étude du lupus érythémateux cutané chronique chez l
publicité
VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2011 - Thèse n° ETUDE ET GESTION D’UN CAS DE LUPUS ERYTHEMATEUX CUTANE CHRONIQUE CHEZ UNE JUMENT ET COMPARAISON AVEC LE LUPUS ERYTHEMATEUX CUTANE DE L’HOMME THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 28 Octobre 2011 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par Mosca Marion Née le 27/02/1986 A La Tronche (38) VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2011 - Thèse n° ETUDE ET GESTION D’UN CAS DE LUPUS ERYTHEMATEUX CUTANE CHRONIQUE CHEZ UNE JUMENT ET COMPARAISON AVEC LE LUPUS ERYTHEMATEUX CUTANE DE L’HOMME THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 28 Octobre 2011 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par Mosca Marion Né (e) le 27/02/1986 A La Tronche (38) 1 2 ENSEIGNANTS CAMPUS VETERINAIRE DE VETAGRO SUP 3 ENSEIGNANTS CAMPUS VETERINAIRE DE VETAGRO SUP 4 REMERCIEMENTS: A Monsieur le Professeur Jean-Yves SCOAZEC, De la faculté de Médecine de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse, Hommages respectueux. A Monsieur le Professeur Didier PIN, De Vetagro Sup campus vétérinaire de Lyon, Pour la qualité de votre encadrement, votre disponibilité, votre aide et vos précieux conseils, Sincères remerciements. A Monsieur le Professeur Thierry MARCHAL, De Vetagro Sup campus vétérinaire de Lyon, Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse, Sincères remerciements. Et à toute l’équipe de la Clinéquine, Pour votre gentillesse et votre patiente, Tous mes remerciements. 5 6 A mes parents, Pour votre soutien tout au long de mon parcours, Pour avoir cru en moi et m’avoir permis de faire ce dont j’ai toujours rêvé, Je vous dédie cette thèse Je vous aime, Merci A Estelle, Pour le plus grand des cœurs, Pour nos sorties shopping, cinéma, nos fous rires…et le reste… Parce que tu es ma petite sœur et que je t’aime, tout simplement ! 7 8 SOMMAIRE REMERCIEMENTS: ................................................................................................................................... 5 SOMMAIRE .............................................................................................................................................. 9 Liste des figures ..................................................................................................................................... 13 Liste des tableaux .................................................................................................................................. 14 Abréviations .......................................................................................................................................... 15 INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 17 PREMIERE PARTIE : étude du lupus érythémateux cutané chronique chez l’homme .......................... 19 I. Rappels d’immunologie et structure de la peau humaine en comparaison à celle du cheval...... 19 A. Rappels immunologiques .......................................................................................................... 19 1 Généralités ............................................................................................................................ 19 2 Les acteurs des maladies auto-immunes (MAI) .................................................................... 20 3 Déclenchement de la maladie auto-immune ........................................................................ 20 a) b) c) B. (1) Les lymphocytes T ..................................................................................................... 20 (2) Les lymphocytes B ..................................................................................................... 23 Rupture de tolérance périphérique (BONNOTTE, 2010) ................................................... 24 (1) Mimétisme moléculaire............................................................................................. 24 (2) Augmentation de l’activation et du nombre des cellules dendritiques. ................... 24 (3) Adjuvants responsables d’inflammation. .................................................................. 24 Dérègelement du système immunitaire (BONNOTTE, 2010) ............................................ 24 (1) Rôle des lymphocytes T régulateurs (Treg) ............................................................... 24 (2) Anomalies du système du complément .................................................................... 25 La peau ...................................................................................................................................... 25 1 2 II. Tolérance centrale et périphérique................................................................................... 20 La peau humaine ................................................................................................................... 25 a) L’épiderme......................................................................................................................... 25 b) Le derme ............................................................................................................................ 26 c) L’hypoderme...................................................................................................................... 26 d) Les variations régionales de la peau.................................................................................. 27 comparaison avec la peau équine ......................................................................................... 27 Le lupus érythémateux chronique : une maladie auto-immune spécifique d’un organe : la peau .. ....................................................................................................................................................... 28 9 A. Définition ................................................................................................................................... 28 B. Pathogénie de cette maladie auto-immune.............................................................................. 32 C. Facteurs prédisposants.............................................................................................................. 32 D. Epidémiologie ............................................................................................................................ 33 III. Diagnostic du LECC chez l’homme................................................................................................. 33 A. Clinique ...................................................................................................................................... 33 1 Localisation ............................................................................................................................ 33 2 Formes typiques ................................................................................................................... 33 3 Autres formes ........................................................................................................................ 35 B. Différentiel................................................................................................................................. 35 C. Expérimental ............................................................................................................................. 35 1 Histologique........................................................................................................................... 35 2 Immunofluorescence directe : test de la bande lupique ...................................................... 36 IV. Pronostic et évolution ................................................................................................................... 38 V. Traitement ..................................................................................................................................... 38 DEUXIEME PARTIE : étude du lupus érythémateux cutané chronique chez Tinesse, jument percheron suivie a la Clinéquine de Vetagrosup. ................................................................................................... 41 I. Les données bibliographiques chez le cheval (D. W. SCOTT, 1989) .............................................. 41 A. Les différents lupus dans l’espèce équine................................................................................. 41 B. Présentation des cas de LECC .................................................................................................... 42 C. Description des lésions .............................................................................................................. 43 D. Examens complémentaires et diagnostic .................................................................................. 44 E. Traitement ................................................................................................................................. 46 F. Conclusion ................................................................................................................................. 46 II. Etude du cas de Tinesse ................................................................................................................ 47 A. Présentation du cas de Tinesse ................................................................................................. 47 1 Commémoratifs ..................................................................................................................... 47 2 Anamnèse .............................................................................................................................. 48 B. Examen clinique de Tinesse....................................................................................................... 48 1 Examen clinique général ....................................................................................................... 48 2 Examen clinique dermatologique.......................................................................................... 48 3 a) Distribution des lésions ..................................................................................................... 48 b) Description ........................................................................................................................ 49 Synthèse clinique et anamnéstique ..................................................................................... 51 10 4 C. Hypothèses diagnostiques .................................................................................................... 51 Examens complémentaires ....................................................................................................... 52 1 Biochimie ............................................................................................................................... 52 2 Electrophorèse des protéines ............................................................................................... 52 3 Biopsies cutanées .................................................................................................................. 53 D. Conclusions................................................................................................................................ 56 III. Evolution du cas et complications ................................................................................................. 57 A. Traitement au cours de l’hospitalisation et évolution clinique ................................................. 57 B. Evolution des paramètres sanguins .......................................................................................... 60 1 Biochimie ............................................................................................................................... 60 2 Numération formule.............................................................................................................. 61 C. Evolution histopathologique ..................................................................................................... 63 D. Complications ............................................................................................................................ 63 1 Boiterie .................................................................................................................................. 63 2 Parasitisme ............................................................................................................................ 65 3 Syndrome de Cushing ............................................................................................................ 65 4 Mycose des poches gutturales .............................................................................................. 66 5 Méningite suppurée .............................................................................................................. 67 6 Conclusion ............................................................................................................................. 68 IV. Conclusion sur la description de l’affection cutanée de Tinesse .................................................. 69 TROISIEME PARTIE : Comparaison entre l’affection auto-immune de Tinesse et le lups érythémateux cutané chronique humain et difficultés rencontrées dans la gestion du cas ....................................... 71 I. Comparaison entre l’affection auto-immune de Tinesse et le LECC humain ................................ 71 A. Comparaison d’un point de vue clinique................................................................................... 71 1 Epidémiologie ........................................................................................................................ 71 a) Incidence ........................................................................................................................... 71 b) Sexe ................................................................................................................................... 71 c) Âge ..................................................................................................................................... 72 2 B. Lésions macroscopiques ........................................................................................................ 73 Comparaison des résultats des examens complémentaires ..................................................... 75 1. Lésions microscopiques (critères histopathologiques) ......................................................... 75 2. Critères hématologiques et biochimiques ............................................................................ 75 a) Critères hématologiques ................................................................................................... 75 b) Critères biochimiques ........................................................................................................ 76 11 C II. Comparaison des évolutions ..................................................................................................... 76 Les difficultés rencontrées ............................................................................................................ 76 A. Aspects pratiques du traitement............................................................................................... 76 1 Temps de traitement ............................................................................................................. 76 2 Mode d’administration sur un cheval ................................................................................... 77 3 AMM ...................................................................................................................................... 78 B. Coût ........................................................................................................................................... 78 C. Effets secondaires ..................................................................................................................... 79 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 81 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 83 Liste des annexes................................................................................................................................... 87 Annexe 1 : présentation des produits pharmaceutiques pour le traitement du LECC en humaine(d’après http://www.eurekasante.fr/medicaments.html ) .................................................... 88 Annexe 2 : antibiogramme .................................................................................................................... 96 Annexe 3 : rapports histopathologiques ............................................................................................... 97 Annexe 4 : historique de Tinesse (document fourni par la clinéquine) ................................................ 99 12 Liste des figures Figure 1:première étape de différenciation des lymphocytes (d’après D.MALE et al, 2007) ............... 21 Figure 2: coupe de peau d'une plante de pied (peau épaisse) d’après WHEATER, YOUNG, HEATH, 2001 ....................................................................................................................................................... 26 Figure 3: coupe de derme d’après WHEATER, YOUNG, HEATH, 2001 .................................................. 26 Figure 4: coupe de peau humaine avec les 3 couches d’après http://histoblog.viabloga.com/texts/letissu-conjonctif--cours-n-1-et-n-2--2009- ............................................................................................. 27 Figure 5: coupe histologique de poil et schéma explicatif d'après WEATER, YOUNG, HEATHER 2001 27 Figure 6 : classification du lupus érythémateux, d’après Gilliam- Sontheimer ..................................... 29 Figure 7:lésions de LECA au niveau du visage d’après J. SAURAT et al, 2009 ....................................... 30 Figure 8: lésions de LECA au niveau des mains d’après J. SAURAT et al, 2009 ..................................... 30 Figure 9: lésions de LECS d’après J. SAURAT et al, 2009 ....................................................................... 