insuffisance aortique
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INSUFFISANCE AORTIQUE ITEM 249 - Diagnostiquer une insuffisance aortique. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros - Souffle protodiastolique maximum au foyer aortique, irradiant le long du bord gauche du sternum - Signes périphériques : PA diastolique abaissée, hyper-pulsatilité artérielle - ECG : HVG diastolique 1. Introduction : Définition Physiopathologie 2. Etiologies : IA chronique IA aiguë - Etiologies : o o Aiguës : dissection aortique et endocardite infectieuse Chroniques : Marfan, bicuspidie aortique, RAA, maladie annuloectasiante, maladies inflammatoires Autres 3. Anamnèse Signes physiques - ETT : facteur pronostique = dilatation du VG - Traitement chirurgical : remplacement valvulaire aortique ou intervention de Bentall - Bilan préopératoire : coronarographie Prophylaxie endocardite infectieuse : - Hygiène buccodentaire Paraclinique 4. Médical Chirurgical - Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux - Carte de prophylaxie de l’EI - Valvulopathie fortement à risque d’endocardite infectieuse Apparait lorsque la dilatation du VG est majeure Dissection aortique ou rupture aortique Rare, sur troubles du rythme Prise en charge thérapeutique : - Hygiène cutanée - Désinfection des plaies - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou d’endocardite - Signes fonctionnels : Dyspnée d’effort : classification NYHA Angor d’effort et parfois de repos - Souffle diastolique : Localisation au foyer aortique Irradiation le long du bord gauche du sternum - Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement au foyer aortique - Roulement de Flint apexien ou bruit du galop (IA sévère) - Choc de pointe étalé (choc « en dôme ») - Artères périphériques hyper-pulsatiles - Elargissement de la PA différentielle avec PA diastolique abaissée - Peut être normal ECG - Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique - Survenue de FA ou d’ESV de mauvais pronostic Radio thorax - Augmentation de l’index cardio-thoracique - Diagnostic positif : reflux diastolique vers le VG - Importance : quantifier le reflux (technique PISA) Echographie - Retentissement : Dilatation du VG et de l’aorte FEVG et pression de remplissage - Etiologie : Aspect des valves (remaniées, calcifiées…) Diamètre de l’anneau aortique Scintigraphie - Détermine la FEVG si le patient est peu échogène Coronarographie - Préopératoire chez les hommes > 40ans et femme > 50ans IRM/TDM - Détermination de la taille de l’aorte ascendante Complications : Endocardite IC gauche Dissection Mort subite 5. - Dystrophique : IA annulo-ectasiante : dilatation de l’anneau aortique (Marfan) Dysplasie valvulaire isolée (syndrome des valves flasques) - IA séquellaire d’une endocardite infectieuse ancienne - IA rhumatismale : post-RAA (rare dans les pays développés) - IA des maladies inflammatoires : Takayasu, spondylarthrite ankylosante… - IA malformative : bicuspidie aortique - Endocardite infectieuse à la phase aiguë - Dissection aortique aiguë avec atteinte de l’anneau aortique - Rupture d’un sinus de Valsalva - IA traumatique : traumatisme fermé du thorax - Désinsertion de prothèse valvulaire à l’origine d’une IA chronique ou aiguë Diagnostic positif : - Endocardite penser à l’antibioprophylaxie - Traitement médical : régime sans sel, diurétiques, IEC, bloquants - Régurgitation de sang de l’aorte vers le ventricule gauche en diastole IA - Régurgitation à l’origine d’une surcharge mécanique du VG chronique - Dilatation cavitaire puis hypertrophie réactionnelle IA aiguë - Pas de mécanisme compensatoire : OAP Surveillance - IEC en prévention de la dilatation du VG (-bloquants ou ARAII si sd de Marfan) - Traitement de l’insuffisance cardiaque le cas échéant (régime sans sel, diurétique) - Prophylaxie de l’endocardite infectieuse Modalités - Remplacement valvulaire aortique par prothèse - Remplacement valvulaire + aorte ascendante si IA dystrophique - IA aiguë ou IA chronique symptomatique Indications - IA chronique asymptomatique : FEVG < 50% Aorte > 55mm (50mm si Marfan) Diamètre télé-diastolique > 70mm ou télé-systolique > 50mm - Surveillance échographique annuelle (FEVG, régurgitation, dilatation) - Examen clinique complet avec recherche de foyers infectieux (dentaire) - Education du patient : soins dentaires et antibioprophylaxie
