Vitamine D le sujet j de l`heure !

*
Vitamine D le sujet
j
de l’heure !
Dre Angèle Turcotte
Centre de l’ostéoporose et de rhumatologie de QC
28 avril 2015 Montfort
Objectifs
Connaître
C
ît les
l indications
i di ti
d
de prescrire
i de
d
la vitamine D
Discuter du dosage recommandé et des
formulations
Élaborer sur les risques/bénifices
A Turcotte 4-2015
Divulgation du présentateur
*Enseignant : Dre Angèle Turcotte rhumatologue
*Relations avec des intérêts commerciaux :
* Subventions/soutien à la recherche : aucune
* Bureau des conférenciers/honoraires :
* AbbVie, Amgen, Astra, BMS, Celgène, Janssen, Lilly , Merck, Pfizer, Roche
* Frais de consultation :
* Amgen, BMS, Celgène, Janssen, Lilly, Pfizer et Roche
* Autres : aucun
Atténuation des sources
potentielles de partialité
*Je n’ai pas de conflit d’intérêt.
Plan
 Rappel historique
 Actions de la vitamine D (classiques)
 Conséquences
q
d’une hypovitaminose
yp
D
 Recommandations actuelles/dosage
 Sources
 Indications de prescrire
 Qui est à risque de carence/déficience ?
 Formulations disponibles
 Avantages/risques
A Turcotte 4-2015
Histoire de la vitamine D
Identifiée en 1919,
1919
mais improprement appelée vitamine
En fait, il ss’agit
agit d
d’une
une prohormone
Elle est semblable aux hormones stéroïdiennes sur
le plan de la structure (c.-à-d. le cortisol, l’estradiol
et l’aldostérone)
2 principales formes :
D2 (ergocalciférol) et
D3 (cholécalciférol)
CH3
CH3
CH2
HO
A Turcotte 4-2015
OH
CH3
OH
CH3
1,25(OH)
, (O )2D3
Vitamine D – actions classiques
Fct
endocrine
Homéostasie minérale
Régulation calcium-phosphore
 Faciliter l’absorption intestinale
du calcium et du phosphore
p p
 Minéralisation osseuse
GI
OS
Rein
A Turcotte 4-2015
Vit D
PTH
FGF23
Conséquences MSQ - hypovitaminose D
Hypovitaminose D
25(OH)D
sérique
Conséquences
cliniques
potentielles
Défi it en vitamine
Déficit
it i D
C
Carence
en vitamine
it i D
< 10 ng/mL
(< 25 nmol/L)
 20/30 ng/mL
(  50/75 nmol/L)
Ostéomalacie
Défaut de
minéralisation
Douleur osseuse
Déformations
Pseudofractures
Myopathie
Hyperparathyroïdie
secondaire
 remodelage osseux
 perte osseuse
Ostéoporose
Fractures
Certaines études ont démontré une association entre niveaux bas 25(OH)D
et douleurs MS chroniques
Conversion :
ng⁄ml x 2.5 = __ nmol⁄L
A Turcotte 4-2015
Atherton K, Ann Rheum dis, 2008, Aug
Plotinkoff GA, Mayo Clin Proc 2003; 78:1463
Conséquences d’une hypovitaminose D
Selon le degré de sévérité de la
carence ou déficience
 1,25(OH)2D3
Fct
musculaire
IRC
 PTH
 Absortion Ca++
 Calcium
 Remodelage
 Risque de chute
 Minéralisation
 Perte
P t osseuse OP
Ostéomalacie
 Risque de fracture
A Turcotte 4-2015
GI
OS
Rein
Vit D
PTH
FGF23
Définition-niveau en vitamine D
ng/ml
10
20
30
40
50
/ 100
nmol/L
25
50
75
100
125
/ 250
ES(2011)/OC(2010)
IOM/WHO(2010)
Déficience
Déficience
Insuffisance
ES : Endocrine Society
OC : Ostéoporose Canada
IOM : Institute of Medecine
WHO : World Health Organization
Insuffisance
Suffisance
Suffisance
Conversion :
ng⁄ml x 2.5 = __ nmol⁄L
Vitamine D – actions non-classiques
Fct paracrine/
autocrine
 Rôle dans le métabolisme cellulaire
Antiprolifération
Induction de la différenciation
 Modulation immune ( innée/adaptative)
Inhibition replication Mycobactérie TB
