prévention de la douleur chronique en post op et rôle infirmier

Prévention de la douleur chronique en postopératoire et rôle infirmier
Virginie Vaillant
Infirmière Ressource Douleur
Unité de Coordination Douleur
Hôpital Foch Suresnes
Universités infirmières SFETD
Château de Moussy Mars 2012
PLAN
Introduction
Prise en charge de la douleur à Foch
Présentation de l’unité de coordination douleur
Rôle infirmière ressource douleur
Les missions de l’IRD au quotidien
Définitions douleurs
Douleurs en chirurgie thoracique
En post opératoire immédiat
Différées
Suivi d’un patient en chirurgie thoracique
Evaluation et dépistage des douleurs chroniques
Prise en charge douleur, outil diagnostique DN4
Conclusion
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Introduction
La chirurgie induit des douleurs qui peuvent se prolonger au-delà
de la période des premiers jours postopératoires
Elles deviennent chroniques quand elles persistent au delà de 2 à
3 mois après l'intervention
Importance de la prévention et du dépistage des douleurs
chroniques
Rôle infirmier et prise en charge de la douleur en post opératoire:
exemple en chirurgie thoracique
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Prise en charge de la douleur à l’hôpital Foch
Le CLUD
L’unité de coordination douleur: UCD
1 cadre de l’unité
4 IDES (2,8 ETP), 1 ETP budget recherche
1 médecin mi temps douleur ; 2 médecins anesthésistes assurant
les consultations externes (pas de temps dédié)
1CS auriculothérapie /mensuelle
1 psychologue (2jrs/s)
1 secrétaire
Le réseau de référents douleur médicaux et paramédicaux
Optimiser la coordination inter services
L’ EMASP
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Rôle Infirmière Ressource Douleur IRD
Dispenser et retransmettre son savoir-faire par une action transversale
Aider à la mise en place du programme de lutte contre la douleur dans
l ’établissement
Participer aux évaluations, rédaction mise en œuvre de protocoles,
information, formation, conseils aux professionnels
Assurer la coordination et la cohérence des actions engagées en lien
avec les référents
Former des référents paramédicaux, des infirmier(e)s,des AS…
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les missions de l’IRD au quotidien
Activités cliniques:
suivi des patients: - douloureux aigus en post opératoire (chirurgie thoracique,
digestive, greffés pulmonaire de la réa à la sortie)
- douloureux chroniques dans les différents services
- douleurs induites
consultation ide d’éducation thérapeutique TENS
Activités de recherche clinique (protocole de réhabilitation en chir. thoracique,
PHRI TENS, suivi des femmes césarisées incluses protocole de recherche)
Activités de formation continue institutionnelle, ponctuelle unités de soins
Activités de coordination des référents, EPP
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La douleur par Auguste Rodin
1891
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Définitions douleurs
La douleur : "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion". Définition
de l'International Association for the Study of Pain (IASP 1979)
La douleur aigue (DA) : durée d’évolution < 3 mois, souvent due à un excès de
nociception, utile, protectrice, signal d’alarme, uni factoriel, symptôme
La douleur chronique (DC) : une douleur qui persiste plus de 3 à 6 mois avec un
retentissement psychologique, socioprofessionnel et économique, syndrome
La douleur chronique postopératoire (DCPO) : une douleur survenant au décours d’une
chirurgie, persistant plus de 2 mois après cette procédure, inexistante avant le geste, à
l’exclusion d’autres causes ( progression néoplasique, lésions radiques associées, infections
chroniques…) Macrae et Davies (1)
(1) Macrae WA, Davies HTO. In : Crombie IK, editor. Epidemiology of pain. Seattle : IASP Press,. 1999.p 125-42
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Douleurs neuropathiques
La douleur neuropathique : résulte d’une lésion ou d’une maladie affectant le
système somato-sensoriel (IASP 2011)
ce que les patients décrivent (symptômes)
Décharges électriques
Brûlures
Fourmillements
Lourdeur
Douleur angoissante, exaspérante, déprimante
ce que l’on recherche (diagnostic et évaluation)
Hyperalgésie: Réponse exagérée à un stimulus qui normalement est douloureux
Hyperesthésie: Sensibilité exagérée à une stimulation
Hypoesthésie: Sensibilité diminuée à une stimulation
Allodynie: Douleur ressentie alors que le stimulus responsable était antérieurement
indolore
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Douleurs chroniques en chirurgie thoracique
La chirurgie thoracique est une chirurgie douloureuse d’origine
multifactorielle
Une de celles qui laisse le plus de séquelles douloureuses
Survenue DC élevée entre 25% et 60% thoracotomie ;11 et 57 % après
chirurgie du sein, 3 et 56 % après chirurgie vésiculaire, 30 et 80 % après amputation et
jusqu'à 37 % après chirurgie de la hernie inguinale (2)
(2) Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1123-33.
