Prise en charge initiale d`un patient avec une syncope

Prise en charge initiale d’un patient
avec une syncope
François P. Sarasin
Service des Urgences, Département de médecine communautaire et premier recours, Hôpital Cantonal, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
CABINET Forum Med Suisse 2008;8(49):957–960 957
sance subite, transitoire, avec perte de tonus
postural et suivie d’un retour spontané à un état
de conscience normal. Sur le plan physiopatho-
logique, une perte de connaissance survient
après une interruption du flux sanguin cérébral
d’une durée de 8 à 10 secondes, ou lorsque la
pression artérielle systolique est inférieure à
70 mm Hg. Ce symptôme est l’expression d’un
vaste ensemble de pathologies regroupant des
troubles organiques, quelquefois graves, et des
troubles fonctionnels (tab. 1 p). La prise en charge
d’une perte de connaissance peut se résumer à
5 questions:
– Est-ce vraiment une syncope?
– Existe-t-il des éléments cliniques qui permet-
tent de poser d’emblée un diagnostic?
– La syncope est-elle le symptôme d’une patho-
logie grave?
– En cas de syncope inexpliquée, existe-t-il une
cardiopathie sous-jacente et/ou s’agit-il de
syncope à répétition?
– Qui faut-il hospitaliser?
Est-ce vraiment une syncope?
Avant d’envisager un diagnostic différentiel, il est
essentiel de distinguer s’il y a eu perte de connais-
sance ou non. En effet, certaines pathologies
(«drop attack», vertiges ou accident ischémique
transitoire) peuvent mimer une perte de connais-
sance. Ensuite, il faut reconnaître la vraie syncope,
au sens physiopathologique du terme, d’autres
situations (épilepsie, hypoglycémie) qui peuvent
aussi amener à une perte de connaissance, mais
par un mécanisme différent (fig. 1 x). La dis-
tinction entre une syncope et une crise d’épilep-
sie peut être particulièrement difficile, surtout si
la syncope s’accompagne de mouvements convul-
sifs consécutifs à l’hypoxie cérébrale («syncope
convulsivante»). Le tableau 2 pregroupe les
symptômes susceptibles d’orienter le clinicien
vers un diagnostic ou l’autre. Ces données
doivent être interprétées avec prudence car elles
reposent sur des études comprenant de petits
collectifs de patients, le plus souvent rétrospec-
tifs. Un score clinique basé sur des informations
de l’anamnèse et l’examen clinique a été déve-
loppé [2]. Performant en théorie, son utilité en
pratique n’a pas été évaluée.
Données du problème
La syncope est un symptôme fréquent qui repré-
sente 1 à 2% des motifs de consultations dans les
centres d’urgence, un quart de la population en
souffre une fois durant sa vie et il en résulte des
traumatismes dans environ 20% des cas [1]. La
syncope se définit comme une perte de connais-
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 947 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
Quintessence
La syncope en tant que symptôme est l’expression d’un ensemble de pathologies
regroupant des troubles organiques, quelquefois graves, et des troubles fonc-
tionnels. Ce symptôme représente 1 à 2% des consultations dans les centres d’ur-
gence, un quart de la population en souffre une fois durant sa vie, et il en résulte
des traumatismes dans environ 20% des cas. La prise en charge d’une perte de
connaissance peut se résumer à cinq questions «clés»:
쎲Est-ce vraiment une syncope?
쎲Existe-t-il des éléments cliniques ou paracliniques qui permettent de poser
d’emblée un diagnostic étiologique?
쎲La syncope est-elle le symptôme d’une pathologie grave?
쎲En cas de syncope inexpliquée après un bilan non invasif, existe-t-il une
cardiopathie sous-jacente et/ou s’agit-il de syncope à répétition?
쎲Qui faut-il hospitaliser?
Summary
Initial approach to the syncope patient
As a symptom syncope covers a set of pathological conditions embracing organic
disorders, in some cases severe, and functional disorders. This symptom
represents 1–2% of consultations in emergency wards, a quarter of the popula-
tion experience it once during their lifetime, and injury results in some 20% of
cases. The initial approach to the patient with loss of consciousness can be
summed up in five key questions:
쎲Is it an authentic syncope?
