Priseenchargedutabagismedes pa2entsa3eintsdecancerbronchique. CoursduGOLFLyon22/09/2016 DrMichèleBertocchiCentreHospitalierAnnecyGenevois letabagismeenquelqueschiffres….. -6millionsdedemorts/andanslemonde!!!! -73000décèsprématurés/anenFrance!!!(200morts/jour) - Letabac=seulproduitdeconsomma2oncourantequitue prématurément50%desesu2lisateurs!!! - L’espérancedeviedesfumeursestréduiteenmoyenne10ans DolletcollBMJ2004 - Letabagisme=premièrecausedemortalitéévitable - 30%defumeursquo2diensenFranceen2014 (objec2fOMS<20%zoneEuropeen2012!!!Royaume-UnietItalie:objec2fa3eint) Tabacetcancerbronchique -90%descancersbronchiquessontliésautabac. -Plusieursfacteursmodifientlerisque: *Duréed’exposi2on>>>>quan2té *Aged’ini2a2on *typedetabacfumé(tabacàrouler,cigare3eslégères….) *co-carcinogène(amiante,cannabis…..) *hérédité *dated’arrêt -Sitabagismepassif,risqueaugmentéde25% (Stayner,AmJPublicHealth,2007;97:545,51) -Chezlafemme,enFrance,entre1990et2005,lamortalitépar cancerbronchiqueadoublé. Autopsied’unmeurtrier 1bouffée=4000substanceschimiques,dont70agentscancérigènes Plancancer2014-2019:nouvellesrecommanda2ons sevragetabagiqueetcancer -Objec2f8:Généraliserunedémarchedepréven2onaprèsundiagnos2cde cancer. -Ac2on8.4:systéma2serl’accompagnementausevragetabagiquedesmalades a3eintsdecancer.++++ *nouvelenjeudelapriseenchargepersonnaliséeencancérologie *pourréduirelamorbiditéetmortalitésurlelongterme *statuttabagiquesystéma2queaudiagnos2c(RCP)etlorsdusuivi(DDC:dossiercommunicantcancérologie) *cible:accroitrelapropor2ondesfumeursquis’engagentdansunsevrage(10%en2014à30%en2019) *triplerlemontantduforfaitd’aideàl’arrêtdutabac,soit150euros/an(ALDcancer) *critèred’autorisa2onàlapriseenchargeducancer *sensibilisersoignantsetpa2entsauxbénéficesdel’arrêtdutabac:repèrespra2ques -Objec2f10:lancerleProgrammeNa2onaldeRéduc2onduTabagisme:PNRT *préven2ondel’entréedanstabagismedesjeunes *faciliterl’arrêtdutabacchezlesfumeursac2fs Documents«sources» - Référen2elAuvergneRhône-Alpesenoncologiethoracique: sevragetabagique:actualisa2on2016.ARISTOT.(10ièmeédi2on) www.lecancer.fr - AFSOS:OncoLogiketSociétéFrancophonedeTabacologieRéféren2elsinter régionnauxensoinsdesupport: sevragetabagique(décembre2015) -Arrêtdutabacdanslapriseenchargedupa2enta3eintdecancer/ systéma2sersonaccompagnement,Inca,mars2016 e-cancer.fr Sevragetabagiquechezlesfumeursa3eintsde cancerbronchique -Pourquoiest-cesiimportant? -Pourquelspa2ents? -Quandproposerlesevrage? -Commentfaireenpra2que? Sevragetabagiqueetcancerdupoumon: pourquoiestcesiimportant? *améliora2ondupronos2c,meilleuresurvieà5ans ParsonsAetalBMJ.2010Jan;340:b5569 *priorité,surtoutdanslesstadesprécoces,afind’éviterunsecondcancer BoyleJMOncologyTimes2014;36:20.21. SmokingCessaEon:anintegralpartoflungcancertraitement.CataldoJ.Oncology2010,78.289-301- *diminu2ondurisquedecomplica2onsperetpostopératoires (meilleurecicatrisa2on,diminu2ontempsséjourhospitalier,moinsinfec2ondusiteopératoire…) recommandaEonsHAS:stoptabacaumoins6semainesavantchirurgie *diminu2ondesautresrisquesliésautabac(coronaropathies,BPCO…..) *améliora2ondelaqualitédevie:physique,psychique,émo2onnelleetsociale. (meilleurperfomansstatus,moinsdedouleurs…) «SmokingcessaEonaRerdiagnosisoflungcancerisassociatedwithabeneficialeffectonperformansstatus» Baser.Chest2006. *diminu2ondecertainestoxicitésliéesauxtraitementsan2cancéreux (diminu2ondurisquepneumopathieradique) *améliora2ondelaréponseauxtraitementsan2cancéreux (ac2vitéducytochromeP450modifiépartabac:clearanceplusrapideerlo2niberirinotecan) Hamilton,M.«EffectsofsmokingonthepharmacokineEcsofErloEnib»ClinCancerRes.2006 *reten2ssementpsychologiqueposi2f:«revalorisa2on»,implica2onac2vedans traitement Sevragetabagiqueetcancerbronchique: Pourquelspa2ents? *aumomentdudiagnos2c:49%despa2entssontfumeursac2fs. LocherC.etalLungCancer2013 *pendantletraitement:8à20%despa2entsfumeurscon2nuentdefumer. TsaoASCancer.2006;106:2428.36 *pourtant,lasurvenued’uncancerestsouventunmomentpropiceauxchangementsde comportements (enquêteVICAN2:«LaviedeuxansaprèsundiagnosEcdecancer»France2012) *Quelquesoitlestade,l’arrêtdutabagismeapportedesbénéfices: l’aideausevragetabagiquedoitêtreproposéeàtouslespa2entsquelquesoitlestadede leurcancer. *Quelquesoitle«profilpa2ent»…..pasde«miseàl’écart»….. -pa2entsâgés -pa2entspsychiatriques -pa2entsré2centsàarrêter -pa2entsavecmauvaispronos2c Sevragetabagiqueetcancerbronchique: Quandproposeruneaideàl’arrêtdutabac? -Proposi2ond’aideàl’arrêtdutabacparlesmédecins? *seulement36%desmaladessontconseilléspourunsevragetabagique! *manquedeconvic2on?deforma2on?deconfiancepouraiderlemalade? HildebrandJR.JOncolPract2013;9:230-2 -Beaucoupd’idéesfaussespartagéesparlessoignantsetlespa2ents: «letabacestunréconfort,ilneluirestequeçà!!!!» «C’esttroptard!tropdifficile!prendtropdetemps!» -Objec2f8plancancer:leplustôtpossible,dèsl’annoncedudiagnos2c. *augmenteleschancesd’arrêt++++ *savoiraborderlapréven2on,informersurlesbénéficesdel’arrêt(cas/cas) *noterlestatuttabagiquedanslorsRCP *noterlestatuttabagiqueàchaqueCSdesuivi *donnerdesrepèrepra2quessurl’accompagnement Sevragetabagiqueetcancerbronchique: Commentfaireenpra2que? -l’équipeencancérologiedoitpouvoirimpulserunedémarchedesevrage. «L’arrêtdutabacfaitpar2edevotretraitementducancer,nouspouvonsvous aider» -3étapessuccessives: *Recueillirlestatuttabagique:«Fumez-vous?Oui/non *Délivrerunconseild’arrêtclairetpersonnalisésurlesbénéficesàl’arrêt *Organiserl’accompagnementdansladurée: -évaluerladépendance -ini2erlesevragedansl’établissement:traitementsnico2niquessubs2tu2fs(TNS) -orientéverspersonnesressources:CStabacologie,3989tabac-info-service Commentfaireenpra2que? (sevragetabagique:recommanda2onsHAS2014) -Undialoguedoitpouvoirs’établirautourdutabagismepersistantdenombreux