Prise en charge du tabagisme

Priseenchargedutabagismedes
pa2entsa3eintsdecancerbronchique.
CoursduGOLFLyon22/09/2016
DrMichèleBertocchiCentreHospitalierAnnecyGenevois
letabagismeenquelqueschiffres…..
-6millionsdedemorts/andanslemonde!!!!
-73000décèsprématurés/anenFrance!!!(200morts/jour)
- Letabac=seulproduitdeconsomma2oncourantequitue
prématurément50%desesu2lisateurs!!!
- L’espérancedeviedesfumeursestréduiteenmoyenne10ans
DolletcollBMJ2004
-  Letabagisme=premièrecausedemortalitéévitable
-  30%defumeursquo2diensenFranceen2014
(objec2fOMS<20%zoneEuropeen2012!!!Royaume-UnietItalie:objec2fa3eint)
Tabacetcancerbronchique
-90%descancersbronchiquessontliésautabac.
-Plusieursfacteursmodifientlerisque:
*Duréed’exposi2on>>>>quan2té
*Aged’ini2a2on
*typedetabacfumé(tabacàrouler,cigare3eslégères….)
*co-carcinogène(amiante,cannabis…..)
*hérédité
*dated’arrêt
-Sitabagismepassif,risqueaugmentéde25%
(Stayner,AmJPublicHealth,2007;97:545,51)
-Chezlafemme,enFrance,entre1990et2005,lamortalitépar
cancerbronchiqueadoublé.
Autopsied’unmeurtrier
1bouffée=4000substanceschimiques,dont70agentscancérigènes
Plancancer2014-2019:nouvellesrecommanda2ons
sevragetabagiqueetcancer
-Objec2f8:Généraliserunedémarchedepréven2onaprèsundiagnos2cde
cancer.
-Ac2on8.4:systéma2serl’accompagnementausevragetabagiquedesmalades
a3eintsdecancer.++++
*nouvelenjeudelapriseenchargepersonnaliséeencancérologie
*pourréduirelamorbiditéetmortalitésurlelongterme
*statuttabagiquesystéma2queaudiagnos2c(RCP)etlorsdusuivi(DDC:dossiercommunicantcancérologie)
*cible:accroitrelapropor2ondesfumeursquis’engagentdansunsevrage(10%en2014à30%en2019)
*triplerlemontantduforfaitd’aideàl’arrêtdutabac,soit150euros/an(ALDcancer)
*critèred’autorisa2onàlapriseenchargeducancer
*sensibilisersoignantsetpa2entsauxbénéficesdel’arrêtdutabac:repèrespra2ques
-Objec2f10:lancerleProgrammeNa2onaldeRéduc2onduTabagisme:PNRT
*préven2ondel’entréedanstabagismedesjeunes
*faciliterl’arrêtdutabacchezlesfumeursac2fs
Documents«sources»
- Référen2elAuvergneRhône-Alpesenoncologiethoracique:
sevragetabagique:actualisa2on2016.ARISTOT.(10ièmeédi2on)
www.lecancer.fr
- AFSOS:OncoLogiketSociétéFrancophonedeTabacologieRéféren2elsinter
régionnauxensoinsdesupport:
sevragetabagique(décembre2015)
-Arrêtdutabacdanslapriseenchargedupa2enta3eintdecancer/
systéma2sersonaccompagnement,Inca,mars2016
e-cancer.fr
Sevragetabagiquechezlesfumeursa3eintsde
cancerbronchique
-Pourquoiest-cesiimportant?
-Pourquelspa2ents?
-Quandproposerlesevrage?
-Commentfaireenpra2que?
Sevragetabagiqueetcancerdupoumon:
pourquoiestcesiimportant?
*améliora2ondupronos2c,meilleuresurvieà5ans
ParsonsAetalBMJ.2010Jan;340:b5569
*priorité,surtoutdanslesstadesprécoces,afind’éviterunsecondcancer
BoyleJMOncologyTimes2014;36:20.21.