31 Figure 10: lésions de LECC au niveau du visage d’après J. SAURAT et al, 2009 .................................... 31 Figure 11 : LECC : lésions érythémato-squameuses et atrophiques d’après http://umvf.univnantes.fr/dermato_18/site/htm/1.html ............................................................................................... 34 Figure 12: placards atrophocicatriciels rosés avec dépilation d’après J. SAURAT et al, 2009 .............. 34 Figure 13 : coupe histologique de peau d’un individu atteint de LECC d’après J.SAURAT et al 2009 .. 36 Figure 14: résultat d’un test de la bande lupique sur une biopsie cutanée d’un individu atteint de LECC : dépôts linéaires d'IgG/M à la jonction dermo-épidermique en peau saine (membrane basale) d’après http://www.cri-net.com/base_image/display_img.asp?rubrique=lupusimg_nbr=28 ............ 37 Figure 15: plaque d'alopécie cicatricielle au niveau du crane d’après D.BESSIS 2007 .......................... 38 Figure 16: alopécie et hypopigmentation de la face et du cou (d’après D.W.SCOTT,1989) ................. 43 Figure 17: alopécie annulaire et squames importantes au niveau du dos (d’après D.W.SCOTT,1989) 44 Figure 18: alopécie et hypopigmentation du cou près de la crinière (d’après D.W.SCOTT,1989) ........ 44 Figure 19: dégénerescence hydropique des cellules basale de la gaine externe des follicules pileux (d’après D.W.SCOTT,1989) .................................................................................................................... 45 Figure 20: dépôt d'IgG à la jonction dermo-épidermique au test de la bande lupique (d’après D.W.SCOTT,1989) .................................................................................................................................. 46 Figure 22 : photo de Tinesse ................................................................................................................. 47 Figure 21: photo de tinesse ................................................................................................................... 47 Figure 23: localisation des lésions sur Tinesse ...................................................................................... 49 Figure 24: vue d'ensemble de Tinesse à son arrivée, lésions au niveau de la tête et des membres .... 50 Figure 25: lésion au niveau de la partie latérale du membre postérieur droit ..................................... 50 Figure 26: lésions sur le membre antérieur droit.................................................................................. 51 Figure 27: lésions sur les membres postérieurs .................................................................................... 51 Figure 28 : électrophorèse des protéines à l’admission........................................................................ 53 Figure 29: bouchons cornés et crampons de kératine .......................................................................... 54 Figure 30: dermatite d'interface avec images d'apoptose, de dégénérescence hydropique et d'attaque lymphocytaire ....................................................................................................................... 54 Figure 31: infiltrat inflammatoire péri vasculaire à prédominance lymphocytaire .............................. 55 Figure 32: atrophie folliculaire et des glandes sébacées ...................................................................... 55 Figure 33: marquage CD3, présence lymphocytaire dans le derme et l’épiderme, ici au niveau de la couche basale de l’épithélium folliculaire ............................................................................................. 56 13 Figure 34: marquage CD8, lymphocytes T cytotoxiques dans l'épiderme. La jonction dermoépidermique est soulignée de bleu ....................................................................................................... 56 Figure 35 : régression des lésions à l’extrémité distale des membres après 3 mois de traitement ..... 58 Figure 36: évolution de la corticothérapie de Tinesse .......................................................................... 60 Figure 37 : évolution du taux d’hémoglobine au cours de l’hospitalisation ......................................... 61 Figure 38 : évolution de l’hématocrite au cours de l’hospitalisation .................................................... 62 Figure 39 : évolution du taux de leucocytes au cours de l’hospitalisation ........................................... 62 Figure 40 : radiographie du boulet pelvien droit avec sésamoïdite le 06/05 ....................................... 64 Figure 41: radiographie du boulet pelvien droit le 14/06 ..................................................................... 64 Figure 42: radiographie du boulet pelvien droit le 14/09 ..................................................................... 65 Figure 43: Tinesse en juin 2009, abscence de mue expliquée par un syndrôme de Cushing ............... 66 Figure 44: carotide commune avant d'être ligaturée (photo prise lors de la chirurgie de Tinesse) ..... 67 Figure 45: lésions de méningo-encéphalite visible à l'autopsie ............................................................ 68 Figure 46: magma nécrotiques dans la poche gutturale ....................................................................... 68 Figure 47 : atteinte de LECC en fonction du sexe chez l’homme .......................................................... 71 Figure 48 : incidence du lupus érythémateux cutané (CLE) en fonction de l’âge d’après GRONHAGEN et al, 2007 .............................................................................................................................................. 72 Figure 49: lésion au niveau d'un cuir chevelu humain .......................................................................... 74 Figure 50: lésion sur Tinesse ................................................................................................................. 74 Liste des tableaux Tableau 1 : synthèse des cas sous forme de tableau ............................................................................ 43 Tableau 2 : résultats des examens complémentaires ........................................................................... 45 Tableau 3 : paramètres biochimiques de Tinesse ................................................................................. 52 Tableau 4: évolution clinique des lésions de Tinesse ............................................................................ 59 Tableau 5 : évolution des paramètres biochimiques durant l’hospitalisation ...................................... 61 Tableau 6 : comparaison des lésions macroscopiques entre l’homme et tinesse ................................ 73 Tableau 7: comparaison des lésions microscopiques ........................................................................... 75 Tableau 8: AMM des differents médicaments administrés à tinesse d’après DMV 2011 .................... 78 Tableau 9: détails du coût des soins et examens prodigués à Tinesse ................................................. 79 14 Abréviations Ac : Anticorps AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Ag : Antigène ALAT : alanine amino-transférase AMM : autorisation de mise sous le marché ASAT : aspartate amino-transférase BID: bis in die (deux fois par jour) BCR : B-cell receptor Bpm : battemenst par minute CMH: complexe majeur d’histocompatibilité CPA : cellule préentatrice d’antigène DAI : dermatose auto-immune DC : cellules dendritiques DMV : dictionnaire médicamenteux vétérinaire GGT : gamma glutamyl transpeptidase GR : globule rouge Hb : hémoglobine HLA : human leucocyte antigen Ht : hématocrite Ig : immunoglobuline IL : interleukine IM : intra-musculaire ITAM : immuno-receptor-based-activation-motif LB : lymphocyte B LB-MZ : lymphocyte B de la zone marginale LEC : lupus érythémateux cutané 15 LECA : lupus érythémateux cutané aigu LECC : lupus érythémateux cutané chronique LECS : lupus érythémateux cutané subaigu LES : lupus érythémateux systémique LT : lymphocyte T LTreg : lymphocyte T régulateur MAI : maladie auto-immune NK : natural killer PAL : phosphatases alcalines PAS : Periodic Acid Schiff PO : per os (par voie orale) Rq: remarque Spp : species TCR : T-cell receptor TLR : toll-like receptor 16 INTRODUCTION Tinesse, jument de 2 ans est arrivée à la Clinéquine de Vetagro Sup le 23 février 2009 pour une affection cutanée sévère. Elle est restée à l’école vétérinaire jusqu’à sa mort le 09 février 2010. Durant cette période, après un diagnostic initial de lupus érythémateux cutané chronique, un suivi clinique et histopathologique a été effectué. Cette affection est très rare chez l’espèce équine (uniquement trois cas décrits dans la littérature) et il nous a paru intéressant de comparer les résultats des différentes observations, examens, analyses… avec les caractéristiques de cette maladie, très bien décrite, chez l’homme. Les maladies auto-immunes représentent un sujet intéressant puisqu’elles touchent environ 8% de la population (dont 78% de femmes) et sont aujourd’hui la troisième cause de morbidité après les affections cardio-vasculaires et les cancers. De plus, ce type de maladie nécessite de suivre une démarche diagnostique rigoureuse avec la mise en place de nombreux examens complémentaires, d’observation attentive de l’évolution clinique et d’un suivi du patient tout au long de son traitement. Elles ont ainsi été souvent étudiées et les résultats nous permettrons de faire la comparaison avec l’affection de Tinesse. Bien que représentant une incidence très faible dans l’espèce équine, les maladies auto-immunes à expression cutanée tel que le lupus érythémateux cutané chronique sont d’un grand intérêt en pathologie comparée. Ainsi, après avoir défini le lupus érythémateux cutané chronique à l’aide des études menées en médecine humaine, nous rappellerons l’évolution clinique de Tinesse au sein de la Clinéquine puis nous finirons par comparer ce lupus érythémateux cutané chronique du cheval avec le lupus érythémateux cutané chronique de l’homme. 17 18 PREMIERE PARTIE : étude du lupus érythémateux cutané chronique chez l’homme I. Rappels d’immunologie et structure de la peau humaine en comparaison à celle du cheval A. Rappels immunologiques 1 Généralités Le lupus érythémateux cutané chronique est une maladie auto-immune cutanée. Afin de réaliser une étude de cette affection, il convient de caractériser les différents acteurs responsables de ce phénomène d’auto-immunité et d’expliquer le processus immunologique. L’auto-immunité est la rupture des mécanismes de tolérance qui conduit à l’action pathogène du système immunitaire vis à vis de constituants naturels de l’organisme et à l’apparition d’une maladie dite auto-immune. C’est un phénomène naturel qui est constant. Il existe des lymphocytes B autoréactifs qui sécrètent des anticorps naturels et des lymphocytes T autoréactifs. Il s’agit d’une auto-immunité physiologique qui régule l’homéostasie du système immunitaire. Elle permet d’éliminer la production de clones autoréactifs ou la production d’auto-anticorps. Le système immunitaire a une fonction de reconnaissance de l’environnement exogène et endogène. Les lymphocytes B et les lymphocytes T sont programmés pour reconnaître spécifiquement des antigènes par un récepteur spécifique (BCR pour les lymphocytes B, TCR pour les lymphocytes T). En théorie, compte tenu des réarrangements des différents gènes des BCR ou des TCR, le répertoire immunitaire est formé d’un grand nombre de récepteurs. Cette grande richesse de répertoire explique que de nombreux récepteurs peuvent répondre et reconnaître des antigènes propres ou identiques à des molécules de l’organisme qui sont appelés des antigènes du soi. (L.CHABANNE, 2006) La réponse immunitaire pour les MAI, est orchestrée principalement par deux types de cellules : les cellules présentatrices d’Ag, particulièrement les cellules dendritiques (DC) et les lymphocytes . Nous commencerons donc par décrire ces différents acteurs de l’immunité puis nous nous intéresserons au déclenchement de l’auto-immunité. 19 2 Les acteurs des maladies auto-immunes (MAI) Les cellules présentatrices d’antigènes (CPA) et notamment les cellules dendritiques (DC) n’ont pas la même fonction suivant leur stade de maturation. A l’état immatures, les DC phagocytent les Ag. Mais ces cellules ne peuvent pas présenter les Ag car elles n’expriment pas à leur surface en nombre suffisant des molécules de complexe majeur d’histocompatibilité (CMH), d’adhésion et de costimulation. Lorsqu’elles deviennent matures, les DC perdent leur capacité de phagocytose mais acquièrent des capacités de cellules présentatrices. Elles découpent les Ag en petits peptides d’une dizaine d’acides aminés et les présentent au sein de molécules de CMH. Parallèlement elles expriment de nombreuses molécules d’adhésion et de costimulation. Les lymphocytes T (LT) qui ont le bon récepteur (TCR pour T-cell receptor) vont reconnaître l’Ag présenté par la DC mature. Cette liaison (TCR-Ag) associée à un second signal donné par les liaisons entre molécules de costimulation, en particulier CD80 et CD86 exprimées par les DC matures et la molécule CD28 exprimée par le LT va induire l’activation du LT. Un LT activé va proliférer et sécréter de nombreuses cytokines qui vont permettre l’activation de cellules cytotoxiques (macrophages, cellules NK), la différenciation des LT CD8+ en LT cytotoxiques et l’activation des lymphocytes B (LB). Le LB a aussi les capacités de présentation d’Ag et la coopération entre le LT et le LB via les molécules de costimulation comme CD28/CD80, CD40L/CD40 va entraîner l’activation et la différentiation du LB en plasmocytes qui vont produire des taux élevés d’anticorps. (D.MALE et al, 2007) Malgré les connaissances théoriques, la physiopathologie des MAI reste toujours mal connue pour la majorité d’entre elles. En théorie, un ou plusieurs facteurs rarement identifiés déclencheraient chez des personnes au terrain génétique particulier, une prolifération et l’activation de LT et LB autoréactifs. De plus, l’association d’atteintes préférentielles de tel ou tel organe qui nous permet de suspecter une affection précise, n’a pas d’explication rationnelle à ce jour pour la majorité des maladies systémiques. 3 Déclenchement de la maladie auto-immune a) Tolérance centrale et périphérique (1) Les lymphocytes T Le lymphocyte T est une cellule essentielle du système immunitaire, chargée d’amplifier ou de freiner la réponse immune. Dans le sang périphérique, les lymphocytes T se caractérisent par l’expression d’un marqueur membranaire appelé CD3 et un récepteur spécifique le TCR (T cell receptor) qui est directement impliqué dans la reconnaissance antigénique. Les lymphocytes T comme les autres cellules hématopoïétiques sont issus d’une cellule souche totipotente présente dans la moelle osseuse Les progéniteurs des lymphocytes T migrent au sein d’un organe spécialisé, le thymus, afin d’y terminer leur différenciation en cellules T matures. 20 Figure 1:première étape de différenciation des lymphocytes (d’après D.MALE et al, 2007) Une fois dans le thymus, les cellules souches se différencient en lymphocytes T thymiques (thymocytes). Au cours de ce processus de différenciation, les thymocytes migrent du cortex vers la medulla du thymus. Les cellules épithéliales et mésenchymateuses expriment des molécules de surface telles que le complexe majeur d’histocompatibilité (HLA I ou II) et produisent des cytokines qui favorisent la maturation des thymocytes. Les thymocytes passent ainsi d’un stade immature caractérisé par l’absence d’expression des marqueurs CD3, CD4 et CD8 à un stade de transition double positif pour CD4 et CD8. Un processus de maturation des thymocytes s’effectue qui implique une double sélection. La sélection positive est un processus qui veille à ce que seules les cellules T dont les TCR possèdent une affinité modérée pour les molécules HLA puissent continuer leur maturation . A l’inverse les cellules qui possèdent une très forte ou très faible affinité pour les molécules HLA mourront par apoptose d’où le nom de sélection négative. Les thymocytes se différencient en lymphocytes T matures CD4+ (LT auxiliaires) ou CD8+ (LT cytotoxiques) qui sortent du thymus pour circuler dans le système périphérique (sang, organes lymphoïdes). Ils sont dans un état dit "naïf " car ils n’ont pas encore rencontré leur antigène spécifique. C’est à l’extérieur du thymus que les lymphocytes T sont capables de reconnaître plus d’un milliard d’antigènes différents. 