Oscillations thymiques chez l`enfant et l`adolescent

Oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent
D. Purper-Ouakil1,2
1Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert Debré, AP-HP, 48 boulevard Sérurier,
75019 Paris, France
2INSERM U 675/U894, Centre psychiatrie et neurosciences, Equipe 1 « Analyse génétique et clinique des comportements
addictifs et psychiatriques », 2ter, rue d’Alésia, 75014 Paris, France
L’Encéphale (2011) 37, 3-7
© L’Encéphale, Paris, 2011. Tous droits réservés.
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Correspondance.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Purper-Ouakil).
dont l’avenir dira s’il apporte une contribution signifi cative
à la compréhension des trajectoires développementale des
troubles affectifs.
Trouble bipolaire pédiatrique
Le statut nosographique du trouble bipolaire à début pré-
coce est l’objet de controverses. En effet, s’il est bien
établi que la manie du sujet jeune a des caractéristiques
cliniques qui la différencient du trouble bipolaire de
l’adulte, l’extension de ce diagnostic aux sujets ayant
une irritabilité chronique avec colères répétées a contri-
bué à une augmentation du diagnostic de trouble bipo-
laire à début précoce à partir du milieu des années 1990,
notamment aux États-Unis [21]. Cette évolution du dia-
gnostic de trouble bipolaire chez les enfants et adoles-
cents est à mettre en relation avec l’accès aux soins et
aux services, conditionnée à un diagnostic précis dans de
nombreux pays et aux représentations sociales du trouble
bipolaire plus positives que celles d’un trouble opposi-
tionnel avec provocation, par exemple. Les différences
entre les États-Unis et les pays européens, ou le diagnos-
tic de trouble bipolaire pédiatrique est moins fréquent,
sont possiblement également en rapport avec des diffé-
rences dans les classifi cations diagnostiques : le DSM-IV
requiert la présence d’un épisode maniaque ou d’un épi-
sode dépressif et d’un épisode hypomaniaque pour retenir
Introduction
Les premiers travaux consacrés à l’approche développe-
mentale des troubles de l’humeur remontent pour l’essen-
tiel aux années 1960-80 avec la publication d’études
rétrospectives et d’études prospectives avec évaluations
répétées [9, 25]. Ces études ont eu le mérite de mettre en
évidence le début précoce de certains troubles de l’hu-
meur, et leur continuité développementale avec les
troubles affectifs, mais aussi avec les troubles du compor-
tement. Au cours de l’adolescence, les troubles dépressifs
voient leur prévalence augmenter, mais les facteurs de
risque associés à ces troubles sont généralement présents
dès l’enfance. Des signes prodromiques peuvent également
se manifester à des stades de développement précoces, car
si la prévalence des troubles thymiques d’intensité clinique
est faible en population pédiatrique, la proportion de
troubles « sub-syndromiques » est importante, tant pour
les troubles dépressifs que pour les symptômes d’allure
maniaque. Pour la manie de l’enfant, le débat s’est orienté
sur la défi nition plus ou moins « large » de la notion de
manie, ce qui a fait varier considérablement les estima-
tions de prévalence du trouble bipolaire en population
pédiatrique. La proposition de différencier une entité cli-
nique différente du trouble bipolaire, sous le terme de
« Severe Mood Dysregulation » (SMD) ou « Temper dysregu-
lation disorder with dysphoria » qu’on peut traduire par
« Dysrégulation sévère de l’humeur » est un compromis

D. Purper-Ouakil4
– une hyperexcitabilité nécessitant la présence d’au moins
trois symptômes parmi les suivants : insomnie, instabi-
lité/nervosité, distractibilité, fuite des idées, débit ver-
bal rapide, style intrusif des relations interpersonnelles ;
– une hyperréactivité aux stimuli négatifs, caractérisée par
un minimum de trois crises de colère par semaine.