pa2entsquiontsouventdesdifficultésàenparler. *culpabilité *peurd’unsyndromedemanque *peurde«perdre»leurmédecin….. -Unentre2enmo2va2onnelestefficacesi: *empathique *sansculpabilisa2on,sansjugementmoral *formula2onsliéesàlasanté»bénéfices/risques»plutôtque»bien»ou«mal» *sansappelàlapeur(contreproduc2f) *informantsurlesaidesexistantes(traitements,CStabacologie,forfait150euros/an….) -Donnerdessupportsd’informa2on:brochures,cancerinfo,tabac-info-service3989…. Letabagisme:uneaddic2onpuissante. -Letabagismeestunemaladiechroniquerécidivante:savoirl’expliquer «Pasqu’uneques2ondevolonté» -Lecomportementtabagiqueestrenforcéparunedépendancecomplexe: physiqueàlanico2neetpsycho-comportementale -Lanico2ne(gazeuse)delafuméedetabac *estl’acteurprincipaldeladépendancetabagique. *arriveen7secondesauniveauducerveau,effet«shoot» *agitsurdesrécepteurscérébrauxsituéssurlesystèmederécompenseducerveau: libéra2ondedopamine+++ *baissedutauxsériquepousseà(re)fumer *estune«droguedure»+++ (tauxd’arrêtavecplacebo:47%cocaine,44%opioïdes,18%alcool,8%nico2ne) MooreRA,AUBINHJ.IntJEnvironResPublicHealth2012;9:192-211) Cyclededépendance: Systèmederécompense Noyau accumbens Aire tegmentaire ventrale Baissedutauxdenico2nepousseàfumer Ladépendancephysiquenico2nique: phénomèned’auto2tra2on -Chaquefumeurdépendantmain2entunenico2némieendessousdelaquelle unsyndromedemanquepeutapparaitre: *pulsionàfumer *nervosité,anxiété *irritabilité,colère *tendancedépressive *insomnie *difficultédeconcentra2on *grignotage… -Lecomportementdufumeurs’adapteàsoninsu:phénomène d’auto2tra2on silefumeurdiminuelenombredecigare3es/jour,ilva«2rer»plusfortpouravoir «sadose»denico2ne. Différentesstratégiesd’arrêt -Arrêttotald’emblée:lameilleurestratégie……maisproblème delafortedépendancedes«hardcoresmokers» -Réduc2ondeconsomma2onavecsubs2tu2onnico2nique (étapedemiseenconfiance)avantarrêtcomplet -Abs2nencetemporaire«réussie»etconfortablelorsdes diversséjourshospitaliers(proposerdes2mbres+/- pas2lles….) Pasde«pe2ttabagisme»sansrisque! -L’excèsderisqueencouruparunfumeurdépend: *desaconsomma2onmoyennejournalière(dose) *maissurtoutdel’anciennetédesontabagisme(durée) -Lano2ondepaquet-annéeest«mauvaise»car: *doublerladosex2l’excèsderisqueKcbronchique(2paquetspendant5ans=10PA) *doublerladuréex20l’excèsderisqueKc(1paquetpendant10ans=10PA) HillCRevprat1993;1209-1213 -2à3cigare3es/joursuffisentpourunaccidentcoronarienaigu!!! SCAouIDMparspasmeartérielenraisonduCOélevé……PrDThomasPi2é-Salpétrière -Laréduc2ondeladoseentrainesouventunemodifica2oncompensatoiredelafaçon defumer:inhala2onplusrapideetplusprofondeparphénomème «d’auto2tra2on».Ilyaalorsaugmenta2ondurendementennico2nerenforçant ladépendancemaisaussiinhala2onaccruedestoxiques:CO,goudrons….. Evaluerladépendancenico2nique: lesprincipauxou2lsdelatabacologie -testdedépendancenico2nique:testdeFagerström -dosagedumonoxydedecarboneexpiré:COtesteur -dossierconsulta2ontabacologie:INPES LADEPENDANCEAUTABAC Testdedépendancephysiqueàlanico4ne(testdeFagerström1991) Ques4on1:dansqueldélaiaprèsleréveilfumez-vousvotre1èrecigareEe? l dansles5premièresminutes l 6à30minutes l 31à60minutes l Après60minutes 3 2 1 0 Ques4on2:trouvez-vousdifficiledevousabstenirdefumerdanslesendroitsoùc'estinterdit? l oui l non 1 0 Ques4on3:aquellecigareEedelaplusdifficilederenoncer? l lapremière1 l uneautre 0 l Ques4on4:combiendecigareEesfumez-vousparjour? l 10oumoins 0 l 11à20 l 21à30 1 2 l 31ouplus 3 Ques4on5:fumez-vousaintervallesplusrapprochésdurantlespremièresheuresdelama4néeque pendantlerestedelajournée? l oui l non 1 0 Ques4on6:fumez-vousmêmesiunemaladievousobligeàresteraulit? l oui l non 1 0 DosageduCOdansl’airexpiré -Lemonoxydedecarbone:CO gazincoloreetinodoreprovenantdelafuméedetabac sefixe200foisplusvitesurlesglobulesrougesquel’O2. -LeCOtesteur: *ou2lpédagogiqueetmo2va2onneltrèsimportanttoutaulongdusuividu fumeur. *reflètelaprofondeurdel’inhala2on *améliora2ontrèsrapideàl’arrêtdutabac(24h) *trèspriséparlespa2entscarfactuel *permetlesuiviévolu2fdeCSenCS *idéalement,unappareil/salledeCSavecdosagesystéma2que(recoINca) -!!!!!pasunou2lde«flicage» DosageduCOdansl’airexpiré l <5ppm:nonfumeur l Entre5et12ppm:tab l >12ppm,tabagismea Lestraitementsévaluésdusevragetabagique HAS2014 -Traitementsnico2niquessubs2tu2fs:TNS -Bupropion:ZYBAN° -Varenicline:CHAMPIX° -Thérapiescomportementalesetcogni2ves:TCC LesTNS -Adapta2ondeladose:bonusage 1cigare3e=1mgnico2ne=1mgdesubs2tut (sicigare3eroulée:doublerladose) Sous-dosage(fréquent)=syndromedemanque Sur-dosage(rare)=céphalées,palpita2ons,nausées….. -Plusieursformesgaléniquesdevantêtreassociéessifortedépendance+++ -2mbrestransdermiques(patchs) -gommesàmâcher -comprimésoutable3esàsucer -inhaleur+++(gestuelle) -spraybuccal(craving) LesTNS -thérapeu2quederéférence(20ansrecul):premièreinten2on -bonnetolérance -autoriséschezcoronariendèslaphaseaiguedel’IDM -autoriséschezfemmeenceinte -doubleletauxd’arrêtà6moisvsplacebo -duréesuffisante:3à6moisvoireplus -protocoledesubs2tu2onnico2niquedanslesservicesd’oncologie (recommanda2onsINca2016) Nicore3eskin:25mg/16h,15mg/16h,10mg/16h Lebupropion:ZYBAN° l l l l l l l Inhibiteurderecapturedeladopamine AMMdanslesevragetabagiquemaispascomme an2dépresseur Cp150mgLP,2fois/24hpendant9semaines Trèsnombreusescontre–indica2ons(épilepsie) Nombreuxeffetssecondaires(convulsions) Intérac2onsmédicamenteuses+++ peuu2liséenpra2que Lavarenicline:CHAMPIX° l l l l l l l Nouvelleclassethérapeu2que:agonistepar2eldes récepteursnico2niques 12semainesdetraitementminimum Augmenta2onprogressivededose0,5mg/jpuis0,5mg2fois/j puis1mgma2netsoirdèsJ8,aumomentdesrepas Commencerletraitementunesemaineavantl’arrêtdutabac Pasd’intérac2onmédicamenteuse Bonnetolérancemais30%denausées,parfoisvomissements, rêvesbizarres…. 