Maladies/Th1 : DM, PAR, SEP …
 Sécrétion hormonale
Rénine
Insuline
A Turcotte 4-2015
Lignes directrices 2010 d’Ostéoporose Canada1 :
recommandations sur l’apport
pp
en calcium et
vitamine D
POPULATION
APPORT RECOMMANDÉ EN CALCIUM
(toutes sources confondues)
Femmes préménopausées
1000 mg/jour
Hommes de 19 à 50 ans
1000 mg/jour
Femmes et hommes > 50 ans
1200 mg/jour
POPULATION
APPORT RECOMMANDÉ EN VITAMINE D
(toutes sources confondues)*
Personnes < 50 ans
400 - 1000 UI/jour†
P
Personnes
> 50 ans
800 - 2000 UI/j
UI/jour†
Les besoins en vitamine D peuvent rarement être comblés par les sources alimentaires seules.
† L’efficacité de la vitamine D contre les fractures est dépendante de la dose, des doses plus élevées
conférant des bienfaits plus importants3.
A Turcotte 4-2015
1. Papaioannou A, et al. CMAJ 2010;182(17):1864-73.,
2. Hanley DA, et al. CMAJ 2010;1-9.,
3. Bischoff-Ferrari HA, et al. Arch Intern Med. 2009;169:551-561.
Directive 2014 de la SOGC
Groupe de travail sur la ménopause et
l’ostéoporose
Recommandations chez les femmes ménopausées
•
•
•
Calcium
Apport quotidien total de 1 200 mg de calcium
élémentaire de source alimentaire ou sous forme
de suppléments
Vitamine D
Apport quotidien complémentaire de 800 à 2 000 UI
Un apport adéquat calcium et vit D est primordial pour assurer la prévention de la
perte osseuse
Calcium et de vit D constituent un apport complémentaire important aux
traitement pharmacologique (inhibiteurs de la résorption osseuse et anabolisants )
L’administration calcium et de vit D ne suffit pas, à elle seule, à prévenir les
fractures chez les patientes atteintes d’ostéoporose
A Turcotte 4-2015
D’après Khan A, et al. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(9 suppl. électronique C):S1–S152.
Recommandations
C
Canada
d hommes/femmes
h
/f
 50 ans
800-2000 UI\jr
Vitamine D , est-ce
est ce que je dois
recommander des suppléments ?
A Turcotte 4-2015
1. Papaioannou A, et al. CMAJ 2010;182(17):1864-73.
2. Hanley DA, et al. CMAJ 2010;1-9.,
Sources en vitamine D
Majorité vit D circulante
dérive de photoconversion
cutanée
( source solaire
l i UVB )
Influence de la diète sur
statut en vit D est minimale
~148-236 UI \ jr
Au Canada majorité vit D
 lait
l it
 marguerine
 jus fruit
 y
yogourt
g
fortifiés
Niveau d’évidence 2
A Turcotte 4-2015
Hanley et col. La Société de l’Ostéoporose du Canada.
Lignes Directrices 2010 vitamine D . JAMC 2010; vol 182, 7 sept : 1315-1319
90 % Sources en vitamine D 10 %
Sources secondaires
aliments et suppléments D3
Photoconversion cutanée
7-déhydrocholestérol
Poissons gras (saumon et thon),
huile de foie de morue
Les aliments enrichis
(Lait, céréales, jus d’orange)
Exposition adéquate
à la lumière solaire UVB
Peau
Cholécalciférol
D3
Absorption
Ab
ti GI
Distribution du sang
VBP
Muscles
réserve
Tissus adipeux
Foie
Tissus
extra-rénal
t
é l
A Turcotte 4-2015
(1-Hydrozylase
voie activation)
(25-Hydrozylase)
25(OH)D3
Rein
(1-Hydrozylase
voie activation)
1,25(OH)2D3
(24-Hydrozylase
voie inactivation)
24,25(OH)
, ( )2D3
VBP :Vit D bindging protein
Facteurs influençant production
vitamine D via photoconversion
et rayonnement UVB
 Temps passé à l’extérieur
 Heure de la journée
 Saison
 Degré d’habillement
d habillement
 Pollution de l’air C.