Parmi les autres critères proposés pour caractériser le
SMD, citons le début des troubles avant 12 ans, la durée
d’évolution d’au moins un an et le retentissement fonction-
nel dans au moins deux domaines de vie.
Si la qualité négative de l’humeur du SMD peut com-
prendre colère, tristesse et irritabilité, c’est l’irritabilité
chronique qui en constitue la dimension centrale [26].
Celle-ci est décrite dans différents troubles : en dehors du
trouble bipolaire et des troubles du comportement pertur-
bateur, elle est également fréquente dans les troubles
dépressifs, notamment chez le sujet jeune où elle peut
remplacer la tristesse. Elle est aussi une dimension cen-
trale des troubles explosifs de la personnalité, notamment
de la personnalité borderline et du trouble explosif inter-
mittent. Dans le SMD, l’irritabilité chronique n’est pas for-
cément associée à une opposition systématique aux règles
comme dans le trouble oppositionnel avec provocation
(TOP), en revanche, l’accent y est mis sur la qualité néga-
tive de l’humeur, non comprise dans les critères de TOP. Si
la plupart des enfants ayant un TOP répondent aux critères
de SMD, l’inverse ne se vérifi e pas systématiquement [26].
Cependant, le TOP ainsi que le trouble défi cit d’attention/
hyperactivité (et surtout leur association) comportent des
dimensions de dysrégulation émotionnelle à type d’irritabi-
lité et d’hyperréactivité aux stimuli négatifs [24].
La prévalence du SMD en population générale chez des
sujets âgés entre 9 et 19 ans est de 3,3 % (1,8 % des sujets
ayant une forme sévère) [7]. En population générale, le
SMD est associé à des comorbidités signifi catives : 26,9 % de
TDAH, 25,9 % de Trouble des conduites, 24,5 % de Trouble
oppositionnel avec provocation, 14,7 % de troubles anxieux
et 13,4 % de troubles dépressifs [7]. En population clinique
les troubles comorbides sont particulièrement fréquents :
93,8 % de TDAH, 84,4 % de Trouble oppositionnel avec pro-
vocation et 46,9 % de troubles anxieux.
Les études récentes se sont surtout attachées à diffé-
rencier le SMD du trouble bipolaire du sujet jeune. Une
comparaison de la psychopathologie des parents d’enfants
SMD et bipolaires montre que les troubles de l’axe I sont
plus fréquents chez les parents des enfants bipolaires
(81 %) que chez les parents d’enfants SMD (59,5 %). Par
ailleurs, un trouble bipolaire est mis en évidence chez
33,3 % des parents de bipolaires contre 2,7 % des parents
d’enfants ayant un SMD [6]. Une étude longitudinale a com-
paré la survenue d’épisodes maniaques chez des enfants et
adolescents bipolaires (défi nis strictement selon les cri-
tères DSM-IV) et dans un groupe de jeunes avec SMD. Sur
une durée de 2 ans, seul un adolescent avec SMD avait eu
un épisode hypomaniaque ; dans le groupe bipolaire, les
le diagnostic de trouble bipolaire, alors que l’ICD-10
nécessite au moins deux épisodes de manie et un épisode
dépressif [4].
Le risque de diagnostic par excès ayant été identifi é,
la plupart des travaux récents proposent de s’en tenir à la
défi nition du DSM-IV, aux critères de manie plus spéci-
fi ques que le DSM-III-R. Dans le diagnostic de trouble bipo-
laire selon le DSM-IV, la manie est un épisode distinct
marqué par une élation de l’humeur ou une irritabilité
anormales associés à la présence d’autres symptômes de
manie (idées de grandeur, diminution du besoin de som-
meil, logorrhée, fuite des idées, distractibilité, augmen-
tation des activités centrées sur un but, engagement
excessif dans des activités agréables mais à potentiel
dommageable). Les critères de durée sont de 7 jours pour
l’épisode maniaque, 4 jours pour l’épisode hypomaniaque.