21 Cette reconnaissance d’un antigène spécifique par le lymphocyte T est assurée par le TCR qui est composé de deux chaînes peptidiques différents soit αβ soit ɣδ. La diversité des cellules T apportée par leur TCR est essentielle pour assurer une protection contre un large panel d’antigènes. C’est au moment du réarrangement des chaînes αβ du TCR dans le thymus, que cette diversité est générée. Chaque lymphocyte T αβ a donc la capacité de reconnaître certains peptides, de manière très spécifique, qui lui seront présentés par une cellule présentatrice d’antigène (CPA). Toutefois, un même TCR αβ peut lier, bien qu’avec une affinité plus faible, des dizaines de milliers d’autres "couples" HLA. Cette inévitable polyspécificité des TCR est souhaitable, car la probabilité qu’un LT naïf arrivant dans un ganglion trouve par "hasard" et d’emblée le couple peptide-HLA pour lequel il a le plus d’affinité est presque nulle, alors qu’il faut une stimulation par le TCR à ce LT naïf pour survivre. Les lymphocytes T ɣδ qui sont le plus souvent CD4-CD8-, sont en général spécifiques d’antigènes non présentés par des molécules HLA. Il s’agit d’une variété de lymphocytes T encore ancestrale, surtout exprimés dans les épithéliums, qui ne reconnaissent qu’un nombre restreint d’antigènes. Les lymphocytes T sortis du thymus entrent dans un circuit empruntant en alternance les vaisseaux sanguins et lymphatiques, qui leur permettent de passer régulièrement dans les organes lymphoïdes secondaires. Dans un organe lymphoïde, les antigènes pathogènes sont présentés par les CPA aux lymphocytes T. Les CPA expriment à leur surface des molécules HLA de classe I et II qui lient les peptides antigéniques. La reconnaissance de l’antigène par les cellules T CD8+ est restreinte aux molécules HLA-I tandis que les lymphocytes T CD4+ sont activés par les peptides couplés aux molécules HLA-II. La colocalisation entre le TCR, le HLA, les molécules d’adhésion et les molécules de co-stimulation forment une zone de contact étroite entre les cellules appelée la synapse immunologique. La liaison HLA et TCR induit un premier signal mais qui n’est cependant pas suffisant pour activer le lymphocyte T. Des facteurs de co-stimulation (tels que les molécules CD2 et CD28 ) induisent un deuxième signal qui est indispensable à la transmission du message intracellulaire aboutissant à l’activation du lymphocyte T. Les mouvements de ces molécules vont mettre en contact des enzymes sous-membranaires (les tyrosines kinases) avec des motifs ITAM (immuno-receptor-based-activation-motif) qui contiennent des résidus tyrosines. Les motifs ITAMs sont peu à peu phosphorylés par d’autres tyrosines-kinases qui vont activer encore d’autres enzymes créant ainsi une réaction en chaîne correspondant à la transmission du signal intracellulaire vers le noyau et à l’activation de certains gènes. Les principales raisons qui expliquent l’absence de MAI sont une présentation inefficace de l’auto-Ag par les cellules de l’organisme ne permettant pas l’activation des LT autoréactifs et une régulation efficace du système immunitaire. La MAI apparait ainsi lors d’une rupture de tolérance périphérique ou d’un dérèglement du système immunitaire. (D. MALE, 2007) (L.CHABANNE,2006) 22 (2) Les lymphocytes B La tolérance centrale se fait par éducation du lymphocyte B dans la moelle osseuse Cette étape conduit au développement de lymphocytes B matures naïfs, ayant chacun un récepteur de membrane fonctionnel dont la spécificité est unique, ne reconnaissant pas d’antigènes du soi. Des mécanismes proches de ceux utilisés pour la formation du récepteur lymphocytaire T mènent à la formation d’un pré-récepteur (stade pré-B) puis d’un récepteur mature. Seuls les lymphocytes B qui ont un récepteur fonctionnel reçoivent des signaux de survie (sélection positive). Les mécanismes de tolérance centrale visent à éliminer l’essentiel des lymphocytes B ayant une réactivité contre les antigènes du soi par sélection négative. La tolérance périphérique a lieu dans la rate. Deux programmes distincts de différenciation menant aux lymphocytes B folliculaires, population lymphocytaire B principale, et aux lymphocytes B de la zone marginale (B-MZ). Les B-MZ, intégrés aux acteurs de l’immunité innée, pourraient jouer un rôle crucial dans le développement des maladies auto-immunes et des lymphomes compliquant certaines maladies auto-immunes. Le répertoire de ces lymphocytes est souvent auto-réactif. L’étape d’éducation splénique a surtout été étudiée chez la souris. Le lymphocyte B a la possibilité de reconnaître et de capter directement l’antigène sans autre cellule présentatrice, ou de se faire présenter l’antigène par une cellule présentatrice (DC). L’activation du récepteur membranaire du lymphocyte B est différente selon l’antigène, certains cosignaux et surtout le stade de maturation du lymphocyte B. L’activation du BCR suit des mécanismes moléculaires très proches de ceux du TCR. La présentation de l’antigène, associé aux molécules HLA de classe II, par le lymphocyte B au TCR spécifique de cet antigène du lymphocyte T conduit à un véritable dialogue entre ces deux cellules et à l’activation bi-directionnelle du lymphocyte T et du lymphocyte B. Le premier couple de ligands impliqué dans la coopération B-T met en jeu les molécules HLA de classe II, l’antigène et le TCR. Certaines molécules d’adhérence, comme ICAM-1 et LFA-1, favorisent l’adhérence entre T et B. Le lymphocyte B activé délivre des signaux conduisant à l’activation du lymphocyte T. Une étape clé est celle de l’expression par le lymphocyte T du ligand (CD40L) de CD40, molécule exprimée par le lymphocyte B. Le couple CD40L / CD40 est l’un des couples les plus importants dans l’interaction entre lymphocytes T et B au cours de la réponse humorale puisque l’activation de la voie CD40 sur le lymphocyte B conduit à la prolifération B, la sécrétion d’anticorps, la commutation isotypique, et la synthèse de cytokines comme l’IL-6. (D. MALE, 2007) (L.CHABANNE,2006) 23 b) Rupture de tolérance périphérique (BONNOTTE, 2010) (1) Mimétisme moléculaire Les cellules expriment des Ag du soi et les LT autoréactifs circulent dans l’organisme mais ne déclenchent aucune MAI car, même s’ils reconnaissent les auto- Ag, les cellules non immunitaires qui présentent ces auto-Ag sont incapables de les activer. Lors d’une infection par un micro- organisme qui exprime des Ag communs avec les auto-Ag du patient, l’organisme va déclencher une réponse immunitaire qui va détruire à la fois cet agent infectieux mais aussi ses propres cellules. Au cours de l’infection, les cellules du système immunitaire vont être activées et les DC vont présenter aux LT les Ag des agents étrangers qui sont identiques à certains auto-Ag. Les LT activés vont ensuite réagir contre les cellules exprimant ces Ag. (2) Augmentation de l’activation et du nombre des cellules dendritiques. L’activation et l’augmentation du nombre de CPA jouent probablement un rôle dans l’induction des MAI. (3) Adjuvants responsables d’inflammation. L’importance de la présentation de l’Ag est illustrée par les MAI expérimentales. Dans la plupart des modèles animaux utilisés, une protéine provenant de l’organe contre lequel les chercheurs veulent déclencher une MAI est injectée à l’animal. Néanmoins l’injection de la protéine seule ne déclenche aucune réaction immunitaire. En revanche, l’injection simultanée d’une protéine et d’un stimulant immunitaire entraînant une inflammation induit chez certaines souches animales des MAI spécifiques dirigées contre l’organe dont provient la protéine. Toutes ces substances qui déclenchent une activation non spécifique de la réponse immunitaire innée inflammatoire sont appelés signaux « danger ». Ces substances souvent d’origine infectieuse activent les cellules de l’immunité innée (macrophages, polynucléaires, cellules NK) en se liant aux récepteurs toll-like receptor (TLR). L’inflammation non spécifique entraîne l’attraction et l’activation de nombreuses cellules de la réponse immunitaire innée mais aussi des cellules de la réponse immunitaire adaptative qui soit expriment des TLR, soit expriment des récepteurs aux chimiokines et cytokines libérées. Les DC jouent un rôle clé de lien entre la réponse innée et la réponse adaptative. Les DC attirées sur le site inflammatoire captent les Ag des protéines injectées, recoivent un signal d’activation et de différenciation soit via leur TLR, soit via les cytokines inflammatoires et migrent vers les ganglions au sein desquels elles vont présenter efficacement des auto-Ag à des LT spécifiques. c) Dérègelement du système immunitaire (BONNOTTE, 2010) (1) Rôle des lymphocytes T régulateurs (Treg) La découverte des LTreg, exprimant CD4, CD25, FoxP3 et ayant des propriétés immunosuppressives, a permis de mieux comprendre la physiopathologie des MAI. Dans les modèles murins, la démonstration de l’importance des LTreg pour empêcher la survenue de 24 MAI est parfaitement claire. Cependant chez l’homme, les publications sur le rôle des LTreg dans les MAI ont rapporté des nombreux résultats discordants en partie expliqués par des problèmes techniques de choix des anticorps et des tests fonctionnels. Il est probable que les LTreg jouent un rôle dans les MAI chez l’homme de par la non-fonctionnalité des LTreg (par mutation de FoxP3). (2) Anomalies du système du complément Une anomalie au niveau de la cascade des protéines du complément joue peut-être un rôle dans la pathogénie de certaines MAI. Un des rôles majeurs du complément est de favoriser l’épuration des corps apoptotiques circulants provenant de la mort des cellules. Un dysfonctionnement du complément entraîne la persistance de corps apoptotiques en grandes quantités et ces corps apoptotiques sont des auto-Ag potentiels qui peuvent ensuite être présentés aux LT et déclencher des MAI. Ainsi, Les MAI surviennent lorsque les auto-Ag, du fait d’une infection virale, d’un contexte inflammatoire ou d’une anomalie des systèmes de régulation, sont présentés par des cellules présentatrices d’Ag qui vont ainsi pouvoir stimuler les lymphocytes autoréactifs. Même si la connaissance actuelle, des mécanismes physiopathologiques impliquant des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux, reste encore imparfaite, elle a permis le développement de nouvelles voies thérapeutiques. Nous allons dorénavant décrire la peau humaine et la comparer avec la peau équine. Ces rappels immunologiques et dermatologiques nous permettront de mieux comprendre cette affection. B. La peau 1 La peau humaine Ce paragraphe permet de faire un bref rappel quant à la structure normale de la peau Plus qu'une enveloppe extérieure, la peau est un organe à part entière qui possède de nombreuses fonctions : protection, sensation, thermorégulation et métabolique (WHEATHER, YOUNG, HEATH, 2001). Elle est également l’organe le plus visible et le plus vaste de notre organisme. La peau est composée de trois couches : a) L’épiderme C’est la couche la plus externe. Selon l’épaisseur de la couche de kératine, on distingue l’épiderme de la peau épaisse et celui de la peau fine. Les différentes couches de l’épiderme sont : le stratum basale (couche basale), le stratum spinosum (couche des cellules à épines), le stratum granulosum (couche granuleuse) et le stratum corneum (couche cornée) (figure 2). Au niveau cellulaire, on retrouve: les kératinocytes (90 à 95 % des 25 cellules épidermiques), les mélanocytes, les cellules de Langerhans et les cellules de Merkel. (WHEATER, YOUNG, HEATH, 2001). Légende : C : couche cornée G : couche granuleuse S : couche des cellules à épines B : couche basale Figure 2: coupe de peau d'une plante de pied (peau épaisse) d’après WHEATER, YOUNG, HEATH, 2001 b) Le derme C’est un tissu conjonctif collagène dense irrégulier, qui comporte entre autre de nombreuses fibres noyées dans une substance fondamentale, des récepteurs sensoriels, des vaisseaux et des nerfs. Son rôle est plastique et nourricier. Il est composé de deux couches : la couche papillaire et la couche réticulaire. (WHEATER, YOUNG, HEATH, 2001) Légende : P : couche papillaire R : couche réticulaire Figure 3: coupe de derme d’après WHEATER, YOUNG, HEATH, 2001 c) L’hypoderme C’est la couche la plus profonde. Elle correspond à un tissu conjonctif riche en adipocytes en vaisseaux et nerfs. Elle permet d’amortir les pressions auxquelles la peau est soumise et de protéger l'organisme des variations de température. (WHEATHER, YOUNG, HEATH, 2001) 26 Figure 4: coupe de peau humaine avec les 3 couches d’après http://histoblog.viabloga.com/texts/le-tissu-conjonctif-cours-n-1-et-n-2--2009- d) Les variations régionales de la peau La peau a une épaisseur de 0,6 mm sur le corps, de 0,12 mm sur le visage; elle est plus fine sur les lèvres et autour des yeux (0,3mm sur le paupières) et plus épaisse sur les paumes de mains et la plante des pieds (1,2mm à 4,7mm). La peau humaine est glabre ou velue. Le follicule pileux est une structure tubulaire constitué de cinq couches concentriques de cellules épithéliales. Il consiste en une excroissance épidermique implantée dans le derme et l’hypoderme. Légende : M : médulla Cx : cortex Cu : cuticule GEI : gaine épithéliale interne GEE : gaine épithéliale externe TC : tissu conjonctif MV : membrane vitrée PD : papille dermique Figure 5: coupe histologique de poil et schéma explicatif d'après WEATER, YOUNG, HEATHER 2001 2 comparaison avec la peau équine En général, l’épaisseur de la peau diminue du dos vers l’abdomen. La peau est plus épaisse au niveau du front, de l’encolure, de la croupe et de la base de la queue. Elle est plus fine au niveau des pavillons auriculaires et des aires inguinales, axillaires et périanales. La moyenne de l’épaisseur de la peau du cheval, sur l’ensemble de son corps, est de 3,8mm 27 (allant de 1,7 à 6,3mm). La peau du cheval est donc plus épaisse que celle de l’homme. (SCOTT D, MILLER W 2003) En ce qui concerne sa structure histologique et cytologique, elle est identique à celle de l’homme : on retrouve les trois couches (épiderme, derme, hypoderme) mais la surface de la peau sur l’ensemble du corps est recouverte de poils. Ils ont un rôle essentiel dans la thermorégulation, représentent un organe des sens important et sont une barrière contre les agressions extérieures. (de même l’épaisseur des poils est plus importante au niveau dorsal). (SCOTT D, MILLER W 2003) Chez le cheval, les glandes sudorales apocrines sont situées sur l’ensemble du corps et sont moins développées au niveau du milieu du dos et des membres. En général, ces glandes sont cytologiquement identiques aux glandes sudorales apocrines humaines situées au niveau des aisselles, des organes génitaux et des auréoles mammaires. (MONTES L, VAUGHAN T Atlas of skin diseases of the horse) Nous allons ainsi pouvoir comparer ces deux espèces au niveau cutanée car les différences entre leur peau sont faibles : - Peau équine plus épaisse Poils recouvrant tout le corps du cheval Glandes sudorales apocrines sur l’ensemble du corps du cheval Nous allons désormais décrire cette affection dans l’espèce humaine. II. Le lupus érythémateux chronique : une maladie auto-immune spécifique d’un organe : la peau A. Définition Le lupus érythémateux est une maladie auto-immune de cause inconnue, dans laquelle interviennent des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux. Cette affection touche un organe ou un groupe d’organes et présente une évolution aiguë ou chronique (W.Sterry, R.Paus, 1992). Il existe donc des lupus spécifiques d’organes et d’autres qui peuvent affecter plusieurs organes (lupus érythémateux systémique). Nous nous intéressons ici aux lupus accompagnés de lésions cutanées caractéristiques. Les différents types de lupus érythémateux peuvent être séparés en plusieurs sous-type d’après la classification de Gilliam- Sontheimer qui se base sur les lésions cutanées (cliniques et histopathologiques). Cette dernière permet de distinguer le lupus érythémateux cutané avec des lésions cutanées spécifiques du lupus érythémateux avec des lésions cutanées non spécifiques. Les lésions spécifiques sont des lésions cutanées dont l’aspect clinique et histologique est pathognomonique de la maladie et qui permettent 28 d’établir un diagnostic. Au niveau histopathologique, on peut caractériser une lésion comme lésion cutanée spécifique si on observe une dermatite d’interface et une dégénérescence des kératinocytes de la couche basale (par apoptose ou nécrose). (T.OLIVRY, 2000) Parmi les lupus érythémateux cutanés avec des lésions cutanées spécifiques, on distingue trois types : le lupus érythémateux cutané aigu, le lupus érythémateux cutané subaigu et le lupus érythémateux cutané chronique. Nous pouvons alors schématiser cette clasification : lupus érythémateux avec lésions cutanées aigu disoïde sans lésions cutanées avec lésions cutanées spécifiques = lupus érythémateux cutané avec lésions cutanées non spécifiques subaigu chronique tumidus profond ... Figure 6 : classification du lupus érythémateux, d’après Gilliam- Sontheimer Le lupus érythémateux cutané se divise donc en trois grands groupes : - Le lupus érythémateux cutané aigu (LECA) : - survient presque toujours chez des patients atteints de lupus érythémateux systémiques (atteinte systémique fréquente) 29 - lésions de rash malaire en « ailes de papillons » (nez et pommettes), localisation principale sur les pomettes - érythème, œdème, aspect plus ou moins squameux (B.MC.DONALD) Figure 7:lésions de LECA au niveau du visage d’après J. SAURAT et al, 2009 Figure 8: lésions de LECA au niveau des mains d’après J. SAURAT et al, 2009 - Le lupus érythémateux cutané subaigu (LECS) : - survient dans environ 50% des cas chez des patients souffrants de lupus érythémateux systémique (atteinte systémique présente peu agressive) - macules ou papules érythémateuses, plaques annulaires, polycycliques, à bordure érythémato-squameuse ou psoriasiforme - atteinte des zones photo exposées, plus extensives que le LECA ou le LECC (B.MC.DONALD) 30 Figure 9: lésions de LECS d’après J. SAURAT et al, 2009 - Le lupus érythémateux cutané chronique (LECC) : - atteinte systémique rare - lésions en plaques, plus ou moins rondes, érythémateuses, souvent accompagnées de squames adhérentes, d’une hyperpigmentation périphérique, d’une hypopigmentation centrale, avec télangiectasie, alopécie et atrophie centrale (B. Mc. DONALD) Nous nous intéresserons dans la suite de cette étude au lupus érythémateux cutané chronique. Figure 10: lésions de LECC au niveau du visage d’après J. SAURAT et al, 2009 - Rq : Cette sous-classe de lupus peut être divisée en différents types de lupus : lupus discoïde (50% des individus atteint de LECC ont ce type de lupus) lupus tumidus lupus profond (B. Mc. Donald) 31 B. Pathogénie de cette maladie auto-immune La pathogénie est incertaine. Il existerait une interaction, entre des gènes de susceptibilité et des facteurs d’environnement, ayant pour conséquence une réponse immunitaire anormale comportant une hyperréactivité lymphocytaire T et B qui n’est pas réprimée par les circuits habituels d’immunorégulation. Cette réponse immunitaire est surtout localisée au niveau de l’interface dermo épidermique ce qui suggère l’existence de cibles antigéniques situées à la surface des kératinocytes de la couche basale de l’épiderme (D.BESIS et al,2007). Le mécanisme de formation des lésions est mal connu. On admet que les dépôts d’immunoglobulines et de complément à la jonction dermo-épidermique ne jouent probablement pas un rôle prépondérant puisqu’ils sont souvent absents dans les lésions jeunes et que l’on peut les observer en peau saine dans le lupus érythémateux systémique. Cependant les dépôts en peau saine ne contiennent pas les composants du complexe d’attaque C5-C9, à la différence de la peau malade. On