À propos de l`évaluation du médicament et de son suivi*

À propos de l’évaluation
du médicament et de
son suivi*
Le Pr Lucien Abenhaim a été, dans les années 1980, l’un des fondateurs
mondiaux d’une discipline nouvelle –la pharmaco-épidémiologie –et
son représentant francophone le plus emblématique.
Ses interventions dans les domaines du risque professionnel, environne-
mental et médicamenteux ont contribué à le faire accéder à la fonction de
Directeur général de la santé en 1999. Pendant les quatre années où il a
exercé ses fonctions, la Direction Générale de la Santé a initié, entre autres,
une réforme profonde de l’évaluation du médicament. Il revient sur ces
années fondatrices.
Médecine : La pharmaco-épidémiologie est une discipline qui est née dans
les années 1980. Comment a-t-elle été médiatisée en France à suite de la
publication de votre travail dans le New England Journal of Medicine sur la
famille des fenfluramines ?
Pr L.A : En 1988, j’ai fondé, au sein du département d’épidémiologie de
l’université McGill de Montréal, le premier cours au plan international d’une
discipline nouvelle : la pharmaco-épidémiologie. Cette approche intègre
les méthodes épidémiologiques dans l’évaluation de l’efficacité, du risque
et du bénéfice de l’usage des médicaments en vie réelle.
Lorsque les autorités de santé françaises ont demandé aux laboratoires
Servier qui commercialisaient deux fenfluramines –l’Isoméride
1
et le
Pondéral
1
–de réaliser une étude sur les risques de ces produits, ils se sont
adressés à mon laboratoire.
Le résultat de notre travail, qui a été mené sur 3 ans, a été publié en 1996
dans le NEJM [1]. Nous avons pu établir qu’il existait un lien causal entre les
fenfluramines et la survenue d’hypertension artérielle pulmonaire primitive
(« HTAP » à l’époque).
Médecine : Comment expliquez-vous la différence de comportement des
autorités de santé françaises et américaines ?
Pr L.A : Sur la base de notre rapport issu en 1995, la France avait une décision
de limitation drastique des remboursements des produits et l’Europe devait
en restreindre les indications.
Néanmoins, en avril 1996, la FDA a autorisé la commercialisation du
Redux
1
(l’équivalent de l’Isoméride
1
) dans des indications larges et avec
une autorisation de publicité directe ! À ce moment-là, la FDA a cru
que le risque individuel du produit était contrebalancé par le bénéfice
chez les obèses. La voix d’un expert français n’a pas été beaucoup
entendue, fut-il de McGill. L’année suivante, en 1997, Michael McGoon, un
membre du comité aviseur de notre étude, qui travaillait à la Mayo Clinic
(Rochester, États-Unis), a orienté Heidi Connolly vers les fenfluramines
pour expliquer les valvulopathies sérotoninergiques qu’elle avait obser-
vées chez des malades. La FDA, qui commençait déjà à regretter
amèrement sa décision suite aux premiers cas d’HTAP chez des utilisateurs
de fenfluramines, que nous détections dans une nouvelle étude
américaine cette fois, a alors rapidement demandé aux laboratoires à
les retirer du marché.
*Entretien réalisé par le Dr Isabelle Catala.
SÉCURITÉ DES SOINS
ÉDECINE
32 MÉDECINE Octobre 2016
Lucien Abenhaïm
Directeur g en eral de la sant e de 1999 à
2003
[email protected]
Tir es à part : L. Abenhaïm
DOI: 10.1684/med.2016.79
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Médecine : Votre nomination à la Direction générale de
la santé a suivi de près la création de certaines agences
(Agence française du médicament, Agence française du
sang, Agence française de sécurité sanitaire des aliments)
qui ont été mises en place pour répondre à une demande
de sécurité accrue des populations. Ce dispositif vous a-t-
il permis de mener à bien les interventions de la DGS dans
l’évaluation du médicament et de son suivi ?
Pr L.A : Les missions de la DGS sont très larges : guider la
politique de santé publique, protéger les populations,
garantir les normes de pratiques pour des soins de
qualité... Le domaine du médicament n’est que l’un de
ses domaines d’action (encadré 1). En tant que pharmaco-
épidémiologiste, j’ai naturellement porté une attention
particulière au médicament. Nous avons avec les équipes
de la DGS proposé une méthodologie pour la mise en
œuvre d’une politique d’évaluation de l’intérêt de santé
publique des médicaments après leur mise sur le marché,
afin de préciser leur impact en situation réelle d’utilisa-
tion. Des critères d’évaluation ont été définis, des
mesures d’impact proposées...
Médecine : Comment a évolué l’évaluation du médica-
ment depuis le milieu des années 2000 ?
Pr L.A : Alors que les essais thérapeutiques étaient les
seuls arguments de la décision de mise sur le marché et
de remboursement des médicaments, le paradigme de
l’évaluation des médicaments « en vie réelle », en
pratique médicale courante, s’est depuis très large-
ment diffusé dans le monde entier. S’il est encore rare
(mais pas exclu) que des produits soient acceptés avec
de simples études observationnelles, la présentation
d’arguments sur la place des produits dans la théra-
peutique, s’appuyant sur des études du contexte et
des comparateurs existants, est maintenant systéma-
tique. Mieux, les agences règlementaires et les orga-
nismes de couverture sociale et de remboursement
partout dans le monde exigent que des études de
l’impact en vie réelle des produits soient proposées
après leur mise sur le marché. En France, nous avions
commencé il y a 15 ans ! Partout dans le monde, des
« contrats de performance » sont maintenant signés
entre l’industrie et les « payeurs » pour le suivi des
produits mis sur le marché, similaires à ce que la France
a inauguré en 2000. Cette politique –qui a pu être
qualifiée à l’époque d’interférence exagérée de l’État –
est désormais appliquée largement aux États-Unis entre
les industriels et les grands assureurs privés... Mais il
reste encore du chemin à faire dans ce domaine, et il
faut conserver notre avance !
~Liens d’intérêts : l’auteur est aujourd’hui président
d’une société internationale de conseil et d’évaluation
dans le domaine du médicament et est professeur
honoraire à la London School of Hygiene
& Tropical Medicine.
RÉFÉRENCE
1. Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al. Appetite-suppressant drugs and the risk of
primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension
Study Group. N Engl J Med 1996 ; 335 : 609-16.
Encadré 1
En France, l’autorisation de mise sur le marché (AMM)
est la première étape de commercialisation d’un
médicament. Le dossier d’AMM est déposé soit auprès
de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) soit de
l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des
produits de santé (ANSM).
Un avis est ensuite rendu par la Commission de la
Transparence –qui est abritée par la Haute Autorité de
Santé –et qui statue sur le service médical rendu (SMR)
et son amélioration, ce qui oriente le remboursement.
L’avis rendu par cette commission est ensuite transmis
au ministre chargé de la santé (qui peut déléguer son
pouvoir au Directeur Général de la Santé) et de celui
l’économie (en charge de la sécurité sociale). La
décision finale sur le prix des médicaments est fixé
par le Comité Économique des Produits de Santé
(CEPS) qui fait participer tous les acteurs, dont les
Caisses d’Assurance Maladie.
MÉDECINE Octobre 2016 33
SÉCURITÉ DES SOINS
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