Il existe cependant toujours des points problématiques :
la catégorie trouble bipolaire « non spécifi é », regroupe
des sujets ayant des symptômes maniaques ne correspon-
dant pas aux critères de durée ; dans certaines séries, le
trouble bipolaire « non spécifi é » comprend également
des sujets chez lesquels l’irritabilité chronique est au pre-
mier plan, en l’absence de symptômes maniaques carac-
téristiques. Par ailleurs, les critères diagnostiques de la
manie, identiques quel que soit l’âge du sujet, n’intè-
grent pas les aspects développementaux des symptômes.
Or, les particularités développementales de la manie com-
prennent un caractère épisodique moins marqué que chez
l’adulte, la fréquence des cycles rapides, et la « cen-
sure » de l’expression symptomatique exercée par les
parents. Geller et al. [10] ont souligné l’existence chez
certains enfants et adolescents de fl uctuations thymiques
« ultrarapides » comprenant plusieurs cycles par jour ;
l’abolition du critère d’épisodicité dans la manie pédia-
trique reste cependant matière à débat [16]. Chez le
sujet jeune, le diagnostic de trouble bipolaire, en dehors
des rares cas typiques, reste soumis à l’épreuve de l’évo-
lution des symptômes dans le temps ; il doit donc être
périodiquement réévalué [22].
Irritabilité chronique et dysrégulation
sévère de l’humeur
La dysrégulation sévère de l’humeur (Severe Mood
Dysregulation, SMD) est un concept clinique proposé par
Leibenluft [17, 18] pour différencier les diffi cultés émo-
tionnelles chroniques du trouble bipolaire. On parle aussi
de trouble dysrégulation de l’humeur avec dysphorie
(Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria), la termi-
nologie à intégrer dans le DSM-V faisant encore l’objet de
discussions [3]. Ses caractéristiques principales sont :
– une humeur chroniquement anormale défi nie par la pré-
sence d’une irritabilité, de colères ou de tristesse, pré-
sents presque la plupart du temps ;

Oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent 5
reux pour l’enfant et son entourage. Leur lien avec les
dysrégulations de l’humeur se manifestant de manière
plus continue (dysphorie) est mal connu. Le SMD regroupe
la diffi culté à réguler des émotions négatives (agressivité
réactive / crises clastiques répétées), souvent en lien
avec des signaux sociaux, et les états ou prédominent la
qualité négative de l’humeur (irritabilité, dysphorie, tris-
tesse) ; il n’est cependant pas certain que ces dimensions
soient toujours associées et relèvent des mêmes méca-
nismes physiopathologiques. À l’avenir, des études longi-
tudinales permettront probablement de mieux comprendre
les liens entre le SMD et troubles de l’humeur et com-
prendre s’il existe une parenté syndromique entre le SMD
et le trouble explosif intermittent, décrit chez l’adulte et
caractérisé par des épisodes répétés d’impulsions agres-
sives occasionnant des dommages matériels ou humains et
dont le facteur déclenchant n’est pas proportionnel à ses
conséquences [15].
Aspects dimensionnels de la dysrégulation des émo-
tions : tempérament et phénotype dysrégulation émotion-
nelle de la CBCL
Certaines personnes ont de façon presque permanente
une qualité négative de l’humeur, mais ne répondent pas
aux critères d’intensité d’un trouble de l’humeur. Ces
individus ont tendance à manifester des émotions néga-
tives (tristesse, anxiété, colère) devant des événements
mineurs de la vie quotidienne. Les modèles de la person-
nalité décrivent ce style émotionnel comme un trait de
tempérament, un style de réactivité possédant une cer-
taine stabilité au cours du développement et reliée à des
caractéristiques biologiques. On parle de labilité émo-
tionnelle, de névrosisme, d’émotionnalité élevée ou
encore d’évitement du danger pour décrire ce mode de
réactivité émotionnelle, par opposition aux individus
émotionnellement stables. Chez l’enfant, le tempéra-
ment diffi cile, qui comprend un ensemble de traits tem-
péramentaux dont l’émotionnalité élevée est un aspect
central, est un facteur de risque pour le développement
des troubles internalisés, anxio-dépressifs et des troubles
externalisés [20].