쎲Are there clinical or paraclinical features by which to diagnose the cause
from the outset?
쎲Is the syncope a symptom of a serious disorder?
쎲If the syncope is unexplained after non-invasive testing, is an underlying
cardiac disorder present and/or is it a repetitive syncope?
쎲What patients require hospitalisation?
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En pratique, le diagnostic de syncope vasovagale
(ou réflexe) peut être retenu en présence d’un fac-
teur précipitant (douleur, émotion, environne-
ment, miction …) et de symptômes typiques
survenant avant la perte de connaissance (sueurs
froides, flou visuel, sensation vertigineuse, fatigue
intense …). Le test d’orthostatisme est considéré
comme diagnostique en présence d’une chute de
la TAH 020 mm Hg ou d’une chute de la TAH à
des valeurs <90 mm Hg avec reproduction des
symptômes. Cet examen est diagnostique dans
environ 15% des cas, l’origine de l’hypotension
étant le plus souvent médicamenteuse [6]. Atten-
tion aux chutes de la TAH sans symptômes si-
multanés, cette situation est fréquente mais non
diagnostique. L’ECG est rarement diagnostique
(<5% des cas), mais il peut être anormal et être
l’indicateur d’une cardiopathie sous-jacente. Le
tableau 3 présume l’interprétation de l’ECG et
les critères diagnostiques.
La syncope est-elle le symptôme
annonciateur d’une pathologie grave?
Au-delà de son rendement diagnostique, le bilan
initial doit permettre d’identifier des signes ou
symptômes cliniques suggestifs d’une pathologie
dont la syncope n’est que le symptôme «satellite».
Les présentations cliniques suivantes doivent
éveiller l’attention du médecin et justifient le re-
cours à un ou plusieurs test(s) diagnostique(s) car
ils sont évocateurs de diagnostics à ne pas manquer:
– Syncope et douleur thoraciques avec/sans
anomalies ECG 3suspicion de syndrome coro-
narien aigu ou de dissection aortique;
– syncope et dyspnée avec/sans douleur thora-
cique 3suspicion d’embolie pulmonaire;
– syncope et céphalées 3suspicion d’hémor -
ragie sous arachnoïdienne;
– syncope et douleurs abdominales 3suspicion
d’hémorragie digestive, de rupture d’ané-
vrisme de l’aorte abdominale ou de grossesse
extra-utérine.
En cas de syncope inexpliquée, existe-t-il
une cardiopathie sous-jacente et/ou s’agit-il
de syncope à répétition?
L’entité «syncope inexpliquée» représente les pa-
tients dont l’étiologie de la perte de connaissance
reste indéterminée après un premier bilan non
invasif et/ou après un examen ciblé. Dans cette
situation, il faut: 1) faire la distinction entre une
syncope d’origine cardiaque et une syncope
d’origine non cardiaque; 2) reconnaître les pa-
tients avec une histoire de syncope à répétition.
La prévalence de syncopes d’origine cardiaque
(principalement une arythmie) se situe entre 10%
et 25% des patients avec une syncope inexpli-
quée, celle de syncopes réflexes entre 20% et
40%, l’origine de la syncope restant inconnue
chez environ la moitié des patients [7].
Existe-t-il des éléments cliniques qui
permettent de poser d’emblée un diagnostic?
La prise en charge initiale des patients avec syn-
cope doit comprendre dans tous les cas une
anamnèse minutieuse portant sur les antécédents,
la prise de médicaments, les circonstances de
survenue ainsi que la présence et la nature
d’éventuels symptômes avant et après l’événement
[3, 4]. Associé à un examen physique (y compris
neurologique), un test d’orthostatisme d’une durée
de 5 minutes et un ECG 12 dérivations, ce bilan
permet d’établir un diagnostic étiologique dans
environ 40 à 60% des cas, selon les séries [2, 5].
Ce bilan va aussi identifier des facteurs de gravité
susceptibles de diriger les investigations ulté-
rieures.
Tableau 1. Spectre diagnostique des syncopes.
