Leitlinien fÌr die endovaskulÀre Behandlung von

149
© 2008
Schattauer GmbH
Référentiel sur le traitement endovasculaire des
varices par injections écho-guidées de mousses
fibrosantes*
Le consensus d’experts de Grenoble (Version 2007)
G. Gachet1, L. Spini2
Voiron, 2Pont de Beauvoisin, France
1
Mots clés
Référentiel, consensus, Grenoble, traitements endoveineux,
mousse fibrosantes, injections échoguidées, varices
Résumé
Schlüsselwörter
Keywords
Zusammenfassung
Summary
Leitlinien, Konsens, Grenoble, endovenöse Behandlungsverfahren, sklerosierende Schäume, ultraschallgeführte
Injektionen, Varizen
Recommendations, consensus, Grenoble, endovenous
treatment, sclerosing foams, echo-guided injections,
varicose veins
Longtemps, la chirurgie a été le pilier du traitement des
varices saphènes mais l’essor des traitements endovasculaires avec notamment l’utilisation de mousses fibrosantes
a profondément changé la donne en phlébologie. Face à ce
bouleversement des pratiques, il nous est apparu indispensable d’élaborer un référentiel, définissant un cadre
scientifique et médico-légal opposable à l'HAS, L'AFSSPS,
la CNAM, l'ONM, aux associations de malades, assureurs,
etc. Il fournira, pour les confrères désireux de se former à la
méthode, un document de référence issu de l’expérience
cumulée des auteurs et des données scientifiques actualisées. Enfin, il permettra d’établir des référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Ce guide de bonnes pratiques est le fruit du travail collectif
d’un groupe de médecins vasculaires pratiquant la phlébologie, issus majoritairement du club mousse de la région
Rhône-Alpes qui en est donc le promoteur. Ce consensus a
été conçu sur le mode formalisé selon les critères de
l’HAS.
Les chapitres traitent de la formation, du matériel, de la
confection de la mousse, des indications/contre-indications, des examens écho-Döppler, des injections, des
contrôles après traitement, de la sécurité, des comptes-rendus et aspects réglementaires notamment de l'information
et du consentement du patient.
Lange Zeit war die Chirurgie das tragende Element bei der Behandlung von Saphena-Varizen, doch der Aufschwung endovaskulärer Behandlungsverfahren insbesondere unter Verwendung von sklerosierenden Schaumstoffen hat die Situation in
der Phlebologie grundlegend verändert. Angesichts der tiefgreifenden Veränderungen der Praxis erschien es uns unbedingt erforderlich, Leitlinien zu erarbeiten, die einen wissenschaftlichen
und medizinrechtlichen Rahmen definieren, der der oberen Gesundheitsbehörde HAS, der französischen Arzneimittelbehörde
AFSSPS,dernationalen Krankenkasse CNAM,derfranzösischen
Ärztekammer ONM, Patientenorganisationen, Versicherungsgesellschaften usw. entgegengestellt werden kann. Die Leitlinien stellen fürdie Kollegen,diesichinderMethode bilden möchten, ein Bezugsdokument dar, das aus der kumulierten Erfahrung der Autoren und den aktualisierten wissenschaftlichen Daten resultiert. Schließlich erlauben sie, Leitlinien für die Evaluation der professionellen Praxis (évaluation des pratiques professionnelles – EPP) zu erstellen.
Dieser Leitfaden der Guten Praxis ist das Ergebnis der gemeinsamen Arbeit einer Gruppe von Gefäßmedizinern, die
auf dem Gebiet der Phlebologie tätig sind und mehrheitlich
aus dem Verein Mousse [Schaum] der Region Rhône-Alpes
stammen, der somit dessen Initiator ist.
Dieser Konsensus wurde auf systematische Art nach den Kriterien der oberen Gesundheitsbehörde HAS erstellt. Die Kapitel
behandelnAusbildung,Material,ZubereitungdesSchaums,Indikationen/Kontraindikationen, Ultraschall-Doppler-Untersuchungen, Injektionen, Kontrollen nach der Behandlung, Sicherheit, Protokolle und regulatorische Aspekte, insbesondere
bezüglich Information und Einwilligung des Patienten.
For a long time, the basic treatment of saphenous varices
has been surgical but the development of endovascular
techniques in phlebological practice, particuliarly with the
use of sclerosing foam, has profoundly changed the situation. In the face of this radical change in practice, it
seemed essential to elucidate recommendations defining
the scientific and medicolegal background of this technique
in response to the HAS (Haute Autorité de Santé = Higher
Health Authority], the AFSSPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé = French Agency for
Sanitary Security of Health Products), the CNAM (Caisse
Nationale d'Assurance Maladie = National Fund for
Health Insurance), the ONM (Ordre National des Médecins
= General Medical Council), the patients' associations, the
insurance companies, etc. To colleagues wishing to learn
this method, it provides a text of reference born of the
cumulated experience of the authors and of up to date
scientific facts. Furthermore, it will form the basis of Assessment of Professional Practice (APP).
This guide of good practice is the result of the collective
work of a group of vascular physicians experienced in
phlebology, mostly members of the Foam Club of the
Rhône-Alpes region which is thus its promoter. This consensus document has been formulated in accordance
with the criteria used by the HAS.
The differentchaptersdealwiththetraining,the equipment,the
manufacture of the foam, the indications/contra-indications,
the echo-doppler investigations, the injections, the follow-up,
the safety precautions, the reports and the legal aspects, particularly concerning information and patient consent.
Phlebologie 2008; 37: 149–158
Leitlinien für die endovaskuläre Behandlung von
Varizen mittels ultraschallgeführter Injektionen
sklerosierender Schäume
Recommendations on the endovascular treatment
of varicose veins by echo-guided injections of
sclerosing foam
Der Expertenkonsens von Grenoble (Version 2007)
Grenoble consensus of experts (2007 version)
* Nachdruck aus der Phlébologie 2008 entsprechend der Zusammenarbeit der Deutschen,
Schweizerischen und Französischen Gesellschaften für Phlebologie
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Verantwortliche wissenschaftliche Schriftleiter dieser
Rubrik: E. Rabe, W. Blättler
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Phlebologie 3/2008
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Gachet, Spini
Avant propos
Glossaire des abréviations
●
Pourquoi établir un référentiel ?
