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Cannabis et cannabinoïdes:
drogue ou médicament?
Barbara Broers
Unité Dépendances, Service de Médecine de Premiers
Recours
Deux hommages
Fondation Phénix
Annie Mino
Des luttes médicales et politiques
• La diacétylmorphine (héroïne) comme médicament dans le
cadre de programmes de prescription d’héroïne pour des personnes
dépendantes aux opioides, en échec thérapeutique
• Le cannabis/cannabinoïdes comme médicament(s) pour
soulager des symptômes ou traiter divers problèmes médicaux et maladies, chez
des patients (souvent) en échec thérapeutique
«Pharmakon»: le remède, le poison
Une «drogue» comme médicament?
Promouvoir un accès à la diacétylmorphine ou aux cannabinoïdes:
similitudes?
-intérêt et usage médicaux connus longtemps avant l’interdiction
-substances interdites dans la même classe (Convention 1961) «haut potentiel
d’abus, faible potentiel thérapeutique»
-implique des changements de la loi: un long processus
-changement suscite des craintes et des émotions avec peu de substrat
scientifique
-difficultés pour montrer «l’efficacité» clinique (accès au médicament,
population peu homogène, variables discutables, longue durée, etc)
Une «drogue» comme médicament?
Promouvoir un accès à la diacétylmorphine ou aux cannabinoïdes:
différences?
• Diacétylmorphine: agoniste pur récepteur mu, une indication
médicale, un groupe de patients «restreint»
• Cannabis/cannabinoïdes: une plante complexe contenant des
substances actives multiples, des récepteurs divers, pour des
maladies multiples et des «patients» potentiellement nombreux,
automédication relativement facile et fréquente
Plan
• Cannabis et cannabinoïdes: que sais-je?
• Cannabinoïdes: implications médicales
• Difficultés dans l’interprétation des recherches médicales sur le cannabis et les
cannabinoïdes
• Exemples au-delà des indications «classiques»: M Alzheimer, migraines, oncologie
• Accès au cannabis et cannabinoïdes pour des raisons médicales en Suisse
• Situation actuelle
• Enjeux
• Points-clés
Des pionniers dans la recherche sur les
cannabinoïdes
• Prof Raphael Mechoulam (Israël)
• 1964 découverte du THC
• Prof Ruedi Brenneisen (Berne)
• Sciences pharmaceutiques
Cannabinoides
… un groupe de molécules lipophiles qui agit sur des récepteurs
spécifiques (agonistes des recepteurs cannabinoïdes)
Trois groupes:
• Endocannabinoïdes (corps humain, animal)
• Phytocannabinoïdes (plantes)
• Cannabinoïdes de synthèse
Récepteurs cannabinoïdes
• Récepteurs cannabinoïdes CB1
• surtout dans le système nerveux central (système limbique,
cervelet, l'hippocampe, cortex) mais aussi périphérique
(poumons, GI, etc)
• Récepteurs CB2
• surtout en périphérie, dans le système immunitaire (rate)
mais aussi SNC
• Cannabinoides agissent aussi avec d’autres récepteurs (vanilloid
receptor-type1 (TRPV1), canaux K+ , 5-HT3 et alpha-7nicotinique)
Endocannabinoïdes
• Neurotransmitteurs: N-arachidonoyl-ethanolamine (anadamide,
AEA) et 2-arachidonyl-glycerol (2-AG)
• Le système endocannabinoide intervient dans des processus
biologiques clé comme:
•
•
•
•
•
•
•
•
Cognition
Coordination
Mémoire
Appétit et digestion
Perception de douleur
Fréquence cardiaque
Pression intra-oculaire
Fonctions immunologiques
Phytocannabinoïdes
Substances trouvées dans la plante Cannabis (chanvre.)
Produits dérivés:
-le haschisch (résine sécrétée par les inflorescences et mélangée à
certaines parties des fleurs et des feuilles)
-la marijuana (feuilles, fleurs et tiges séchées)
-l’huile de haschisch
Le cannabis contient environ 420 composants, dont 60 cannabinoïdes.
