Intoxications graves par médicaments et/ou substances illicites

Dossier
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Intoxications graves
par médicaments
et/ou substances illicites
admises en réanimation :
spécificités pédiatriques
Olivier Brissaud1*, Laurent Chevret2*, Isabelle Claudet3*
1
Unité de réanimation pédiatrique, Hôpital des Enfants, place Amélie Raba Léon,
33076 Bordeaux Cedex
<[email protected]>
2
Unité de réanimation pédiatrique, Hôpital Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin Bicêtre
3
POSU pédiatrique, Hôpital des Enfants, 330 avenue de Grande Bretagne,
31059 Toulouse Cedex 9
Les intoxications aiguës chez l’enfant nécessitant une prise en charge en Unité
de Réanimation Pédiatrique (URP) restent rares. Le caractère « dynamique » de
l’intoxication, avec la possibilité d’une symptomatologie différée ou retardée
explique l’importance d’une surveillance (généralement < à 12 heures). Une
intoxication grave en pédiatrie est définie par la nécessité d’une surveillance
en URP du fait de la quantité potentiellement létale de la substance absorbée et/
ou des manifestations cliniques. Nous développons les spécificités pédiatriques
des intoxications graves par médicaments et substances illicites d’un point de
vue épidémiologique, définition, toxidromes, prise en charge symptomatique et
spécifique (techniques et antidotes). Nous avons exclu les intoxications involontaires iatrogènes. Nous n’abordons pas l’aspect psychiatrique. Nous évoquons
deux nouvelles substances : la méthadone et l’ecstasy.
Mots clés : intoxication médicamenteuse, substances illicites, paracétamol
doi: 10.1684/mtp.2008.0185
Épidémiologie
mtp
Tirés à part : O. Brissaud
Il n’existe pas de registre français
exhaustif de recueil des intoxications
médicamenteuses chez l’enfant.
La distribution de ces intoxications se
fait selon deux pics de fréquence,
36 mois et 14 ans, correspondant respectivement à deux mécanismes [14] : ingestion accidentelle (prédominance masculine) et volontaire
(prédominance féminine). Volontaire,
l’intoxication est volontiers polymédi* Les auteurs ont participé à la rédaction de
l’article à part égale.
mt pédiatrie, vol. 11, n° 6, novembre-décembre 2008
camenteuse [2]. Les principaux médicaments responsables d’intoxications
graves sont ceux ayant une action
sur le système nerveux central
(sédatifs, hypnotiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, morphiniques,
etc.) [2]. Seules 0,5 à 2 % des intoxications médicamenteuses nécessitent
une prise en charge en Unité de Réanimation Pédiatrique (URP) [2-4].
La mortalité est faible (< 2 %), et augmente avec l’âge [1-3, 5, 6]. Les médicaments le plus souvent reliés à la
survenue d’un décès sont les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants (barbituriques, val-
331
Intoxications graves par médicaments et/ou substances illicites
proate de sodium, etc.), les analgésiques (paracétamol,
aspirine…) et les médicaments à base de fer [1-3, 5-8].
Nous ne détaillerons pas la prise en charge symptomatique, psychologique. Nous prendrons deux exemples
d’intoxication chez l’enfant : la méthadone et l’ecstasy.
Place des analyses toxicologiques
La prise en charge d’une intoxication repose sur l’approche clinique (anamnèse, examen clinique, individualisation de toxidromes) qui oriente les examens complémentaires. Il n’y a pas de spécificité pédiatrique propre
aux analyses toxicologiques.
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Définition
Une intoxication médicamenteuse grave est définie
par la nécessité d’une surveillance de l’enfant en URP
du fait de la sévérité des symptômes observés (coma,
détresse respiratoire, instabilité hémodynamique) et/ou
de la quantité potentiellement létale absorbée [2].
Épuration des toxiques
Les particularités pédiatriques sont liées aux posologies employées.
Décontamination digestive des toxiques
Critères d’admission en réanimation
Les trois principaux critères d’admission en réanimation sont :
– une défaillance cardiocirculatoire et/ou respiratoire ;
– une défaillance neurologique ;
– la nécessité d’une surveillance du fait de la dangerosité potentielle du ou des toxiques.
On redoutera l’ingestion de produits potentiellement
létaux à faible dose chez l’enfant : inhibiteurs calciques,
clonidine, tricycliques, opiacés, salicylés, sulfamides
hypoglycémiants, agents psychotropes [9].