●
Longtemps, la chirurgie a été le pilier du
traitement des varices saphènes mais l’essor
des traitements endovasculaires avec notamment l’utilisation de mousses fibrosantes a profondément changé la donne en
phlébologie. Face à ce bouleversement des
pratiques, il nous est apparu indispensable
d’élaborer un référentiel, définissant un cadre médical scientifique imposant une validation par les instances de tutelles : HAS,
AFSSAPS et université puis médico-administratif : CNAM, … Dans le même ordre
d’idée, il nous a également semblé nécessaire de donner, par l’élaboration d’un consensus, un cadre médico-légal opposable aux
instances judiciaires et juridiques : Ordre
des médecins, associations de malades, assureurs, etc. Il fournira, pour les confrères
désireux de se former à la méthode, un document de référence issu de l’expérience cumulée des auteurs et des données scientifiques actualisées. Enfin, il permettra d’établir des référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Méthodologie
Ce guide de bonnes pratiques est le fruit du
travail collectif d’un groupe de médecins
vasculaires pratiquant la phlébologie, issus
majoritairement du club mousse de la région Rhône-Alpes qui en est donc le promoteur. Ce consensus a été conçu sur le mode formalisé selon les critères de l’HAS (1).
Il est basé sur de nombreux études et travaux
internationaux qui démontrent l’efficacité
et la sécurité de ce traitement (2– 22). Il a été
soumis à des lecteurs : universitaires, chirurgiens vasculaires, médecins généralistes,
patients réunis en associations et réactualisé
selon l’évolution de la technique et les résultats des études scientifiques en cours. Il a été
réalisé sans source de financement extérieure. Les membres du groupe de pilotage ont
participé bénévolement à ce travail et déclarent ne pas avoir de lien financier avec les
industries du domaine.
Phlebologie 3/2008
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GVS, grande veine saphène.
PVS, petite veine saphène.
TVP, thrombose veineuse profonde.
HBPM, héparine de bas-poids moléculaire.
AVK, anti-vitamine K.
CEAP, classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique
de la maladie veineuse.
CHIVA, cure conservatrice et hémodynamique de l'insuffisance veineuse en
ambulatoire.
IPS, index de pressions systoliques.
G, gauge.
F, french.
AINS, anti-inflammatoire non stéroïdien
Historique (23)
Les premières injections sclérosantes semblent avoir été réalisées à Lyon par Pravaz
dans les années 1840. En 1939, Mac Ausland prélève l’écume d’un flacon de morrhuate secoué et l’injecte : c’est l’ancêtre de
la mousse. En 1946 Reiner sclérose une varice pour la première fois avec un détergent,
le tetradecyl sulfate de sodium. Cette même
année, Orbach décrivait l’air-block, technique visant à séparer le liquide sclérosant du
sang veineux par de l’air. Dans cette période, Tournay établit le schéma français de
traitement des reflux de haut en bas. A partir
des années 80, le Döppler continu, l’échographie en mode B, l’écho-Döppler noir et
blanc puis couleur révolutionnent l’exploration des varices dans un premier temps puis
le traitement dans un deuxième avec l’introduction de la sclérose échoguidée par Vin et
Knight en 88. En 86, Grigg confectionne
de la mousse en connectant 2 seringues avec
une tubulure. Dans les années 90 Cabrera,
Monfreux, Tessari…développent et popularisent les procédures endoveineuses à la
mousse. Le concept comme l’utilisation clinique de la sclérose à la mousse ne sont donc
pas récents.
Mode d’action et intérêts de la
mousse
Elle est confectionnée avec des détergents
ou tensio-actifs qui vont dissoudre les phospholipides de la paroi veineuse. Contrairement au liquide sclérosant qui se dilue, imposant des injections étagées avec de fortes
concentrations, la mousse reste pure car elle
ne se mélange pas au sang et chasse la colonne sanguine puis adhère à la paroi veineuse
en provoquant un spasme intense. Il devient
donc possible de traiter l'intégralité d'une varice en une seule injection et avec une faible
concentration. Des valves veineuses peuvent
redevenir compétentes lorsque l'hémodynamique locale redevient normale par suppression des effets siphons et surpressions lors
du traitement. Ces tronçons redevenus continents ne sont donc plus à traiter.
1/ La formation
Le maniement de la mousse est délicat et nécessite la connaissance de l’anatomie, de la
pratique de l’écho-Doppler (thrombose, reflux, cartographie, repérage des artérioles,
échomarquage, etc.), des indications et contre-indications du traitement, du matériel à
utiliser, des conditions de sécurité à respecter, des méthodes de confection de la
mousse, des différentes procédures d’injection, des contrôles à distance, de la gestion des complications et de l’élaboration
des comptes-rendus (24).
Pré requis : maîtrise de l’écho-Doppler et
de la sclérothérapie, participation à des ateliers de pratique, compagnonnage.
Comment acquérir aujourd’hui cette formation ?
● la formation universitaire : capacité nationale d’angiologie, DESC de médecine
vasculaire, éventuellement complété par
un DIU de phlébologie.
● le compagnonnage nécessitant de lister
les médecins expérimentés et disposés à
accueillir les confrères désirant se former ou se perfectionner.
● la fréquentation des ateliers permet d’appréhender la technique et d’établir des
contacts pour se perfectionner ensuite.
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Traitement endovasculaire des varices
●
la fréquentation des congrès, la consultation de bibliographie, la FMC.
En conclusion : une formation de qualité est
indispensable pour éviter les incidents et accidents qui pourraient nuire au patient, à la
reconnaissance de la technique, à sa notoriété et aux médecins la pratiquant.
●
●
●
●
2/ Materiel
Les listes de matériels sont données à titre
indicatif mais ne sont pas exhaustives. Elles
sont par ailleurs susceptibles d’être modifiées en fonctions des innovations techniques.