Etiologies Prévalence
Syncopes réflexes 30–50%
– Vasovagale
– Situationnelle (toux, miction, déglutition)
– Hypersensibilité du sinus carotidien
Hypotension 10–20%
– Hypovolémie
– Médicamenteuse
– Post-prandiale
– Idiopathique
Syncopes d’origine cardiaque 5–15%
– Arythmies 5–10%
– Brady-arythmie (maladie du sinus, BAV)
– Tachyarythmie (TSV, TV)
– Maladies cardiaques obstructives 2–5%
– Sténose aortique, CMO, EP
– Dissection aortique
Autres 2–10%
– Syncopes psychiatriques
– Syncope neurologique
Syncopes d’origine inexpliqué 10–20%
BAV bloc atrioventriculaire
TSV tachycardie supraventriculaire
TV tachycardie ventriculaire
CMO cardiomyopathie obstructive
EP embolie pulmonaire
PATIENT AVEC SUSPICION DE PERTE DE CONNAISSANCE
pas de véritable perte de
connaissance
- chute
-dropattack
- vertiges
- accident ischémique transitoire
?
perte de connaissance
-réflexes
- orthostatique
- cardiaque
- autres
syncope épilepsie
hypoglycémie
Figure 1
Diagnostic différentiel d’une suspicion de perte de connaissance.
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La distinction entre une syncope d’origine car-
diaque et d’origine non cardiaque est imposée
par des facteurs pronostiques, la mortalité après
une syncope d’origine cardiaque étant d’environ
25% dans l’année qui suit l’événement, alors
qu’elle est comparable à celle d’une population
témoin en cas de syncope d’origine non car-
diaque [1]. Le pronostic reste toutefois essentiel-
lement lié à la sévérité de la cardiopathie sous-
jacente plus qu’à la syncope elle-même [8]. La
présence d’antécédents personnels ou familiaux
d’arythmie cardiaque, de mort subite, une his-
toire de cardiopathie ischémique ou d’une autre
origine, la survenue d’une syncope à l’effort ou
avec des douleurs thoraciques, de même que la
présence à l’examen physique de signes d’insuf-
fisance cardiaque congestive, augmente la pro-
babilité d’une syncope cardiaque. Une perte de
connaissance subite, sans prodromes, parle aussi
en faveur d’une possible arythmie cardiaque [9].
L’ECG standard 12 dérivations est essentiel pour
identifier les anomalies qui doivent faire suspec-
ter une origine arythmique (tab.3).
La figure 2 xreprésente un algorithme pour la
prise en charge des patients avec une syncope
inexpliquée. Si une origine cardiaque est suspec-
tée, il est indispensable de préciser le type et la
sévérité de la cardiopathie avec une échographie
[10], voire un test fonctionnel, et de poursuivre
les investigations à la recherche d’une arythmie
par des tests spécialisés (enregistrement ECG
longue durée, voire épreuve électrophysiologique)
[4]. Une conférence de consensus a récemment
fait le point sur les indications et l’interprétation
des tests spécialisés [4]. Avec une anamnèse car-
diaque personnelle et familiale négative et un
ECG rigoureusement normal, le risque de syncope
d’origine arythmique est quasi nul et s’il s’agit
d’un premier épisode de syncope aucune inves-
tigation n’est indiquée.
L’anamnèse de syncope à répétition impose la re-
cherche d’une origine réflexe de type vasovagale.
Il est important d’identifier les patients victimes
de syncopes à répétition car le mécanisme réflexe
sous-jacent peut être reproduit grâce des tests
spécialisés, et ces patients peuvent être amélio-
rés par un traitement approprié [4].
Le test d’orthostatisme prolongé (ou tilt-test) est
l’examen de choix pour mettre en évidence ce
type de syncope [4]. Comme le tilt test, le massage
du sinus carotidien est susceptible de mettre en
évidence des réponses pathologiques soit cardio-
inhibitrices, soit vasoplégiques, soit mixtes, qui
dans certains cas imposent la mise en place d’un
pacemaker.
Tableau 2. Signes et symptômes utiles pour distinguer
une syncope d’une crise d’épilepsie.