SmokingCessaEon:anintegralpartoflungcancertraitement.CataldoJ.Oncology2010,78.289-301-
*diminu2ondurisquedecomplica2onsperetpostopératoires
(meilleurecicatrisa2on,diminu2ontempsséjourhospitalier,moinsinfec2ondusiteopératoire…)
recommandaEonsHAS:stoptabacaumoins6semainesavantchirurgie
*diminu2ondesautresrisquesliésautabac(coronaropathies,BPCO…..)
*améliora2ondelaqualitédevie:physique,psychique,émo2onnelleetsociale.
(meilleurperfomansstatus,moinsdedouleurs…)
«SmokingcessaEonaRerdiagnosisoflungcancerisassociatedwithabeneficialeffectonperformansstatus»
Baser.Chest2006.
*diminu2ondecertainestoxicitésliéesauxtraitementsan2cancéreux
(diminu2ondurisquepneumopathieradique)
*améliora2ondelaréponseauxtraitementsan2cancéreux
(ac2vitéducytochromeP450modifiépartabac:clearanceplusrapideerlo2niberirinotecan)
Hamilton,M.«EffectsofsmokingonthepharmacokineEcsofErloEnib»ClinCancerRes.2006
*reten2ssementpsychologiqueposi2f:«revalorisa2on»,implica2onac2vedans
traitement
Sevragetabagiqueetcancerbronchique:
Pourquelspa2ents?
*aumomentdudiagnos2c:49%despa2entssontfumeursac2fs.
LocherC.etalLungCancer2013
*pendantletraitement:8à20%despa2entsfumeurscon2nuentdefumer.
TsaoASCancer.2006;106:2428.36
*pourtant,lasurvenued’uncancerestsouventunmomentpropiceauxchangementsde
comportements
(enquêteVICAN2:«LaviedeuxansaprèsundiagnosEcdecancer»France2012)
*Quelquesoitlestade,l’arrêtdutabagismeapportedesbénéfices:
l’aideausevragetabagiquedoitêtreproposéeàtouslespa2entsquelquesoitlestadede
leurcancer.
*Quelquesoitle«profilpa2ent»…..pasde«miseàl’écart»…..
-pa2entsâgés
-pa2entspsychiatriques
-pa2entsré2centsàarrêter
-pa2entsavecmauvaispronos2c
Sevragetabagiqueetcancerbronchique:
Quandproposeruneaideàl’arrêtdutabac?
-Proposi2ond’aideàl’arrêtdutabacparlesmédecins?
*seulement36%desmaladessontconseilléspourunsevragetabagique!
*manquedeconvic2on?deforma2on?deconfiancepouraiderlemalade?
HildebrandJR.JOncolPract2013;9:230-2
-Beaucoupd’idéesfaussespartagéesparlessoignantsetlespa2ents:
«letabacestunréconfort,ilneluirestequeçà!!!!»
«C’esttroptard!tropdifficile!prendtropdetemps!»
-Objec2f8plancancer:leplustôtpossible,dèsl’annoncedudiagnos2c.
*augmenteleschancesd’arrêt++++
*savoiraborderlapréven2on,informersurlesbénéficesdel’arrêt(cas/cas)
*noterlestatuttabagiquedanslorsRCP
*noterlestatuttabagiqueàchaqueCSdesuivi
*donnerdesrepèrepra2quessurl’accompagnement
Sevragetabagiqueetcancerbronchique:
Commentfaireenpra2que?
-l’équipeencancérologiedoitpouvoirimpulserunedémarchedesevrage.
«L’arrêtdutabacfaitpar2edevotretraitementducancer,nouspouvonsvous
aider»
-3étapessuccessives:
*Recueillirlestatuttabagique:«Fumez-vous?Oui/non
*Délivrerunconseild’arrêtclairetpersonnalisésurlesbénéficesàl’arrêt
*Organiserl’accompagnementdansladurée:
-évaluerladépendance
-ini2erlesevragedansl’établissement:traitementsnico2niquessubs2tu2fs(TNS)
-orientéverspersonnesressources:CStabacologie,3989tabac-info-service
Commentfaireenpra2que?
(sevragetabagique:recommanda2onsHAS2014)
-Undialoguedoitpouvoirs’établirautourdutabagismepersistantdenombreux
pa2entsquiontsouventdesdifficultésàenparler.