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●
C/ pour l’injection au bloc opératoire des grandes saphènes par cathéter long échoguidé sur veine vide :
●
A/ pour la fabrication de la
mousse :
●
un sclérosant liquide détergent : polidocanol (lauromacrogol) à 0.25%, 0.5%,
2% et 3% ou tétradécyl sulfate de sodium
à 1 et 3% (pour information, la glycérine
chromée ne mousse pas).
des ampoules de NaCl à 0.9%.
de l’air, du gaz carbonique ou de l’oxygène stérile.
des seringues à usage unique (les seringues en verre sont proscrites) de 2 ml, 2.5
ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml et 20 ml à 3 corps
(Térumo ®, BD ® ou Braun ®) ou à 2
corps (Discardit ®).
un connecteur Luer Lock femelle-femelle Didactic ® ou Vygon ®).
un robinet 3 voies (Vygon ®).
un filtre à air stérile 0.2 micron (Stérifix
B Braun ®).
matériel pour la méthode DSS (Turbofoam ®) : filtre 0.2 micron (stérifix B
Braun ®), robinet 3 voies (Vygon ®),
seringues 2 corps.
un dispositif Easyfoam ®.
un dispositif Stérivein ®.
●
●
●
des aiguilles 21 G, 22 G, 23 G, 30 mm ou
25 mm voire 26 G à 30 G.
de la xylocaïne 1% tamponnée au Bicarbonate 1.4%.
un introducteur 5 F (Vygon ®).
un cathéter Cook Royal Flush ® droit 5 F
pour angiographie.
une bande d’Esmarch souple.
une bande Velpeau.
D/ pour d’autres techniques
d’injection :
●
●
●
des petits cathlons 20 G (Optiva Medex
Medical ®).
cathéter long de type angiocath 4 F
(Super Torque ®, Johnson & Johnson
Company ®, Cordis Europa ®).
des cathéters d’anesthésie péridurale de
1 mm de diamètre extérieur (Vygon ®).
E/ pour la contention/compression :
●
●
B/ pour l’injection de la mousse en
ambulatoire :
●
des prolongateurs flexibles 20 cm
Vygon ®, cathéter 18 G (Intrasyte ® ou
Abbocath ®) 40 mm. des microperfuseurs (épicrânienne ou butterfly)
(Microflex ®, Vygon ®).
un écho-Döppler pulsé couleur avec au
minimum une sonde de 7.5 à 10 MHz
(idéal : 5 à 15 Mhz).
du gel stérile ou chlorhexidine en spray.
des lingettes ou sprays désinfectants
pour sondes d’échographie (sans aldéhyde pour ne pas les détériorer).
●
il n’existe pas de consensus pour la compression, les différentes attitudes observées sont :
pour la grande saphène : des bas-cuisses
ou collants de classe 2 (15 à 20 mmHg)
ou 3 (20 à 36 mmHg) (soit 1ou 2 en classification internationale) ou superposition de 2 classes 2 (soit 1+1 en classification internationale) ou superposition
élastomousse ®/élastoplaste ®.
pour la petite saphène : chaussette classe
2 ou 3 norme française (soit 1ou 2 en
●
classification européenne) ou superposition élastomousse ®/élastoplaste ®.
ou autres dispositifs visant à comprimer
électivement les segments traités.
3/ Confection de la mousse
A/ Matériel
Seuls les sclérosants tensio-actifs ou détergents (tétradécyl sulfate de sodium et polidocanol ou lauromacrogol) ont la possibilité
de se transformer en mousse. La concentration varie de 3 % pour les gros troncs à 0,20
% pour les petites varices (elle est encore
plus faible pour les télangiectasies). Une
micromousse doit avoir un ratio gaz/liquide
entre 4 et 8 (en dessous, la mousse est trop
liquide et se lyse rapidement et au dessus, sa
stabilité est faible). Le ratio le plus employé
est de 80/20 % c'est-à-dire 4 volumes de gaz
pour 1 volume de sclérosant liquide. Cette
proportion optimale est inhérente à l’agent
moussant (elle est identique pour les 2 sclérosants disponibles) et non à la concentration de sclérosant. Il ne faut donc pas diminuer la proportion de gaz dans les concentrations faibles (25).
Les seringues en plastique et à usage unique assurent la meilleure sécurité. Les non
siliconées permettent la fabrication de
mousses de meilleure qualité car la silicone,
lubrifiant gras, fragilise la mousse et réduit
sa stabilité dans la seringue puis dans la varice. Il est possible d’obtenir avec ces seringues des mousses stables à 0.10 %. Il est important de pouvoir faire varier les concentrations des mousses car les varices, les réseaux variqueux et les sensibilités aux sclérosants diffèrent d’un patient à un autre.
Toutefois, l’utilisation de ces seringues à
double-corps rend l’injection à l’aiguille directe plus délicate et doit faire privilégier
l’indirecte (microperfuseur ou cathéter). La
mousse doit être préparée juste avant l’injection, quelles que soient ses méthodes de
confection ou d’injection.
L'hygiène du local médical doit être excellente
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Phlebologie 3/2008
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Gachet, Spini
B/ Méthodes
B/ Contre-indications absolues (33)
Il existe au moins 10 méthodes pour confectionner de la mousse :industrielle : Cabrera (26) ou bien artisanale : Monfreux
(27), Tessari, Sadoun (28), Garcia Mingo
(29), Gachet (30), Onorati (31)…
L’artisanale la plus employée est le tourbillon de Tessari (technique IRVINE), il nécessite 2 seringues, un raccord femelle/femelle ou un robinet 3 voies et un filtre à air
stérile. Le passage alternatif du mélange air/
liquide d’une seringue à une autre par un robinet 3 voies ou un raccord femelle/femelle
génère une émulsion. Il faut au moins dix allers et retours dont les derniers sont réalisés
en hyperpression pour confectionner une
micromousse homogène, stable et compacte
assurant ainsi le meilleur résultat.
L’emploi d’un appareil automatique
(Turbofoam ®) permet d’obtenir une
mousse stérile standardisée. Les kits adaptés (Easyfoam ®, Stérivein ®) permettent
également de confectionner une mousse stérile.
Allergie à un produit sclérosant, affections
générales graves, thrombose veineuse profonde aigue, syndrome obstructif postthrombotique, artériopathie sévère des
membres inférieurs (stade III et IV), infections cutanées locales et, uniquement pour le
LAUROMACROGOL qui contient de l'alcool, un traitement au DISULFIRAM qui
est utilisé pour le sevrage éthylique.
4/ Indications/
contre-indications
Indications et contre-indications sont fondées sur la clinique et l’écho-Döppler, indispensable avant toute procédure.