Toxidromes
Les méthodes sont les vomissements provoqués, le
lavage gastrique, l’administration en dose unique de charbon de bois activé, le lavage intestinal et les accélérateurs
du transit.
Sirop d’ipéca
L’émétine, un des principes actifs du sirop d’ipéca [11,
12], a une action irritante sur la muqueuse gastrique et
une action centrale (alcaloïdes). Presque 85 % des
patients vomissent 25 à 30 minutes après l’administration
d’une dose unique de sirop d’ipéca. Aucune étude clinique publiée ne permet d’affirmer l’influence favorable
de l’administration du sirop d’ipéca sur le devenir clinique la fréquence d’hospitalisation ou la durée de séjour
des patients intoxiqués. Son emploi, non recommandé,
doit être abandonné.
Lavage gastrique
Les divers toxidromes n’ont pas de spécificité pédiatrique (tableau 1) [10].
Le recours au lavage gastrique systématique doit être
proscrit et son indication discutée au cas par cas, selon les
substances ingérées et le délai par rapport au moment d’in-
Tableau 1. Principaux toxidromes en pédiatrie (d’après [10])
Toxidromes
Syndrome sympathicomimétique
Signes associés
Fièvre, flush, tachycardie, HTA, mydriase, sueurs
Syndrome
anticholinergique
Mydriase, tremblements, dysarthrie, confusion
Sécheresse des muqueuses, rétention d’urine,
constipation, tachycardie sinusale, convulsions
Vasodilatation capillaire
Myosis, diarrhée, incontinence urinaire, hypersalivation,
sueurs, faiblesse musculaire, fasciculations, parésie ou
paralysie
Tachypnée
Respiration de Kussmaül
Syndrome
parasympathicomimétique
Acidose métabolique
Ataxie aiguë et nystagmus
Vomissements incoercibles
Toxiques possibles
Antitussif, décongestionnant
Amphétamines, cocaïne
Ecstasy, théophylline
ADT, antiparkinsonniens
Antihistaminiques, atropine et solanacées (Datura)
Antispasmodique, phénothiazines
Cycloentolate collyre
Antimyasthénique (pyridostigmine)
Salicylés, fer, antidiabétiques
ADT
Antihistaminiques
AE (carbamazépine, phénytoïne)
Pipérazine, diphénylhydantoïne
Barbituriques, bromures
Aspirine, théophylline, fer
HTA : hypertension artérielle ; ADT : antidépresseurs tricycliques, AE : antiépileptiques.
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mt pédiatrie, vol. 11, n° 6, novembre-décembre 2008
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gestion [10, 11, 13]. Il est recommandé pour des substances
sur lesquelles le charbon activé n’aurait pas ou peu d’effet
(fer, lithium), lors d’intoxications exposant à un risque vital
et doit s’effectuer précocement, dans la première heure.
Les complications sont : inhalation, hypoxie, troubles du
rythme cardiaque, laryngospasme, perforation digestive,
troubles métaboliques avec des risques en particulier sur
la natrémie (intoxication à l’eau). Des contre-indications
existent : absence de protection des voies aériennes, ingestions d’acide fort, de produits alcalins, d’hydrocarbones, et
patients ayant des risques d’hémorragie digestive. En pratique, les volumes préconisés jusqu’à obtention d’un
liquide clair, sont : chez l’enfant : 50 à 100 mL de liquide
isotonique par cycle (total 2 à 5 litres) ; chez l’adolescent :
250 à 350 mL par cycle (total 10 à 15 litres).
Charbon activé
Le charbon de bois activé [10-14] peut adsorber une
grande variété de médicaments et substances toxiques et
pourrait contribuer à une réduction de leur biodisponibilité. Certains produits sont non adsorbés : acides et bases
fortes, alcools et glycols, cyanures, fers et métaux et sels
ionisés : lithium, chlorure de sodium, de potassium, calcium, magnésium, chlorates. En administration unique, le
charbon activé est recommandé dans l’heure qui suit l’ingestion de toxique mais il n’existe pas de preuve formelle
de l’amélioration du pronostic des patients traités par
administration de charbon activé, même dans ces conditions. La dose préconisée est 1 g/kg en dessous d’un an
puis 25 à 50 g entre un et douze ans et 25 à 100 g chez
l’adolescent et l’adulte. Les contre-indications sont :
trouble de conscience, antécédents digestifs, risque de
survenue d’une pneumopathie d’inhalation. Les complications comprennent : vomissements (fréquents), la pneumopathie d’inhalation (redoutable), de rares cas d’abrasion cornéenne par contact direct du produit.