ozone
 Présence de nuages
 Latitude , altitude
A Turcotte 4-2015
 Âge
 Pigmentation de la
peau
 Écran solaire
 Surface exposée
 Obésité
Matsuoka LY et coll. J Am Acad Dermatol. 1990;22:772-5
Holick M. N E J Med 2007;357:266-81
Sources alimentaires en vitamine D
Influence de la diète sur statut en vit D est
 ~148-236 UI \ jr
minimale
Hanley et col. La Société de l’Ostéoporose du Canada.
Lignes Directrices 2010 vitamine D . JAMC 2010; vol 182, 7 sept : 1315-1319
100 UI
80 UI
20-30 UI
100 UI
A Turcotte 4-2015
Holick M. N E J Med 2007;357:266-81
Connaître les indications de
prescrire de la vitamine D ?
Hommes et femmes de plus de 50 ans
devraient prendre 800 – 2000 UI / jr
Patient traité pour ostéoporose afin
d’optimiser
d
optimiser ll’efficacité
efficacité thérapeutique
Patients qui est à risque de déficience/
carence
A Turcotte 4-2015
1. Papaioannou A, et al. CMAJ 2010;182(17):1864-73.,
2. Hanley DA, et al. CMAJ 2010;1-9.,
3. Bischoff-Ferrari HA, et al. Arch Intern Med. 2009;169:551-561.
Déficience/carence en vit D ,
qui est à risque ?
❶ Exposition limitée soleil -UVB
❶
UVB-Peau
❷
Aliments
D3-DBP
GI ❸
Tissus
❹ Foie ❺ adipeux
- Latitude nordique
- Agée, centre d’acceuil, hospitalisation,
pt confiné à la maison
- Peau non exposée ( vêtements)
- Pigmentation ++
❷ Malnutrition / faible apport vit D
❸ Malabsorption
- MII , M coeliaque
- Chirurgie bariatrique, réssection intestinale
❹ Hépatique
❻Rein
1,25(OH)2D3
- Hépatopathie
- Médicaments (anti-convulsivants )
❺ Obésité
❻ Insuffisance rénale
A Turcotte 4-2015
Vitamine D - formulations
25 (OH)D
CaD3
□ Ca D 400 UI / jr
□ Ca D 800 UI / jr
□ Ca D 1000 UI / jr
□ Carbonate D
□ Citrate D
□ Lactogluconate D
1,25(OH)2D3
A Turcotte 4-2015
D3
□ Vit D 400 UI / jr
□ Vit D 800 UI / jr
□ Vit D 1000 UI / jr
□ Vit D 10000 UI / sem
D2
□ Ostoforte 50000 UI
□ Drisdol 200 UI/gtte
Vitamine D hydroxylée
Vitamine D bénéfices
Maximisent la réponse aux inhibiteurs de la
résorption osseuse
A Turcotte 4-2015
Adami S, et al. Osteoporosis Int 2009; 20(2):239-44.
Une concentration suffisante de 25(OH)D est
associée à une amélioration des résultats de la DMO
de la colonne vertébrale chez les patients traités
par des bisphosphonates
Variations annualisées ajustéesa
de la DMO, en %
2,11b
Colonne vertébrale
Hanche totale
Col du fémur
1,70c
0,77
, c
0,22
Vitamine D ≥ 25 ng/mL [62,5 nmol/L]
(vitamine D suffisante, n = 1 001)
0 51
0,51
-0,83
Vitamine D < 25 ng/mL [62,5 nmol/L]
(carence en vitamine D, n = 514)
DMO = densité minérale osseuse
a
Valeurs ajustées pour les facteurs non liés à la concentration de vitamine D (âge, type de traitement, apport en calcium et DMO initiale)
b
p = 0,002 vs groupe présentant une carence en vitamine D
c
p < 0,05 vs groupe présentant une carence en vitamine D
A Turcotte 4-2015
Adami S, et al. Osteoporosis Int 2009; 20(2):239-44.