Thrombophilies (nécessitant une anticoagulation temporaire par HBPM, FONDAPARINUX ou AVK), foramen ovale persistant
symptomatique, anévrisme du septum interauriculaire, maladie de Rendu-Osler, malformations artério-veineuses et expositions
solaires. En l’absence d’études suffisantes
excluant l’absence de risque, il convient
d’être prudent en cas de grossesse confirmée et dans la période d’allaitement, en discutant le bénéfice /risque d’une indication
précise et exceptionnelle en accord avec le
patient. Les 3 premiers mois du post-partum
ne sont également pas propices au traitement des varices à la mousse. Il est préférable de ne pas programmer une chirurgie ou
un long voyage dans les 2 mois qui suivent la
procédure.
D/ Remarques
A/ Indications
Elles sont clairement établies par l’ANAES.
Tous les patients aux divers stades de la maladie veineuse chronique (classées de C2 à
C6 selon la CEAP) peuvent bénéficier de la
technique (Un ulcère variqueux ne contreindique pas le traitement mais la ponction/
injection doit être réalisée en peau saine).
De même, toutes les varices, y compris de
diamètre supérieure à 10 mm (32), troncs
saphènes, accessoires des saphènes, pelviennes, perforantes (par injections indirectes), réticulaires, télangiectasies, veinodysplasies et récidives après strippings,
phlébectomies, cures CHIVA, VNUS closure, lasers et sclérothérapies.
Phlebologie 3/2008
C/ Contre-indications relatives.
Les traitements anticoagulants et antiagrégants ne représentent pas des contre-indications (34)
La présence d’un reflux veineux profond
n’est pas une contre-indication mais doit
faire rechercher une maladie post-thrombotique qui pourrait nécessiter une anticoagulation transitoire.
Les varices de taille, de forme et de localisations inhabituelles doivent faire rechercher d'éventuelles fistules artério-veineuses
et maladies post-thrombotiques avec des réseaux vicariants.
Le grand-âge ne contre-indique pas la
méthode mais les volumes de mousse injectés doivent être diminués.
5/ Examens echo-Doppler
3 sont indispensables :
A/ Bilan initial d’évaluation de
l’indication
Devant un patient porteur d’une maladie
veineuse superficielle, l’examen échoDöppler, en complément de l’examen clinique, se doit d'étudier les réseaux artériel,
veineux profond et superficiel ainsi que les
veines perforantes des membres inférieurs
dans le but de :
● rechercher et quantifier une artériopathie
(IPS).
● rechercher une thrombose veineuse aiguë ou séquellaire,
● décrire la pathologie du patient,
● classifier selon la CEAP, avec d’éventuels compléments
● élaborer un compte-rendu général détaillé de la pathologie variqueuse.
Les données de l’examen ultra-sonique permettent d’orienter les modalités thérapeutiques en fonction des objectifs : traitement
médical, chirurgie conventionnelle ou minimaliste ou traitement endoveineux (endolaser, radiofréquence ou mousse). Le patient et
son médecin traitant en sont alors informés
puis un délai de réflexion est alors observé.
B/ Echomarquage (35, 36, 37)
Dans le cas où le patient opte pour un traitement à la mousse après l'observation du délai de réflexion, l’examen écho-Döppler vise en particulier à :
● élaborer une cartographie veineuse superficielle précise et adaptée à la technique choisie par le patient.
● définir le mode d’injection le plus approprié : ponction directe, cathéter long ou
court,
● repérer le point de ponction idéal en
fonction de la faisabilité (calibre de la
veine, tortuosité, présence d’artérioles
de voisinage…),
● définir les réseaux veineux à traiter et à
respecter (y compris ceux que l’on espè-
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Traitement endovasculaire des varices
●
●
re voir redevenir continent après un premier traitement (38, 39) puis les dessiner
sur le membre,
définir le volume théorique (S cm2 x L
cm) qui sera diminué par le spasme,
choisir la concentration optimale de
l’agent sclérosant en fonction : de la nature (taille et profondeur), du calibre des
veines à traiter, d’une éventuelle expérience antérieure (à augmenter en cas
d’échec initial, à diminuer en cas de forte réaction inflammatoire ou de pigmentation antérieure).
C/ Echoguidage
Il est fondamental pour la précision et la sécurité de la procédure. Il comprend :
● le guidage de la ponction en coupe transversale ou longitudinale selon les habitudes de chacun; la pointe de l’aiguille doit
être visualisée dans la lumière mais l’obtention d’un reflux sanguin est indispensable
● l’analyse échographique de la progression de la mousse échogène permet de
stopper l’injection en cas d’extravasation, d’adapter le volume à injecter, de réaliser des manœuvres posturales et d'effectuer des compressions alternatives et
sélectives.
● la vérification de l’efficacité immédiate
de la procédure, avant l’ablation de la
voie veineuse, par le remplissage de
mousse et l’obtention d’un spasme veineux sur toutes les portions que l’on désirait traiter (la mousse ne doit pas flotter
à la surface de la veine mais occuper toute sa lumière).
Pour la PVS, il est impératif de rechercher très attentivement la présence de l’artère PS afin d’en éloigner le site d’injection.
Pour une veine perforante, il est préférable d’injecter à distance du chenal, en raison
de la présence constante d’une artériole perforante.
La ponction/injection se fait toujours,
après échomarquage, de préférences, en décubitus latéral pour la GVS et décubitus
ventral ou à genoux pour la PVS (la flexion
du genou décomprime la PVS). Le décubitus assure l’immobilité et la décontraction
du patient. L’orthostatisme est à proscrire en
raison de mouvements intempestifs et de
malaises vagaux potentiels.
B/ Ponction/injection directe (40)
Positionnement de l’opérateur :
● la main qui injecte doit être et rester en
appui sur le membre du patient afin de ne
pas bouger lors de l’injection,
● la deuxième main doit maintenir la sonde
pendant l’injection et l’opérateur doit se
positionner de manière à garder dans son
champ de vision : la seringue et l’écran
de l’échographe. Un bras porte-sonde
peut éventuellement maintenir la sonde
et ainsi libérer la deuxième main (41).