Laxatifs
Les laxatifs ne sont pas recommandés par l’American
Academy of Clinical Toxicology et l’European Association
of Poisons Centers and Clinical Toxicologists dans la prise
en charge des intoxications [11, 15]. Ils sont supposés diminuer l’absorption digestive des substances (vidange accélérée). Les laxatifs le plus souvent utilisés sont les sels de
magnésium et de sodium et le sorbitol (en association ou
non avec le charbon activé). Aucune étude ne permet de
conclure à l’amélioration du pronostic chez les patients
intoxiqués bénéficiant de ce traitement. En cas d’utilisation,
une seule dose est de rigueur pour minimiser leurs effets
secondaires. Il faut éviter de les administrer en dessous de
l’âge d’un an. Les doses chez les enfants sont les suivantes :
sulfate de magnésium : 250 mg/kg (max 30 g), citrate de
magnésium 10 % : 4 mL/kg (maximum 250 mL), sorbitol à
35 % : 4,3 mL/kg ou 0,5 à 2 g/kg (maximum 50 g).
Les contre indications sont l’iléus paralytique, les syndromes occlusifs intestinaux, l’hypovolémie, les désordres
métaboliques préexistants, l’insuffisance rénale (sels de
magnésium) et l’ingestion de produits caustiques. Les complications sont les vomissements, les nausées, les coliques,
l’hypotension transitoire, la déshydratation, l’hypernatrémie
et l’hypermagnésémie.
Lavage intestinal
Il s’agit d’administrer sur une courte durée une grande
quantité d’une solution osmotique (polyéthylène glycol)
par sonde nasogastrique jusqu’à obtention de selles claires [11, 16]. Il n’existe pas de preuve formelle assurant du
bénéfice du lavage intestinal dans l’amélioration du pronostic chez les patients intoxiqués. Les indications se limitent aux substances à résorption retardée ou à enrobage
entérique (au moins deux heures après leur ingestion) ou
des substances pour lesquelles le charbon activé n’aurait
pas d’efficacité (sels de métaux par exemple). L’utilisation
de cette technique a été proposée pour l’élimination des
toxiques transportés in corpore (héroïne, cocaïne).
Les posologies recommandées sont : enfant de 9 mois à
6 ans : 500 mL/h ; enfants de 6-12 ans : 1 000 mL/h ; audelà : 1 500-2 000 mL/h.
Épuration des toxiques
Charbon activé à doses multiples
La justification de l’administration de doses multiples
réside dans la possibilité théorique d’interrompre le cycle
entéro-entérique ou entéro-hépatique ou entéro-gastrique
de certaines substances, ou d’adsorber des substances
présentes tardivement dans le tube digestif : carbamazépine, phénobarbital, dapsone, quinine, théophylline,
digoxine et digitoxine, phénylbutazone, phénytoïne, sotalol, piroxicam pour lesquelles on envisagerait des méthodes d’épuration extrarénales [10, 11, 13, 17]. La posologie
est de 10 à 25 g chez l’enfant, suivie de 0,5 g/kg/4 heures.
Contre-indications absolues : absence de protection des
voies aériennes, troubles de la conscience, l’occlusion
intestinale, pathologie constitutive du tube digestif. Complications : pneumopathie d’inhalation, constipation,
occlusion intestinale, vomissements.
Diurèse alcaline [11, 18]
Elle consiste à augmenter la clairance de certains toxiques par alcalinisation veineuse (sérum bicarbonaté) et
obtenir un pH urinaire > 7,5 (jusqu’à 8,5). Elle s’applique
aux intoxications aux salicylés, phénobarbital, chlorpropamide et méthotrexate. Dans cette dernière intoxication,
l’administration de doses répétées de charbon activé est
plus efficace que la diurèse alcaline. La complication est
essentiellement l’hypokaliémie.
Épuration extrarénale : hémodialyse, hémodiafiltration,
hémoperfusion, échanges plasmatiques,
exsanguino-transfusion, système MARS
Toutes ces méthodes font l’objet de cas rapportés en
pédiatrie et sont des alternatives aux autres modes de
mt pédiatrie, vol. 11, n° 6, novembre-décembre 2008
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Intoxications graves par médicaments et/ou substances illicites
décontamination [10, 11, 19]. Elles méritent une argumentation solide, interdisciplinaire. Les études cliniques
concernent surtout l’adulte. Ces techniques sont acceptables si la clairance corporelle totale est augmentée d’au
moins 30 %.