risque DC: 57% à 1 an, 36% à 4-5 ans , 21% à 6-7 ans
3 facteurs favorisant les douleurs chroniques post-chirurgicales:
L’existence d'une douleur préopératoire
L'intensité et de la durée de la douleur postopératoire
Le type de chirurgie et d’incision : axillaire, postéro-latérale > mini thoracotomie
ou thoracoscopie, sternectomie
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Douleurs en chirurgie thoracique
Elles dépendent
du type d’intervention:
Poumon : lobectomie, pneumonectomie, transplantation
pulmonaire, biopsie ( thoracotomie, sternectomie, thoracoscopie)
Plèvre, médiastin, la paroi thoracique, les traumatismes
thoraciques (pariétectomie, médiastinostomie…)
de plusieurs composantes anatomiques :
pariétales, viscérales, neuropathiques projetées
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Douleurs post opératoires immédiates chirurgie thoracique
Les douleurs liées à:
la chirurgie
la présence de drains
l’écartement des côtes
l’inflammation de la plèvre pariétale
contusions musculaires
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Douleurs post opératoires différées
Apparition d’autres types de douleurs:
Douleur ostéo articulaire
Douleur au niveau de la thoracotomie
Au niveau du sternum
Lésion de nerfs intercostaux (écarteurs)
Avec caractéristiques de douleurs neuropathiques
Dépend du type de chirurgie et du type d’incision (thoracotomie
postéro latérale ou axillaire)
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Prise en charge de la douleur post opératoire
Nombreuses techniques analgésiques:
Péridurale PCEA
Bloc paravertébral
PCA morphine
Associé à des co antalgiques
Réhabilitation
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Suivi d’un patient en chirurgie thoracique
Suivi du patient sous PCEA du bloc opératoire à la sortie du patient
Visite bi quotidienne par les IRD, anesthésiste et/ou interne d’anesthésie, saisie en direct
des données sur un site sécurisé
Dépistage systématique des douleurs neuropathiques avec DN4 avant la sortie
Extension prévue à tous les patients opérés par thoracotomie
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ANTALKIT
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DN4
Ce questionnaire permet de diagnostiquer les douleurs
neuropathiques
le praticien interroge le patient et remplit le questionnaire
pendant la consultation
La réponse positive à chaque item est cotée 1 et la réponse
négative est cotée 0
Le score maximum est de 10 et le diagnostic de la douleur
neuropathique est posé à partir d’un score de 4/10
Bouhassira D et al Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and
development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005. 114 ; 29 – 36.
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SCHEMA CORPOREL
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Si dépistage douleurs neuropathiques positif: traitements
proposés et expliqués
Suivi téléphonique si besoin
Coordonnées de l’Unité données
Orientation vers consultation douleur médicale pour le suivi
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Douleurs neuropathiques: traitements
Traitements médicamenteux
Les antiépileptiques (Neurontin® ,Lyrica® )
Antidépresseurs tricycliques (Anafranil ®, Tofranil ®, Laroxyl ® )
Antidépresseurs non tricycliques (Cymbalta®)
Patch d’anesthésiques locaux (Versatis)
Kinésithérapie active
Massage, mobilisation : effet myorelaxant + stimulations des fibres de gros calibre
Thérapeutiques à visée psychologique
Hypnose
Auriculothérapie
Techniques non médicamenteuses TENS Administration d’impulsions
électriques de faible intensité ;Activation des fibres myélinisées de gros calibre qui renforcent les
contrôles inhibiteurs; efficace en douleur chronique et aiguë; Implication importante du patient
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Unité douleur - Activités de recherche autre suivi
Suivi identique pour les patients opérés en chirurgie digestive
Dépistage des douleurs chroniques chez les transplantés pulmonaires : Consultation
d'anesthésie initiale et suivi après transplantation
Evaluation douleur, de l'efficacité de la PCEA, de la satisfaction de la prise en charge de la
douleur et dépistage DN4, questionnaires remis à chaque suivi
Promoteur Foch. Projet soumis à l’association « Vaincre La Mucoviscidose »
Suivi des femmes césarisées évaluation de la douleur: EN, satisfaction prise en charge,
dépistage DC et suivi téléphonique à un mois
Les moyens de prévention de la DC post-chirurgicale ont fait l'objet encore de peu d'études…
2012 : Protocole européen PAIN MONITOR : prédiction de la survenue d'une DC après
thoracotomie par la mesure préopératoire de la conductance cutanée de la douleur et recueil du profil
génétique du patient > Perspective d’avenir
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Conclusion
La douleur chronique post-chirurgicale est une réalité, elle est fréquente après
certaines chirurgies comme la chirurgie thoracique
Les douleurs chroniques post op. sont très souvent en rapport avec des lésions
nerveuses et ont alors les caractéristiques de douleurs neuropathiques
Leur prévention semble être possible par une analgésie efficace comme l'analgésie
locorégionale
Rôle infirmier important IRD et IDE/services : concerne suivi des patients, la prise en
charge de la douleur, le dépistage des douleurs chroniques post op.
Evaluation pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur post
opératoire en vue de la certification V 2010
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Je vous remercie de votre attention.
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