2deinten2onsiéchecTNS(HAS) LesTCC l Perme3entl’approchethérapeu2quedeladépendance comportementale l Pourquelefumeurpuissevivresesdifférentesémo2ons quo2diennessansavoirrecoursaucomportement tabagique l Fairecroitrel’ambivalence: avantagesvsinconvénientsàfumer,balancedécisionnelle… l Repéragesdescerclesvicieux:cigare3ean2-stress,cigare3e récompense… Proposi2ond’ordonnance Proposi2ond’ordonnance:si20cigare3es/jour 1/2mbre25/16hou21mg/24h:1patch,changerplacetouslesjours 2/pas2llesàsucer2.5mg:6à8parjour 3/spray1mg:1à6boufféesparjoursienvieimpérieusedefumer(craving) ALDcancer:150euros/an Conseils:*associerdiversesformespourunsevrageconfortable *dosessuffisantes,duréeprolongée(6moisà1an) *seulTNSsurordonnance!!!!!(Ameli.frjuillet2015) *prixvariablesselonpharmacies *TNSagréables(gout)etbientolérés(cutané) Placedelavapoteusedansl’aideau sevragetabagique? -Contrairementàlacigare3e,lavapoteusenelibère *nimonoxydedecarbone(pasdeCO) *niquan2té«significa2ve»decancérigènes(pasdetabac) GoniewiczML.etal.TobControl2014;23:133-9 -Lavapeurest90foismoinstoxiquequelafuméedetabac++++ PublicHealthEngland:remboursementdepuisaout2015!!! -Chezlefumeurdépendant,leremplacementtotaldutabacparl’e-cigare3edevrait contribueràuneréduc2ondesrisquesetdesdommages(stratégiedeRdR) Avisd’expertspourHautConseilSantéPublique25/04/2014.Bénéfices/risquesdelaecigareke -L’u2lisa2ondel’e-cigare3edansl’accompagnementthérapeu2queestacceptablesi: *lefumeurneveutpasounepeutpasarrêteraveclestraitementsvalidés *lefumeurestdemandeur *silefumeurl’u2lisedèjà Vapoteuse:conseilspra2ques -Silefumeuru2lisedéjàlavapoteuse: *posi2vereninformantquecechoixestmoinstoxiquequelapoursuitedutabagisme *donnerdesconseilsd’u2lisa2on(pasde«surchauffe») *bienchoisirledisposi2fete.liquides(conformeauxnormesAFNOR) *e.liquideaveceffet«throathit»,agréableetrapide(moinsde5secondes) *pasdevapotage«compulsif»:effetscatécholergiquespossiblesdelanico2ne (prudencechezlescardiaques) -Pourles«vapofumeurs»: *rappeler:pasde»pe2ttabagisme»sansrisque(spasmecoronaire) *viserunsevragetotaldecigare3es++++ *nepasresteràundoubleusage. Autresaidesàl’arrêtdutabac: WEB,quitlinesetapp. -Internet:programmesdesou2enpersonnalisé - Lignestéléphoniques:Tabac.Info.Service3989 - Applica2ons,SMS…… Conclusion Lerôledel’onco-pneumologueestfondamental -systéma2serl’aideàl’arrêtdutabacdanslecadredelapriseenchargedes lespa2entsa3eintsdecancersbronchiques. -savoirêtrePROACTIFenvalorisantlesbénéficesdel’arrêtdutabac. -proposerlestraitementsvalidésdusevragetabac(HAS)en1ièreinten2onet organiserunsuiviprolongé(minimum1an) -avoirdesconnaissancessurla«vapoteuse»(nonvalidée) -pouvoiradresser«lesfumeursdifficiles»enCStabacologie(réseau) Prochainement…… *IRAAT:20octobrejournéescien2fique.Lyon *CongrèsSociétéFrancophoneTabacologie:4/5novembreLille *Référen2elsAuvergneRhônesAlpesoncologiethoracique 19novembre.Lyon *Novembre:Moi(s)sanstabac(premièreédi2on)ministèresanté