Choix des aiguilles : il n’est pas recommandé d’utiliser des aiguilles de gros diamètre
(type IM, 21 G). La longueur de l’aiguille
doit être suffisante pour permettre un appui
de la seringue sur la peau et pour obtenir un
abord de la veine tangentiel afin de limiter le
risque d’extravasation lors du spasme. Les
aiguilles utilisées majoritairement sont de
25G, 0,5x16 (orange), 23G, 0,6x25 ou 30
(bleue) et 22G, 0,7x30 (noire).
Cathéter court
La surélévation du membre après la ponction permet de diminuer le volume sanguin de
la varice et de limiter la migration de la
mousse par l'ostium, favorisant ainsi son
contact étroit avec l’endoveine. Le volume
de mousse nécessaire pour remplir totalement la saphène fémorale jusqu’à la jonction, est injecté (volume de remplissage habituellement de 5 à 10 ml de mousse). L’absence de spasme justifie l’injection d’un volume complémentaire (volume de renouvellement habituellement de 2 à 3 ml de
mousse). L’utilisation de garrots vise à limiter la dilution du produit en diminuant le
passage de mousse concentrée dans les accessoires sus-fasciales qui seront traitées ultérieurement avec des concentrations plus
faibles à l’aide d’un microperfuseur. Le risque de pigmentation semble ainsi réduit.
Microperfuseur (épicrânienne ou butterfly)
Les sites d’injection les plus adaptés sont
également les tiers moyens de la GVS et de
la PVS. 2 méthodes sont pratiquées.
Le microperfuseur peut être introduit
dans la varice, le reflux sanguin dans le prolongateur permet alors de le purger de son
air (il peut également être purgé avec 2 ml de
sérum physiologique) avant le branchement
de la seringue de mousse et l’injection lente
sous contrôle échographique.
Le microperfuseur peut également être
d’abord connecté à la seringue et la ponction veineuse réalisée après la purge du prolongateur avec la mousse. Là encore, la vérification du reflux veineux dans le prolongateur et l’injection lente sous contrôle échographique sont indispensables.
Cathéter long
6/ Injections
C/ Ponctions/injections indirectes
A/ Site
Il faut éviter de ponctionner l’aine ou la fosse poplitée afin d’éviter la complication majeure de la procédure qui est l’injection intra-artérielle.
Pour la GVS, sauf cas particuliers, il est
préférable d’injecter le tronc saphène plutôt
qu’une saphène accessoire sus-fasciale.
3 procédures seront décrites, cathéter court
(cathlon et microperfuseur) (42) et cathéter
long (43). Les sites de ponctions les plus
adaptés aux cathéters courts sont les tiers
moyens de la GVS et de la PVS.
Pour la GVS, le patient est allongé sans sédation. L’abord veineux se fait soit par voie
percutanée : introducteur 5F Vygon®, ou
par dénudation sous anesthésie locale à la
xylocaïne 1%. Le niveau d’introduction est
choisi en fonction du niveau de reflux, en
distalité au cou de pied ou sous le genou le
plus souvent. Un cathéter Cook Royal Flush
droit F5® pour angiographie est monté jusqu’à 2 cm sous la jonction saphéno-fémora-
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Phlebologie 3/2008
154
Gachet, Spini
le en cas de reflux de la valvule jonctionnelle, jusqu’à la valvule préterminale si seule
cette valve est le siège d’un reflux. La position de l’extrémité est vérifiée par échographie. Une bande d’Esmarch souple est enroulée autour du membre en partant de la
cheville et en remontant en haut de la cuisse.
Deux millilitres de micromousse de polidocanol 1% sont injectés au point haut sous
compression manuelle laissée en place 2
minutes. Le cathéter est ensuite lentement
retiré en injectant en continu le reste de
mousse. La veine étant vide et comprimée, 4
à 8 ml de micromousse suffisent pour traiter
la GVS. La bande d’Esmarch est laissée en
place 5 minutes, puis retirée et remplacée
par 2 bas de compression de classe 2 (1 en
norme européenne) superposés. Les varices
résiduelles sont traitées lors d’une session
ultérieure.
Quel que soit le mode d’injection choisi,
le volume de mousse injecté n'excède pas 20
ml et doit être réduit chez les enfants, les
personnes âgées, les sujets de petite corpulence ou en mauvais état général et chez les
patients porteurs de maladie concomitante
type : athéro-thrombose, insuffisance cardiaque, respiratoire, foramen ovale de grande taille persistant, maladie de Rendu-Osler
… Le plus petit volume efficace est le meilleur.
La séance se prolonge par la pose d’une
compression (44) que le patient ne doit pas
enfiler lui-même après le traitement afin
d'éviter une manœuvre de Valsalva délétère
favorisant le passage de bulles dans un foramen ovale persistant. Il est suggéré que les
bas soient enfilés jusqu'en chevilles avant la
séance puis remontés par le médecin après
l'injection. Afin d'éviter ou de limiter un
malaise vagal ou une migraine à aura, un repos en décubitus, membres inférieurs surélevés, de quelques minutes est indispensable avant le lever progressif. La séance se
termine par la pratique de la marche afin de
vidanger le réseau veineux profond. Un violent effort n’est pas souhaitable dans les
heures qui suivent la procédure mais la marche est conseillée les jours suivants.
Phlebologie 3/2008
7/ Controles après traitement
Un contrôle vasculaire est envisageable autour du 10e jour et permet de gérer (rassurer
et traiter) la survenue de diverses manifestations sur les trajets variqueux injectés (indurations, inflammations, douleurs secondaires, ecchymoses, pigmentations, mattings…). L’examen écho-Doppler permet de
dépister un possible thrombus veineux profond asymptomatique et fait discuter une anticoagulation courte puis à distance, un bilan
de thrombophilie congénitale ou acquise.
L’épaississement pariétal fémoral commun
et/ou poplité ainsi que la convexité d’un
sclérus dans la JSF ou la JSP ne doivent pas
être considérés comme des TVP. L’exploration ultrasonique permet de vérifier l’efficacité du traitement (sclérus) dans les troncs ciblés mais les veines qui n’ont pas réagi au
contact de la mousse et les éventuels reflux
persistants sont simplement notés (un traitement complémentaire est prématuré).