suppose que les lésions du lupus érythémateux cutané chronique sont causées par les lymphocytes T, B (ou d’autres cellules mononucléées) qui réagissent contre des antigènes nucléaires libérés de l’épiderme par l’action des rayons ultraviolets (UVB surtout). Cet effet des UVB est important à considérer sur le plan de la prévention. (J. SAURAT et al, 2009) C. Facteurs prédisposants De nombreux facteurs prédisposants interviendraient dans le développement de cette maladie tels que : - L’exposition solaire (plus l’individu est exposé au soleil plus l’étendue des lésions est importante) La génétique Les rayons (X) L’intoxication tabagique Les contraceptifs oestroprogestatifs Le stress L’exposition au froid (D.BESSIS et al, 2007) 32 D. Epidémiologie Cette affection est une des dermatoses auto-immune les plus fréquentes chez l’homme (environ 1 individu affecté sur 2000 par an). Elle touche essentiellement les personnes âgées de 10 à 50 ans avec un pic à 20-40 ans (+ âges extrêmes de la vie) et principalement les femmes : ratio femme/homme varie de 3/2 à 3/1. (D.BESIS et al, 2007) Toutes les ethnies peuvent être affectées mais les personnes à peau noire seraient plus touchées (T. HABIF, 2008). III. Diagnostic du LECC chez l’homme A. Clinique 1 Localisation Les plaques siègent sur l’arrête du nez, les pommettes, les régions temporales, l’ourlet des oreilles, le décolleté, le dos des mains, des poignets ou des avant-bras. L’étendue de l’éruption est variable ; limitée à la région cervico-faciale chez certains patients, elle peut, chez d’autres, comporter de multiples lésions sur le visage, les membres supérieurs et le tronc (LECC disséminé). Sur la lèvre inférieure, l’aspect est celui de petites squames blanches ou d’un fin réseau blanchâtre sur une atrophie cicatricielle; à la face interne des joues, en arrière des commissures labiales, c’est celui de plaques érythémateuses parsemées de ponctuations blanchâtres, grossières et nettement limitées par un fin liseré kératosique stellaire. Au cuir chevelu, le LEC est toujours alopécique, il réalise tantôt une ou plusieurs plaques érythémateuses parsemées de cônes kératosiques blancs, tantôt un placard atrophocicatriciel blanc ou rosé avec disparition complète des orifices folliculaires (cette atteinte alopéciante cicatricielle ne se rencontre que dans le LECC et pas dans les formes aigues ou subaigues). (D.LIPSKER et al) 2 Formes typiques Après un début progressif, parfois déclenché par une exposition solaire, l’éruption dans sa forme typique, est faite d’une ou plusieurs plaques bien limitées, indolentes, siégeant sur les zones isolées du visage et comprenant trois lésions élémentaires qui se conjuguent de façon variable. L’érythème, de type congestif, s’efface à la vitropression, prédomine en périphérie et peut-être parsemé de télangiectasie ; il est plus ou moins masqué par une hyperkératose qui se localise aux orifices folliculaires donnant un aspect de piqueté blanc râpeux au toucher et ponctuant l’érythème. Ailleurs, l’hyperkératose réalise 33 des squames sèches à la face inférieure desquelles on retrouve, après arrachement, des crampons kératosiques caractéristiques. L’atrophie cicatricielle est plus tardive ; elle prédomine au centre des lésions et son aspect leucodermique peut être tatoué de télangiectasie et de tâches pigmentées (figure 11). Sur le cuir chevelu, ce sont parfois une ou plusieurs plaques érythémateuses ou un placard atrophocicatriciel blanc ou rosé (figure 12), l’extension est centrifuge. Ce sont toujours des plaques alopéciques qui laissent une alopécie cicatricielle. (D.LIPSKER et al) Figure 11 : LECC : lésions érythémato-squameuses nantes.fr/dermato_18/site/htm/1.html et atrophiques d’après http://umvf.univ- Figure 12: placards atrophocicatriciels rosés avec dépilation d’après J. SAURAT et al, 2009 34 3 Autres formes L’une des trois lésions élémentaires décrites précédemment peut prédominer. Des formes ressemblant à une acné avec des papules inflammatoires et des comédons, mais à évolution atrophiante ont été décrites ainsi qu’une présentation inhabituelle sous forme d’un œdème palpébral érythémateux unilatéral. (D.LIPSKER et al) B. Différentiel Le diagnostic différentiel du lupus érythémateux cutané chronique chez l’homme inclut : - la kératose actinique inflammatoire - le psoriasis - la dermatomyosite - la dermatite séborrhéique - la mucinose folliculaire - le lichen plan -la dermatite séborrhéique - la Lucite (J. SAURAT et al, 2009) C. Expérimental 1 Histologique L’examen anatomopathologique épidermiques et dermiques. d’une lésion lupique révèle des lésions Au niveau de l’épiderme sont notés : - une hyperkératose marquée formant des bouchons cornés dans les orifices folliculaires - une atrophie épidermique - des images d’apoptose ou des lésion de dégénérescence vacuolaire des kératinocytes basaux - un épaississement de la couche basale (visible au PAS) Et au niveau du derme : - un œdème marqué de la jonction dermo-épidermique et du derme - un infiltrat lymphocytaire ,périvasculaire et périannexiel du derme superficiel et profond 35 -des dépôts de mucine dermique accompagnant les infiltrats (mucine parfois très abondante et visible sans coloration spéciale) - parfois attaque de la gaine pilaire avec atrophie du poil. Enfin, au niveau du cuir chevelu : - des bouchons cornés infundibulaires - une atrophie des gaines folliculaires, en particulier de l’infundibulum - une dégénérescence vacuolaire de la gaine épithéliale externe ou nécrose (apoptose) kératinocytaire isolée - les follicules, atrophiques et rudimentaires, sont entourés d’un infiltrat inflammatoire à prédominance lymphocytaire, en particulier dans la partie haute du follicule - une atrophie des glandes sébacées Dans les formes évoluées, l’infundibulum régresse, l’atrophie est majeure et il ne persistent des follicules pileux, qu’un tractus fibreux vertical. (J.WECHTER,2005) (W.STERRY,1992) (D.BESSIS,2007) (J. SAURAT et al, 2009) Les recoupes profondes révèlent un infiltrat, lichénoide, d'interface, et perifolliculaire, ainsi qu'une hyperkeratose, une atrophie épidermique, et des bouchons cornés. Figure 13 : coupe histologique de peau d’un individu atteint de LECC d’après J.SAURAT et al 2009 2 Immunofluorescence directe : test de la bande lupique Ce test est à réaliser sur des biospsies : il est recommandé de ne pas biopsier des zones nouvelles, œdémateuses ou avec des télangiectasies car elles ne réagissent généralement pas à l’immunofluorescence. Ce test met en évidence les dépôts d’Ig (IgG, IgM ou IgA) et de complément (C1q,C3, C4, C5, C9) le long de la jonction dermo-épidermique de la peau saine ou atteinte. 36 La sensibilité de ce test est limitée : le test peut être négatif (10-25%), lors de lésions très jeunes (moins de 1 mois) ou traitées par des corticoïdes topiques, ou très anciennes, cicatricielles ou encore siégeant dans des zones non photoexposées. Ce test est relativement spécifique du lupus érythémateux mais la spécificité n’est pas absolue. Il faut rester vigilant quant aux faux positifs en cas de peau lésée par la lumière de façon chronique, de rosacée, de dermatite polymorphe d’exposition à la lumière (ou lucite), de pseudolymphome et de lichen (ces différentes situations entraînent une inflammation de la jonction dermo-épidermique qui est responsable de dépôts granulaires mimant une bande lupique mais cette dernière sera moins épaisse et souvent composée uniquement d’IgM et de C3). Les résultats sont : -Positifs en peau malade dans plus de 90 % des cas avec des dépôts, granulaires en bande, d’immunoglobulines (IgG, IgM, IgA) et de complément (C3, C1q, C5, C9). -Négatifs en peau saine. (J. SAURAT et al, 2009) Figure 14: résultat d’un test de la bande lupique sur une biopsie cutanée d’un individu atteint de LECC : dépôts linéaires d'IgG/M à la jonction dermo-épidermique en peau saine (membrane basale) d’après http://www.crinet.com/base_image/display_img.asp?rubrique=lupusimg_nbr=28 37 IV. Pronostic et évolution Dès le diagnostic du LECC établi, il est important de rechercher des signes de systématisation. Dans l’immense majorité des cas, ces signes font défaut et le LECC apparaît comme une maladie exclusivement cutanée. Le pronostic (surtout d’ordre esthétique) est le plus souvent dominé par l’évolution des lésions cutanées qui peuvent laisser des cicatrices atrophiques (figure 13), ou leucomélanodermiques inesthétiques, surtout si le traitement est tardif. La maladie devient inactive après 1 à 5 ans chez 40% des patients ; elle est plus durable dans les formes étendues. De nouvelles lésions peuvent apparaître au cours des années, parfois après une exposition solaire, ce qui justifie un traitement, une surveillance et des précautions prolongés. Figure 15: plaque d'alopécie cicatricielle au niveau du crane d’après D.BESSIS 2007 Rq :La survenue de carcinomes épidermoïdes sur les lésions cutanées et muqueuses de LECC est possible. (J. SAURAT et al, 2009) V. Traitement Le traitement des maladies auto-immunes fait souvent appel à une immunosuppression non spécifique associant habituellement la corticothérapie et les antimitotiques. Ces traitements ne sont pas dénués d’effets secondaires et induisent un risque infectieux important, ainsi qu’un risque de cytopénie sanguine, justifiant une surveillance clinique et biologique rigoureuse. Ces traitements ont pour but d’agir sélectivement sur les lymphocytes suractivés ou mieux sur les clones auto-réactifs. Les 38 glucocorticoïdes sont les molécules les plus efficaces dans les dermatoses auto-immunes. En effet, ils présentent une action rapide, polyvalente et un coût relativement faible. (E.BENSIGNOR 1997) Pour le lupus érythémateux cutané chronique : - En premier lieu il est important de protéger le patient des rayons solaires : réduction de l’exposition au soleil, utilisation d’un écran solaire rémanent, à large spectre, appliqué sur les zones à risque tous les jours. - Ensuite, le traitement de première intention comprend l’association d’une corticothérapie locale et d’antipaludéens de synthèse : o On utilise des dermocorticoïdes de niveau I en cure courte ( ex : Clobetasol : Dermoval® crème ou gel capillaire ou diflucortolone : Nerisone®) o En ce qui concerne les antipaludéens de synthèse : de la chloroquine est prescrite (Nivaquine®) à 4mg/kg/j ou hydroxychloroquine (Plaquenil®) avec une dose journalière maximale de 6,5mg/kg/j. Pour plus d’informations sur ces médicaments, consulter l’annexe 3. - Si ce traitement est inéfficace, il faut essayer le thalidomide à 100mg/kg (attention substance tératogène et risque de neuropathie), la prednisone 15mg/j, le méthotrexate 10 à 15mg/semaine ou le mycophénolate mofétil 2 à 3g/j. - Il faut conseiller l’arrêt des contraceptifs oestroprogestatifs qui peuvent être à l’origine de l’affection. De même, l’arrêt du tabac est recommandé. (W.STERRY,R.PAUS, 1992) (J. SAURAT et al, 2009) Après la description du lupus érythémateux cutané chronique chez l’homme, nous allons nous concentrer sur le cas de Tinesse en décrivant son évolution clinique puis faire la comparaison entre ces deux espèces. 39 40 DEUXIEME PARTIE : étude du lupus érythémateux cutané chronique chez Tinesse, jument percheron suivie a la Clinéquine de Vetagrosup. Cette partie est consacrée à la description du cas rencontré à la Clinéquine entre février 2009 et février 2010. Nous rappellerons, pour commencer, les données bibliographiques concernant cette affection cutanée dans l’espèce équine puis nous nous focaliserons sur Tinesse en réalisant une étude descriptive des données cliniques et histopathologiques. L’interprétation de ce cas sera réalisée ultérieurement lors de la comparaison avec les données humaines. I. Les données bibliographiques chez le cheval (D. W. SCOTT, 1989) Trois cas de lupus érythémateux cutané chronique discoïde de chevaux ont été décrits en 1989 par D.W.SCOTT. Cette maladie auto-immune est très rare et nous nous appuierons sur ces cas pour décrire cette affection dans cette espèce. Auparavant, il sera intéressant de rappeler qu’il existe, comme en humaine, d’autres types de lupus. A. Les différents lupus dans l’espèce équine De même qu’en humaine, les chevaux peuvent présenter différents types de lupus. La bibliographie nous rapporte ainsi des cas de lupus érythémateux systémique ou des cas d’affections très proches du LES , difficiles à diagnostiquer. Le cas d’une pouliche de 2 ans présentant un amaigrissement, une anémie, une alopécie bilatérale symétrique et une hyperséborrhée a été décrit comme un cas de LES. Cette pouliche avait des lésions ulcératives au niveau des jonctions cutanéomuqueuses et de la langue, de nombreuses croûtes et la partie distale des membres œdémateuse. L’examen histopathologiques des biopsies cutanées révélait une dermatite d’interface, avec dégénérescence hydropique, nécrose des cellules basales de l’épiderme, et atrophie folliculaire. On note également une hyperkératose ortho- et parakératosique, un défaut de pigmentation, un épaississement de la membrane basale et un dépôt d’IgG à la jonction dermo-épidermique et à la membrane basale des follicules pileux. De plus, l’atteinte n’était pas restreinte à la peau mais était étendue à différents organes (reins, foie, moelle osseuse) et au système lymphatique. Des anticorps antinucléaire étaient détectés. Les élements cliniques, histopathologiques et immunologiques permettaient le diagnostic de lupus 41 érythémateux systémique. Comme chez l’homme, le LES est caractérisé par une atteinte multiple et il est de mauvais pronostic (la pouliche a été euthanasiée après 10 jours de traitement).( GEOR et al, 1990). On peut énumérer les manifestations cliniques du LES du cheval : - Lésions cutanées (érythème, dépigmentation, ulcères des muqueuses et des jonctions cutanéomuqueuses) Anémie Amaigrissement Lymphadénopathie Protéinurie Polyarthrite Le diagnostic s’appuie également sur les résultats hématologiques et biochimiques des prélèvements sanguins, l’histopathologie et l’immunologie. Ainsi, un animal présentant : - Une thrombocytopénie - Une anémie - Des valeurs hépatiques anormales - Une analyse urinaire anormale - Une dermatite d’interface - Un dépôt d’IgG à la jonction dermo-épidermique - Une recherche d’AcAN (Anticorps antinucléaire) positive - Un test de coombs positif est suspecté d’être atteint de LES. Mais il est difficile d’être sur du diagnostic car peu de cas ont été décrits dans la littérature et beaucoup des tests ou observations décrits ci-dessus ne sont pas spécifiques de cette maladie. (A.VRINS, B.F.FELDMAN 1983). Grâce à l’article de D.W. SCOTT, nous verrons que cette affection est différente du LECC qui ne touche que la peau. B. Présentation des cas de LECC Les trois chevaux de cette étude proviennent de différentes cliniques vétérinaires et de la consultation de dermatologie du New York State College of Veterinary Medicine. Leur signalement est donné dans le tableau ci-dessous. 42 Cas race Quarter horse Arabe Quarter horse 1 2 3 sexe Age à l’apparition des lésions Mâle 8 Mâle 2 Femelle 12 Tableau 1 : synthèse des cas sous forme de tableau Ces trois animaux étaient en bonne santé et ne présentaient que des signes cutanés. C. Description des lésions Elles se situent au niveau de la face et du cou chez les trois chevaux et s’étendent aux épaules chez le cheval Arabe. Au départ, l’affection était localisée uniquement à la face. Pour les trois cas, les lésions avaient tendance à s’aggraver en été. Les lésions sont décrites par l’auteur comme « des tâches alopéciques plus ou moins circonscrites (circulaires ou ovales), plus ou moins symétriques, mesurant de 2 à 25 cm de diamètre. La peau de ces zones alopéciques, est squameuse, érythémateuse et présente des variations de pigmentation. On observe, par endroits, de la leuchotrichie, quelques croûtes, érosions et cicatrices ». Aucun cheval ne présente de prurit ni de douleur lors de la manipulation des lésions cutanées. Figure 16: alopécie et hypopigmentation de la face et du cou (d’après D.W.SCOTT,1989) 43 Figure 17: alopécie annulaire et squames importantes au niveau du dos (d’après D.W.SCOTT,1989) Figure 18: alopécie et hypopigmentation du cou près de la crinière (d’après D.W.SCOTT,1989) L’affection peut être décrite comme une dermatose faciale non prurigineuse, extensive, caractérisée par des lésions alopéciques érythémato-squameuses, associées à des troubles de la pigmentation (figure 13, 14 et 15). D. Examens complémentaires et diagnostic Sur chaque cheval ont été réalisés : - Raclages cutanés et prélèvements de poils pour examen microscopique Culture mycologique 44 - Hémogramme Biopsies cutanées pour examen histologique et réalisation de réactions d’immunofluorescence directe Recherche d’anticorps antinucléaires et d’anticorps anti-desmosome (pemphigus) et anti-membrane basale (pemphigoïde). Résultats : Examen microscopique des produits de raclage et des poils Cultures mycologiques Hémogrammes et tracés électrophorétiques de protéines Taux d’anticorps antinucléaires Examens histologiques Immunofluorescence directe Immunofluorescence indirecte Négatif Négatif Pas d’anomalie systémique Pas d’augmentation significative Modifications Modifications Négative Tableau 2 : résultats des examens complémentaires A l’examen histolopathologique, on observe une dermatite lichénoïde et hydropique d’interface. Des modifications majeures de l’épiderme sont visibles : dégénérescence hydropique focale des cellules de la couche basale (figure 19), exocytose de lymphocytes et présence de corps apoptotiques (corps de Civatte). D’autres changements sont également observables mais de façon inconstante : hyperplasie épidermique, hyperkératose orthokératosique ou parakératosique, spongiose et œdème intracellulaire. Dans le derme superficiel, un infiltrat en bande sous- épidermique (« band-like ») formé de lymphocytes, de plasmocytes et d’histiocytes est présent. Pour le cheval Quarter horse mâle, l’infiltrat sousépidermique contient aussi quelques cellules géantes multinucléées histiocytaires. Pour les deux mâles, un épaississement focal de la membrane basale et une incontinence pigmentaire sont évidentes ainsi qu’une altération vacuolaire sous-épidermique qui donne occasionnellement l’image de « fentes sous-épidermiques ». Figure 19: dégénerescence hydropique des cellules basale de la gaine externe des follicules pileux (d’après D.W.SCOTT,1989) 45 L’immunofluorescence directe présente un dépôt d’IgG à la jonction dermoépidermique. Le dépôt est, le plus souvent, irrégulier et d’aspect granuleux (figure 20). Figure 20: dépôt d'IgG à la jonction dermo-épidermique au test de la bande lupique (d’après D.W.SCOTT,1989) Ces résultats, en plus des données cliniques et épidémiologiques, permettent d’établir un diagnostic de lupus érythémateux cutané chronique. E. Traitement Les deux mâles ont été traités mais pas la femelle. Ils ont reçu une corticothérapie à l’aide de prednisone à la dose de 2,2 mg/kg, par voie orale, une fois par jour, le matin. Des mesures de prévention, vis-à-vis de l’exposition solaire, ont également été mises en œuvre avec une exposition diminuée et l’application topique d’un écran solaire 3 à 4 fois par jour. Ce traitement a permis une amélioration de l’état des deux chevaux après 10 à 14 jours. La dose d’entretien de prednisone a, alors, été diminuée à 0,2 à 0,5 mg/kg un jour sur deux. La durée du contrôle thérapeutique des deux patients a été de 2 et 3 ans avant de perdre le contact Aucun effet secondaire n’a été observé durant cette période de traitement. F. Conclusion Le lupus érythémateux discoïde du cheval est très peu décrit dans la littérature. Il s’agit d’une dermatose photosensible caractérisée par des zones alopéciques et érythématosquameuses à répartition faciale et cervicale. Le diagnostic est vaste et a été établi sur l’anamnèse, l’examen clinique, l’examen histologique et l’immunofluorescence directe. Enfin le traitement appliqué a été une corticothérapie orale associée à une « photoprotection ». 