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L’hémodialyse
Elle est basée sur le principe de la diffusion, à travers
une membrane semi-perméable, de substances de faible
poids moléculaire et hydrosolubles, avec un petit volume
de distribution (< 2 L/kg), faiblement liées aux protéines,
et dont la clairance totale spontanée est basse. Les études
cliniques (adultes) rapportent un intérêt dans des intoxications par le lithium, l’acide acétylsalicylique, le valproate
de sodium, procaïnamide, les bromures, la metformine, la
vancomycine et les borates. Il convient aussi de considérer l’hémodialyse dans le traitement des complications
métaboliques aiguës des intoxications. Cette méthode
expose à certaines complications liées à l’abord vasculaire, la circulation extracorporelle et à l’anticoagulation.
Le MARS associe les principes de la dialyse rénale et
ceux d’une dialyse « hépatique » permettant l’élimination
de substances hydrosolubles et de substances fortement
liées à l’albumine. Cette technique a surtout été utilisée
chez l’enfant dans les intoxications aux champignons.
Elle mérite des études complémentaires pour s’assurer
de son efficacité
L’exsanguino-transfusion – Plasmaphérèse
Ces méthodes consistent à échanger la totalité ou une
partie du contenu du secteur vasculaire. Les seules indications seraient des intoxications par des toxiques dont
l’espace de diffusion est limité au secteur vasculaire ou
extracellulaire (méthémoglobinémie, hémolyses toxiques
aux chlorates de sodium, de potassium et dérivés de l’aniline). En fait, ces méthodes ne permettent pas de retirer
des quantités appréciables de toxique et n’ont donc
aucune indication.
Antidotes
Hémo(dia)filtration continue
L’hémofiltration est basée sur le principe de la filtration par un gradient de pression, à travers une membrane
semi-perméable d’eau “plasmatique” et de molécules dissoutes de poids moléculaire inférieur à 50 000 daltons.
L’hémodiafiltration associe aussi les principes de l’hémodialyse. L’hémofiltration a été utilisée au cours d’intoxications par le fer (en combinaison avec le desféral), la digoxine, la vancomycine, la diphénhydramine mais sans
preuve d’efficacité. Elle a été utilisée dans les intoxications aux aminoglycosides et à la théophylline. L’hémodiafiltration continue a été utilisée dans quelques cas d’intoxication par l’acide valproïque. L’hémodiafiltration
continue peut être une alternative à l’hémodialyse pour
l’intoxication au lithium lorsque cette dernière n’est pas
disponible ou en cas d’instabilité hémodynamique.
Les complications sont identiques à celles de l’hémodialyse.
Hémoperfusion
Elle consiste à faire passer le sang sur une colonne
adsorbante, le plus souvent du charbon activé. L’affinité
de liaison du toxique sur le charbon activé doit être supérieure à celle pour les protéines plasmatiques ou pour les
cellules sanguines. Les toxiques doivent avoir une solubilité pauvre dans l’eau (exemples : carbamazépine, barbituriques, théophylline). L’hémoperfusion peut être une
alternative thérapeutique en cas d’impossibilité d’administration orale de charbon activé ou d’inefficacité traitement symptomatique. Une complication fréquemment
retrouvée est une thrombopénie. Les autres complications
sont en rapport avec la technique employée (voies veineuses, circulation extracorporelle).
334
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
Les spécificités pédiatriques sont liées aux posologies
et/ou à l’âge (tableau 2).
N acétylcystéine (NAC) [20-23]
Le risque d’hépatotoxicité chez l’enfant âgé de 1 à
5 ans est plus faible que celui de l’adulte du fait de la
prépondérance du mécanisme de sulfonoconjugaison
dans le métabolisme du paracétamol, de la fréquence
d’utilisation de la galénique liquide de concentration
plus faible en paracétamol et du caractère très souvent
accidentel de l’intoxication à cet âge.
En l’absence de malnutrition ou de prise concomitante
de médicaments inducteurs enzymatiques, il est recommandé de considérer, dans ce groupe d’âge, une dose
toxique plus élevée (dose supposée ou avérée ingérée > 200 mg/kg et paracétamolémie à H2 postingestion > 225 mg/L (pic plasmatique plus précoce des
formes liquides) [20].
