Walk for Women`s Cancer Feuille d`inscription

La Marche contre les cancers des femmes - Walk for Women’s Cancer
Feuille d’inscription - Participant Registration sheet
4 octobre 2015 – October 4 2015
Centre Communautaire Lac Brome - Brome Lake Community Centre - 270 Victoria St., Knowlton, QC
L’inscription sera à 8h et la promenade débutera vers 9h00 - Registration begins at 8 am – walk begins at 9:00 am
Nom / Last Name: _______________________________________________________Prénom / First Name: ______________________________
Adresse: ______________________________________ Ville / City: _________________________Code / Postal code: ______________________
Téléphone: _____________________________________Courriel / E-mail:__________________________________________________________
Waiver
Renonciation
In signing this release, I acknowledge that I understand the intent thereof, and hereby agree and absolve and
hold harmless the Yamaska Valley Optimist Club, sponsors, co-operating events and any other parties
connected with this event in any way, singly or collectively, from and against any blame and liability for any
injury, misadventure, harm, loss, inconvenience or damage hereby suffered or sustained as a result of
participation in the 2014 Walk for Women’s Cancer. I hereby consent to and permit emergency treatment in
the event of injury or illness. I also give full permission for use of my name and/or photograph in connection
with this event
Par la présente, je comprends et consens à ne pas tenir responsable d’aucune façon que ce soit le
«Yamaska Valley Optimist Club», les commanditaires ou toutes autres organisations liées à cet
événement, de ne pas porter plainte, seul ou collectivement de tout accident, dommage, blessure, perte
ou vol causé par la participation à la MARCHE POUR LES CANCERS DES FEMMES 2014. Je consens à
recevoir les soins nécessaires d’urgence en cas d’accident ou de blessure et j’accorde l’utilisation de mon
nom et de ma photographie aux fins publicitaires reliées à cet événement.
Signature: ________________________________________Date: ________________
Signature of parent or guardian (required for walkers under 18 years of age):
________________________________________________ Date: _______________
Signature: __________________________________________ Date: _____________
Signature des parents/gardiens (requis pour les marcheurs de moins de 18 ans):
___________________________________________________ Date:_____________
I am a cancer survivor
yes
no
Je suis un survivant du cancer
oui
non
I am 18 years of age or older
yes
no
J’ai 18 ans ou plus
oui
non
**Participants under the age of 18 require parental/guardian permission (signature). **
***Walkers are asked to contribute a minimum of $20 to participate.
***Children under 12 walk for free.
Total amount to remit
$
My total contribution is $20 (no extra pledges)
Tax receipt requested
yes no
yes no
**Les participants de moins de 18 ans doivent avoir une autorisation des parents/gardiens (signature) **
***Les marcheurs devront contribuer un minimum de 20 $ pour participer.
***Gratuit pour les enfants de moins de 12 ans.
Montant total à remettre
$
Contribution 20 $ (pas de feuille de promesse) oui non
S.v.p. émettre un reçu fiscal
oui non