46 II. Etude du cas de Tinesse Cette partie présente la description du cas de Tinesse, jument Percheron arrivée le 23 février 2009, à l’âge de 2 ans environ, et morte le 09 février 2010 à la clinéquine. Nous commencerons par une présentation de la jument et de sa prise en charge à son arrivée à la clinéquine jusqu’à l’établissement du diagnostic de son affection. Puis, nous verrons l’évolution de Tinesse au cours de son hospitalisation d’une façon descriptive (les conclusions seront traitées en troisième partie). A. Présentation du cas de Tinesse 1 Commémoratifs Tinesse de LORIOL est une jument percheron née le 21 mai 2007 chez ses propriétaires dès la naissance. Elle vit au pré avec des chevaux, des moutons et des génisses. Le propriétaire est éleveur de bovins et possède une cinquantaine de vaches laitières et quelques génisses. Ses vaccinations ne sont pas à jour et elle a été vermifugée au printemps 2008 (lorsqu’elle avait 1 an) pour la dernière fois ( injection de doramectine : Dectomax®). Elle est nourrie avec de l’herbe. Elle ne présente aucun antécédent pathologique, dermatologique ou non dermatologique. Elle est présentée en consultation de dermatologie à la clinéquine le 23/02/2009, elle a environ 2ans. Figure 22 : photo de Tinesse Figure 21: photo de tinesse 47 2 Anamnèse Les premiers signes sont apparus un an auparavant, Tinesse était alors âgée d’un an environ, sous forme, aux dires du propriétaire, de « lambeaux de peau qui se décollaient, avec une suppuration en dessous ». Ces lésions étaient présentes d’emblée sur les quatre membres, sans prurit associé. Depuis, les lésions se sont aggravées et se sont étendues à la mamelle, à l’intérieur des cuisses, au chanfrein et à la commissure des lèvres. De plus la jument a maigri au cours des derniers mois. Le propriétaire a consulté un vétérinaire qui a réalisé un raclage cutané qui s’est révélé négatif et un prélèvement pour culture bactérienne qui a permis d’isoler : Staphylococcus aureus et Streptococcus spp.. L’animal a reçu un traitement, à base de pénicilline, qui a permis une rémission passagère suivie d’une récidive très rapide. Le propriétaire a ensuite réalisé une désinfection des plaies à l’aide de Vétédine solution® diluée, pulvérisée sur les lésions, et d’un spray cicatrisant sans réelle amélioration. B. Examen clinique de Tinesse 1 Examen clinique général Tinesse est vive, elle n’est pas déshydratée. Ses nœuds lymphatiques sont de taille et de consistance normales. Les muqueuses sont roses et le TRC est inférieur à 2 secondes. Tinesse est en tachycardie (72 battements/min) mais l’auscultation cardiaque ne révèle pas d’ anomalie. La fréquence respiratoire est de 30 mouvements par minutes et l’auscultation de l’appareil respiratoire est claire dans les deux hémi-thorax. Les bruits digestifs sont bien audibles . Tinesse est en hyperthermie à 38,9°. En conclusion, Tinesse est en bon état général, son examen clinique ne révèle pas d’anomalie sinon une légère tachycardie et une légère hyperthermie. 2 Examen clinique dermatologique a) Distribution des lésions Les lésions touchent le dos, la croupe, le front, le chanfrein, les lèvres, la mamelle, le périnée, la face interne des cuisses, les membres et le poitrail. Elles sont plus marquées au niveau des membres ( les lésions affectent les membres du pied au jarret et au carpe ). 48 Figure 23: localisation des lésions sur Tinesse b) Description On trouve différents type de lésions : - Sur la ligne du dos ce sont des papules et des croûtes folliculaires Sur le reste des zones atteintes, les lésions sont nummulaires, isolées ou coalescentes, à croissance centrifuge, dépilées, dépigmentées et érythémateuses, le plus souvent recouvertes de squames / croûtes épaisses parfois non ulcérées (surtout les lésions de la face, du périnée et du poitrail) et d’aspect atrophique, parfois ulcérées en leur centre (figure 25,26 et 27). 49 Figure 24: vue d'ensemble de Tinesse à son arrivée, lésions au niveau de la tête et des membres Figure 25: lésion au niveau de la partie latérale du membre postérieur droit La figure 25 montre une lésion caractéristique, avec dépilation, dépigmentation, un ulcère en zone centrale, des zones squameuses blanches et de l’érythème. L’ensemble des lésions observables sur la jument à son arrivée présentait ces particularités ( à des stades différents : ulcère plus ou moins grand et profond, squames plus ou moins présentes…) 50 Figure 26: lésions sur le membre antérieur droit Figure 27: lésions sur les membres postérieurs Les lésions cutanées étaient réparties sur l’ensemble du corps. Les plus marquées et les plus anciennes étaient sur les membre antérieurs et, surtout, les postérieurs. (Se référer au dessin des localisations pour plus d’informations figure23). 3 - Synthèse clinique et anamnéstique Jument de 2 ans Affection cutanée depuis un an Pas d’atteinte de l’état général Dermatose inflammatoire chronique et extensive Lésions à croissance centrifuge, dépigmentées, dépilées, érythémateuses , ulcérées et squamo-croûteuses ou atrophiques. 4 Hypothèses diagnostiques On est en présence d’ alopécie sans prurit, la peau est inflammatoire. On peut alors penser à : - Une affection bactérienne (pyodermite généralisée sévère) Une affection mycosique (teigne ou mycose profonde) Une affection métabolique (syndrome hépato-cutané) 51 - Une dermatose auto-immune (pemphigus foliacé, pemphigus, pemphigoïde, lupus cutané) Une néoplasie cutanée (lymphome cutané) Une toxidermie C. Examens complémentaires 1 Biochimie Les résultats sont dans le tableau ci-dessous : Paramètres Urée Créatinine PAL ALAT GGT Bilirubine directe Bilirubine totale Résultat 6,2 80 178 147 17 9,9 15 Unité mmol/L µmol/L U/L U/L U/L µmol/L µmol/L Valeurs usuelle 4-8 50-190 1-675 100-600 0-87 <35 1-60 Tableau 3 : paramètres biochimiques de Tinesse Les résultats obtenus sont dans les valeurs usuelles. Ces valeurs permettent d’écarter une affection métabolique telle qu’un syndrome hépato-cutané. 2 Electrophorèse des protéines On note une sévère hypoalbuminémie avec plusieurs pics de globuline (α2, β et ɣ) et un très faible rapport albumine/globuline (figure 28). L’augmentation des β globulines est compatible avec une infection cutanée suppurée chronique. L’augmentation des ɣ globulines traduit : - une inflammation chronique une maladie à médiation immune un lymphome L’hypoalbuminémie est probablement compatible avec des pertes augmentées (multiples lésions cutanées). 52 Figure 28 : électrophorèse des protéines à l’admission 3 Biopsies cutanées Plusieurs biopsies cutanées (au niveau de lésions primaires peu évoluées et non traumatisées) sont réalisées à son arrivée, en vue: - D’une culture bactériologique : les résultats sont : une pousse, moyenne et polymicrobienne, avec deux souches majoritaires : Staphylocoque à coagulase positive et Streptocoque equizooepidemicus. (rq .un antibiogramme est effectué pour la souche de staphylocoque voir annexe 2) - D’un examen histopathologique : qui est compatible avec le diagnostic de lupus érythémateux cutané chronique : o Hyperkératose orthokératosique avec crampons de kératine sous forme de bouchons cornés (figure 29) o Epiderme acanthosique et spongiotique o Dégénérescence hydropique , apoptose ou nécrose des kératinocytes (figure 30) o Derme œdémateux et congestif o Infiltrat inflammatoire (avec lymphocytes, plasmocytes, cellules de Mott, histiocytes et polynucléaires) (figure 31) o Vaisseaux sanguins dermiques avec paroi épaisse o Follicules pileux atrophiques (figure 32) o Glandes sébacées atrophiques ou absentes (figure 32) (résultats complets de l’examen histopathologique en annexe 3) - D’immunomarquages à l’aide des anticorps anti-CD3 (marqueur de tous les lymphocytes T) anti-CD4 et anti-CD8. Les lymphocytes (CD3+) sont présents au 53 niveau épidermique et dermique (figure 33). Alors que les lymphocytes CD4 sont situés dans le derme, les lymphocytes cytotoxiques (marquage CD8) ne se trouvent que dans l’épiderme et, surtout, au niveau de la couche basale (figure 34). Réaction de cytotoxicité à médiation lymphocytaire envers l’épiderme, les follicules pileux et les vaisseaux sanguins dermiques compatibles avec un LECC Crampons de kératine Bouchons cornés Figure 29: bouchons cornés et crampons de kératine Corps apoptotique Attaque lymphocytaire Dégénérescence hydropique des kératinocytes basaux Figure 30: dermatite d'interface avec images d'apoptose, de dégénérescence hydropique et d'attaque lymphocytaire 54 Infiltrat lymphocytaire périvasculaire Figure 31: infiltrat inflammatoire péri vasculaire à prédominance lymphocytaire Atrophie folliculaire et absence de glandes sébacées Glande sébacée normale Glandes sudorales apocrines Figure 32: atrophie folliculaire et des glandes sébacées 55 Figure 33: marquage CD3, présence lymphocytaire dans le derme et l’épiderme, ici au niveau de la couche basale de l’épithélium folliculaire LT CD8+ Figure 34: marquage CD8, lymphocytes T cytotoxiques dans l'épiderme. La jonction dermo-épidermique est soulignée de bleu D. Conclusions Lors de cette première consultation, il ressort que Tinesse est atteinte d’une affection auto-immune de type lupus érythémateux cutané chronique, compliquée d’une pyodermite généralisée sévère. Le pronostic de cette affection cutanée est réservée et demande un traitement au long cours. Le traitement consiste en une corticothérapie à dose, lentement dégressive, éventuellement associée à de l’aziathropine et des soins locaux antiseptiques pour limiter les infections cutanées secondaires. 56 III. Evolution du cas et complications Face au pronostic sombre et à la nécessité de réaliser un traitement au long cours, il est convenu avec le propriétaire que Tinesse soit hospitalisée quinze jours gracieusement (dès le 04/03/09), afin de réaliser des prélèvements et de débuter un traitement, dans un but expérimental. Tinesse sera cédée au Dr Pin par son propriétaire le 15 mars pour intérêt scientifique. Rq : pour plus d’informations et de détails quant au suivi d’hospitalisation de Tinesse, se reporter à l’historique de l’hospitalisation de Tinesse en annexe 4. A. Traitement au cours de l’hospitalisation et évolution clinique Les lésions de Tinesse ont été traitées à l’aide : - - De soins hygiéniques quotidiens puis hebdomadaires : shampoing (Equimyl®) et Hibitane® De réhydratants cutanés, émollients, antiparasitaires et écran solaire :, Humiderm®, Ermidra®, ivermectine®, Acadrex ®, vaseline, Allercalm®spray … D’antibiotique pour limiter la surinfection : Avemix 130g PO BID De corticoïdes pour traiter la maladie auto-immune : Dexazone® IM puis Prednisolon® PO avec une adaptation des doses au cours de l’hospitalisation. (Prednisolon® est un produit Vetoquinol délivré en suisse, se présentant sous forme de comprimés de 250 mg de prednisolone), Cortavance® en topique D’une surveillance de son état général (température rectale, chaleur des pieds, bruits digestibles, émission de crottins…) L’évolution est progressive et constante, les lésions régressent suite au traitement. Après trois mois de traitement, les lésions se limitent aux parties distales des membres pelviens (figure 35) ainsi qu’à l’intérieur et l’extérieur des cuisses. 57 Figure 35 : régression des lésions à l’extrémité distale des membres après 3 mois de traitement Vers mi-août (après 5 mois de traitement), les lésions distales présentent des myiases importantes (d’où l’utilisation d’Ivermectine® dans le traitement). Les croûtes sont purulentes : les traitements hygiéniques sont renforcés. Vers la deuxième moitié du mois de janvier 2010 de nouvelles lésions apparaissent sur les faces externes et internes des cuisses suite à un arrêt de la corticothérapie. Après sa reprise, les lésions cutanées se sont nettement améliorées puis stabilisées jusqu’à sa mort le 09 février. Les lésions cutanées de Tinesse ont présenté une évolution similaire quelque soit leur localisation. L’amélioration lésionnelle, macroscopique, est très importante sous traitement. Dans le tableau ci-dessous est présentée l’évolution des lésions cutanées les plus importantes à l’arrivée de l’animal (c’est-à-dire au niveau du front, des babines et du menton et des membres postérieurs) jusqu’à décembre soit deux mois avant son euthanasie. 58 Février 2009 Juin 2009 Décembre 2009 Front Babines et menton Jarret Tableau 4: évolution clinique des lésions de Tinesse Ce tableau souligne la bonne évolution clinique des lésions avec une présence de plus en plus faible des zones dépilées et dépigmentées, une diminution des zones érythémateuses et ulcérées et des zones cicatricielles de plus en plus étendues. Rq : Concernant la corticothérapie : la dexaméthasone est un anti-inflammatoire six à sept fois plus puissant que la prednisolone avec des effets secondaires accrus, une action 59 rapide et durable ,36 à 48h, par voie IM, et des doses 10 fois moins importantes (DMV 2011). Le traitement corticoïde mis en place étant prévu pour du long terme, il est important de trouver la dose efficace la plus faible possible. Après une dose initiale assez élevée pour faire régresser l’affection, celle-ci est lentement et progressivement diminuée. évolution de la corticothérapie 1200 mg par jour 1000 800 600 400 dexaméthasone 200 prednisolone 0 date Figure 36: évolution de la corticothérapie de Tinesse Le graphique ci-dessus met en évidence la difficulté à trouver la bonne dose de corticoïde, en effet vers mi-septembre, l’évolution clinique de Tinesse était très bonne ce qui a permis une diminution supplémentaire de la dose (de 2 comprimés de Prednisolon®par jour à 1,5, le 5 octobre, puis 1 par jour le 12). Cependant le 23 (9 jours après le passage à 1 comprimé), on observe une rechute de l’animal avec l’apparition de nouvelles croûtes en quantité importante. B. Evolution des paramètres sanguins 1 Biochimie Les paramètres mesurés au long de l’hospitalisation de la jument sont l’urée, la créatinine, les PAL (phosphatases alcalines), Les ASAT (aspartate amino-transférase), les GGT (gamma glutamyl transpeptidase) et les protéines plasmatiques, pour évaluer un retentissement général de l’affection et les effets secondaires des corticoïdes. 60 Paramètres Urée Créatinine PAL ASAT GGT Protéines plasmatiques Valeurs usuelle 4-8 mmol/L 50-190 µmol/L 1-675 U/L 100-600 U/L 0-87 U/L 65-83g/L 23/02 6.2 80 178 147 17 30/03 4.9 54 273 62 15/04 4.5 84 197 301 09/02 91 96 15 64 Tableau 5 : évolution des paramètres biochimiques durant l’hospitalisation Rq : les cases non remplies dans ce tableau sont des paramètres qui n’ont pas été mesurés. Conclusion : l’affection est restée limitée à la peau et n’a pas atteint d’autre organe, les paramètres rénaux et hépatiques sont restés dans les valeurs usuelles tout au long de l’hospitalisation. 2 Numération formule 12 11 10 9 8 7 6 20/01/2010 20/12/2009 20/11/2009 20/10/2009 20/09/2009 20/08/2009 20/07/2009 20/06/2009 20/05/2009 20/04/2009 Hb 20/03/2009 quantité d'Hb en g/dL évolution du taux d'Hb au cours de l'hospitalisation norme (valeur basse) date Figure 37 : évolution du taux d’hémoglobine au cours de l’hospitalisation Depuis son admission jusqu’à sa mort, Tinesse a présenté un taux d’hémoglobine en dessous des valeurs usuelles, signant une anémie chronique. 61 évolution de l'hématocrite au cours de l'hospitalisation 35 en % 30 25 20 Ht norme (valeur basse) 20/01/2010 20/12/2009 20/11/2009 20/10/2009 20/09/2009 20/08/2009 20/07/2009 20/06/2009 20/05/2009 20/04/2009 20/03/2009 15 date Figure 38 : évolution de l’hématocrite au cours de l’hospitalisation Au cours de l’hospitalisation, l’hématocrite a peu varié, étant située entre 21 et 27,6%. Ces valeurs, inférieures aux valeurs usuelles, sont compatibles avec l’anémie mise en évidence dans la figure 11. 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 leucocytes 20/01/2010 20/12/2009 20/11/2009 20/10/2009 20/09/2009 20/08/2009 20/07/2009 20/06/2009 20/05/2009 20/04/2009 norme (valeur basse) 20/03/2009 en m/mm3 évolution du taux de GB au cours de l'hospitalisation norme (valeur haute) Rq :parmi les leucocytes ce sont majoritairement les polynucléaires neutrophiles qui sont augmentés date Figure 39 : évolution du taux de leucocytes au cours de l’hospitalisation Tinesse est arrivée à la Clinéquine avec une population leucocytaire élevée, qui traduisait les infections bactériennes secondaires des lésions. La leucocytose qui réapparait en janvier correspond vraisemblablement à l’infection des poches gutturales et les décharges bactériémiques avec poussées fébriles observées. 