*culpabilité
*peurd’unsyndromedemanque
*peurde«perdre»leurmédecin…..
-Unentre2enmo2va2onnelestefficacesi:
*empathique
*sansculpabilisa2on,sansjugementmoral
*formula2onsliéesàlasanté»bénéfices/risques»plutôtque»bien»ou«mal»
*sansappelàlapeur(contreproduc2f)
*informantsurlesaidesexistantes(traitements,CStabacologie,forfait150euros/an….)
-Donnerdessupportsd’informa2on:brochures,cancerinfo,tabac-info-service3989….
Letabagisme:uneaddic2onpuissante.
-Letabagismeestunemaladiechroniquerécidivante:savoirl’expliquer
«Pasqu’uneques2ondevolonté»
-Lecomportementtabagiqueestrenforcéparunedépendancecomplexe:
physiqueàlanico2neetpsycho-comportementale
-Lanico2ne(gazeuse)delafuméedetabac
*estl’acteurprincipaldeladépendancetabagique.
*arriveen7secondesauniveauducerveau,effet«shoot»
*agitsurdesrécepteurscérébrauxsituéssurlesystèmederécompenseducerveau:
libéra2ondedopamine+++
*baissedutauxsériquepousseà(re)fumer
*estune«droguedure»+++
(tauxd’arrêtavecplacebo:47%cocaine,44%opioïdes,18%alcool,8%nico2ne)
MooreRA,AUBINHJ.IntJEnvironResPublicHealth2012;9:192-211)
Cyclededépendance:
Systèmederécompense
Noyau accumbens
Aire tegmentaire ventrale
Baissedutauxdenico2nepousseàfumer
Ladépendancephysiquenico2nique:
phénomèned’auto2tra2on
-Chaquefumeurdépendantmain2entunenico2némieendessousdelaquelle
unsyndromedemanquepeutapparaitre:
*pulsionàfumer
*nervosité,anxiété
*irritabilité,colère
*tendancedépressive
*insomnie
*difficultédeconcentra2on
*grignotage…
-Lecomportementdufumeurs’adapteàsoninsu:phénomène
d’auto2tra2on
silefumeurdiminuelenombredecigare3es/jour,ilva«2rer»plusfortpouravoir
«sadose»denico2ne.
Différentesstratégiesd’arrêt
-Arrêttotald’emblée:lameilleurestratégie……maisproblème
delafortedépendancedes«hardcoresmokers»
-Réduc2ondeconsomma2onavecsubs2tu2onnico2nique
(étapedemiseenconfiance)avantarrêtcomplet
-Abs2nencetemporaire«réussie»etconfortablelorsdes
diversséjourshospitaliers(proposerdes2mbres+/-
pas2lles….)
Pasde«pe2ttabagisme»sansrisque!
-L’excèsderisqueencouruparunfumeurdépend:
*desaconsomma2onmoyennejournalière(dose)
*maissurtoutdel’anciennetédesontabagisme(durée)
-Lano2ondepaquet-annéeest«mauvaise»car:
*doublerladosex2l’excèsderisqueKcbronchique(2paquetspendant5ans=10PA)
*doublerladuréex20l’excèsderisqueKc(1paquetpendant10ans=10PA)
HillCRevprat1993;1209-1213
-2à3cigare3es/joursuffisentpourunaccidentcoronarienaigu!!!
SCAouIDMparspasmeartérielenraisonduCOélevé……PrDThomasPi2é-Salpétrière
-Laréduc2ondeladoseentrainesouventunemodifica2oncompensatoiredelafaçon
defumer:inhala2onplusrapideetplusprofondeparphénomème
«d’auto2tra2on».Ilyaalorsaugmenta2ondurendementennico2nerenforçant
ladépendancemaisaussiinhala2onaccruedestoxiques:CO,goudrons…..
