insuffisance aortique

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INSUFFISANCE AORTIQUE
ITEM 249
- Diagnostiquer une insuffisance aortique.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
- Souffle protodiastolique maximum
au foyer aortique,
irradiant le long du
bord gauche du
sternum
- Signes
périphériques : PA
diastolique abaissée,
hyper-pulsatilité
artérielle
- ECG : HVG
diastolique
1.
Introduction :
Définition
Physiopathologie
2.
Etiologies :
IA
chronique
IA aiguë
- Etiologies :
o
o
Aiguës :
dissection
aortique et
endocardite
infectieuse
Chroniques :
Marfan, bicuspidie
aortique, RAA,
maladie annuloectasiante,
maladies
inflammatoires
Autres
3.
Anamnèse
Signes
physiques
- ETT : facteur
pronostique =
dilatation du VG
- Traitement
chirurgical :
remplacement
valvulaire aortique ou
intervention de Bentall
- Bilan préopératoire :
coronarographie
Prophylaxie
endocardite
infectieuse :
- Hygiène buccodentaire
Paraclinique
4.
Médical
Chirurgical
- Antibiothérapie
curative de tout
foyer infectieux
- Carte de
prophylaxie de l’EI
-
Valvulopathie fortement à risque d’endocardite infectieuse
Apparait lorsque la dilatation du VG est majeure
Dissection aortique ou rupture aortique
Rare, sur troubles du rythme
Prise en charge thérapeutique :
- Hygiène cutanée
- Désinfection des
plaies
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou d’endocardite
- Signes fonctionnels : Dyspnée d’effort : classification NYHA
Angor d’effort et parfois de repos
- Souffle diastolique : Localisation au foyer aortique
Irradiation le long du bord gauche du sternum
- Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement au foyer aortique
- Roulement de Flint apexien ou bruit du galop (IA sévère)
- Choc de pointe étalé (choc « en dôme »)
- Artères périphériques hyper-pulsatiles
- Elargissement de la PA différentielle avec PA diastolique abaissée
- Peut être normal
ECG
- Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
- Survenue de FA ou d’ESV de mauvais pronostic
Radio thorax
- Augmentation de l’index cardio-thoracique
- Diagnostic positif : reflux diastolique vers le VG
- Importance : quantifier le reflux (technique PISA)
Echographie
- Retentissement : Dilatation du VG et de l’aorte
FEVG et pression de remplissage
- Etiologie : Aspect des valves (remaniées, calcifiées…)
Diamètre de l’anneau aortique
Scintigraphie
- Détermine la FEVG si le patient est peu échogène
Coronarographie - Préopératoire chez les hommes > 40ans et femme > 50ans
IRM/TDM
- Détermination de la taille de l’aorte ascendante
Complications :
Endocardite
IC gauche
Dissection
Mort subite
5.
- Dystrophique : IA annulo-ectasiante : dilatation de l’anneau aortique (Marfan)
Dysplasie valvulaire isolée (syndrome des valves flasques)
- IA séquellaire d’une endocardite infectieuse ancienne
- IA rhumatismale : post-RAA (rare dans les pays développés)
- IA des maladies inflammatoires : Takayasu, spondylarthrite ankylosante…
- IA malformative : bicuspidie aortique
- Endocardite infectieuse à la phase aiguë
- Dissection aortique aiguë avec atteinte de l’anneau aortique
- Rupture d’un sinus de Valsalva
- IA traumatique : traumatisme fermé du thorax
- Désinsertion de prothèse valvulaire à l’origine d’une IA chronique ou aiguë
Diagnostic positif :
- Endocardite 
penser à
l’antibioprophylaxie
- Traitement médical :
régime sans sel,
diurétiques, IEC, bloquants
- Régurgitation de sang de l’aorte vers le ventricule gauche en diastole
IA
- Régurgitation à l’origine d’une surcharge mécanique du VG
chronique - Dilatation cavitaire puis hypertrophie réactionnelle
IA aiguë
- Pas de mécanisme compensatoire : OAP
Surveillance
- IEC en prévention de la dilatation du VG (-bloquants ou ARAII si sd de Marfan)
- Traitement de l’insuffisance cardiaque le cas échéant (régime sans sel, diurétique)
- Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
Modalités
- Remplacement valvulaire aortique par prothèse
- Remplacement valvulaire + aorte ascendante si IA dystrophique
- IA aiguë ou IA chronique symptomatique
Indications - IA chronique asymptomatique :
FEVG < 50%
Aorte > 55mm (50mm si Marfan)
Diamètre télé-diastolique > 70mm ou télé-systolique > 50mm
- Surveillance échographique annuelle (FEVG, régurgitation, dilatation)
- Examen clinique complet avec recherche de foyers infectieux (dentaire)
- Education du patient : soins dentaires et antibioprophylaxie
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