62 C. Evolution histopathologique La première biopsie cutanée réalisée à l’arrivée de Tinesse (février 2009) avait mis en évidence une réaction de cytotoxicité à médiation cellulaire (lymphocytaire) envers l’épiderme, les follicules pileux et les vaisseaux sanguins dermiques. Cette examen histopathologique avait permis d’établir le diagnostic initial de LECC. De nouvelles biopsies cutanées ont été réalisées afin de suivre l’évolution des lésions d’un point de vue microscopique. Biopsie de mai: - - - lésion récente : on note une hyperkératose orthokératosique se prolongeant par des crampons de kératine, sous forme de bouchons cornés, dans les infundibulums des follicules pileux. L’épiderme est toujours acanthosique et spongiotique et présente des zones dépigmentées. On observe les mêmes images de dégénérescence hydropique, d’apoptose ou de nécrose des kératinocytes ainsi qu’une exocytose des lymphocytes, au niveau des couches basales et suprabasales. Le derme reste le siège d’un infiltrat inflammatoire (avec des lymphocytes et des histiocytes). Les follicules pileux sont toujours atrophiques et présentent des lésions de folliculite murale lymphocytaire, d’interface et infiltrante. Lésions évoluées atrophiques : Au centre de ces lésions, on retrouve les caractéristiques des lésions récentes, alors qu’en périphérie, on note une hyperkératose moins nette, une pigmentation de l’épiderme, moins de kératinocytes en apoptose et les follicules pileux sont modérément atrophiques. Biopsie d’août : Lésions en voie de guérison : Au centre, l’hyperkératose orthokératosique est présente, l’épiderme est dépigmenté, acanthosique ou d’épaisseur normale. On observe peu de kératinocytes apoptotiques et une exocytose discrète de lymphocytes. Le derme est densifié, avec un infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, d’histiocytes et de polynucléaires. En périphérie des lésions, l’épiderme est très pigmenté et d’une épaisseur proche de la normale. Le derme est densifié et le siège d’un infiltrat inflammatoire discret (lymphocytes, histiocytes). Les follicules pileux sont atrophiques mais les glandes sébacées et sudoripares sont d’aspect normal. D. Complications 1 Boiterie Une boiterie du membre pelvien droit est apparu dès les premiers jours de son hospitalisation. Des clichés radiographiques ont alors été réalisés (06 mai) et ont révélé une 63 sésamoïdite majeure des os sésamoïdes proximaux, plus marquée sur l’os sésamoïde latéral compatible avec une affection inflammatoire septique de la gaine digitale. (figure 40) Figure 40 : radiographie du boulet pelvien droit avec sésamoïdite le 06/05 Tout au long de sa présence à la Clinéquine, Tinesse manifestera une douleur, à l’appui de ce membre, au repos comme en activité, de façon intermittente. Ainsi, il lui est administré un anti-inflammatoire à base de phénylbutazone (Equipalazone®) à la dose de 2,2mg/kg par périodes et elle est parée régulièrement. Un suivi radiographique est effectué avec des clichés réalisés le 14/06 , 14/09 et le 28/01. On note une évolution dégénérative de son affection. - Le 14 juin : il est noté un épaississement diffus des tissus mous (figure 41) compatible avec un œdème diffus ou une lymphangite. On suspecte une ostéite de l’os sésamoïde proximal. Figure 41: radiographie du boulet pelvien droit le 14/06 64 - Le 14 septembre : une ostéite sévère du sésamoïde proximal latéral est identifiée. La possibilité d’une ostéomyélite septique n’est pas exclue. On note également la présence d’une ostéite modérée du sésamoïde proximal médial. Une affection septique de la gaine digitale et une contamination secondaire par contigüité sont suspectées. (figure 42) (Une échographie de la gaine digitale et des insertions du ligament suspenseur du boulet est indiquée, mais ne peut être réalisée en raison de la présence des lésions cutanées.). Figure 42: radiographie du boulet pelvien droit le 14/09 - Le 28 janvier : les conclusions sont les même. 2 Parasitisme A partir du mois d’avril, des ascaris sont visibles dans les fèces de Tinesse. Une coproscopie simple est réalisée et revient positive avec une présence importante d’œufs de Parascaris equorum, de strongles et de ténia (quantité non déterminée mais quantité de P. equorum codifiée de 4 +). Dès l’observation macroscopique des vers, la jument a été vermifugée avec du fenbendazole (Panacur® pâte). Les crottins ont alors été observés attentivement les jours suivants et les vers n’étaient plus présents huit jours après la vermifugation. Cinq jours plus tard, une coproscopie simple est à nouveau effectuée et est positive avec présence d’œufs de Parascaris equorum en quantité élevée mais moins importante que précédemment. La jument est de nouveau vermifugée avec de la moxidectine et du praziquantel en association (Equest Pramox®). Il ne sera plus observé d’ascaris dans les crottins par la suite. 3 Syndrome de Cushing A partir de quatre mois de traitement (c'est-à-dire vers le mois de juin), Tinesse a présenté de nouveaux signes cliniques : poils longs et bouclés, absence de mue (figure 43), transpiration excessive, boulimie, potomanie qui ont révélé un syndrome de Cushing d’origine iatrogène, dû à l’administration répétée de corticoïdes. 65 Figure 43: Tinesse en juin 2009, abscence de mue expliquée par un syndrôme de Cushing Les signes cliniques du syndrome de cushing des chevaux sont, en général : - Une hypertrichose (présente dans 85 à 100% des cas) Des poils anormalement longs, bouclés et une absence de mue De longs poils de garde le long de la gouttière jugulaire Un amaigrissement, une faiblesse musculaire et une amyotrophie (88% des cas) Une fourbure chronique ou récidivante (24 à 82% des cas) Une polyuro-polydipsie (39 à 76% des cas) Une hyperhidrose (60% des cas) Une polyphagie ou une anorexie, des ulcères buccaux, une tachypnée, une tachycardie, des infections bactériennes ou fongiques…. (SCOTT D, MILLER W 2003) (PASCOE R.R., 1993) La corticothérapie de Tinesse a été diminuée. 4 Mycose des poches gutturales Le 2 décembre, un jetage nasal séreux est noté au niveau du naseau droit. Une endoscopie des voies respiratoires supérieures met en évidence d’importantes lésions nécrotiques envahissant totalement le compartiment médial et partiellement le compartiment latéral de la poche gutturale droite. Ces lésions révèlent une mycose des poches gutturales. (rq : ces lésions seront revues lors de l’autopsie de l’animal figure 46). Une ligature de l’artère carotide commune droite est réalisée le 21/12 et, trois jour plus tard, la carotide commune gauche est ligaturée à son tour (figure 44). La cicatrisation de la plaie chirurgicale gauche évolue bien et elle est complète le 12/01/10. Par contre, l’évolution de la plaie chirurgicale droite présente une accumulation liquidienne et des agrafes sont retirées pour permettre un drainage et des soins de plaie journaliers (4 à 6 fois par jour). Au bout d’un peu plus d’un mois elle est complètement cicatrisée. 66 Figure 44: carotide commune avant d'être ligaturée (photo prise lors de la chirurgie de Tinesse) 5 Méningite suppurée Suite à l’opération, Tinesse présente des phases d’hyperthermie et de baisse de l’état général : - le 08/02 au matin Tinesse présente une baisse d’appétit marquée ainsi que de l’abattement. Une tachycardie (FC autour de 60 bpm) est observée sur l’ensemble de la journée. Elle présente un pic d’hyperthermie à 40,9°C qui motive une injection d’un antipyrétique, la Calmagine ®, qui fait tomber sa température dans les valeurs usuelles. - Le 09/02 au matin, Tinesse présente une réticence à se lever et un pic d’hyperthermie à 40°C. Quelques instants plus tard elle se met à tourner en rond dans son box (elle reçoit 0,8ml de Domosedan® en IM puis 30ml de Calmagine® IM), puis à pousser au mur, elle manque de se noyer dans son abreuvoir puis tombe et émet des râles. La décision d’euthanasie est alors prise devant la dégradation rapide de son état (moins de deux heures). Des analyses de sang sont réalisées en urgence qui révèlent une anémie (GR 4,9x10 /L Ht 23,3% Hb 9,1 g/dL) une neutrophilie (8,78x109/L),une lymphopénie (1,03x109/L), une hyperglycémie (11,63 mmol/), une alcalose respiratoire (pH 7,55 et PCO2 29 mmHg) et une hypocalcémie légère (1,44 mmol/l pour le calcium ionisé). 12 A l’autopsie, des lésions de méningite suppurée sont mises en évidence (figure 45), ce qui est en accord avec les symptômes nerveux observés. Les poches gutturales sont disséquées. Elles renferment un magma nécrotique qui contient des bactéries et non des champignons.(figure 46) 67 Figure 45: lésions de méningo-encéphalite visible à l'autopsie Figure 46: magma nécrotiques dans la poche gutturale 6 Conclusion La méningite serait une complication de l’infection des poches gutturales par dissémination à partir de ce foyer d’emboles bactériennes. Elle n’est pas directement lié à l’affection dermatologique auto-immune. Cependant, la baisse d’immunité due à la corticothérapie chronique a probablement favorisé le développement de la mycose des poches gutturales puis de l’infection bactérienne et de la dissémination d’emboles infectieuses. La ré-excrétion de Parascaris equorum a été vraisemblablement induite par la corticothérapie. En effet, le cycle évolutif du parasite est long (période pré-patente entre 10 et 16 semaines) et les larves peuvent entrer en hypobiose. Une diminution d’immunité permet la reprise du cycle par les larves L3, par exemple lors d’une gestation, qui se multiplient, muent en L4 puis en pré-adultes ( BEUGNET et al, 2005). Dans notre cas, la corticothérapie est à l’origine de la diminution d’immunité de Tinesse, de la résurgence des larves et, donc, de l’infestation parasitaire majeure. 68 Le syndrome de Cushing est iatrogène, du à la corticothérapie. Ainsi, l’affection cutanée auto-immune de Tinesse n’est pas mortelle mais son traitement nécessite l’emploi de molécules immunosuppressives qui sont à l’origine de nombreuses complications et, en particulier, de la méningite suppurée qui a motivé la décision d’euthanasie. IV. Conclusion sur la description de l’affection cutanée de Tinesse Tinesse est venue à la Clinéquine avec une affection cutanée chronique, extensive, diagnostiquée comme étant un lupus érythémateux cutané chronique. Grâce aux examens complémentaires réalisés, on a pu mettre en évidence des correspondances avec les cas décrits par D.W.SCOTT (notamment au niveau histopathologique). Pourtant, étant donné l’incidence du lupus érythémateux cutané chronique dans l’espèce équine, il était intéressant de confirmer notre diagnostic initial et de comparer les signes cliniques et les lésions microscopiques avec ceux du lupus érythémateux cutané chronique de l’homme. C’est pourquoi nous allons, maintenant, confronter les éléments concernant cette affection, rapportés dans la première partie, à ceux de Tinesse. 69 70 TROISIEME PARTIE : Comparaison entre l’affection auto-immune de Tinesse et le lups érythémateux cutané chronique humain et difficultés rencontrées dans la gestion du cas La comparaison est basée sur la clinique, les résultats des examens complémentaires et l’évolution de l’affection. I. Comparaison entre l’affection auto-immune de Tinesse et le LECC humain A. Comparaison d’un point de vue clinique 1 Epidémiologie a) Incidence Le lupus érythémateux cutané chronique est une affection assez fréquente en médecine humaine alors qu’elle est très rare dans l’espèce équine avec seulement trois cas décrits dans la littérature (D.W.SCOTT 1989). b) Sexe Chez l’homme : atteinte de LECC en fonction du sexe homme 15% D’après le Collège National des Enseignants de Dermatologie femme 85% Figure 47 : atteinte de LECC en fonction du sexe chez l’homme 71 Ainsi l’imprégnation hormonale joue un rôle déterminant dans le lupus érythémateux cutané chronique humain. Chez les chevaux, trop peu de cas sont décrits pour se prononcer. On ne peut donc pas conclure quant à l’épidémiologie du LECC de l’homme et du cheval. c) Âge Chez l’homme, de nombreuses études sur le lupus érythémateux cutané chronique ont été réalisées s’appuyant sur des populations d’individus d’âges différents. Une étude suédoise a été réalisée en 2007 par C.M. Grönhagen, C.M. Fored, F. Granath, F. Nyberg et avait pour objectif de faire un lien entre lupus érythémateux cutané chronique et lupus érythémateux systémique. En ce qui concerne la population de 1088 suédois les résultats concernant leur âge sont les suivants : Figure 48 : incidence du lupus érythémateux cutané (CLE) en fonction de l’âge d’après GRONHAGEN et al, 2007 Un individu peut présenter un LECC à n’importe quel âge (même en période néonatale). Néanmoins, pour les hommes comme pour les femmes, on note la présence d’une majorité d’individu entre 35 et 84 ans (889/1088 soit 82%) et d’un pic au niveau de l’incidence pour le groupe de personnes âgées de 55 à 64 ans (242/1088 soit 22%) . (figure 48). (GRONHAGEN, FORED et al, 2011) En ce qui concerne la population équine, un cheval peut vivre en moyenne jusqu’à 30 ans. L’âge d’apparition des symptômes chez Tinesse est de 1 an, quant à l’étude menée par DW SCOTT, les chevaux étaient âgés de 2, 8 et 12 ans. De même que pour le sexe, les 72 données ne sont pas suffisantes pour conclure à une influence de l’âge mais on peut néanmoins noter que ces quatre sujets sont dans la première partie de leur vie en moyenne. En conclusion il est impossible de comparer l’épidémiologie du LECC chez l’homme et de la dermatose auto-immune de Tinesse. 2 Lésions macroscopiques Afin de comparer les lésions du LECC de l’homme à celles de l’affection cutanée de Tinesse, nous utiliserons le tableau ci dessous. Homme Tinesse atteinte faciale arrête du nez, pommettes, régions temporales, ourlet des oreilles commissure des lèvres, chanfrein, front atteinte des membres uniquement membres supérieurs : dos des mains, les 4 membres, lésions les plus importantes à ce niveau poignets, avant-bras atteinte du tronc Rare mais parfois visible ligne du dos, la croupe, la mamelle, la face interne des cuisses, le poitrail, le périnée atteinte symétrique lésions en plaque non obligatoire toujours présentes hyperpigmentation périphérique hypopigmentation centrale bien visible lorsque l’affection est avancée bien visible lorsque l’affection est avancée bien visible bien visibles sur l’ensemble du corps, avec des bords surélevés peu visible érythème comédons squames 1ere phase de l affection, visible surtout en périphérie (avec parfois un peu de télangiectasie) parfois présents sèches bien visibles autres lésions ulcères, croûtes folliculaires cicatrices (atrophie) atrophie cicatricielle plus tardive au centre des lésions (avec télangiectasie et tâches pigmentées) assez importante , voir ci dessous photosensibilisation dépigmentation au niveau de toutes les zones atteintes, présente surtout au centre des lésions présent en périphérie, accompagné d’alopécie peu visibles présentes sur les zones atteintes, blanches et sèches ulcères, papules, pustules, croûtes folliculaires, atrophie cicatricielle voir ci-dessous pour Tinesse Tableau 6 : comparaison des lésions macroscopiques entre l’homme et tinesse 73 Incidence du soleil : Chez l’homme, on note un déclenchement des lésions cutanées par l’exposition solaire chez 30 à 40 % des malades avec un LECC. (D.BESSIS et al 2007) En ce qui concerne Tinesse, elle a présenté quelques phases de rechute durant son traitement : - - - Debut avril avec des lésions purulentes et ulcérées au niveau du membre postérieur droit et présence de larves dans ces lésions, 15 jours après la mise au paddock. La rechute pourrait être liée à l’exposition au soleil même si l’ensoleillement n’est pas intense en cette période. Cependant, la rechute n’est pas symétrique et la myiase n’a pas de relation avec l’ensoleillement. Mi-août, les lésions distales s’aggravent et on note de nouveau des myiases, alors que Tinesse est au paddock depuis début juin. Cette rechute peut-être en lien avec l’exposition solaire ,mais en juillet toutes les lésions avaient presque disparues malgré le soleil. Fin janvier, de nouvelles lésions apparaissent sur les cuisses, alors que Tinesse est en box. Ainsi, l’incidence de l’exposition solaire est peu probable dans le cas de Tinesse. Le tableau Clinique lésionnel est donc très proche, avec seulement quelques différences. Rq : de façon visuelle, on note que les lésions ont un aspect très proche (figure49 et 50) Figure 49: lésion au niveau d'un cuir chevelu humain Figure 50: lésion sur Tinesse 74 B. Comparaison des résultats des examens complémentaires 1. Lésions microscopiques (critères histopathologiques) Homme Tinesse hyperkératose marquée formant des bouchons cornés dans les infundibulum des follicules pileux orthokératosique à kératine compacte, formant des bouchons cornés dans les infundibulum des follicules pileux épaississement de la membrane basale bien visible au PAS épiderme défaut de pigmentation, atrophique non pigmenté, atrophique ou acanthosique et spongiotique exocytose de lymphocytes présente au niveau de la couche basale présente au niveau de la couche basale dégénérescence hydropique œdème dermique apoptose des cellules basales bien visible bien visible dégénérescence vacuolaire ou apoptose des kératinocytes basaux bien visible bien visible dégénérescence vacuolaire ou apoptose des kératinocytes basaux atteinte annexielle atrophie des glandes sébacées et des gaines folliculaires Atrophie des glandes sébacées et des follicules pileux inflammation dermique Infiltrat inflammatoire à prédominance lymphocytaire périvasculaire et périannexiel Infiltrat inflammatoire à prédominance lymphocytaire périvasculaire et peri-annexiel Tableau 7: comparaison des lésions microscopiques 2. Critères hématologiques et biochimiques Lors de LECC chez l’homme, aucune atteinte hématologique ou biochimique n’est rapportée. Pour notre jument, ces deux critères ont été décrits en partie II et il est intéressant de comparer leurs valeurs et évolution afin de rapprocher ou non son affection avec le LECC humain. a) Critères hématologiques Tinesse est en anémie et présente une leucocytose dès son arrivée à la Clinéquine. Au cours de l’hospitalisation, ces paramètres ont été suivi et l’anémie est restée constante (légère amélioration sur la fin de sa vie). On peut supposer que cette anémie était due à sa maladie auto-immune car elle ne peut être expliquée par une autre affection mais elle n’a pas été améliorée par la corticothérapie. 