Conduite à tenir en médecine de premier recours devant

Trouble déficit de l’attention avec ou sans
hyperactivité (TDA/H) chez l’enfant et l’adolescent :
rôle de la pédopsychiatrie
Professeur Jean-Philippe Raynaud, SUPEA
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Reconnaissance du TDAH
Associe à des degrés divers :
Déficit de l’attention
Impulsivité
Hyperactivité
Entraînant une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire et de la qualité de vie
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Quels vont être les effets de cette recommandation ?
Des polémiques sur l’existence du trouble
Des débats sur les aspects théoriques,
les approches thérapeutiques
Un meilleur repérage /dépistage par
les médecins de 1er recours
Une augmentation de la prévalence
Une augmentation des demandes de soins
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Le concept de TDAH, basé sur des modèles neuro
développementaux, est reconnu sur le plan international
En France il persiste des discussions :
– Sur son origine purement neurobiologique :
pour la psychanalyse, l’hyperactivité représente une expression
symptomatique réactionnelle à des conflits internes
– Sur sa valeur d'entité clinique à part entière :
certains auteurs considèrent les comportements hyperkinétiques et
inattentifs comme des symptômes pouvant révéler divers contextes
pathologiques ou des problématiques relationnelles
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Rôle de la psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent dans le TDAH
Des « spécialistes ayant acquis une compétence dans le
diagnostic et la prise en charge du TDAH »
Diagnostics différentiels
Diagnostics associés
Complications ou surmorbidités
Approche pluridimensionnelle/pluriprofessionnelle
Co-coordination du parcours de soins
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Principaux diagnostics associés (comorbidités)
ou différentiels
Troubles des apprentissages (dyslexie, dysgraphie, dyscalculie,
dyspraxie, etc.)
Troubles du comportement (troubles oppositionnels, trouble des
conduites, etc.)
Comportement à risque (abus de substances psychoactives, mise en
danger, etc.)
Troubles de l’usage de substances
Troubles du spectre autistique
Déficience intellectuelle, précocité intellectuelle
Troubles anxieux, dépression
Troubles bipolaires
Troubles du sommeil, etc.
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Enquête transversale nationale, menée en France du 4
novembre 2013 au 31 janvier 2014 auprès des médecins
prenant en charge des patients atteints de TDAH et des
patients eux-mêmes.
Auto-questionnaire patient, remis par le médecin au
patient ou à ses parents, complété en ligne ou sur papier.
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Résultats
599 questionnaires
553 questionnaires ont pu être analysés
Age moyen : 13,9 ans (médiane = 11,5 ans)
11,8% (n=65) ont ≤ 7 ans,
22,9% (n=125) 8-9 ans
1ers signes d’alerte observés en moyenne à 5,6 ans (médiane = 5 ans)
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Les + fréquents :
- 1troubles
du comportement
Unité Universitaire
de(74%)
Psychiatrie Enfants et Adolesce
- troubles de l’attention
(72%)
Paris
; 4 Unité de Pédopsychiatrie, CHU
- agitation (62,46%)
- difficultés scolaires (59,1%)
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Olivier Bonnot , H
Un diagnostic tardif
L’âge moyen lors du diagnostic de TDAH est de 11 ans
(médiane = 8 ans)
Ce diagnostic est posé 6,3 ans en moyenne après les
premiers signes
Avant que le diagnostic de TDAH ne soit posé, les familles
traversent en moyenne 3,6 étapes de prise en charge,
chacune durant 14,5 mois (18,5 mois pour la 1ère)
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1er professionnel de santé rencontré
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Le spécialiste
Après un bilan initial ayant conduit à évoquer un diagnostic de TDAH,
orienter l’enfant et vers un médecin spécialiste ayant une bonne
connaissance du trouble et de son traitement
Médecin psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, neuropédiatre ou
neurologue
L’orientation choisie tient compte de l’organisation des soins dans la
région où exerce le médecin de 1er recours et du réseau dont il dispose
Missions du spécialiste : approfondir l’évaluation, poser le diagnostic de
TDAH et proposer la prise en charge la plus adaptée à l’enfant
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Un diagnostic clinique
Il n’y a pas, actuellement, d’examen
complémentaire spécifique du TDAH
On peut bien sur enrichir le diagnostic et
l’évaluation par des explorations psychologiques,
neuropsychologiques, en psychomotricité, etc.