Le contrôle écho-Döppler devient indispensable et urgent lorsque le patient le demande ou lors d’une douleur importante, altération cutanée, œdème du membre traité,
douleur thoracique ou dyspnée. Un échange
de contacts téléphoniques s’impose donc
lors du traitement. La douleur trouve souvent son origine dans la sclérose de veines
perforantes ou d’une gastrocnémiennes ce
qui n’impose pas systématiquement une anticoagulation. Une thrombectomie, une
thromboaspiration, un anti-inflammatoire
local, voire général, l’éviction du piétinement, la marche et le contrôle du port de la
compression permettent de régler ces complications mineures.
Selon les équipes, un contrôle vasculaire
clinique et ultrasonique entre les 4ème et
12ème semaines permet d’évaluer l’efficacité du traitement sur le plan clinique (satisfaction, ressenti, inconfort, soulagement,
aspect, etc. pouvant motiver, thrombectomie, thromboaspiration, AINS, prolongement du port de la compression) et échoDoppler (TVP, sclérus, reflux persistants,
segments redevenus continents qu’il ne faudra pas traiter, un complément de traitement
à la mousse pourra être réalisé ou différé (un
sclérus peut survenir dans une veine variqueuse plusieurs mois après son injection).
Le résultat écho-Döppler sera considéré
comme bon lorsque le reflux veineux aura
disparu (occlusion ou retour à la continence
de la veine).
Des contrôles tardifs (de 6 à 12 mois)
sont indispensables devant une maladie veineuse chronique qui est par définition évolutive. Ils permettent de faire le point avec le
patient (cosmétique et clinique), de refaire
un examen écho-Döppler (disparition du reflux, fibrose rétractile ou disparition des varices témoignant d’un bon résultat ou persistance de reflux variqueux nécessitant un
traitement complémentaire).
Dans un premier temps, des contrôles annuels s’imposent éventuellement associés à
des compléments de traitements. Ensuite, la
fréquence des contrôles diminue sauf en cas
de maladie veineuse chronique très évolutive, d'insuffisance veineuse chronique, de
grossesse, de malformation artério-veineuse ou de néogénèse variqueuse post-chirurgicale.
8/ Securité
Les complications (45, 46, 47) doivent être
parfaitement connues du praticien afin de
mettre en œuvre rapidement les conduites à
tenir.
A/ Mineures
●
●
les ecchymoses, les hématomes, les pigmentations, le matting (apparition secondaire de télangiectasies), le malaise vagal et l’angoisse sont sans conséquences.
la migraine à aura. La prise au préalable
d’un antimigraineux chez le patient migraineux, la limitation des volumes de
mousses injectés, la diminution de la taille des bulles de mousses, le prolongement du décubitus et la limitation des
manœuvres de Valsalva après le geste
ainsi que le lever progressif limitent le
nombre, la durée et l’intensité des auras.
La connaissance d’un foramen ovale de
grande taille persistant et symptomatique fait discuter l’indication et impose
au minimum le fractionnement des séances et la réduction des volumes injectés.
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Traitement endovasculaire des varices
B/ Majeures
●
●
●
●
●
les thromboses veineuses profondes doivent être dépistées précocement et traitées. Les patients thrombophiles (antécédents de thrombose, mutation génétique
établie ou coagulopathie transitoire) doivent bénéficier d’une prévention anticoagulante par AVK, HBPM ou FONDAPARINUX.
les injections intra artérielles imposent
l’hospitalisation immédiate. L’utilisation
de l’écho-Doppler et une bonne formation du praticien réduisent le risque de cette complication majeure rarissime.
le choc anaphylactique reste exceptionnel mais nécessite une réanimation. Il associe : prurit généralisé, œdèmes, pâleur,
angoisse, refroidissement des extrémités, chute tensionnelle et tachycardie
réactionnelle (qui permet de le différentier de la bradycardie du malaise vagal).
la réaction toxique ou intolérance au détergeant se traduit dans les trente minutes
par un état pseudo grippal associant un
malaise général, une fébricule, des frissons, des courbatures, des douleurs lombaires et des urines hypercolorées. Les
signes disparaissent généralement en
quelques heures mais, dans de très rares
cas, la réaction peut aboutir à un arrêt
cardiaque. La diminution des volumes
utilisés en réduit le risque.
Conseils pratiques
●
●
L’existence d’une pathologie sous-jacente (HTA, foramen ovale persistant et
symptomatique, terrain allergique…) et
le profil émotif doivent faire peser l’indication.
La préparation et la mise en condition du
patient : il faut avant tout rassurer le patient en l’informant du déroulement de la
procédure afin de limiter l’angoisse et
d’éviter un malaise. Le patient n’a pas
lieu de modifier son alimentation et le
jeûne n’est pas nécessaire. La prise au
préalable d’un anxiolytique ou d’un antihistaminique ainsi que l’application d’un
anesthésiant local (spray ou crème EMLA) sont parfois utiles pour les patients
anxieux. Le migraineux peut prendre un
traitement adapté avant la procédure.
●
●
●
●
●
●
●
L’installation du patient : un malaise vagal survient le plus souvent lors d’un
examen en orthostatisme (bilan ou échomarquage). Le patient doit être confortablement installé pour ne pas bouger lors
de la procédure (décubitus) ou risquer un
malaise. La séance se termine par un repos allongé de quelques minutes puis un
lever progressif puis la pratique de la
marche.
L’asepsie : la ponction est contre-indiquée dans une zone cutanée infectée. La
désinfection du site d’injection doit se
faire par badigeonnage avec une substance antiseptique. L’emploi de matériels
stériles à usage unique (seringues, aiguilles, raccords, etc.) et d’un gel échographique en monodose stérile que l'on peut
remplacer avantageusement par de la
chlorhexidine en spray, sont indispensable.
La ponction/injection : la ponction réalisée avec une aiguille ou un cathéter doit
être intraveineuse et l’injection lente et
indolore. Le contrôle échographique limite le risque d’extravasation et sa visualisation impose de stopper l’injection.
Le patient doit limiter ses manœuvres de
Valsalva après l’injection notamment
lors de l’enfilage du bas de compression
et lors du lever.
Après l'injection, le membre doit être
maintenu surélevé pendant quelques minutes afin d'éviter la migration des bulles
vers le cœur.
