièvre ; recherche de signes fonctionnels/cliniques

Cas clinique n°2 : corrections
BiblioCV.fr
d’AOMI : claudication, palpation des pouls, examen de la peau (dépilée, froide,
recherche de troubles trophiques)
- bilan du diabète (complications microvasculaire et macrovasculaire)
- recherche d’un syndrome hémorragique car surdosage en AVK (interrogatoire
principalement)
Remarque : « recherche de la porte d’entrée infectieuse » = valable pour tout dossier
« maladies infectieuses »
Réponse 4
Voici une des possibilités de répondre à cette question :
- Evaluation de la tolérance : Gaz du sang, lactates, Rp (signes d’insuffisance
cardiaque gauche)
- Recherche d’une déglobulisation : NFS-plaquettes (surdosage en AVK)
- Bilan de la possible endocardite (recherche des critères de Duke) : bilan
bactériologique : hémocultures répétées AERO et ANAEROBIE avant toute
antibiothérapie (il faudra de plus prévenir le biologiste de la prescription antérieure
d’antibiotiques : milieux spéciaux, culture plus longue), prélèvement de la porte
d’entrée suspectée (mal perforant), ECBU ; bilan morphologique : ETT +/- ETO, Rx
sinus, panoramique dentaire; bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, fibrinogène,
électrophorèse des protéines sériques ; bilan immunologique : C3, C4, CH50, FR,
complexes immuns circulants, TPHA-VDRL, BU et protéinurie des 24 heures ; bilan
d’extension : TDM TAP sans et avec injection pdc, IRM cérébrale ; bilan
préthérapeutique : iono sang, iono U sur échantillon.
- Autre point d’appel infectieux : BU +/- ECBU, Rp face
- Bilan du diabète : HbA1c, microalb/BU, IPS, ECG, FO si > 1 an
- Bilan du mal perforant plantaire : doppler artériel aorte + membres inférieurs
(participation ischémique ?), Rx pied gauche face + profil (ostéite), bilan
inflammatoire (déjà prescrit), prélèvements bactériologique locaux (porte
d’entrée+++)
- Bilan pré-thérapeutique : Iono sg, urée, créatininémie, bilan pré-opératoire groupe-
rhésus (utile si dégradation clinique de la patiente).
Remarque 1 : l’IRM cérébrale peut être remplacé par le TDM injecté (moins sensible) : on
pouvait aussi répondre « imagerie cérébrale ». Le TDM thoraco-abdomino-pelvien est
indispensable à réaliser rapidement une fois que le diagnostic d’EI est confirmé à la
recherche de signes emboliques. Il est systématique dans le bilan des endocardites
infectieuses.
Remarque 2 : NE JAMAIS demander à un radiologue un TDM « corps entier », il risque de
très mal le prendre (c’est vrai qu’en prenant au sens propre « corps entier », ça veut pas dire
grand-chose). Préférez répondre TDM thoraco-abdomino-pelvien + imagerie cérébrale
(IRM>TDM)

Cas clinique n°2 : corrections
BiblioCV.fr
Réponse 5
Oui : endocardite infectieuse aortique à staph CERTAINE (3)
Deux critères majeurs de Dukes (3)
Car : critère morphologique (fuite non connue, végétation) ET critère microbiologique (deux
hémocs positives à staph)
Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la société européenne de cardiologie
sur le diagnostic et le traitement des endocardites infectieuses (2009).