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Plusieurs axes d’intervention :
Prise en charge des symptômes du TDAH
Prise en charge des comorbidités
Information et soutien de l’enfant et de sa famille
Conseils pour guider la famille et l’école dans l’approche
éducative
(en favorisant la mise en place d’aménagements
pédagogiques appropriés)
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Pour une prise en charge précoce
Quelles que soient les modalités de prise en charge, celle-ci
est d’autant plus efficace qu’elle est précoce
Une prise en charge précoce a une action préventive sur
certaines comorbidités :
– troubles des conduites
– usages de substances psychoactives, etc.
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Association des ≠ modalités de prise en charge
L’intérêt d’une approche multimodale a été démontré
Combinaison de thérapies non médicamenteuses,
d’interventions éducatives, d’interventions psychosociales
et de traitement pharmacologique
Approche + efficace pour traiter l'ensemble des symptômes
et agir sur leur impact dans les ≠ domaines de la vie du
patient
Elle permet une prise en charge adaptée aux besoins de
chaque enfant et de son entourage
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Prise en charge non médicamenteuse
Mesures psychologiques, éducatives et sociales
Le choix de ces mesures est à ajuster en fonction de leurs
conditions d’accessibilité
Certaines modalités ne sont pas disponibles sur tout le territoire
Certaines ne sont pas prises en charge financièrement par la
collectivité
approches cognitivocomportementales
approches
psychodynamiques
Approches
systémiques
Approches psychoéducatives 17
Approches cognitivo-comportementales
Thérapies cognitivo comportementales (TCC)
Programme d'entraînement aux habiletés
parentales" (PEHP)
Groupes d’affirmation de soi
Groupes de gestion de l’impulsivité
Remédiations cognitives et métacognitives
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Approches psychodynamiques
Les consultations thérapeutiques
Les psychothérapies psychodynamiques individuelles
Les psychothérapies psychodynamiques familiales
Les groupes thérapeutiques
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Approches psycho-éducatives
Destinées à l’enfant et à sa famille
Informations sur le TDAH, ses impacts et comment
« fonctionner » avec ce trouble
La compréhension et la reconnaissance de ses difficultés
permettent à l’enfant
– de se sentir mieux compris
– de soutenir son estime de soi et sa motivation
– d'améliorer les relations intra familiales et sociales
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Approches systémiques
Interventions ne se limitant pas au sujet mais s’élargissant
aux systèmes dans lesquels il vit et interagit
Thérapies familiales qui permettent de :
Soutenir la famille (parents et fratrie)
Développer une approche psycho-éducative pour apaiser les
sentiments de culpabilité des parents
Identifier avec les parents les réponses mises en œuvre
Soutenir les approches efficaces, les réévaluer périodiquement
Renforcer les compétences des parentales et les encourager à
développer leur confiance en leurs capacités à aider l’enfant
Apaiser et conforter la relation parents-enfant
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Intérêt des thérapies alternatives
A ce jour, pas de données scientifiques validant en
tant que thérapies alternatives ou complémentaires
dans le TDAH les méthodes à base :
- de plantes (phytothérapie)
- d’agents nutritionnels (Oméga 3, Oméga 6,
magnésium marin, etc.)
