Mise en page 1 - Canadian Cancer Society

Formulaire d’inscription Registration Form
Survivants et aidants accompagnateurs Survivors and Caregivers
rendre hommage
célébrer
ÉTAPE 1 : Cochez votre choix
STEP 1: Check your choice
ÉTAPE 2 : Veuillez SVP remplir
STEP 2: Please complete
lutter
ÉTAPE 3 : Taille du t-shirt
STEP 3: T-shirt Size
1 2 3
Survivant
Survivor
Taille enfants 4 ans Kid Size 4 years
Taille enfants 6 ans Kid Size 6 years
Petit Small
Moyen Medium
Grand Large
TG XL
TTG XXL
TTTG XXXL
Section A Section
Aidant accompagnateur
Caregiver
COORDONNÉES CONTACT INFORMATION
Prénom Given name
Nom Surname
Sexe Gender
Masculin Male
Féminin Female
Adresse Address
Domicile Home
Bureau Office
N° No.
Date de naissance Date of birth JD MM AY
Rue Street
App. Apt.
Ville City
Province Province
Code postal Postal Code
Tél. Tel. (
Téléc. Fax (
)
)
Courriel E-mail
SECTION A. SURVIVANT
J’accepte que mon nom soit annoncé lors du Tour des survivants
Oui Yes
I accept that my name is mentioned during the Survivors’ Victory Lap
Non No
Je suis survivant du cancer depuis I am a cancer survivor since:
De quel type de cancer? Of which type of cancer?
celebrate
remember
fight back
CLAUSE DE RENONCIATION WAIVER
•
En participant au Relais pour la vie de la Société canadienne du cancer, j’accorde à cette dernière la permission de me
photographier et de m’enregistrer sur bande vidéo au cours de ma participation au Relais pour la vie et d’utiliser mon nom
de même que toute photo et image vidéo de moi aux fins promotionnelles de la Société canadienne du cancer dans n’importe
quel média et en n’importe quel lieu et ce, à perpétuité.
•
Je reconnais que ma participation au Relais pour la vie comporte des risques inhérents et ainsi, je renonce à toute réclamation
de ma part ou de celle de mes héritiers, exécuteurs et administrateurs à l’endroit de la Société canadienne du cancer, de ses
employés, de ses licenciés ainsi que de tout commanditaire, représentant officiel et organisateur du Relais pour la vie en
rapport avec toute blessure, maladie ou décès pouvant résulter directement ou indirectement de ma participation à cet
événement.
J’ai lu et je comprends pleinement la présente clause, et j’accepte de m’y conformer.
Instructions : La présente clause de renonciation doit être signée par chaque personne. Si une personne est âgée de moins de
18 ans, la clause doit être signée en son nom par un parent ou un tuteur. Les personnes qui n’auront pas signé la décharge ne
pourront arguer l’ignorance des composantes de cette clause.
•
•
By participating in the Canadian Cancer Society’s Relay For Life event, I grant permission to the Canadian Cancer Society to take
my picture or have me video taped in the course of my participation in the Relay For Life event, and to use my name, any
picture of me and any video tape on which I can be seen for Canadian Cancer Society's promotional purposes in any media
and territory in perpetuity.
I acknowledge that my participation in the Relay For Life event is not risk-free and I waive and release any and all claims for
myself, my heirs, executors and administrators against the Canadian Cancer Society, its employees and licensees and any
sponsors, officials and organizers of the Relay For Life event in conjunction with any injury, illness, or death which may directly
or indirectly result from my participation in this event.
I have read and fully understand and agree with the contents of this Agreement, prior to participating in the Relay For Life® event.
Instructions: This waiver must be signed by everyone. If a person is under 18, a parent/guardian must sign the waiver on the
person’s behalf. People who won’t have signed the waiver, won’t be able to put forward that they ignored the content of this
waiver.
Signature
Date