insuffisance aortique

ITEM 249
INSUFFISANCE AORTIQUE
- Diagnostiquer une insuffisance aortique.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
Définition - Régurgitation de sang de l’aorte vers le ventricule gauche en diastole
Physiopathologie IA chronique - Régurgitation à l’origine d’une surcharge mécanique du VG - Dilatation cavitaire puis hypertrophie réactionnelle
IA aiguë - Pas de mécanisme compensatoire : OAP
2. Etiologies :
IA
chronique
- Dystrophique : IA annulo-ectasiante : dilatation de l’anneau aortique (Marfan)
Dysplasie valvulaire isolée (syndrome des valves flasques)
- IA séquellaire d’une endocardite infectieuse ancienne
- IA rhumatismale : post-RAA (rare dans les pays développés)
- IA des maladies inflammatoires : Takayasu, spondylarthrite ankylosante…
- IA malformative : bicuspidie aortique
IA aiguë - Endocardite infectieuse à la phase aiguë - Dissection aortique aiguë avec atteinte de l’anneau aortique
- Rupture d’un sinus de Valsalva
- IA traumatique : traumatisme fermé du thorax
Autres - Désinsertion de prothèse valvulaire à l’origine d’une IA chronique ou aiguë
3. Diagnostic positif :
Anamnèse - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou d’endocardite
- Signes fonctionnels : Dyspnée d’effort : classification NYHA
Angor d’effort et parfois de repos
Signes
physiques
- Souffle diastolique : Localisation au foyer aortique
Irradiation le long du bord gauche du sternum
- Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement au foyer aortique
- Roulement de Flint apexien ou bruit du galop (IA sévère)
- Choc de pointe étalé (choc « en dôme »)
- Artères périphériques hyper-pulsatiles
- Elargissement de la PA différentielle avec PA diastolique abaissée
Paraclinique
ECG - Peut être normal - Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
- Survenue de FA ou d’ESV de mauvais pronostic
Radio thorax - Augmentation de l’index cardio-thoracique
Echographie
- Diagnostic positif : reflux diastolique vers le VG
- Importance : quantifier le reflux (technique PISA)
- Retentissement : Dilatation du VG et de l’aorte
FEVG et pression de remplissage
- Etiologie : Aspect des valves (remaniées, calcifiées…)
Diamètre de l’anneau aortique
Scintigraphie - Détermine la FEVG si le patient est peu échogène
Coronarographie - Préopératoire chez les hommes > 40ans et femme > 50ans
IRM/TDM - Détermination de la taille de l’aorte ascendante
4. Complications :
Endocardite - Valvulopathie fortement à risque d’endocardite infectieuse
IC gauche - Apparait lorsque la dilatation du VG est majeure
Dissection - Dissection aortique ou rupture aortique
Mort subite - Rare, sur troubles du rythme
5. Prise en charge thérapeutique :
Médical - IEC en prévention de la dilatation du VG (
-bloquants ou ARAII si sd de Marfan)
- Traitement de l’insuffisance cardiaque le cas échéant (régime sans sel, diurétique)
- Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
Chirurgical
Modalités - Remplacement valvulaire aortique par prothèse
- Remplacement valvulaire + aorte ascendante si IA dystrophique
Indications - IA aiguë ou IA chronique symptomatique - IA chronique asymptomatique :
FEVG < 50%
Aorte > 55mm (50mm si Marfan)
Diamètre télé-diastolique > 70mm ou télé-systolique > 50mm
Surveillance - Surveillance échographique annuelle (FEVG, régurgitation, dilatation)
- Examen clinique complet avec recherche de foyers infectieux (dentaire)
- Education du patient : soins dentaires et antibioprophylaxie
- Souffle proto-
diastolique maximum
au foyer aortique,
irradiant le long du
bord gauche du
sternum
- Signes
périphériques : PA
diastolique abaissée,
hyper-pulsatilité
artérielle
- ECG : HVG
diastolique
- Etiologies :
o Aiguës :
dissection
aortique et
endocardite
infectieuse
o Chroniques :
Marfan, bicuspidie
aortique, RAA,
maladie annulo-
ectasiante,
maladies
inflammatoires
- Endocardite 
penser à
l’antibioprophylaxie
- ETT : facteur
pronostique =
dilatation du VG
- Traitement médical :
régime sans sel,
diurétiques, IEC, -
bloquants
- Traitement
chirurgical :
remplacement
valvulaire aortique ou
intervention de Bentall
- Bilan préopératoire :
coronarographie
Prophylaxie
endocardite
infectieuse :
- Hygiène bucco-
dentaire
- Hygiène cutanée
- Désinfection des
plaies
- Antibiothérapie
curative de tout
foyer infectieux
- Carte de
prophylaxie de l’EI