Vitamine D bénéfices
Maximisent la réponse aux inhibiteurs de la
résorption osseuse1
Une faible concentration de vitamine D est
associée à un risque accru de fractures
Le risque de fractures ostéoporotiques majeures s’accroît de 26 à 27 %
pour chaque diminution d’écart-type des concentrations
sériques
éi
d
de 25(OH)D2
Risque de fractures plus faible chez les patients
âgés
(de 700 à 800 UI par jour de vitamine D)3
A Turcotte 4-2015
1. Adami S, et al. Osteoporosis Int 2009; 20(2):239-44.
2. Looker AC, et al. J Bone Miner Res 2013; 28(5):997-1006.
3. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA 2005; 293 2257-64.
Vitamine D limites - risques
q
g
p
N’augmentent
pas la DMO chez les p
patients ne
présentant pas de carence en vitamine D1
Fait à noter, la carence en vitamine D est très fréquente en Amérique du Nord2
Données controversées sur la réduction du risque
de chutes
3
A
Aucun
bienfait
bi f it observé
b
é dans
d
lle cadre
d d
de lla méta-analyse
ét
l
Cochrane
C h
A Turcotte 4-2015
1. Reid IR, et al. Lancet 2014; 383(9912):146-55.
2. Holick MF, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:3215-24.
3. Gillespie LD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep12;9:CD007146.
Vitamine D - conclusion
L apport quotidien recommandé en vitamine D est
 L’apport
de 800 à 2 000 UI/jr chez les  50 ans
– Il est très rare d’atteindre un apport adéquat par
l’alimentation
– La photoconversion cutanée suite exposition UVB
présente de nombreux facteurs limitants sans compter
les risques cutanées
 La p
plupart
p
des canadiens de  50 ans devraient p
prendre
des suppléments de vitamine D
A Turcotte 4-2015
Vitamine D - conclusion
 Les suppléments de vitamine D pourraient avoir les
bienfaits les plus importants chez les patients présentant
é
une déficience ou carence en vitamine D
 La vitamine D est beaucoup plus qu’une simple vitamine .
Des études sont en cours pour bien comprendre et
démontrer son rôle extra-osseux .
A Turcotte 4-2015
Mortalité toutes causes
Mortalité cancer
Mortalité CV
A Turcotte 4-2015
Michaelsson K. AM J Clin Nutr. 2010: 92;841-8
A reverse J-shaped association between serum 25hydroxyvitamin D and cardiovascular disease mortality – the
CopD study
CopD-study
Darshana Durup, Henrik Løvendahl Jørgensen, Jane Christensen, Anne Tjønneland, Anja Olsen,
Jytte Halkjær, Bent Lind, Anne-Marie Heegaard, Peter Schwarz
M
Mortalité
li é CV
J Clin Endocrinol Metab. Mars 2015
A reverse J-shaped association between serum 25hydroxyvitamin D and cardiovascular disease mortality – the
CopD-study
CopD
study
Mortalité ACV
CONCLUSIONS:
I this
In
thi llarge observational
b
ti
l study
t d low
l
and
d hi
high
h llevels
l off 25-hydroxyvitamin
25 h d
it i D were
associated with cardiovascular disease, stroke and acute myocardial mortality in a
non-linear, reverse J-shaped manner, with highest risk at lower levels.
Whether this was a causal or associational
fi di cannott b
finding
be d
determined
t
i d ffrom our d
data.
t Th
There iis a need
d ffor randomized
d i d clinical
li i l
trials which include information on the effects of 25-hydroxyvitamin D levels above 100
nmol/L
J Clin Endocrinol Metab. Mars 2015
Merci