Les principaux sont:
-le delta-9 tétrahydrocannabinol (THC)
-le cannabidiol (CBD)
-le cannabinol (CBN)
-le cannabigerol (CGB)
Phytocannabinoïdes
• Absorption dépend de la voie d’administration (fumée,
orale)
• Métabolisme via CYP450 (foie et extra-hépatique), et
hydroxylation, élimination via urine, selles, transpiration,
cheveux
• Peuvent être transformés en médicaments
• Tout «produit» avec ≥ 1% THC est interdit en Suisse
Cannabinoïdes de synthèse
Produits dans des laboratoires et pharmacies
• Médicaments: dronabinol, cesamet, nabinol
• « legal highs: > cannabinoïdes différentes
• JWH-018, dans produits « Spice »
• AM-2201, AM-6527, XLR-11, AKB48-F
• Toxicité++: crises d’épilepsie,
hypokaliémies, insuffisance rénale
• Souvent pas (encore) d’interdiction
(Endo)cannabinoïdes, cannabis et effets
Richard J. Schrot & John R. Hubbard (2016) Cannabinoids: Medical implications, Annals of Medicine, 48:3, 128-141
Effets spécifiques THC et CBD?
C. Vaney, RMS, 28 janvier 2015
Effets combinés THC/CBD: exemple douleur
Mécanismes possibles
• Effet anti-inflammatoire (CBD)
• Effet antispasmodique (THC)
• Amélioration du sommeil (THC, CBD)
• Effet sur la perception de la douleur (THC)
En général: effet modeste
Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72(5):735-44
Cannabinoïdes pour usage médical: évidence?
• «cart pulling the horse situation» (JAMA 2015, on a mis la charrue
avant les bœufs)
= usage médical des cannabinoïdes existe bien avant les preuves
scientifiques
• La recherche scientifique a été faite avec:
• Cannabinoïdes synthétiques: dronabinol (THC pur), nabilone sous forme de
capsules
• Cannabinoïdes purifiés (nabiximols (Sativex), CBD)
• Très peu: la plante brute (vaporisé)
Recherche mandatée par l’Office Fédéral de Santé Publique
Résumé résultats méta-analyse 2015
Revue systématique maladies neurologiques (2014)
Revue Cochrane (2014)
Donc: bénéfice d’usage de cannabinoïdes pour
• Spasticité liée à des SEP (nabiximols, cps THC/CBD)
• Douleurs centrales et liées aux spasmes, SEP (idem)
• Irritabilité vessie SEP (nabiximols)
• Douleurs neurogènes, douleurs liées aux cancers (nabiximols,
cannabis vaporisé)
• Autres indications: preuves scientifiques faibles
• Souvent des patients en échec de traitement habituel
• Très peu de données sur l’effet de cannabis
Recherches en cours: oncologie
• Nausées et vomissements liés aux chimiothérapies, augmentation
appétit (THC)
• Douleurs diverses (THC et CBD)
• Effet antitumeur (CBD?, autre?)
par divers mécanismes
• Automédication en cas d’échec:
fréquence?
«Simpson oil»
Recherches en cours: M Alzheimer
• Plusieurs études suggèrent un effet des cannabinoides sur les
troubles de comportements dans diverses démences (agitation,
agressivité, délire, apathie)
• Mais surtout études avec THC pur
• Bénéfices potentiels liés aux effets neuroprotecteurs, antiinflammatoires, immunomodulateurs, etc: réduction des plaques
myéloides (in vitro/vivo)
Recherches en cours
• Migraines, céphalées en grappe
• Maladie de Crohn
• THADA
• Épilepsie
• Troubles de sommeil
• Fibromyalgie
• ….
