Ulcère de jambe: comment éviter la rechute?

maintien de la compression est un élément déterminant
our prévenir la récidive d'un ulcère de iambe.
Ulcère de jambe:
comment éviter la rechute?
Qu'il soit veineux ou artériel, l'ulcère de jambe rechute fréquemment. La réduction
de son taux de récidive est un enjeu important en termes de santé et de qualité de vie
des patients mais aussi d'économies pour notre système de santé. En la matière,
les IDEL ont un rôle majeur dans l'éducation du patient, notamment dans le rappel
des recommandations d'hygiène de vie ou de port de contention.
PAR VALÉRIE HEDEF
Si l'ulcère de jambe cicatrise vite
(70% des ulcères veineux sont cicatrisés à trois
mois), cela ne signifie pas pour autant qu'il soit
guéri. «Une plaie est cicatrisée seulement au bout
d'un an et demi/deux ans. Pendant la phase
de remodelage, la cicatrisation n'est pas définitive »,
explique Julien Maulde-Robert, infirmier libéral
expert en plaies et formateur Afcopil. Le principe
selon lequel ulcère de jambe n'est pas guéri
quand il est cicatrisé mais quand il ne récidive
doit donc prévaloir et montre en même
temps combien la prévention de la rechute
dans ce type de plaie est un enjeu capital. Car.
en effet, la rechute demeure fréquente. Ainsi pour
les ulcères veineux sans contention, « on est quasi-
ment à 100% de rechute »précise l'infirmier alors
qu'avec une contention veineuse le taux de rechute
est de moins de 20%. Quant aux ulcères artériels,
la rechute est largement dépendante de l'évo-
lution de l'artériopathie une fois l'obstruction
artérielle traitée.
Comment éviter la rechute?
La prévention des récidives s'appuie conjointe-
ment sur une réduction de l'hypertension veineuse,
une augmentation du retour veineux et de l'activité
fibrinolytique dans les tissus ainsi que sur une
amélioration de l'oxygénation. « La cause est sou-
vent multifactorielle. La prise en charge consiste
d'abord à obtenir une cicatrisation, puis à traiter
la pathologie pouvant entraîner une récidive,
explique le Dr Philippe Léger, médecin vascu-
laire au sein de la clinique Pasteur à Toulouse.
Lorsque son origine estveineuse, la prise en charge
repose sur le traitement de l'insuffisance veineuse:
essentiellement la compression (bas, chaussettes,
collants), associé à un traitement thermique
(endoveineux), une chirurgie ou une sclérothérapie.
Des règles hygiéno-diététiques sont aussi mises
en place ainsi qu'une éducation thérapeutique
du patient en pointant notamment les facteurs
de risque (chaleur, soleil, position debout...) ».
Si l'origine de l'ulcère de jambe est artérielle,
« une revascularisation est souvent nécessaire pour
obtenir la cicatrisation. On y associe un traitement
médical et la prise en charge des facteurs de risque
artériels (tabac, diabète, cholestérol, sédentarité,
surcharge pondérale). Cette prise en charge globale
permet de limiter l 'évolution de la maladie arthé-
romateuse et donc une réduction des récidives. »
Tous droits de reproduction réservés
PAYS : France
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PERIODICITE : Mensuel
DIFFUSION : (8055)
JOURNALISTE : Par Valérie Hedef
1 juin 2016 - N°444

Prévalence, récidive, coûts de santé, quelques chiffres
• Environ 115000 patients souffrent d'ulcères veineux (ou mixtes). Ils ont en moyenne
71 ans avec une nette prédominance féminine (2/3 de femmes),
• Selon la littérature, le taux de récidive des ulcères veineux est d'environ 17%
(28% sur la base des données de remboursement mais ce taux est certainement
surévalué, les patients hospitalisés n'ayant pas été exclus).
• Rien qu'en soins de ville, le coût des ulcères veineux ou mixtes s'élève à 272M€,
dont 115M€ en dépenses de soins infirmiers.
• En France, la durée de cicatrisation (période de remboursement des soins)
des ulcères veineux ou mixtes est estimée à 210 jours en moyenne avec une forte
dispersion (médiane 95 jours).
• L'Assurance maladie estime que la réduction du taux de récidives de 5% pour
les ulcères veineux et les escarres représenterait une économie de 16M€.
Source: la qualité du système de santé et maîtriser tes dépenses: propositions de l'Assurance maladie
pour Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges
et des produits de l'Assurance maladie au titre de 2014 (loi du 13 août 2004).
Enfin, si la cause est microcirculatoire, il convient
de prendre en charge le diabète, l'hypertension.