Les protocoles d’administration et indications de la
NAC chez l’enfant sont résumés figure 1. En cas d’ingestion de doses multiples sur 24 heures, la NAC est indiquée
si la dose ingérée cumulative est > à 150 mg/kg chez l’enfant > 6 ans et > à 200 mg/kg chez les enfants < 6 ans.
Alors le nomogramme ne doit pas être utilisé car il sousestime le risque hépatotoxique.
Flumazenil (Anexate®) [24, 25]
Les indications et précautions sont semblables à
l’adulte. La posologie chez l’enfant est de 10 mcg/kg en
intraveineuse (IV) lent, puis de 10 mcg/kg/h en perfusion
continue si besoin.
mt pédiatrie, vol. 11, n° 6, novembre-décembre 2008
Tableau 2. Posologies des antidotes utilisées en pédiatrie
Toxiques
Alpha2-adrénergiques
(solutions nasales, collyres oculaires
contenant dérivés de l’imidazoline)
[36-39]
Amphétamines [34, 35]
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Anticholinestérases [40, 41]
Antihistaminiques [24]
Benzodiazépines [25]
Bêtabloquants [27]
Cannabis [42]
Clonidine [29, 43, 44]
Digitaliques [45-47]
Fer et sels [48, 49]
Hypoglycémiants oraux [26, 28]
Ibuprofène [50]
Méthadone [32]
Méthémoglobinémiants [25]
Opiacés [25]
Antidotes
Coma : naloxone (Narcan®) cf. tableau 3
HTA menaçante sans bradycardie : phentolamine (Regitine®) IV continu à la dose de 2,5 à 5 mcg/kg/min.
HTA menaçante avec bradycardie : nicardipine (Loxen®) 1 à 4 mcg/kg/min en IV continu.
Convulsions : diazepam (Valium®)
0,5 mg/kg IVL ou IR (sans dépasser 10 mg/dose) puis 1 à 2 mcg/kg/min IV continue.
HTA menaçante : nicardipine (Loxen®) : 0,5 à 3 mcg/kg/h IV continu.
Sulfate d’atropine 0,02 à 0,05 mg/kg (dose susceptible d’être répétée toutes les 5 à 10 minutes ;
minimum de 0,1 mg/injection et un maximum de 0,5 mg/kg/j)
Flumazénil (Anexate®) 10 mcg/kg IVL puis 10 mcg/kg/h si nécessaire
Flumazénil (Anexate®) 10 mcg/kg IVL puis 10 mcg/kg/h si nécessaire
Dépression myocardique : glucagon (Glucagen®)
0,025 mg/kg IM ou IV puis 0,025 mg/kg/h IV continue durant 5 à 12 h selon nécessité.
Hypoglycémie : glucagon (Glucagen®)
Poids < 25 kg : 0,5 mg sous cutané,
Poids > 25 kg : 1 mg sous cutané.
Troubles de conduction : isoprénaline (Isuprel®)
0,1 à 1 mcg/kg/min IV continue (titrage).
Coma : flumazénil (Anexate®) 10 mcg/kg IVL puis 10 mcg/kg/h si besoin.
Naloxone (Narcan®) cf. tableau 3.
Anticorps spécifiques (Digidot®) 80 mg/flacon : 80 mg neutralisent 1 mg de digoxine ou digitoxine.
Indications : Ingestion dose supérieure à 0,3 mg/kg, en cas de cardiopathie sous-jacente, de concentration sérique de
digoxine ≥ 6,4 nmol/L (≥ 5 ng/mL), d’arythmie menaçante, d’instabilité hémodynamique, kaliémie ≥ 6 mmol/L.
déféroxamine (Desféral®) 15 mg/kg/h IV, réduire la vitesse de perfusion au bout de 4-6 heures sans dépasser 3-6 g
au total ; 100 mg de déféroxamine lient environ 8 mg de fer.
Glucose IV (titration pour maintien de la glycémie > 0,6 g/L).
Hypoglycémie réfractaire : glucagon (Glucagen®)
Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutané,
Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutané.
Octréotide (Sandostatine®) (4-5 mcg/kg/j divisés en injections toutes les 6 heures, dose maximale 50 mcg
toutes les 6 heures).
Convulsions : diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg IR ou IV (≤ 10 mg/dose).