Eléments en faveur d’une crise d’épilepsie
Mouvements tonico-cloniques soutenus (>15 sec)
coïncidant avec le début de la perte de connaissance
Mouvements tonico-cloniques latéralisés
Mouvements répétitifs automatiques (mastication)
Morsure de langue latérale
Cyanose faciale
Aura avant l’événement
Etat confusionnel prolongé après le réveil
Douleur musculaire après le réveil
Eléments en faveur d’une syncope
Mouvements tonico-cloniques de brève durée (<15 sec)
et débutant après la perte de connaissance
Sudations, nausées, sensation de froid
Récupération rapide sans état confusionel
Tableau 3. Interprétation de l’ECG.
Anomalies ECG significatives mais non diagnostiques
Bloc de branche gauche (BBG) ou droit (BBD) avec ou
sans hémibloc
BAV II°, type I
Bradycardie <50/minutes ou pause sinusale 2–3 sec
(en l’absence de médicaments chronotropes négatifs)
Syndrome de préexcitation
Allongement du Q-T
Aspect de BBD avec surélévation du S-T en V1–V3
compatible avec un Brugada
Ondes T négatives dans les dérivations précordiales
droites, onde epsilon compatible avec une dysplasie
arythmogène du ventricule droit
Onde Q suggestive d’un infarctus
Anomalies ECG diagnostiques
BAV II° type 2 ou III°
Alternance de BBG et BBD ou bloc trifasciculaire
Bradycardie sinusale <35/minutes ou
Pause sinusale >3 secondes
TV soutenue (>30 secondes) ou symptomatiques
BAV bloc atrioventriculaire
TV tachycardie ventriculaire
Figure 2
Algorithme diagnostique en cas de syncope inexpliquée.
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Finalement, certaines affections psychiatriques
(attaque de panique, troubles anxiodépressifs
majeurs) prédisposent à des réactions vasovagales
susceptibles d’aller jusqu’à la perte de connais-
sance [11]. Ces patients sont généralement
jeunes, sans comorbidités, et avec une histoire de
malaise avec ou sans perte de connaissance à
répétition. En pratique, un avis spécialisé est
indiqué devant un tableau suggestif de patholo-
gie psychiatrique et des syncopes à répétition.
Qui faut-il hospitaliser?
La littérature est pauvre sur ce sujet pourtant im-
portant. En pratique, deux scénarios: 1) l’étiologie
de la syncope est établie et le besoin d’une hospi -
talisation est dicté par le diagnostic posé et/ou
les conséquences de la syncope (traumatisme);
2) la syncope est inexpliquée. Dans cette situa-
tion, la tendance à l’hospitalisation est quasi
systématique, souvent par crainte d’une étiologie
cardiaque. En réalité les trois quarts des patients
hospitalisés n’auront pas de diagnostic étiolo-
gique à l’issue de leur séjour [12]. Il paraît raison-
nable d’hospitaliser les patients avec une syncope
inexpliquée lorsque la probabilité de syncope
d’origine cardiaque est moyenne à forte. Dans les
autres situations, ou en cas de syncope à répéti-
tion sans cardiopathie, les investigations peuvent
être pratiquées ambulatoirement.
Une alternative consiste à observer les patients
aux urgences pendant 24 heures dans un lit avec
monitoring ECG [13]. Durant cette période d’ob-
servation, les examens spécialisés sont pratiqués
selon le contexte clinique. Efficace en termes de
rendement diagnostique et de rapport coût-effi-
cacité, cette approche nécessite une infrastruc-
ture que la plupart des services d’urgence n’ont
pas.
Implications pour la pratique
La syncope est un symptôme complexe dont la
prise en charge nécessite une approche systéma-
tique et séquentielle. Cinq questions sont essen-
tielles et doivent être résolues pour une approche
adéquate. Ces questions sont résumées dans la
quintessence.
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in the emergency department study (SEEDS): a multidis -
ciplinary approach to syncope management. Circulation.
2004;110:225–38.
Correspondance:
Prof François P. Sarasin
Médecin-chef
Service des Urgences
Département médecine
communautaire
et premier recours,
Hôpital Cantonal, 24
rue Micheli du Crest
CH-1211 Genève, 14
francois.sar[email protected]
957-960 Sarasin 031_f.qxp 21.11.2008 14:04 Uhr Seite 960