Si pour la plupart des évaluations de personnalité
comprennent une dimension de labilité émotionnelle,
elles ne sont pas toutes adaptées à une population d’en-
fants et d’adolescents. Récemment un index de dysrégu-
lation émotionnelle a été dérivé d’un questionnaire
d’évaluation parental, largement utilisé pour évaluer les
troubles émotionnels et comportementaux des enfants et
adolescents (CBCL « Child Behavior Checklist »). L’index
CBCL-DP ou profi l dysrégulation de la CBCL est caracté-
risé par des T-scores supérieurs à 70 dans trois des sous-
échelles : problèmes d’attention, comportements
agressifs, anxiété/dépression. Ce profi l a été mis en évi-
dence dans 0,5 à 5 % de la population générale pédia-
trique et caractérise entre 5-19 % des jeunes en population
clinique [12]. Dans un premier temps, le profi l CBCL-DP
épisodes maniaques ou hypomaniaques étaient 50 fois plus
fréquents que dans le groupe SMD [26]. Ces résultats plai-
dent pour différencier le SMD du spectre bipolaire, ce qui a
probablement des implications thérapeutiques et pronos-
tiques importantes.
Le SMD comporte, en dehors de la qualité négative de
l’humeur (irritabilité ou tristesse) la notion d’hyperréac-
tivité aux stimuli négatifs, sous formes de colères répé-
tées et intenses (crises clastiques). L’agressivité réactive
et les crises clastiques sont des motifs fréquents de
consultation en urgence et d’admission en hospitalisation
pédopsychiatrique. Dans une série de 151 admissions
consécutives en pédopsychiatrie d’enfants âgés de
4-12 ans le motif d’admission était lié à des troubles du
comportement avec agressivité/crise clastique pour
54,6 % et un peu plus d’un tiers de ces enfants ont eu une
nouvelle crise au cours de leur hospitalisation. Les dia-
gnostics associés à ces états émotionnels aigus sont prin-
cipalement le Trouble défi cit d’attention/hyperactivité
ou le retard de langage. Le délai entre l’admission et la
première crise clastique était de 6 jours en moyenne. Le
fait d’avoir au moins une crise clastique au cours de l’hos-
pitalisation apparaissait fortement lié à la comorbidité du
TDAH avec un autre trouble du comportement (trouble
oppositionnel avec provocation ou trouble des conduites)
ou à l’existence d’un trouble des apprentissages comor-
bide au TDAH [8]. Dans cette population en majorité pré-
pubère, ni la manie, ni les autres troubles de l’humeur
n’étaient signifi cativement associés à la probabilité de
crise clastique au cours de l’hospitalisation, ce qui est
possiblement le refl et du jeune âge de l’échantillon.
D’autres facteurs étaient fréquents chez les enfants ayant
des crises clastiques : une faible effi cience intellectuelle
(surtout les faibles compétences verbales), l’exposition à
des violences domestiques en tant que victime directe ou
témoin, le rejet par les pairs et la qualité négative des
affects (réactivité négative de l’humeur en dehors d’un
trouble dépressif avéré). Ces crises émotionnelles aigues
observées chez des enfants hospitalisés ont une structure
proche des colères « développementales », qui se mani-
festent chez le jeune enfant mais leur durée est bien plus
longue [23]. Le rappel d’une règle ou d’une consigne éma-
nant des adultes ainsi que les provocations des autres
enfants sont les principaux facteurs déclenchants des
crises, ce qui indique la possibilité de biais d’interpréta-
tion hostiles des interactions sociales chez ces enfants. Le
début de la crise est rapide et sa disparition progressive.
La colère s’accentue rapidement et décline ensuite, alors
que la détresse émotionnelle est plus constante tout au
long de la crise. Cette dernière se manifeste par des
pleurs, une recherche de réassurance ou par un retrait de
toute interaction.