75 b) Critères biochimiques De même qu’en humaine, les paramètres biochimiques n’ont pas été modifiés chez Tinesse. En effet, le tableau partie II B met en évidence l’évolution de ces paramètres qui sont toujours dans les valeurs usuelles, quelque soit le degré d’atteinte de l’animal ou le traitement administré. C Comparaison des évolutions Cette affection évolue sur un mode chronique. L’expression clinique est souvent « en dents de scie », se manifestant par des poussées d’activité, entrecoupées de phase de pseudo rémission clinique, ces dernières se produisant de façon spontanée ou secondairement à l’administration d’un traitement symptomatique. Cette évolution est semblable dans les deux espèces. L’affection est restée uniquement cutanée au cours de l’hospitalisation de Tinesse (aucune atteinte organique autre n’a été décelée), comme dans l’espèce humaine. L’affection cutanée de Tinesse et le LECC de l’homme ont été comparé dans cette partie. Sur le plan épidémiologique, il est impossible de les comparer étant donné le peu de cas équins décrits. Néanmoins, dans les deux cas, nous sommes face à une dermatose multifocale généralisée, ulcérative, croûteuse et alopéciante avec dépigmentation, d’évolution chronique. Les lésions macroscopiques et microscopiques sont similaires et l’évolution des lésions et de l’état du patient est semblable. On peut conclure de cette comparaison que notre jument présentait un LECC identique à celui décrit chez l’homme. II. Les difficultés rencontrées A. Aspects pratiques du traitement 1 Temps de traitement Les traitements sous forme de shampoing étaient les plus longs car il était nécessaire de rapprocher Tinesse d’une source d’eau, l’arroser quasi-totalement puisque ses plaies recouvraient l’ensemble de son corps, appliquer le shampoing, la masser puis rincer. Ensuite, une petite marche était effectuée pour réaliser un premier séchage et occuper la jument. Pour réaliser ce traitement, il fallait une trentaine de minutes. 76 Le spray Cortavance ® se présente en flacon de 76mL. La posologie recommandée est de 1.52 µg d’hydrocortisone acéponate/cm2 de peau par jour. Cette posologie est obtenue en activant deux fois la pompe pour une surface de traitement équivalente à un carré de 10 cm x 10 cm. Pour recouvrir toutes les plaies de Tinesse avec ce produit, le temps passé était d’environ 15 minutes. A chaque traitement, soit deux fois par jour, un examen clinique était effectué afin de suivre l’état clinique de Tinesse (température rectale, fréquence cardiaque et respiratoire, bruits digestifs, chaleur des pieds). Une observation minutieuse des plaies était réalisée afin d’évaluer l’évolution selon les zones corporelles. Cet examen clinique accompagné de l’observation détaillée de Tinesse prenait une demi-heure, environ. Les injections ou administrations per os nécessitaient environ dix minutes pour la préparation et l’acte. Ainsi, chaque jour, le temps dédié aux traitement et au suivi médical de la jument représentait environ deux heures. De plus, il est important de la brosser, de passer du temps avec elle, de la nourrir, de lui apporter de l’eau régulièrement lorsqu’elle était au paddock. En conclusion, les soins de Tinesse représentaient environ 4h, par jour, tous les jours. Rq : n’est pas compté le temps passée pour les examens complémentaires (prise de sang, radiographie, endoscopie…) ou lors de la chirurgie des poches gutturales. 2 Mode d’administration sur un cheval Tinesse était une jument percheron qui pesait environ 500 kg. Les traitements sont sous forme de : - - Shampoing, sprays, crèmes : application longue et contraignante car elle nécessite d’être très proche de l’animal tout en manipulant les zones douloureuses Injections : en intramusculaire, notamment, ces injections étant répétées de façon quotidienne, Tinesse ne se laissait plus faire après quelques injections. Il était nécessaire d’être d’une grande vigilance lors de l’injection afin d’éviter un accident. Comprimés : de même, ce traitement étant administré tous les jours, il est devenu de plus en plus difficile de donner son traitement oral à Tinesse. Le danger représenté par la réaction de la jument vis-à-vis de cet acte était néanmoins moins élevé que celui des injections ce qui a conduit à utiliser la forme orale (Prednisolon®) le plus souvent possible. Il ne faut pas oublier que la jument pesait environ 10 fois notre poids et il était important de continuer à la traiter dans le calme, en évitant les administrations douloureuses répétées (notamment pour notre sécurité et la facilité d’administration ultérieure). 77 3 AMM produits AMM Dexazone® Equins, bovins, caprins, porcins, chiens, chats Prednisolon® Pas en France Cortavance® Chiens Allercalm® Chiens, chats Humiderm® Chiens, chats Avemix® Poulains, veaux, agneaux, porcelets, lapins, volailles Tableau 8: AMM des differents médicaments administrés à tinesse d’après DMV 2011 Très peu de médicaments possèdent une AMM pour l’espèce équine. La prednisolone (Megasolone20® par exemple), en France, est dosée à 20 mg par comprimé et le traitement de Tinesse nécessitait 500mg par jour, cela représentait 25 comprimés à faire avaler à la jument. Il aurait été plus simple de posséder une forme galénique plus adaptée à l’espèce équine comme celle qui existe en Suisse : Prednisolon® en comprimés à 250 mg. L’AFSSAPS a été contactée afin d’obtenir l’autorisation d’utiliser la forme destinée à l’espèce humaine, utilisée en milieu hospitalier, en comprimés dosés a 200mg de prednisolone. Malheureusement, la demande a été refusée. Le traitement a, donc, été réalisé, en partie, avec le produit suisse dosé à 250mg par comprimé. B. Coût Pour diagnostiquer l’affection cutanée de Tinesse, il a été important de réaliser de nombreux examens complémentaires. Une fois le diagnostic établi, les soins portés ont été multiples, répétés de façon quotidienne et ont, donc, engendré des dépenses importantes. Le tableau ci-dessous permet de donner une idée sur le coût de chaque examen, analyse ou soins effectués. 78 Soins ou examens Consultation spécialisée de dermatologie Coût individuel 100 euros Prix sur l’année 100 euros Hospitalisation (alimentation, examenclinique, injection,…) Analyses bactériologiques Biopsies cutanées Analyses histopathologiques Analyses biochimiques Analyses de parasitologie Radiographies du boulet Chirurgie de mycose des poches gutturales 37 euros / jour 13000 euros 45 euros / analyse 50 euros / biopsie 41 euros / analyse 20 euros / analyse 14 euros / analyse 85 euros / 4 vues 3518 euros 45 euros 150 euros 123 euros 80 euros 42 euros 340 euros 3518 euros + Traitement des plaies, utilisation des shampoings, réhydratants cutanés, désinfectants….. Environ 1000 euros TOTAL : 20000 euros environ Tableau 9: détails du coût des soins et examens prodigués à Tinesse Le traitement de Tinesse a couté environ 20000 euros sur une année. C’est une somme importante, d’où la difficulté pour un particulier d’engager un traitement sur ce genre d’affection. C. Effets secondaires Le problème principal se situe au niveau de l’ administration prolongée des corticoïdes. D’après le DMV 2011, « en cas d’usage prolongé, les corticostéroïdes tels que la prednisolones et la dexaméthasone peuvent provoquer un hypercorticisme iatrogène, une polyuro-polydypsie, une immunodépression, une boulimie et une redistribution des réserves lipidiques de l’organisme ». les effets secondaires des corticoïdes sont donc nombreux : hépatopathie stéroïde, infections, amyotrophie, diabète sucré, syndrome de Cushing iatrogène… Les corticoïdes miment l’action du cortisol dont les principales complications sont le diabète, la fourbure, la susceptibilité accrue aux infections secondaires et le retard de cicatrisation. Dans le cas de Tinesse, les complications présentées en partie II peuvent toutes être expliquées par la corthicothérapie : 79 - Syndrome de cushing iatrogène amélioré lors de la diminution de la dose de corticoïdes utilisée. Parasitisme : probablement lié à un défaut d’immunité permettant la résurgence des parasites Mycose des poches gutturales : probablement favorisée par l’immunodépression Difficulté de cicatrisation des plaies chirurgicales Ces complications sont importantes, d’un point de vue clinique, puisqu’elles sont responsables d’un inconfort important de l’animal et nécessitent parfois une diminution voire l’arrêt de la corticothérapie. Dans notre cas, l’arrêt de la corticothérapie entraînait une rechute obligeant la reprise du traitement. 80 CONCLUSION 81 82 BIBLIOGRAPHIE BENSIGNOR E. (1997) Gestion thérapeutique des dermatoses auto-immunes L’action vétérinaire, 1409, 10-15 BESSIS D., FRANCES C., GUILLOT B., GUILHOU JJ. (2007) Manifestations dermatologiques des connectivites, vascularites et affections systémiques apparentées Springer-Verlag, Paris, 250p BESSON B. (2006) Les dermatoses à médiation immune rares des équidés Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude Bernard, Lyon, 216p. BEUGNET.F et al (2005) Abrégé de parasitologie clinique des équidés, tome 2 parasitoses et mycoses internes Kalianxis, Clichy, 321p BONNOTTE B. (2010), Pathogenic mechanisms of autoimmune diseases Rev Med Interne 31 Suppl 3: S292-5. CHABANNE L. (2006), Immunologie clinique du chien et du chat Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux, 374p Club Rhumatismes et inflammations (05 avril 2011) La base d’image du CRI http://www.cri-net.com/base_image/display_img.asp?rubrique=lupus&img_nbr=28 GOGNY M. et al, (2011) Dictionnaire Medicamenteux Vétérinaire Wolters Kluwer, Reuil-Malmaison, 1820p GEOR R. J et al. (1990). Systemic lupus erythematosus in a filly J Am Vet Med Assoc 197(11) : p1489-92. GRONHAGEN C. M., FORED C. M., et al. (2011) Cutaneous lupus erythematosus and the association with systemic lupus erythematosus: a population-based cohort of 1088 patients in Sweden. Br J Dermatol 164(6): p1335-41. HABIF T. et al. (2008) Maladies cutanées, diagnostic et traitement. Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux, 598p Histologie (22 septembre 2011) Le tissu conjonctif http://histoblog.viabloga.com/texts/le-tissu-conjonctif--cours-n-1-et-n-2--200983 MALE D., BROSTOFF J., ROTH D.B., ROITT I. (2007) La tolérance immunitaire In: Elsevier Masson (eds). Immunologie, Issy-les-Moulineaux, p379-403 MALE D., BROSTOFF J., ROTH D.B., ROITT I (2007) Auto-immunité et maladies autoimmunes In : Elsevier Masson (eds). Immunologie, Issy-les-Moulineaux, p405-424 MC DONALD B. (date???) Canine and human discoid lupus erythematosus Vet Allergy and Dermatology service NSW, 1-7 MONTES.L.F, VAUGHAN J.T. (1983) Atlas of skin diseases of the horse, diagnosis and treatment in equine dermatology Munksgaard, Copenhague, 202p OLIVRY T. (2000) Cutaneous manifestations of lupus in humans and dogs ESVD: Immunodermatology 1-4 PASCOE R.R. (1993) Dermatologie du cheval Editions Maloine, Paris, 204p RATTEZ E. (2004) Dermatoses auto-immunes chez le chien : données actualisées Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude Bernard, Lyon, 328p. SAURAT J. et al, (2009) Dermatologie et infections sexuellement transmissibles Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux,1152p SCOTT D.W., MILLER, Jr W.H. (2003) Equine dermatology Elsevier Science, USA, 823p SCOTT D.W. (1990) Le lupus discoïde équin : description de trois cas. Le Point Vétérinaire, 22, (127), 7-11. STERRY W., PAUS R. (1992) Checklists de médecine. Dermatologie. 3°édition révisée et augmentée. Vénérologie, phlébologie et andrologie. Maloine, Paris, 722p TURK J.L. (1971) Immunologie médicale Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux, 273p UMVF (05 avril 2011) Campus dermatologie Item 117 : Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides 84 http://umvf.univnantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_18/site/html/1.html VIDAL EurekaSanté (23 juin 2011) Médicaments : le VIDAL pour tous http://www.eurekasante.fr/medicaments.html VRINS A., FELDMAN B.F. (1983) Lupus Erythematosus-like Syndrome in a Horse Equine practice ,5, (6) p18-25 WEATHER, YOUNG, HEATH (2001) La peau De Boeck Université, Paris, Histologie fonctionnelle, p 157-17 WECHLER J. (2005) Pathologie cutanée. Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux, 310p WERTH V. P. (2005) Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus Elsevier, USA, Autoimmunity Reviews 4(5): p296-302 85 86 Liste des annexes Annexe1 : présentation des produits pharmaceutiques pour le traitement du LECC en humaine Annexe 2 : antibiogramme Annexe 3 : rapports d’histopathologie Annexe 4 : historique de Tinesse 87 Annexe 1 : présentation des produits pharmaceutiques pour le traitement du LECC en humaine(d’après http://www.eurekasante.fr/medicaments.html ) DERMOVAL crème C'est un dermocorticoïde d'activité très forte. Comme les autres dérivés de la cortisone à usage local, il freine le renouvellement et la multiplication des cellules de la peau et limite le suintement. Il est utilisé pour le traitement des plaques limitées et résistantes de psoriasis, de lupus érythémateux discoïde, de lichénification et des cicatrices hypertrophiques. Il est également utilisé dans le traitement d'autres affections cutanées ayant résisté au traitement habituel. - Présentations du médicament DERMOVAL : crème ; tube de 10 g Liste I - Remboursable à 65 % - Prix : 2,22 €. - Composition du médicament DERMOVAL crème p 100 g Clobétasol propionate 50 mg Clobétasol propionate - Contre-indications du médicament DERMOVAL crème infection ou parasitose non traitées de la peau (ce médicament n'a pas d'effet anti-infectieux), lésion ulcérée, acné et rosacée, en application sur les paupières (risque d'augmentation de la tension intraoculaire), nourrisson. - Attention Sauf indication contraire de votre médecin, n'appliquez pas ce dermocorticoïde d'activité très forte sur le visage : risque majoré d'effets indésirables locaux, notamment de dermite périorale (rougeur autour de la bouche). Comme les autres dermocorticoïdes, ce médicament a souvent une action efficace et rapide sur les lésions de la peau ; il peut être tentant de le réutiliser, mais l'automédication expose à des risques importants : aggravation de certaines lésions, installation d'une dépendance (amélioration de moins en moins visible des lésions et recrudescence des symptômes à chaque arrêt de traitement) et altération durable de la peau. Suivez attentivement la prescription de votre médecin et n'hésitez pas à lui demander des explications. - Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse : Aucun effet néfaste pour l'enfant à naître n'a été établi avec ce médicament. Il peut être prescrit pendant la grossesse. 88 Allaitement : En raison du risque d'ingestion par le nouveau-né, ce médicament ne doit pas être appliqué sur le mamelon chez la femme qui allaite. - Mode d'emploi et posologie du médicament DERMOVAL crème Étaler la crème sur les lésions et la faire pénétrer par un léger massage. Pour traiter de grandes surfaces de peau : appliquer en touches espacées, puis étaler jusqu'à complète absorption. Posologie usuelle : 1 ou 2 applications par jour. Le médecin prescrit fréquemment un arrêt progressif du traitement : espacement des applications ou diminution de la quantité appliquée. - Conseils Ne conseillez pas, ne donnez pas ce médicament à un proche. Pensez à vous laver les mains après l'application. En cas d'utilisation sur une grande surface de peau, le port d'un gant en plastique est recommandé. - Effets indésirables possibles du médicament DERMOVAL crème Sont à craindre en cas d'usage prolongé : atrophie cutanée, télangiectasies (dilatation des petits vaisseaux), vergetures, purpura (microhémorragies de la peau), fragilisation de la peau. Appliqué sur le visage, ce médicament peut provoquer une dermite périorale ou provoquer ou aggraver une rosacée. Sont possibles également : retard de cicatrisation, acné, développement anormal des poils, dépigmentation localisée de la peau. L'utilisation des dermocorticoïdes sous un pansement étanche ou dans les plis peut favoriser la prolifération des bactéries ou une allergie cutanée. Consulter votre médecin en cas de rougeur ou de douleur apparue après le début du traitement. NÉRISONE C'est un dermocorticoïde d'activité forte. Comme les autres dérivés de la cortisone à usage local, il freine le renouvellement et la multiplication des cellules de la peau et limite le suintement. Il est utilisé pour traiter les eczémas de contact ou atopiques, les lichénifications, les dermites séborrhéiques (sauf celles du visage), le psoriasis, le prurigo, la dyshidrose, et pour soulager les démangeaisons dues aux piqûres d'insectes ou à la présence de parasites sous la peau. Il est également utilisé dans le traitement de certaines maladies rares : granulome annulaire, lupus érythémateux discoïde, mycosis fongoïde. - Présentations du médicament NÉRISONE NÉRISONE : crème ; tube de 30 g Liste I - Remboursable à 65 % - Prix : 3,33 €. NÉRISONE GRAS : pommade anhydre ; tube de 30 g 89 Liste I - Remboursable à 65 % - Prix : 3,33 €. - Composition du médicament NÉRISONE p 100 g Diflucortolone valérate 100 mg Diflucortolone valérate - Contre-indications du médicament NÉRISONE Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants : infection et parasitose non traitées de la peau (ce médicament n'a pas d'effet anti-infectieux), lésion ulcérée, acné et rosacée, en application sur les paupières (risque d'augmentation de la tension intraoculaire). - Attention Sauf indication contraire de votre médecin, n'appliquez jamais de dermocorticoïdes d'activité forte ou très forte : sur le visage : risque augmenté d'effets indésirables locaux, notamment de dermite périorale (rougeur autour de la bouche) ; chez le nourrisson. Comme les autres dermocorticoïdes, ce médicament a souvent une action efficace et rapide sur les lésions de la peau ; il peut être tentant de le réutiliser, mais l'automédication expose à des risques importants : aggravation