Coma : naloxone (Narcan®) cf. tableau 3
Naloxone (Narcan®) cf. tableau 3
Bleu de méthylène 1-2 mg/kg en IV sur 10-15 min et à répéter si besoin.
Naloxone (Narcan®) cf. tableau 3.
IVL : intraveineux lent ; IR : intrarectal ; IM : intramusculaire.
Glucagon (Glucagen®) [26-29]
Chez l’enfant, le glucagon est proposé comme antidote des intoxications par bêtabloquants, inhibiteurs calciques ou sulfamides hypoglycémiants dans un cadre
décisionnel bien défini.
La majorité des intoxications accidentelles par bêtabloquants chez l’enfant est asymptomatique. L’hypoglycémie symptomatique répond habituellement à l’injection
de glucosé par voie orale ou IV. Le recours au glucagon
est indiqué en cas d’hypoglycémie réfractaire et/ou de
dépression myocardique (intoxication massive volontaire
le plus souvent) en complément d’amines pressives.
La posologie recommandée du Glucagen® est :
– en cas d’hypoglycémie réfractaire isolée :
• poids < 20 kg : 0,5 mg par voie sous-cutanée (SC),
IV ou intramusculaire (IM),
• poids > 20 kg : 1 mg par voie SC, IV ou IM.
– en cas de dépression myocardique :
• chez le nouveau né : 0,3 mg/kg/4 heures IV/IM/SC
(sans dépasser 1 mg/dose),
• chez l’enfant : 0,025 mg à 0,1 mg/kg IV/IM/SC (sans
dépasser 1 mg par injection) puis 0,025 mg/kg/h en IV
pendant 5 à 12 heures selon l’évolution clinique.
Dans les intoxications par inhibiteurs calciques, en cas
de dépression myocardique, le glucagon peut être utilisé
associé aux amines pressives (posologie : cf. bêtabloquants).
Lors d’une intoxication par sulfamides hypoglycémiants chez l’enfant, l’utilisation du glucagon n’est
recommandée qu’après échec d’un traitement avec perfusion de sérum glucosé hypertonique titré pour obtenir une
glycémie supérieure à 0,6 g/L et octréotide IV
(Sandostatine®) si disponible. L’inefficacité du glucagon
après trois injections doit faire rejeter cette option (déplétion du stock en glycogène hépatique).
mt pédiatrie, vol. 11, n° 6, novembre-décembre 2008
335
Intoxications graves par médicaments et/ou substances illicites
Patient vu
< H8
< 6 ans :
dose ingérée > 200 mg/kg
paracétamolémie H2 > 225 mg/L
> 6 ans :
dose ingérée > 150 mg/kg
paracétamolémie H4 enzone toxique sur le
nomogramme de Rumack-Matthew (NMR).
Patient vu
> H15
Patient vu entre
H8 et H15
< 6 ans :
dose ingérée > 200 mg/kg
< 6 ans :
dose ingérée > 200 mg/kg
> 6 ans :
dose ingérée > 150 mg/kg
> 6 ans :
dose ingérée > 150 mg/kg
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C
Altération de la fonction hépatique
A
B
NAC Intraveineux (protocole sur 20 heures)
A Stop si paracétamolémie est hors de la zone toxique du NMR
B Traitement poursuivi en cas de survenue de signes
d'hépatotoxicité et arrêté si normalisation des enzymes hépatiques et
paracétamolémie indétectable à H4 après son arrivée
C Poursuite de l’antidote à la posologie de 50 mg/kg/8 heures
jusqu’à décroissance des enzymes hépatiques et normalisation du TP
Enfant > 20 kg : 150 mg/kg en 60 min, 50 mg/kg en
4 h, 100 mg/kg en 16h
Enfant < 20 kg : 150 mg/kg dilué dans 3 mL/kg de
glucosé 5 % sur 1 heure, puis 50 mg/kg dilué dans
7 mL/kg de glucosé 5 % sur 4 heures, puis 100 mg/kg
dilué dans 15 mL/kg de glucosé 5 % sur 16 heures.
NAC per os
140 mg/kg (dose de charge), 70 mg/kg/4h (pour un
total de 17 doses)
Figure 1. Les protocoles d’administration et indications de la NAC chez l’enfant.
Insuline-Glucose
Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandation
pour utiliser cette association dans les intoxications graves
par inhibiteurs calciques ou bêtabloquants chez l’enfant.