www.cannabis-med.org
Modèles d’accès au cannabinoïdes/cannabis
en Suisse
• Cannabis (illégal):
• Production personnelle
• Vente «privée»
• Genève: «Cannabis Medical Club »
• Cannabinoïdes:
• CBD sur ordonnance normale
• CBD sur internet
• Prescription médicale de certains médicaments après autorisation
spéciale de l’OFSP
Cannabinoïdes: indications «reconnues» en
Suisse
• Nabiximols pour douleurs neurogènes en cas de SEP ou SAL, si échec
traitements conventionnels
• Prescription par neurologue, carnet à souches, remboursement >80%
• Avec autorisation exceptionnelle de l’OFSP
• Douleurs et spasmes musculaires en cas de maladies neurologiques (sclérose
en plaques, tétraplégie, et autres)
• Nausées et vomissements (chimiothérapie, traitement VIH, radiothérapie)
• Cachexie et douleurs chroniques
Médicaments «officiels» avec cannabinoïdes
en Suisse
C. Vaney, RMS, 28 janvier 2015
Demande à envoyer à:
Office Fédéral de la Santé
Publique,
Section bases juridiques et
scientifiques, att M G. Kilcher
Schwarzenburgstrasse 157
CH-3003 Bern
C. Vaney, RMS, 28 janvier 2015
Accès aux cannabinoïdes en Suisse: changements
• Après publication JAMA, nomination d’un comité d’experts
cliniques, qui conseille l’OFSP pour les «autres indications»
• Critères utilisés
•
•
•
•
•
•
patient suivi régulièrement, diagnostic bien établi
échec tout autre traitement
souffrance claire
patient a expérimenté/désire expérimenter cannabinoïdes
état de la recherche sur la pathologie
possibilité de mesurer le «bénéfice»
• Motion Kessler (2015): traiter des personnes gravement
malades avec du cannabis
Problèmes pour les patients
• Les médicaments à base de cannabinoïdes sont chers et souvent pas
remboursés
• Les médicaments oraux sont difficiles à doser
• Le cannabis est illégal et non-contrôlé, mais moins cher et plus simple
à doser
• Même pour le nabiximols: effet pas le même que le cannabis?
• Étude avec patients SEP
• Le cannabis comporte les risques liés à la fumée et du tabac
CBD…aide médicale ou «hype» commercial?
• Grand intérêt commercial et médical pour le CBD
• Substance intéressante mais vraiment «non-psychoactive»?
• Contrôles des substances pas toujours faits
• Si usage: attention aux interactions médicamenteuses
Perspectives
• «decrease the shotgun approach» : identifier des cannabinoides bien
charactérisés pour un objectif spécifique, pour diminuer les effets
secondaires
• Recherches en cours:
• Agonistes CCB: ajulemic acid (sclerodermie), tetrahydrocannabivarin et CBD
(diabète type 2)
• Antagonistes: surinabant, taranabant (dépendance nicotine)
• Inhibiteurs des enzymes de dégradation endocannabinoies AEA et 2-AG
(douleur)
• Des appareils sécures pour inhaler?
http://www.syqeme
dical.com/
Points-clés
• Les cannabinoïdes (endogènes, naturelles, synthétiques) agissent sur les
récepteurs CB1 et CB (et probablement d’autres récepteurs)
• Cannabis contient une multitude de cannabinoïdes et d’autres
substances (dont une partie avec effets inconnus)
• Le THC et le CBD ont des effets différents et en partie complémentaires
• Des extraits de cannabis contenant des cannabinoïdes permettent une
forme galénique non-inhalée, mais n’auront pas les mêmes effets
• La recherche sur les cannabinoïdes médicales a été faite avec des extraits
• La recherche a fait en grande partie avec du THC synthétique
• Globalement les preuves scientifiques pour l’usage médical des
cannabinoïdes sont faibles
Points-clés
• Indication médicales avec «meilleure évidence»
• Spasticité, douleurs centrales et liées aux spasmes, irritabilité vessie chez SEP
(nabiximols, cps THC/CBD)
• Douleurs neurogènes, douleurs liées aux cancers (nabiximols, cannabis
vaporisé)
• En Suisse, un nombre de médicaments à base de cannabinoïdes sont
disponibles avec permission spéciale, chers et peu remboursés
• L’usage de cannabis et cannabinoïdes (CBD!) est probablement
fréquent chez des patients en automédication, pour une multitude de
symptômes et maladies: besoin d’information et conseils adaptés!
• Accès à du cannabis et cannabinoïdes pour des raisons médicales: un
agenda en mouvement et bien complexe
Merci pour votre attention
« Toutes les choses sont poison, et rien n’est poison ; seule la dose
détermine ce qui n’est pas un poison. »
Paracelse (16me siècle)
Pour les personnes intéressées
www.stcm.ch