- ou de régime sans colorants
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Mesures d’accompagnement scolaire
En cas de difficultés scolaires
Mettre en place un lien entre l’enseignant, les
personnels de santé de l'Éducation nationale, la famille
et les soignants
Initier des aménagements pédagogiques adaptés aux
difficultés de l’enfant
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Et bien sur… le médecin de 1ère ligne
Bon calage de départ
Information sur les mesures prises et les perspectives
Définir les rôles de chacun
Et lien régulier
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Prise en charge médicamenteuse
En France, le méthylphénidate est le seul traitement
pharmacologique disponible et indiqué pour le TDAH
Ritaline et Ritaline LP, Concerta LP, Quasym LP
Efficace à court terme sur les symptômes du TDAH
Attention, hyperactivité, impulsivité
Aide à la prise en charge des troubles cognitifs
Déficits attentionnels
Déficit des fonctions exécutives incluant mémoire de travail,
planification
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Le méthylphénidate
Effet favorable sur le retentissement secondaire
Troubles des apprentissages
Relation sociale
Estime de soi
Comportement d’opposition
Traitement symptomatique et non curatif
D’autant + efficace qu’il est initié avant l’adolescence
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Formes galéniques disponibles en France
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Indications
TDAH chez l’enfant de 6 ans et + lorsque les mesures
psychologiques, éducatives, sociales et familiales seules
sont insuffisantes
Le méthylphénidate n'est pas indiqué chez tous les enfants
présentant un TDAH
Evaluation rigoureuse - de la sévérité,
- de la chronicité des symptômes
- et de leur impact sur le fonctionnement
scolaire, familial et social
En tenant compte de l’âge de l'enfant
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Modalités de prescription en France
Le méthylphénidate fait partie de la famille des
psychostimulants
Sympathomimétique indirect d’action centrale qui
augmente la concentration des monoamines (dopamine et
noradrénaline) dans la fente synaptique
Prescription initiale par un spécialiste exerçant dans un
établissement de santé public ou privé : pédopsychiatre,
neurologue, neuropédiatre, psychiatre, pédiatre, médecin
des centres du sommeil
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Modalités de prescription en France
Liste des stupéfiants
Ordonnance sécurisée
Durée maximale de 28 jours non renouvelable
Délivré par le pharmacien désigné, sur présentation de
l’ordonnance initiale ou d’une nouvelle ordonnance
accompagnée de l’ordonnance initiale hospitalière datant
de moins de 1 an
Une nouvelle prescription peut être rédigée tous les 28
jours par le médecin traitant (ou un autre MG)
Depuis décembre 2012, en cas de nécessité, elle peut
comporter une modification de la posologie ou de la durée
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du traitement
Modalités de prescription en France
La prescription doit être revue, et adaptée si besoin, au
minimum une fois par an par le spécialiste
Débuter avec la dose la plus faible possible (0,3 mg/kg/j) et
d’adapter progressivement la posologie
Posologie quotidienne maximale recommandée : 60 mg/j
Eviter l'administration l'après-midi ou le soir
En cas d’absence d’amélioration après 1 mois, le traitement
doit être interrompu
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Bilan pré-thérapeutique pratiqué par le spécialiste
Dépistage des pathologies psychiatriques en cours ou
passées
– anamnèse psychiatrique détaillée
– ATCD familiaux
pour identifier toute contre indication ou des troubles
susceptibles de s’aggraver
Evaluation de l’état cardio-vasculaire et des ATCD à la
recherche d’une cardiopathie, d’anomalies vasculaires ou
de troubles cérébro-vasculaires
– y compris ATCD familiaux de mort subite cardiaque ou
inexpliquée ou d'arythmie maligne
pour éliminer toute contre-indication
Evaluation du sommeil
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Pour conclure
La recommandation va entrainer un afflux de demandes
Les psychiatres et les équipes doivent se saisir de la question
du TDAH et du diagnostic différentiel
Les CMP et CMPP offrent un maillage territorial
Leurs équipes pluri professionnelles
– Ont des compétences
– Ont des atouts
– Peuvent les compléter (formations,
neuropsychologues)
– Peuvent mettre en place de nouvelles approches pour
répondre de façon plus précoce
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– Peuvent développer des réseaux sur les bassins