Octréotide (Sandostatine®) [26, 28]
Il agit en inhibant les canaux calciques des cellules
bêta du pancréas et réduit la sécrétion d’insuline. Son
délai d’action est rapide par voie sous cutanée ou IV
(demi-vie de distribution : 12 min) et sa durée d’action
prolongée (90 min). Son utilisation est recommandée
dans les intoxications par sulfamides hypoglycémiants
en présence d’une hypoglycémie symptomatique, inférieure à 0,6 g/L et réfractaire à l’administration de sérum
glucosé hypertonique. Sa posologie chez l’enfant est de 1
à 5 mcg/kg/j en 4 injections (maximum 50 mcg/injection) ; une administration IV continue peut être nécessaire
et recommandée à la posologie initiale de 15 ng/kg/min.
Les effets secondaires, proportionnels à la dose injectée,
sont : nausées, crampes abdominales, diarrhée, céphalées
et une douleur au point d’injection.
Prise en charge symptomatique
On se méfiera chez l’enfant, en particulier petit, du
risque de déshydratation et de chocs secondaires aux
336
Patient avec une
hépatotoxicité avérée
vomissements et/ou la diarrhée [10]. On recommande
l’utilisation des inotropes (norépinéphrine et/ou dobutamine en première intention) devant une hypotension
réfractaire aux remplissages adaptés et après une évaluation hémodynamique (au minimum échocardiographie
voire pression artérielle sanglante) [10]. Les hypoglycémies repérées précocement, sont traitées par du sérum
glucosé (0,5 g/kg en bolus).
Particularité des nouvelles drogues :
exemples
Intoxication à la méthadone (MT)
Introduction
L’introduction de la MT comme traitement substitutif
de la toxicomanie aux opiacés est plus récente en Europe
qu’aux États-Unis [30]. Des observations d’intoxications
sont rapportées depuis les années 70 aux États-Unis [31]
et au Royaume Uni (44 intoxications chez l’enfant entre
1989 et 1993, dont 2 décès). Une étude rétrospective au
Pays de Galles et en Angleterre montrait 8 décès par
ingestion accidentelle de MT chez des enfants entre
1993 et 2000 [5]. En France, les chiffres sont beaucoup
plus bas, tout au moins sur une étude rétrospective marseillaise entre 1993 et 1999 (2 intoxications) [32].
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Particularités du produit
Opioïde de synthèse, agoniste complet, liposoluble
(hydrochloride de MT), la MT est indiquée dans le
sevrage de la morphine et de l’héroïne ; poudre blanche
amère impropre à la consommation tel quel, elle est
diluée dans des sirops fortement sucrés. Sa
demi-vie plasmatique est de 8 à 47 heures. L’absorption
gastro-intestinale est bonne. Les effets apparaissent 1 à
4 heures après ingestion. La liaison avec les protéines
plasmatiques et tissulaires est forte. Son métabolisme est
hépatique (N-déméthylation et cyclisation), son élimination biliaire et urinaire. La concentration plasmatique
chez l’adulte 24 heures après l’ingestion est d’environ
40 % de la valeur du pic. La valeur de la dose létale
n’est pas connue.
Particularités de l’intoxication chez l’enfant
Les intoxications involontaires concernent surtout les
enfants de moins de 5 ans. Dans 54 à 76 % des cas, les
parents sont utilisateurs de la MT [30]. Le délai entre le
moment de l’ingestion et la prise en charge est déterminant. Les enfants admis au-delà d’1h30 après l’ingestion
sont symptomatiques [30]. La triade classique d’intoxication par les opiacés est myosis, dépression respiratoire et
troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma
avec ou sans convulsions. Une hypothermie, un œdème
pulmonaire ont été décrits. Du fait de sa demi-vie, la MT
est susceptible d’induire une dépression respiratoire qui
peut durer plus de 48 heures (risque d’encéphalopathie
anoxo-ischémique). Des comas hyperglycémiques en raison d’une insulino-résistance induite par les opiacés et
favorisés par un conditionnement français très riche en
saccharose (8,5 g/15 mL) ont été décrits [33].
Prise en charge
L’antidote spécifique est la naloxone (tableau 3). Sa
durée d’action est de 2-3 heures. Les doses doivent être
répétées et augmentées en cas d’inefficacité (jusqu’à
0,1 mg/kg). Un relais IV continu (0,01 à 0,16 mg/kg/h
pendant 24 à 48 heures), est souvent nécessaire du fait
de la 1/2 vie de la MT [30, 31], ainsi qu’une surveillance
de 72 heures minimum.