Evaluerladépendancenico2nique:
lesprincipauxou2lsdelatabacologie
-testdedépendancenico2nique:testdeFagerström
-dosagedumonoxydedecarboneexpiré:COtesteur
-dossierconsulta2ontabacologie:INPES
LADEPENDANCEAUTABAC
Testdedépendancephysiqueàlanico4ne(testdeFagerström1991)
Ques4on1:dansqueldélaiaprèsleréveilfumez-vousvotre1èrecigareEe?
l dansles5premièresminutes
l 6à30minutes
l 31à60minutes
l Après60minutes
3
2
1
0
Ques4on2:trouvez-vousdifficiledevousabstenirdefumerdanslesendroitsoùc'estinterdit?
l oui
l non
1
0
Ques4on3:aquellecigareEedelaplusdifficilederenoncer?
l lapremière1
l uneautre
0
l Ques4on4:combiendecigareEesfumez-vousparjour?
l 10oumoins
0
l 11à20
l 21à30
1
2
l 31ouplus 3
Ques4on5:fumez-vousaintervallesplusrapprochésdurantlespremièresheuresdelama4néeque
pendantlerestedelajournée?
l oui
l non
1
0
Ques4on6:fumez-vousmêmesiunemaladievousobligeàresteraulit?
l oui
l non
1
0
DosageduCOdansl’airexpiré
-Lemonoxydedecarbone:CO
gazincoloreetinodoreprovenantdelafuméedetabac
sefixe200foisplusvitesurlesglobulesrougesquel’O2.
-LeCOtesteur:
*ou2lpédagogiqueetmo2va2onneltrèsimportanttoutaulongdusuividu
fumeur.
*reflètelaprofondeurdel’inhala2on
*améliora2ontrèsrapideàl’arrêtdutabac(24h)
*trèspriséparlespa2entscarfactuel
*permetlesuiviévolu2fdeCSenCS
*idéalement,unappareil/salledeCSavecdosagesystéma2que(recoINca)
-!!!!!pasunou2lde«flicage»
DosageduCOdansl’airexpiré
l  <5ppm:nonfumeur
l  Entre5et12ppm:tab
l  >12ppm,tabagismea
Lestraitementsévaluésdusevragetabagique
HAS2014
-Traitementsnico2niquessubs2tu2fs:TNS
-Bupropion:ZYBAN°
-Varenicline:CHAMPIX°
-Thérapiescomportementalesetcogni2ves:TCC
LesTNS
-Adapta2ondeladose:bonusage
1cigare3e=1mgnico2ne=1mgdesubs2tut
(sicigare3eroulée:doublerladose)
Sous-dosage(fréquent)=syndromedemanque
Sur-dosage(rare)=céphalées,palpita2ons,nausées…..
-Plusieursformesgaléniquesdevantêtreassociéessifortedépendance+++
-2mbrestransdermiques(patchs)
-gommesàmâcher
-comprimésoutable3esàsucer
-inhaleur+++(gestuelle)
-spraybuccal(craving)
LesTNS
-thérapeu2quederéférence(20ansrecul):premièreinten2on
-bonnetolérance
-autoriséschezcoronariendèslaphaseaiguedel’IDM
-autoriséschezfemmeenceinte
-doubleletauxd’arrêtà6moisvsplacebo
-duréesuffisante:3à6moisvoireplus
-protocoledesubs2tu2onnico2niquedanslesservicesd’oncologie
(recommanda2onsINca2016)
Nicore3eskin:25mg/16h,15mg/16h,10mg/16h
Lebupropion:ZYBAN°
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Inhibiteurderecapturedeladopamine
AMMdanslesevragetabagiquemaispascomme
an2dépresseur
Cp150mgLP,2fois/24hpendant9semaines
Trèsnombreusescontre–indica2ons(épilepsie)
Nombreuxeffetssecondaires(convulsions)
Intérac2onsmédicamenteuses+++
peuu2liséenpra2que
Lavarenicline:CHAMPIX°
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Nouvelleclassethérapeu2que:agonistepar2eldes
récepteursnico2niques
12semainesdetraitementminimum
Augmenta2onprogressivededose0,5mg/jpuis0,5mg2fois/j
puis1mgma2netsoirdèsJ8,aumomentdesrepas
Commencerletraitementunesemaineavantl’arrêtdutabac
Pasd’intérac2onmédicamenteuse
Bonnetolérancemais30%denausées,parfoisvomissements,
rêvesbizarres….