de certaines lésions, installation d'une dépendance et altération durable de la peau. Suivez attentivement la prescription de votre médecin et n'hésitez pas à lui demander des explications. - Grossesse et allaitement Grossesse : Aucun effet néfaste pour l'enfant à naître n'a été établi avec ce médicament. Il peut être prescrit pendant la grossesse. Allaitement : En raison du risque d'ingestion par le nouveau-né, ce médicament ne doit pas être appliqué sur le mamelon chez la femme qui allaite. - Mode d'emploi et posologie du médicament NÉRISONE La crème est adaptée au traitement des lésions suintantes et des régions pileuses, la pommade à celui des lésions sèches, la pommade anhydre à celui des lésions très sèches. Étaler le produit sur les lésions et le faire pénétrer par un léger massage. Pour traiter de grandes surfaces de peau : appliquer en touches espacées, puis étaler jusqu'à complète absorption. Posologie usuelle : 1 ou 2 applications par jour. Le médecin prescrit fréquemment un arrêt progressif du traitement : espacement des applications ou diminution de la quantité appliquée. - Conseils 90 Ne conseillez pas, ne donnez pas ce médicament à un proche. Pensez à vous laver les mains après l'application. En cas d'utilisation sur une grande surface de peau, le port d'un gant en plastique est recommandé. - Effets indésirables possibles du médicament NÉRISONE Sont à craindre en cas d'usage prolongé : atrophie cutanée, télangiectasies (dilatation des petits vaisseaux), vergetures, purpura (microhémorragies de la peau), fragilisation de la peau. Appliqué sur le visage, ce médicament peut provoquer une dermite périorale ou provoquer ou aggraver une rosacée. Sont possibles également : retard de cicatrisation, acné, développement anormal des poils, dépigmentation localisée de la peau. L'utilisation des dermocorticoïdes sous un pansement étanche ou dans les plis peut favoriser la prolifération des bactéries ou une allergie cutanée. Consulter votre médecin en cas de rougeur ou de douleur apparue après le début du traitement. NIVAQUINE Ce médicament est un antipaludique : il inhibe la reproduction du parasite responsable du paludisme. Il est principalement utilisé dans le traitement préventif et le traitement curatif du paludisme. Les comprimés à 100 mg sont également utilisés dans la prévention des lucites et dans le traitement du lupus érythémateux disséminé et de la polyarthrite rhumatoïde ; le mécanisme d'action de ce médicament dans ces affections, qui n'ont bien sûr rien à voir avec le paludisme, n'est pas parfaitement élucidé. - Présentations du médicament NIVAQUINE NIVAQUINE 100 mg : comprimé sécable (blanc) ; boîte de 20 Liste II - Remboursable à 65 % - Prix : 2,54 €. NIVAQUINE 100 mg : comprimé sécable (blanc) ; boîte de 100 Liste II - Remboursable à 65 % - Prix : 5,86 €. NIVAQUINE 25 mg/5 ml : sirop ; flacon de 150 ml avec cuillère-mesure (5 ml) Liste II - Remboursable à 65 % - Prix : 3,82 €. - Composition du médicament NIVAQUINE Chloroquine p cp p c mes 100 mg 25 mg Saccharose Amidon de blé (gluten) 4,14 g + Chloroquine sulfate 91 - Contre-indications du médicament NIVAQUINE Ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de maladie de la rétine. Cette dernière contre-indication peut ne pas s'appliquer pour le traitement d'urgence du paludisme. - Attention Des précautions sont nécessaires en cas d'épilepsie, de porphyrie, d'insuffisance rénale ou hépatique. L'activité de ce médicament utilisé seul est insuffisante dans de nombreux pays (résistance du parasite à la chloroquine) : il est nécessaire de consulter votre médecin pour connaître la prévention la mieux adaptée à votre voyage. L'automédication en prévention du paludisme est fortement déconseillée. En cas de séjour de plus de 3 mois, il peut être nécessaire d'utiliser d'autres méthodes de prévention du paludisme. Dans le cas d'un traitement prolongé par un médicament contenant de la chloroquine, un bilan ophtalmologique initial et une surveillance peuvent être nécessaires pour détecter une atteinte éventuelle de la vision. Le sirop contient du sucre (saccharose) en quantité notable. - Interactions du médicament NIVAQUINE avec d'autres substances Il est préférable de respecter un délai de 2 heures entre la prise de ce médicament et celle de pansements digestifs (contenant des sels d'aluminium, de calcium ou de magnésium). Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse : Le risque pendant la grossesse est lié au paludisme et non pas au médicament, qui peut être pris par la femme enceinte aux doses préconisées. Allaitement : Ce médicament passe dans le lait maternel ; ne l'utilisez pas ou ne le réutilisez pas sans avis médical. - Mode d'emploi et posologie du médicament NIVAQUINE Les comprimés doivent être avalés de préférence à la même heure, après le petit déjeuner ou le déjeuner pour éviter la survenue de nausées ou de troubles du sommeil. Posologie usuelle : Paludisme : Le traitement préventif du paludisme commence le jour du départ, se poursuit pendant la durée de l'exposition au risque et se termine 4 semaines après le retour. Adulte : 1 comprimé à 100 mg tous les jours. Enfant de 1 à 15 ans : 17 mg par kg et par jour, soit 1 à 4 cuillères-mesure par jour, à prendre en 1 seule fois (après un repas). Enfant de moins de 10 kg : 1 cuillère-mesure tous les 2 jours (après un repas). Le traitement curatif du paludisme dure de 3 à 5 jours. Le traitement d'une crise de paludisme nécessite toujours au moins 3 jours de repos strict. Par voie orale, chez l'adulte de plus de 60 kg : 1er jour : 600 mg (6 comprimés) en une prise, 300 mg (3 comprimés) 6 heures plus tard ; 2e et 3e jours : 300 mg (3 comprimés) par jour. 92 Chez l'enfant, la dose est calculée précisément par le médecin, en fonction du poids. Autres indications (comprimés à 100 mg) : Le traitement préventif de la lucite commence 7 jours avant l'exposition au soleil et se poursuit pendant 15 jours. Adulte et enfant de plus de 6 ans : 2 ou 3 comprimés à 100 mg par jour. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : Adulte et enfant de plus de 6 ans : 2 ou 3 comprimés à 100 mg par jour en traitement d'attaque, puis 1 ou 2 comprimés à 100 mg par jour en traitement d'entretien. Dans le traitement du lupus érythémateux : Adulte et enfant de plus de 6 ans : la dose initiale est 1 ou 2 comprimés à 100 mg par jour. Le médecin adapte ensuite la dose en fonction de l'évolution des lésions. - Conseils Le sirop destiné à l'enfant est amer et souvent mal accepté. En cas de vomissement survenant juste après la prise, celle-ci doit être renouvelée à la même dose. Compte tenu de la difficulté d'obtenir une protection efficace, il est déconseillé de voyager avec un nourrisson dans une zone à risque de paludisme. La chimioprophylaxie ne dispense pas des mesures destinées à empêcher les piqûres de moustiques : port de vêtements longs après le coucher du soleil, répulsifs sur les zones découvertes, insecticides, moustiquaire... L'utilisation de moyens de prévention n'exclut pas totalement le risque de paludisme. Toute fièvre importante au cours d'un séjour en zone impaludée ou dans les 4 semaines qui suivent le retour peut traduire une crise de paludisme et nécessite une consultation médicale d'urgence pour rechercher le parasite dans le sang. Une rechute après une crise de paludime peut toujours survenir, même si le traitement a été bien suivi. Effets indésirables possibles du médicament NIVAQUINE Fréquemment : nausées, vomissements, diarrhées, maux de tête, étourdissement, troubles de l'accommodation, vision floue, démangeaisons, réaction allergique (urticaire, œdème de Quincke). . Rarement : aggravation d'un psoriasis existant, agitation, anxiété, troubles du sommeil, confusion, hallucination, coloration ardoisée, en particulier des ongles et des muqueuses, atteinte des nerfs et des muscles. Exceptionnellement : bourdonnement d'oreilles, surdité, convulsions, anomalie de la numération formule sanguine, augmentation des transaminases, psychose. À dose élevée, lors d'un traitement prolongé : opacité de la cornée, régressant à l'arrêt du traitement (exceptionnellement irréversibles) ; rarement, atteinte de la rétine. PLAQUENIL C'est un antirhumatismal d'action lente, ayant des propriétés antalgiques et anti-inflammatoires. Sa structure chimique est proche de certains médicaments utilisés dans le traitement du paludisme (antipaludiques). 93 Il est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et des maladies du collagène, notamment le lupus érythémateux disséminé. Il est également utilisé dans la prévention des lucites. - Présentations du médicament PLAQUENIL PLAQUENIL : comprimé (blanc) ; boîte de 30 Remboursable à 65 % - Prix : 5,37 €. - Composition du médicament PLAQUENIL p cp Hydroxychloroquine sulfate 200 mg Lactose + Hydroxychloroquine sulfate - Contre-indications du médicament PLAQUENIL Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants : maladie de la rétine, allergie aux dérivés de la chloroquine - Attention Des précautions sont nécessaires en cas de porphyrie, d'insuffisance rénale ou hépatique, de psoriasis et de déficit en G6PD. Ce médicament peut être toxique pour la rétine : une surveillance ophtalmologique régulière est indispensable pendant toute la durée du traitement. N'utilisez jamais ce médicament sans avis médical. L'hydroxychloroquine peut exceptionnellement provoquer des anomalies de la numération formule sanguine : des analyses de sang régulières sont nécessaires en cas de traitement prolongé. - Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse : L'effet de ce médicament pendant la grossesse est mal connu : seul votre médecin peut évaluer le risque éventuel de son utilisation dans votre cas. Allaitement : Ce médicament passe dans le lait maternel. L'allaitement est contre-indiqué pendant le traitement. - Mode d'emploi et posologie du médicament PLAQUENIL Les comprimés doivent être avalés après les repas. Les comprimés ne sont pas adaptés à l'enfant de moins de 6 ans. En effet, ils risquent d'obstruer les voies respiratoires si l'enfant déglutit mal et que le comprimé passe dans la trachée (fausse route). Posologie usuelle : Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : 94 Adulte : traitement d'attaque : 2 ou 3 comprimés par jour ; traitement d'entretien : 1 ou 2 comprimés par jour. Enfant de plus de 6 ans : 10 à 20 mg par kg et par jour, soit pour un enfant de 20 kg, 1 à 2 comprimés par jour. Prévention des lucites : 2 ou 3 comprimés par jour pendant 3 semaines, en commençant le traitement 7 jours avant l'exposition. - Effets indésirables possibles du médicament PLAQUENIL Dépôt du médicament dans la cornée, troubles de l'accommodation, maladie de la rétine, régressant à l'arrêt du traitement. Nausées, diarrhée, perte d'appétit, douleur abdominale. 95 Annexe 2 : antibiogramme 96 Annexe 3 : rapports histopathologiques Examen histopathologique HIS 09-0284 de février 2009 Biopsies cutanées En surface, de nombreuses croûtes, séreuses ou sérocellulaires, recouvrent des érosions ou des ulcérations et alternent avec une hyperkératose orthokératosique ou parakératosique en foyers. L’épiderme est acanthosique et spongiotique et présente des zones dépigmentées. Une exocytose marquée de lymphocytes est présente, associée à de nombreuses images de dégénérescence hydropique ainsi que d’apoptose ou de nécrose de kératinocytes, isolés ou en groupes, au sein des couches basale et suprabasales. De nombreuses images de « satellitose » sont observées. Ces lésions kératinocytaires vont, dans certaines zones, jusqu’à la formation de vésicules intra-épidermiques de petite taille et de zones de décollements de l’épiderme. Le derme est, dans son ensemble, œdémateux et congestif, et le siège d’un dépôt de mucine marqué ainsi que d’un infiltrat inflammatoire périvasculaire, périfolliculaire et périnerveux, composé de lymphocytes, de plasmocytes et de quelques cellules de Mott, d’histiocytes et de quelques polynucléaires éosinophiles ou neutrophiles. Des foyers d’incontinence pigmentaire, sous-épidermique et périfolliculaire, sont observés. Les éosinophiles sont plus nombreux au sein de foyers d’accumulation de matériel granuleux éosinophile, parfois déposé sur les fibres de collagène qui sont plus ou moins fragmentées. Les vaisseaux sanguins ont des parois épaisses, dont les cellules endothéliales sont turgescentes, et certaines sont infiltrées par des cellules inflammatoires. Certains vaisseaux ont leur lumière obstruée par un thrombus et des cellules inflammatoires. Des zones de fibrose avec tassement et hyalinisation des fibres de collagène sont présentes. Dans l’ensemble, les follicules pileux sont atrophiques. Des lésions de folliculite murale lymphocytaire, d’interface et infiltrante, sont présentes, associés aux mêmes lésions kératinocytaires que celles observées dans l’épiderme, et vont jusqu’à la destruction complète des follicules, laissant, parfois, des glandes sébacées orphelines. Les glandes sébacées et sudorales sont, dans l’ensemble, atrophiques. Quelques images de folliculite suppurée sont présentes. Absence de parasites. Absence d’élément fongique après réaction au PAS. Conclusion Cet examen histopathologique montre une réaction de cytotoxicité, à médiation lymphocytaire, envers l’épiderme, les follicules pileux et les vaisseaux sanguins dermiques, évoquant, en premier lieu, un lupus érythémateux cutané chronique. Les hypothèses de réaction médicamenteuse cutanée, d’érythème polymorphe post-viral ou de lymphome cutané épithéliotrope sont beaucoup moins probables. Examen histopathologique HIS 09-0383 de mai 2009 Lésion récente En surface, une hyperkératose orthokératosique à kératine compacte est présente. Cette hyperkératose se prolonge par des « crampons » de kératine, sous la forme de bouchons cornés, dans les infundibulums des follicules pileux atrophiques. L’épiderme est acanthosique et spongiotique et présente des zones dépigmentées. Une exocytose marquée de lymphocytes 97 est présente, associée à des images de dégénérescence hydropique ainsi que d’apoptose ou de nécrose de kératinocytes isolés, au sein des couches basale et suprabasales. Le derme, un peu densifié, est le siège d’un infiltrat inflammatoire périvasculaire et périannexiel à diffus, composé de lymphocytes et d’histiocytes. Des foyers d’incontinence pigmentaire, sous-épidermique et périfolliculaire, sont observés. Les follicules pileux sont atrophiques et présentent des lésions de folliculite murale lymphocytaire, d’interface et infiltrante. La destruction épargne les bulbes pileux. Lésions évoluée atrophique - Centre On retrouve les lésions décrites précédemment dont certaines sont plus marquées : l’épiderme est aminci par l’attaque lymphocytaire, plus marquée en certains points et associé à une extravasation d’érythrocytes ; le derme se densifie plus nettement ; les follicules pileux atrophiques sont dépourvus de parties isthmiques et profondes. - Périphérie On retrouve les lésions décrites précédemment mais moins marquées dans l’ensemble : l’hyperkératose est moins nette, l’épiderme est pigmenté et nettement acanthosique, l’exocytose de lymphocytes est intense mais ne s’accompagne que de quelques images d’apoptose de kératinocytes isolés, le derme n’est pas densifié, les follicules pileux sont modérément atrophiques. Examen histopathologique HIS 09-0678 d’août 2009 Biopsies cutanées d’une lésion en voie de guérison Centre de lésion En surface, une hyperkératose orthokératosique à kératine compacte est présente. L’épiderme, non pigmenté, est acanthosique ou d’épaisseur normale avec développement de crêtes de taille variable, voire le siège d’une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse. Une exocytose discrète de lymphocytes et de rares images d’apoptose de kératinocytes isolés sont présentes. Le derme est, dans son ensemble, le siège d’une densification marquée et d’un infiltrat inflammatoire périvasculaire et péri-annexiel, composé de lymphocytes, d’histiocytes et de rares polynucléaires éosinophiles. Il contient quelques îlots épithéliaux correspondant à des structures folliculaires. Périphérie de lésion L’épiderme est très pigmenté et d’une épaisseur proche de la normale. Le derme est densifié, contient des follicules pileux atrophiques et des glandes sébacées et des glandes sudorales d’aspect normal. Il est le siège d’un infiltrat inflammatoire discret, périannexiel et composé de lymphocytes et de quelques histiocytes. Cet infiltrat est un peu plus dense dans le derme profond. 98 Annexe 4 : historique de Tinesse (document fourni par la clinéquine) 99 100 101 102 NOM PRENOM : MOSCA Marion TITRE : Etude et gestion d'un cas de lupus érythémateux cutané chronique chez une jument et comparaison avec le lupus érythémateux cutané de l'homme Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, le 28 octobre 2011 RESUME : Tinesse de Loriol, jument percheron de 2 ans, est arrivée à la Clinéquine de VetagroSup, le 23 février 2009, pour une affection cutanée chronique sévère, dont le diagnostic a été celui d’un lupus érythémateux cutané chronique. Cette maladie auto-immune étant très rare dans l’espèce équine, il nous a paru intéressant de confirmer le diagnostic établi en réalisant une comparaison de son affection avec le lupus érythémateux cutané chronique de l’homme. Pour cela, nous avons caractérisé la maladie chez l’homme d’après les données bibliographiques de médecine humaine, puis réalisé une description de la clinique, des résultats des examens complémentaires et de l’évolution de Tinesse durant son hospitalisation, d’un an environ, à la Clinéquine. Ces données ont permis de comparer les cas humains avec notre cas équin et de mettre en évidence de grandes similitudes lésionnelles, autant d’un point de vue microscopique que macroscopique, et de fortes ressemblances au niveau de l’évolution spontanée, du traitement et de la réponse à celui-ci. MOTS CLES : -cheval -homme -lupus érythémateux cutané -comparaison JURY : Président : 1er Assesseur : 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur SCOAZEC Monsieur le Professeur PIN Monsieur le Professeur MARCHAL DATE DE SOUTENANCE : Vendredi 28 octobre 2011 ADRESSE DE L’AUTEUR : 22 rue séraphin martin 38430 MOIRANS