Les crises clastiques peuvent se répéter dans le temps
et occasionner un retentissement social marqué du fait de
leur caractère spectaculaire et potentiellement dange-

D. Purper-Ouakil6
dimensions associées à un impact négatif et à un risque
évolutif signifi catif, sans se réduire aux catégories noso-
graphiques développées chez l’adulte qui ne répondent
pas toujours aux particularités cliniques de la population
pédiatrique.
Confl it d’intérêt
D. Purper-Ouakil : essais cliniques : en qualité de co-inves-
tigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à
l’étude (Lilly, Urgo, Boiron, Novartis) ; interventions ponc-
tuelles : activités de conseil (Lilly, Shire, Ardix, Boiron) ;
conférences : invitations en qualité d’intervenant (Lilly,
Shire, Ardix/Servier, Novartis) ; conférences : invitations en
qualité d’auditeur (Shire, Lilly).
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Checklist-Dysregulation Profile predicts substance use, sui-
avait été proposé pour identifi er les enfants à risque
élevé de trouble bipolaire [5]. Au vu des données récentes
il n’est pas suffi samment spécifi que pour répondre à cet
objectif mais s’avère utile pour repérer les jeunes ayant
des diffi cultés de régulation émotionnelle à travers diffé-
rentes pathologies [14]. Le profi l CBCL-BP a été associé
aux troubles du comportement perturbateur, en particu-
lier au trouble défi cit d’attention/hyperactivité dans
lequel les problèmes de régulation émotionnelle sont fré-
quents, peut être en relation avec des diffi cultés plus
globales de contrôle exécutif [13]. Les relations entre le
profi l CBCL-BP et la nouvelle entité clinique SMD ne sont
pas connues. Les études longitudinales ayant étudié le
devenir des enfants ou adolescents caractérisés par un
profi l CBCL-BP montrent une augmentation modérée du
risque de bipolarité dans deux études [5, 19], non
retrouvé dans d’autres séries [11, 14]. La dysrégulation
émotionnelle caractérisée par la CBCL a également été
associé à un risque de troubles anxieux, dépressif, de
comportements suicidaires et d’abus de substances dans
l’évolution. La présence de ces dimensions est également
associé à un plus grand nombre d’hospitalisations, une
altération du fonctionnement adaptatif et à la survenue
de troubles de la personnalité [1, 2, 11, 13].
Conclusion
Les oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent
peuvent s’intégrer dans une psychopathologie bien iden-
tifi ée. C’est le cas de certains épisodes dépressifs
majeurs ou d’épisodes maniaques qui ont des caractéris-
tiques typiques, proches de ce qui est connu chez
l’adulte et posent peu de problèmes diagnostiques.
Cependant, plus l’âge du sujet est jeune, plus la clinique
risque d’être atypique. Devant ces symptômes parfois
sub-syndromiques ou ayant des caractéristiques de durée
ou d’épisodicité différents de ce qui est attendu, deux
écueils doivent être évités. Le premier est celui du dia-
gnostic par excès, sans certitude sur la parenté syndro-
mique développementale : tout ce qui a pu être identifi é
sous le terme « manie de l’enfant » est loin d’évoluer
vers un trouble bipolaire. La dépression de d’enfant,
notamment celle du jeune enfant survenant dans un
contexte environnemental de séparation ou d’adversité
psychosociale pose le même type de problèmes, alors
que la dépression de l’adolescent a une continuité syn-
dromique plus nette avec les troubles de l’humeur de
l’adulte. Le second écueil est le risque de méconnais-
sance de symptômes qui, même dans une forme partielle
ou atypique sont associés à un retentissement social,
familial et scolaire non négligeable. Dans le même ordre
d’idées, il faut développer des traitements effi caces, si
possible également préventifs des évolutions péjoratives
possibles. Cela impose l’identifi cation préalable des

Oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent 7
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