« Quelle que soit la pathologie, il faut bien hydrater
la peau » insiste par ail leurs le médecin. Un avis
(jue partage l'IDEL expert en plaies: «Ilfaut veil-
ler à une bonne hydratation, notamment cutanée
via l'application de crèmes hydratantes pour éviter
que la peau ne sefendille ». Ce dernier ne manque
pas non plus de rappeler, lui aussi, la nécessité
rie maintenir le port de la compression au risque
sinon « de majorer veineuse et donc
l'apparition de l'ulcère » tout en l'associant impé-
rativement à la marche (au moins 30 min à un
bon rythme trois fois par semaine) afin de favo-
riser le retour veineux. Particulièrement dans
la prise en charge de l'ulcère artériel, Julien
Maulde-Robert pointe aussi le respect des règles
hygiéno-diététiqueg (arrêt du tabac...) quitte
à ce que « lesfacteurs de risque persistent et que
de nouveaux ulcères apparaissent ».
Une ETP fondamentale dans
la prévention des récidives
Les récidives sont difficilement évitables.
Klles sont dues à une détérioration de l'état
vasculaire du patient ou au non suivi
des recommandations d'hygiène de vie préco-
nisées (marche, repos jambes surélevées...) ou
de port de la compression, laquelle est souvent
abandonnée après cicatrisation. Des rechutes
répétées conduisent ainsi à une chronicité
de l'ulcère. Dans ce contexte de soins de plaies,
l'éducation thérapeutique du patient (ETP)
apparaît donc fondamentale pour favoriser
la compliance au traitement.
Bas, chaussettes et bandes:
rappel de la pratique
• Les bandes de contention sont plutôt
utilisées en traitement alors que
les bas et chaussettes le sont plutôt
en prévention des récidives.
• Dans le cadre d'un renouvellement
à l'identique, les infirmiers sont autorisés
à prescrire des orthèses élastiques
de contention des membres: bas (jarret,
cuisse); chaussettes et suppléments
associés (arrêté du 20 mars 2012 paru
le 30 mars 2012 au JO). Ilspeuvent
en effectuer la pose... tout comme
les auxiliaires de vie, les aides-soignants,
les aides ménagères ou l'entourage
du patient. En revanche, ces derniers
ne sont pas habilités à poser des bandes,
cet acte relevant de la compétence
exclusive infirmière.
• Divers dispositifs (enfile-bas...)
peuvent aider à la pose. Si quelques
astuces peuvent faciliter leur
maniement, ce dernier reste difficile
pour la plupart des patients, souvent
âgés, souffrant d'arthrose...
» Si le patient ne comprend pas son traitement
il l'abandonnera. Au-delà du conseil, l'infirmier
doit donc faire preuve de pédagogie afin que
le patient en comprenne l'intérêt» précise Julien
Maulde-Robert. «Ilfaut sensibiliser les patients
sur le fait qu'il s'agit d'une maladie chronique et
que cela récidive» ajoute le Dr Léger. «En toute
fin de cicatrisation, l'infirmier doit donc rappe-
ler les recommandations d'hygiène de vie (arrêt
du tabac, marche, hydratation...) et de maintien
du port île la compression tout le temps et d'autant
plus l'été Il doit aussi le sensibilisera la nécessité
de signaler toute douleur «signe que quelque chose
esten train de sepréparer ». De même. < hrit-il prodi-
guer « des conseils sur l'hygiène locale du membre
malade » |x>ur éviter blessures puis infections, ainsi
que sur «l'entretien de la compression », à savoir « la
laver chaque jour qu'elle estportée à l'eaufroide ou
tiède (produits à based'élastomère) et lafaire sécher
à plat» poursuit l'IDEL. Enfin, le patient doit
aussi être sensibilisé à la prévention <leschutes (le
mettre en garde du risque de glissade avec les tapis,
de la montée sur l'escabeau...) ainsi qu'aux trau-
matismes ou chocs (coups en se cognant à la ta!île
basse par exemple) qui peuvent paraître bénins
de prime abord mais qui sont à l'origine de très
nombreuses récidives: « Si un choc survient, il faut
l'inciter à consulter sans attendre »,rajoute-t-il.
Un écueil: le non
remboursement de la pose
de compression
Une meilleure éducation du patient est donc
sans conteste un élément capital dans la pré-
vention des récidives des ulcères de jambe.
Dommage que dans ce contexte préventif la pose
de contention, acte sur prescription médicale
réalisable par les I DEL* (voir ci-contre), ne
soit pas remboursée par l'Assurance maladie:
•< Un certain nombre de récidives d'ulcères pourrait
être évitées si leur pose était remboursée. Or cela
n'est pas le cas quand bien même les renouvelle-
ments de dispositifs médicaux de compression ne
sont plus limités à deux par an depuis le dérem-
boursement des veinotiques. Les pa tients doivent
donc la prendre en charge à leursfrais » regrette
l'IDEL expert en plaies.
*Article R4311-7 du Code de la santé publique.
Un certain nombre de récidives seraient évitées
'si les IDEL étaient rémunérés pour la pose de contention,
PP *JuNen Maulde-Robert, IDEL et formateur en plaies
et cicatrisations, en est plus que convaincu
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