Un terrain allergique oriente vers l’utilisation du LAUROMACROGOL au détriment du TETRADECYL SULFATE.
Une atteinte ou un remplacement d'une
valve cardiaque doit faire discuter une
antibioprophylaxie (AMOXICILLINE)
de l'endocardite infectieuse.
La trousse d’urgence doit comporter au
minimum : un masque à oxygène, un embut, une canule de Guédel, de l’oxygène,
de l’adrénaline, des corticoïdes sous formes injectable et inhalable, un dérivé nitré, une ligne de perfusion et un soluté de
remplissage (48).
9/ Comptes-rendus et aspectsreglementaires
Dans l’objectif d’apporter un cadre de protection juridique au traitement par injections de mousse dans les veines saphènes et
de leurs accessoires incontinentes, il convient de définir un cadre juridique minimal
(49, 50, 51, 52).
Obligations et garanties du médecin opposables au patient :
● être titulaire du titre de Docteur en Médecine, et inscrit au Conseil de l’Ordre des
Médecins.
● justifier de sa qualification dans le domaine vasculaire (capacité en angiologie ou qualification agrées par le Conseil de l’Ordre) ou pouvoir justifier
d’une formation théorique et pratique
équivalente.
● posséder une formation en échographie,
en phlébologie et une formation spécifique à la sclérose écho-guidée, qu’il lui
appartiendra de prouver. Après accord
préalable du patient, le geste peut être
réalisé dans un cabinet médical, par un
étudiant s’il est encadré par un médecin
qualifié et sous sa responsabilité.
● établir un dossier médical, avec le motif
de consultation, les antécédents pouvant interférer avec ce geste (thromboses veineuses, thrombophilies, allergies), et les critères d’inclusion ou d’exclusion.
● expliquer le bénéfice/risque par une information loyale et éclairée, en proposant les alternatives possibles : l’abstention, la contention, la chirurgie classique (stripping) ou alternative (laser,
Vnus closure, etc.) en précisant au patient qu’il n’existe aucune validation
scientifique au sens strict du terme, dans
un référentiel reconnu et établi par la
Haute Autorité de Santé.
● expliquer que ce traitement vise à „gérer“ la maladie veineuse chronique mais
ne peut la guérir définitivement puisqu’elle est évolutive.
● expliquer au patient que la décompensation concomitante d’une pathologie
sous-jacente (infarctus du myocarde par
exemple) n’est pas automatiquement imputable au traitement à la mousse.
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Phlebologie 3/2008
156
Gachet, Spini
●
●
●
●
●
●
●
expliquer la méthodologie, ses modalités, les avantages et les contraintes inhérentes.
expliquer au patientes qu’une grossesse
n’est pas souhaitable pendant la période
du traitement et dans les 2 mois qui le
suivent. De même, une chirurgie programmée ou un long voyage supérieur à
6 heures ne sont pas souhaitables dans ce
délai.
laisser un délai de réflexion supérieur à
15 jours permettant d’accepter ou de refuser les soins.
obtenir du patient, l’assurance de l’observance des recommandations.
informer sur le coût et les limites de remboursement liées à la CCAM (un devis
écrit est obligatoire au-delà de 300 E).
assurer un suivi en laissant un numéro
d’appel, en cas d’effets secondaires mineurs ou majeurs.
remettre des comptes-rendus : bilan initial, compte-rendu d’intervention, bilan
de contrôle, copies pour le médecin traitant et une fiche conseil.
Bibliographie**
1. Bases méthodologiques pour l’élaboration de recommandations professionnelles par consensus
formalisé. HAS janvier 2006.
2. ANAES. Traitements des varices des membres inférieurs, Juin 2004. Journal des maladies vasculaires 2005; 30; 1: 14–44.
3. Henriet JP. Foam sclerotherapy : state of the art.
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4. Breu F.X, Guggenbichler S. 2004 European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April,
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7. Cabrera J, Cabrera J, Garcia-Olmedo MA. Treatment of varicose long saphenous vein with sclerosant in microfoam form: long term outcomes.
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8. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treat-
** Pour de plus amples informations et pour télécharger le référentiel, veuillez-vous connecter sur le
site la-mousse.com. Approuvez-le en le signant
sur le site afin qu’il soit validé par les autorités de
santé.
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33. Barret J.M, Allen B, Ockelford A, Goldmann MP.
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treatment for varicose veins in a subgroup with
diameters at the junction of 10mm or greater compared with a subgroup of less than 10mm. Dermatol Surg 2004; 30; 11: 1386–1390.
Les fous ouvrent les portes,
les sages s'y engouffrent
Promoteur
Le club mousse Rhône-Alpes (groupement des
médecins vasculaires traitant les varices par procédures endovasculaires)
Présidents
●
●
Gilles Gachet –Voiron 38 – [email protected]
Laurent Spini – Ponte de Beauvoisin 38 – [email protected]
Groupe de pilotage
Drs Jean-Patrick Benigni – Paris, François Bucci
– Grenoble, Jean-Marc Diamand – Grenoble, Gilles Gachet– Voiron, Jean-Luc Gillet – BourgoinJallieu, Jean-Pierre Gobin – Lyon, Jean-Marie
Guedes – Riom, Jean-Michel Lecoq – Riom, Bernard Marabelle – Cannes, Olivier Pichot – Grenoble, Laurent Spini – Pont de Beauvoisin
Lecteurs
Pr Patrick-Henri Carpentier, Drs Karim Ben
Barka, Sophie Blaise, Jean-Paul Camuzet, Serge
Couzan, Guy Franco, Didier Lebrun, Hervé
Riom, Yann Roussin et Charles Zarca
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Traitement endovasculaire des varices
ANNEXE 1
Notice d'information sur le
traitement echo-guide des varices
à la mousse*
Vous allez bénéficier d’un traitement phlébologique, qui vise à améliorer votre circulation veineuse
(ceci exclut les télangiectasies ou varicosités, varices très fines de moins de 1 mm de diamètre dont le
problème est purement esthétique).
Vous présentez une insuffisance veineuse superficielle des membres inférieurs avec au niveau des
varices : une perte d'élasticité et de réactivité des parois ainsi qu’un relâchement des valves chargées
d'empêcher le reflux du sang vers le bas en position
debout. L'existence de ces varices est à l'origine
d'une Il en résulte une augmentation de la pression
dans les veines variqueuses qui peut être à l’origine
de douleurs, lourdeurs, crampes et gonflements
(œdèmes) des jambes.