Conclusion
L’accroissement du nombre d’intoxications à la MT
chez les enfants est lié à l’augmentation de la prescription. Une action combinée des pouvoirs publics (codification de la délivrance du produit) et des entreprises pharmaceutiques (modification du goût, présentation
Tableau 3. Posologie et administration de naloxone (Narcan®)
Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,01 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose
Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : 0,01 mg/kg à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de
répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative,
Perfusion de relais peut être nécessaire : 0,01 à 0,16 mg/kg/h.
différente du sirop) pourrait permettre une diminution de
ces intoxications.
Intoxication à l’ecstasy
Introduction
Les intoxications à l’ecstasy (3,4 méthylenedioxymethamphetamine, MDMA) chez l’enfant sont rares, l’épidémiologie mal connue. Selon 2 études anglo-saxonnes
(Schwartz et Miller, 1997) respectivement 8 % et 5 %
des adolescents consommaient de l’ecstasy [34].
Particularités du produit
Neurotoxine sérotoninergique, dérivée amphétaminique, elle combine des propriétés sympathicomimétiques et hallucinogènes [34]. Les effets apparaissent 30 à
60 minutes après l’ingestion et durent au moins 8 heures ;
le pic plasmatique est atteint en 90 minutes. Des phénomènes de tolérance sont décrits lors de consommation
régulière. La métabolisation se fait par N-déméthylation
hépatique et l’élimination est urinaire (65 %).
Particularités de l’intoxication chez l’enfant [34, 35]
Les signes cliniques habituels sont sympathicomimétiques : tachycardie, mydriase. On note aussi : troubles de
l’humeur (dépression, anxiété), syndrome confusionnel,
état délirant, hyperthermie (maligne), HTA, trouble du
rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse, sueurs,
difficultés de concentration. La morbidité et la mortalité
sont liées aux troubles de la régulation thermique, à la
déshydratation, aux hyponatrémies, aux convulsions et
aux défaillances multiviscérales. L’ingestion accidentelle
chez le jeune enfant est souvent d’évolution favorable.
Les symptômes cliniques semblent apparaître plus précocement que chez l’adulte (20-30 min après ingestion)
avec des convulsions inaugurales [35].
Prise en charge
Un dosage sérique confirme l’intoxication [34]. L’administration de charbon activé est indiquée chez les
enfants asymptomatiques dans l’heure suivant l’ingestion
avec sortie à H24 en l’absence de signes. En présence de
signes cliniques à l’entrée, la surveillance est d’au moins
48 heures avec un traitement symptomatique des troubles
hallucinogènes, de l’agitation psychomotrice et des
convulsions (benzodiazépine) ; le charbon activé n’a pas
d’intérêt dans ce cas. Des signes hémodynamiques, cardiaques ou neurologiques (coma, convulsion), des désordres électrolytiques imposent une admission en réanimation avec surveillance biologique et moniteur cardiaque.
L’hyperthermie est traitée par refroidissement simple. En
cas d’échec, l’utilisation de Dantrolène® est conseillée
(1 mg/kg IVL 15 minutes) en répétant les doses toutes les
15 minutes (dose cumulée < 10 mg/kg/j). L’hypertension
artérielle répond au labetalol. Ces enfants doivent être
correctement hydratés voire réhydratés [34, 35].
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337
Intoxications graves par médicaments et/ou substances illicites
Conclusion
Les intoxications involontaires par l’ecstasy chez le
petit enfant restent anecdotiques. Les cas d’intoxications
graves liées à une consommation festive chez les adolescents commencent à être publiés. L’aspect « attractif » de
ces pilules participe au risque d’intoxication chez les plus
petits.
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Conclusion
Les intoxications graves chez l’enfant sont heureusement rares avec une mortalité faible. Cependant, il
convient de se méfier particulièrement de produits potentiellement létaux à faible dose comme les inhibiteurs calciques, les antidépresseurs tricycliques, la clonidine, les
opiacés, les salicylés ou encore les sulfamides hypoglycémiants. Des efforts importants des firmes industrielles
dans le conditionnement des médicaments participent à
la prévention primaire. Ces efforts doivent être poursuivis.
Le rôle de la famille, en premier lieu des parents, est primordial dans cette prévention (rangements des médicaments, explications et éducation).
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