2deinten2onsiéchecTNS(HAS)
LesTCC
l 
Perme3entl’approchethérapeu2quedeladépendance
comportementale
l 
Pourquelefumeurpuissevivresesdifférentesémo2ons
quo2diennessansavoirrecoursaucomportement
tabagique
l 
Fairecroitrel’ambivalence:
avantagesvsinconvénientsàfumer,balancedécisionnelle…
l 
Repéragesdescerclesvicieux:cigare3ean2-stress,cigare3e
récompense…
Proposi2ond’ordonnance
Proposi2ond’ordonnance:si20cigare3es/jour
1/2mbre25/16hou21mg/24h:1patch,changerplacetouslesjours
2/pas2llesàsucer2.5mg:6à8parjour
3/spray1mg:1à6boufféesparjoursienvieimpérieusedefumer(craving)
ALDcancer:150euros/an
Conseils:*associerdiversesformespourunsevrageconfortable
*dosessuffisantes,duréeprolongée(6moisà1an)
*seulTNSsurordonnance!!!!!(Ameli.frjuillet2015)
*prixvariablesselonpharmacies
*TNSagréables(gout)etbientolérés(cutané)
Placedelavapoteusedansl’aideau
sevragetabagique?
-Contrairementàlacigare3e,lavapoteusenelibère
*nimonoxydedecarbone(pasdeCO)
*niquan2té«significa2ve»decancérigènes(pasdetabac)
GoniewiczML.etal.TobControl2014;23:133-9
-Lavapeurest90foismoinstoxiquequelafuméedetabac++++
PublicHealthEngland:remboursementdepuisaout2015!!!
-Chezlefumeurdépendant,leremplacementtotaldutabacparl’e-cigare3edevrait
contribueràuneréduc2ondesrisquesetdesdommages(stratégiedeRdR)
Avisd’expertspourHautConseilSantéPublique25/04/2014.Bénéfices/risquesdelaecigareke
-L’u2lisa2ondel’e-cigare3edansl’accompagnementthérapeu2queestacceptablesi:
*lefumeurneveutpasounepeutpasarrêteraveclestraitementsvalidés
*lefumeurestdemandeur
*silefumeurl’u2lisedèjà
Vapoteuse:conseilspra2ques
-Silefumeuru2lisedéjàlavapoteuse:
*posi2vereninformantquecechoixestmoinstoxiquequelapoursuitedutabagisme
*donnerdesconseilsd’u2lisa2on(pasde«surchauffe»)
*bienchoisirledisposi2fete.liquides(conformeauxnormesAFNOR)
*e.liquideaveceffet«throathit»,agréableetrapide(moinsde5secondes)
*pasdevapotage«compulsif»:effetscatécholergiquespossiblesdelanico2ne
(prudencechezlescardiaques)
-Pourles«vapofumeurs»:
*rappeler:pasde»pe2ttabagisme»sansrisque(spasmecoronaire)
*viserunsevragetotaldecigare3es++++
*nepasresteràundoubleusage.
Autresaidesàl’arrêtdutabac:
WEB,quitlinesetapp.
-Internet:programmesdesou2enpersonnalisé
-  Lignestéléphoniques:Tabac.Info.Service3989
-  Applica2ons,SMS……
Conclusion
Lerôledel’onco-pneumologueestfondamental
-systéma2serl’aideàl’arrêtdutabacdanslecadredelapriseenchargedes
lespa2entsa3eintsdecancersbronchiques.
-savoirêtrePROACTIFenvalorisantlesbénéficesdel’arrêtdutabac.
-proposerlestraitementsvalidésdusevragetabac(HAS)en1ièreinten2onet
organiserunsuiviprolongé(minimum1an)
-avoirdesconnaissancessurla«vapoteuse»(nonvalidée)
-pouvoiradresser«lesfumeursdifficiles»enCStabacologie(réseau)
Prochainement……
*IRAAT:20octobrejournéescien2fique.Lyon
*CongrèsSociétéFrancophoneTabacologie:4/5novembreLille
*Référen2elsAuvergneRhônesAlpesoncologiethoracique
19novembre.Lyon
*Novembre:Moi(s)sanstabac(premièreédi2on)ministèresanté