Dans certains cas, on observe une fragilisation
cutanée qui peut aboutir à une plaie chronique (ulcère variqueux). Plus rarement, la veine dilatée (varice) peut se rompre lors d’un traumatisme ou parfois
spontanément (rupture hémorragique variqueuse).
Enfin la stagnation du sang dans les varices favorise la formation d'un caillot (thrombose veineuse
superficielle encore appelée phlébite superficielle
dont l'ancien nom était paraphlébite.
Le but du traitement est de ralenti l’évolution de
la maladie veineuse chronique en réparant ou éliminant les varices qui n’assurent plus leur rôle dans le
retour sanguin vers le cœur. Le retour veineux s'en
trouve amélioré en soulageant l'important réseau
profond formé par les veines saines. L'injection
sous contrôle échographique d’une mousse fibrosante (AETOXISCLEROL ou TROMBOVAR) dans
la varice génère une inflammation de la paroi veineuse aboutissant à sa transformation fibreuse. Celle-ci réduit le calibre de la veine et permet au sang de
circuler normalement vers le haut ou, le plus souvent, l’obstrue totalement en évacuant le sang vers les
nombreuses veines saines qui assureront son retour
vers le cœur. La fibrose, conséquence de l'injection
de mousse, concerne la paroi de la varice (contenant) et doit être différenciée d’une thrombose ou
phlébite, qui est la conséquence de la coagulation du
sang avec formation d’un caillot (contenu).
* Extraite du référentiel sur le traitement endovasculaire des varices par injections échoguidées de varices. Veuillez-vous connecter sur
le site la-mousse.com pour de plus amples informations.
Les bénéfices cliniques espérés
Ce sont des diminutions des douleurs, lourdeurs,
œdèmes, crampes, eczémas, atteintes cutanés. Mais
également un ralentissement de l’évolution de la
maladie veineuse chronique, une réduction des risques de thromboses veineuses superficielles et de
ruptures hémorragiques de varices ainsi qu’une
amélioration esthétique.
Les complications immédiates sont
habituellement sans gravité
Il peut s'agir de réactions neuro-dystoniques (liées
au stress) et de migraines à aura (liée au produit injecté), se traduisant par des troubles neurologiques
notamment visuels, des maux de têtes, des sensations d’oppression respiratoire avec petite toux réflexe, des picotements dans les extrémités des mains et
des jambes, des jambes molles… Un malaise général vagal oblige à rester allongé avec les jambes surélevées pendant quelques minutes.
Les complications graves immédiates sont
rarissimes
Le choc allergique et la réaction toxique peuvent
mettre en jeu le pronostic vital (vous devez signaler
avant la procédure, toutes vos allergies : médicamenteuse, piqûres d'insectes, contact…).
La nécrose tissulaire laisse souvent des séquelles esthétiques et fonctionnelles. Elle est le plus
souvent la conséquence d'une injection artérielle.
Des réactions à distances sont possibles
(au-delà de 8 à 10 jours)
C'est le plus souvent une induration de la veine (le
mot sclérose veut dire « durcir » en grec), qui peut
entraîner une simple gêne au toucher mais parfois,
une douleur qui pourra être soulagée par une pommade anti-inflammatoire, par un cataplasme d’alumine et plus rarement par la prise d’un médicament
contre la douleur (antalgique, anti-inflammatoire,…). Ce phénomène transitoire de durcissement
est recherché et traduit la bonne efficacité du traitement.
Les ecchymoses et hématomes régressent spontanément.
Les pigmentations (traces brunes sur le trajet
des veines traitées) régressent presque toujours avec
le temps.
Le matting, efflorescence de petites varices appelées varicosités ou télangiectasies, pourra être
traité secondairement par des micros scléroses complémentaires.
La phlébite ou thrombose veineuse profonde
(formation d'un caillot se traduisant par la douleur,
le gonflement et l'augmentation de chaleur d'un
membre) est rare. Sa survenue est favorisée par la
sédentarité et un état prédisposant parfois méconnu
appelé thrombophilie. Elle nécessite l'instauration
rapide et transitoire d'un traitement anticoagulant.
Vous devez donc signaler vos antécédents de phlébites.
La nécrose cutanée ou ulcère est rarissime mais
sa cicatrisation est lente et laisse parfois une cicatrice.
Vous devez donc prendre immédiatement
contact avec le cabinet en cas de réaction anormale au traitement.
Afin de limiter les complications, vous devez
signaler vos allergies, vos antécédents de thromboses (phlébites ou embolies pulmonaires) et vos
antécédents cardiaques (foramen ovale persistant, anévrisme du septum inter-auriculaire, endocardite, atteinte ou remplacement des valves…). Par principe de précaution, une grossesse
et l'allaitement ne sont pas souhaitables durant le
traitement. De même, une chirurgie programmée ou un voyage de plus de 6 heures ne sont pas
souhaitables pendant la période du traitement et
dans les 2 mois qui le suivent.
Avant de prendre la décision de faire réaliser
un traitement à la mousse, il est important d'en
évaluer son opportunité (rapport bénéfice/risque) avec vos médecins.
ANNEXE 2
Accord pour la procedure du
traitement endoveineux des
varices à la mousse
Au cours de la consultation du
……………………......................avec le Docteur
………………………………….….. j’ai été informé(e) de façon claire des avantages et des risques
de ce traitement.
J’ai pu poser sans difficulté, toutes les questions
que j’ai jugées utiles et j’ai bien compris les réponses qui m’ont été fournies.
Ayant reçu cette information complète, je donne
en toute conscience, mon consentement éclairé pour
la réalisation de cet acte.
A………………………..…………….
Le …………………..
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Signature du patient
Signature du médecin
Phlebologie 3/2008
158
Gachet, Spini
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Journal des maladies vasculaires 2005; 30:
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35. Gachet G, Spini L. La sclérothérapie des varices
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40. Gachet G. Une nouvelle stratégie pour traiter les
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Veins concept » ou SOV concept. Phlébologie
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Correspondence:
Docteur Gilles Gachet
17 rue Dode, 38500 Voiron, France
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